Hyperparathyroïdie - Aperçu des informations

Hyperparathyroïdie - ostéodystrophie fibrokystique, maladie de Recklinghausen - maladie associée à une hyperproduction pathologique d'hormone parathyroïdienne par des glandes parathyroïdes hyperplasiques ou altérées par une tumeur.

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Épidémiologie

Selon la plupart des auteurs, l'hyperparathyroïdie survient à une fréquence de 1 pour 1 000 personnes, les femmes étant deux à trois fois plus touchées que les hommes. L'hyperparathyroïdie touche principalement les personnes âgées de 20 à 50 ans. Les enfants, les adolescents et les personnes âgées en souffrent rarement. Cependant, il existe des cas d' hyperparathyroïdie primaire congénitale.

Afin de dépister l'hyperparathyroïdie, la calcémie a été mesurée chez 50 000 personnes; plusieurs dizaines de sérums présentant une calcémie élevée ont été retrouvés. On a récemment découvert que l'hyperparathyroïdie primaire peut également survenir en cas de normocalcémie.

Causes hyperparathyroïdie

Il existe une hyperparathyroïdie primaire, secondaire et tertiaire.

Dans l'hyperparathyroïdie primaire (I HPT), l'hyperproduction d'hormone parathyroïdienne est généralement associée au développement d'un adénome fonctionnant de manière autonome des glandes parathyroïdes (adénome parathyroïdien), moins souvent - deux adénomes ou plus, avec hyperplasie diffuse ou cancer des glandes parathyroïdes.

L'hyperparathyroïdie secondaire (HPT II) est une hyperproduction réactive d'hormone parathyroïdienne par OHTG hyperfonctionnelle et/ou hyperplasique dans des conditions d'hyperphosphatémie prolongée et de déficit en 1,25 (OH) ₂ D ₃ dans l'insuffisance rénale chronique;hypocalcémie chronique dans les maladies gastro-intestinales avec absorption altérée ( syndrome de malabsorption ).

L'hyperparathyroïdie tertiaire (HPT III) est une affection associée au développement d'un adénome de l'OGD et à son fonctionnement autonome en cas d'HPT II prolongée (selon le principe « hyperfonctionnement-hyperplasie-tumeur »). Dans les HPT I et III, il existe une perturbation de la rétroaction entre le taux de calcium sérique et la sécrétion excessive de PTH.

En 1891, le pathologiste F. Recklinghausen a donné une description classique de l'ostéodystrophie généralisée, accompagnée de la formation de kystes et de tumeurs brunes dans les os, ainsi que de leurs caractéristiques histologiques. Bien que F. Recklinghausen les ait considérées à tort comme le résultat d'un processus inflammatoire chronique, ce sont sans aucun doute ces éléments qui constituent le tableau clinique et morphologique de l'ostéodystrophie hyperparathyroïdienne.

L'importance de l'hyperfonctionnement des glandes parathyroïdes dans le développement des altérations osseuses est confirmée par les études classiques d'AV Rusakov (1924-1959), qui ont montré qu'avec l'hyperparathyroïdie, le processus de destruction de la substance osseuse est fortement accéléré, ce qui s'accompagne du remplacement de la moelle osseuse graisseuse par du tissu fibreux et à cellules géantes et de la formation de nouveau tissu osseux (ostéoblastique). Parallèlement, le rythme de sa restauration est inférieur à celui de sa résorption, ce qui explique le développement de l'ostéoporose.

Les excroissances de cellules géantes (épulides) sont constituées de cellules jouant le rôle d'ostéoblastes et d'ostéoclastes. On les appelle donc ostéoclastomes (G. Lièvre) ou ostéoblastoclastomes. Les causes de la formation d'éléments kystiques dans les excroissances de cellules géantes ne sont pas totalement élucidées. Il s'agit de cavités contenant un liquide brunâtre et des substances mucoïdes. Elles peuvent être uniques ou multiples, comme de la « mousse de savon ». Elles sont considérées comme une manifestation d'hémorragies ou de modifications dégénératives du tissu osseux. On sait qu'il existe une transition directe des vaisseaux sanguins osseux vers les espaces spongieux entre les cellules des excroissances tumorales osseuses, où se forme un canal similaire à l'apport sanguin primaire du mésenchyme embryonnaire. Cette caractéristique nutritionnelle entraîne le dépôt d'hémosidérine dans ces cavités, donnant aux tumeurs une couleur brune.

Dans l'hyperparathyroïdie, la résorption osseuse se produit de manière normale (ostéoclastique). Une nouvelle formation (avec apparition d'ostéoblastes normaux et formation d'os ostéoïde) d'os jeune, encore faiblement minéralisé, se produit, dont la structure contient moins de calcium que dans l'os mature. L'hypercalcémie, si caractéristique de l'hyperparathyroïdie, est de ce point de vue un phénomène biochimique secondaire, facilement perceptible. Dans des conditions normales, la réorganisation du tissu osseux se déroule harmonieusement, tout en préservant la structure osseuse naturelle. Dans l'hyperparathyroïdie, ce processus est la manifestation de l'accélération la plus brutale du processus normal et constant de régénération osseuse. La réorganisation est désorganisée. En raison de la déplétion calcique, les os deviennent mous et flexibles; sous l'effet du stress, des courbures et des fractures pathologiques surviennent facilement.

Les modifications rénales de l'hyperparathyroïdie incluent une polyurie avec hypoisosthénurie et soif, l'une des premières manifestations. La pathogénèse de ces symptômes implique sans aucun doute l'influence d'une augmentation de l'excrétion urinaire de calcium. Son excès endommage l'épithélium des tubules rénaux, augmentant l'excrétion d'eau. Il convient de rappeler qu'une hypercalciurie idiopathique (sans hypercalcémie) est également associée à la polyurie. Il est également connu que l'hyperparathyroïdie augmente l'excrétion d'eau par les reins. Il a été démontré que l'hyperparathyroïdie réduit la sensibilité des tubules rénaux à l'hormone antidiurétique (ADH). Le mécanisme de cet effet n'est pas encore suffisamment élucidé.

L'hyperparathyroïdie est à l'origine d' une néphrolithiase persistante et récurrente, avec formation fréquente de calculs bilatéraux multiples ou coralliens dans 10 à 15 % des cas. La formation de calculs rénaux est associée à une hypercalcémie et une hypercalciurie, et la vitesse d'apparition et la gravité de la néphrolithiase ne sont pas toujours proportionnelles au degré de destruction osseuse. Dans l'hyperparathyroïdie, les calculs sont généralement d'oxalate, d'oxalate-phosphate et de phosphate; les formations constituées d'urates sont plus rares.

La manifestation la plus importante de la pathologie rénale dans l'hyperparathyroïdie est l'imprégnation du parenchyme rénal par des sels de calcium, ou néphrocalcinose. Selon O. V. Nikolaev et V. N. Tarkaeva (1974), il s'agit d'une atteinte avancée des sections distales des tubules rénaux, lorsque des conglomérats de sels de calcium obstruent la lumière des tubules et, en augmentant de volume, deviennent visibles radiographiquement dans le parenchyme rénal. Dans ce cas, une insuffisance rénale chronique apparaît et progresse, accompagnée d' une hypertension artérielle rénale, pratiquement irréversible même après l'élimination de l'hyperparathyroïdie.

L'hyperparathyroïdie se caractérise par le développement d' un ulcère gastroduodénal avec atteinte prédominante du duodénum, plus rarement de l'œsophage, de l'estomac et de l'intestin grêle. L'origine de l'ulcère gastroduodénal dans l'hyperparathyroïdie n'a pas été établie. Apparemment, l'hypercalcémie avec artériosclérose et calcification des vaisseaux sanguins en général, et en particulier des vaisseaux de l'estomac et du duodénum, avec altération de l'apport sanguin et trophisme de la muqueuse, joue un rôle important dans le développement des ulcères parathyroïdiens. L'effet direct de l'hormone parathyroïdienne sur la muqueuse du tractus gastro-intestinal n'est pas exclu (une expérience, lors de l'administration d'hormone parathyroïdienne, a constaté des hémorragies, une nécrose, une augmentation de la sécrétion de suc gastrique avec augmentation de la teneur en pepsine et en acide chlorhydrique), bien que l'hypothèse du rôle dominant de l'hypersécrétion de suc gastrique avec augmentation de la teneur en acide chlorhydrique ne soit pas confirmée par tous les auteurs.

Symptômes hyperparathyroïdie

L'hyperparathyroïdie se développe généralement lentement et progressivement. Les symptômes sont variés. Les premiers symptômes (selon la nature prédominante de la lésion) peuvent être d'ordre thérapeutique (principalement gastro-intestinal), urologique, traumatique, rhumatologique, dentaire ou neuropsychiatrique. L'incertitude des symptômes au début de l'hyperparathyroïdie conduit à un diagnostic erroné ou tardif chez la grande majorité des patients.

Les premiers symptômes de la maladie sont généralement une faiblesse musculaire générale et une fatigue rapide. Une faiblesse et des douleurs apparaissent dans certains groupes musculaires, notamment au niveau des membres inférieurs. La marche devient difficile (les patients trébuchent, tombent), se lever d'une chaise (nécessitant l'appui des mains), monter dans un tramway ou un bus, une démarche en canard et une laxité articulaire se développent. Des douleurs aux pieds (pieds plats) sont ressenties en raison du relâchement musculaire. Tous ces symptômes sont associés à une hypercalcémie, qui entraîne une diminution de l'excitabilité neuromusculaire et une hypotonie musculaire. Les patients sont alités en raison d'une faiblesse sévère, parfois même avant l'apparition des fractures. La peau est jaunâtre et sèche.

Parmi les premiers signes d'hyperparathyroïdie figurent la soif et la polyurie, accompagnées d'une diminution de la densité urinaire. Ces phénomènes sont souvent associés à un diabète insipide. Cependant, les tentatives de traitement par antidiurétiques (pituitrine, adiurécrine, adiurétine) sont infructueuses. Ce syndrome insipide est dû à une altération de la réabsorption rénale de l'eau due à l'insensibilité des tubules rénaux à l'hormone antidiurétique, due à une lésion tubulo-rénale due à une calciurie massive.

Une perte de poids se développe souvent, associée à une perte brutale d'appétit, des nausées, des vomissements, une polyurie, une déshydratation; la perte de poids peut atteindre 10 à 15 kg sur 3 à 6 mois de maladie.

Les premiers stades de l'hyperparathyroïdie sont très caractéristiques du déchaussement et de la perte des dents saines, qui s'expliquent par l'ostéoporose des mâchoires et la destruction de la lamina dura des alvéoles, ainsi que par le développement d'épuli des mâchoires - formations kystiques d'origine parathyroïdienne, contenant généralement des cellules géantes ou du tissu fibroréticulaire ou du liquide brun.

L'un des premiers signes de l'hyperparathyroïdie est une douleur dans les zones affectées du squelette, notamment au niveau des pieds et des os tubulaires, associée à la marche, aux changements de position et à la palpation des zones altérées. Aux stades avancés de l'hyperparathyroïdie, la déformation squelettique et les fractures fréquentes, survenant après un traumatisme minime et inadéquat (fractures pathologiques), dominent. La configuration du thorax, du bassin, de la colonne vertébrale et des membres se modifie. En raison des déformations des membres et des fractures par compression des vertèbres, la taille des patients diminue de 10 à 15 cm, voire plus. Les fractures liées à l'hyperparathyroïdie sont moins douloureuses que chez les personnes en bonne santé. La cicatrisation est plus lente, avec la formation de cals importants et résistants, ce qui évite les fractures répétées au même endroit. Les déformations squelettiques sont associées à une mauvaise cicatrisation des fractures, à la formation de fausses articulations et à des courbures dues à une résistance mécanique insuffisante des os.

Français Dans l'analyse de 77 cas d'individus atteints de formes osseuses et mixtes d'hyperparathyroïdie, des manifestations osseuses ont été observées avec la fréquence suivante: douleurs osseuses - chez 72 patients, fractures pathologiques - chez 62, déformations osseuses - chez 41, pseudarthrose - chez 76, ostéoporose - chez 68, kystes osseux - chez 49 (y compris dans la voûte crânienne - chez 23), ostéoporose (et kystes) de la colonne vertébrale - chez 43, résorption sous-périostée des phalanges des os - chez 35, autres os - chez 8, perte de dents - chez 29, modifications « pagétoïdes » du crâne - chez 8 patients.

VV Khvorov (1940) identifie 3 types d'ostéodystrophie hyperparathyroïdienne: la forme ostéoporotique, la forme « pagétoïde » et la forme fibrokystique (classique).

Dans l'ostéodystrophie hyperparathyroïdienne, l'ostéoporose est généralisée et se caractérise radiographiquement par une granularité uniforme et un motif « miliaire » finement poreux. À mesure qu'elle progresse, la couche corticale osseuse s'amincit, l'image radiographique de la structure osseuse disparaît et des kystes osseux apparaissent. En grossissant, ils déforment l'os, provoquant des gonflements et des protubérances locaux. On observe également des kystes à multiples ponts (en forme de « bulles de savon »). Ils contiennent du tissu à cellules géantes ou fibroréticulaire, parfois imprégné d'hémosidérine. Ce sont des tumeurs « brunes ». Les os sont déformés, courbés, et des fractures pathologiques, souvent multiples, sont observées. Le plus souvent, les fractures touchent les os tubulaires, les côtes et les vertèbres. Les os du bassin sont fortement déformés, prenant la forme d'un cœur de carte, le fémur, celle d'un bâton de berger, la cage thoracique, celle d'une cloche, les vertèbres (généralement thoraciques et lombaires), celles d'un poisson, et des déformations de la colonne vertébrale ( cyphose, scoliose, cyphoscoliose) se développent. Des modifications articulaires se manifestent par une arthrose déformante.

Les phénomènes de résorption sous-périostée (résorption sous-périostée de la substance osseuse) sont très caractéristiques, le plus souvent au niveau des phalanges terminales, plus rarement au niveau de l'extrémité acromiale de la clavicule et des bords supérieurs des côtes. La couche corticale des alvéoles dentaires disparaît. Les épulides des mâchoires supérieure et inférieure sont pathognomoniques. Au niveau de la voûte crânienne, sur fond d'ostéoporose, on observe parfois des zones de réorganisation avec sclérose en plaques (type « pagetoïde »). L'hyperparathyroïdie provoque diverses modifications des organes internes. À cet égard, outre la forme osseuse, on distingue également les formes viscéropathiques et mixtes de la maladie. Cependant, cette distinction est arbitraire et ne reflète que les manifestations les plus frappantes de la maladie, observées lors de l'examen clinique chez des patients spécifiques.

Parmi les manifestations rénales de l'hyperparathyroïdie, outre la polyurie avec hypoisosthénurie, on observe souvent une réaction alcaline des urines, associée à l'incapacité relative des reins à excréter les ions hydrogène induite par la parathormone. Plus tard, la néphrocalcinose, l'insuffisance rénale chronique progressive et l'urémie prédominent, conséquences de stades ultérieurs de lésions néphroniques et généralement irréversibles. Les altérations rénales provoquent également une hypertension artérielle, souvent associée à l'hyperparathyroïdie. La formation de calculs urinaires est un phénomène fréquent d'hyperparathyroïdie et survient chez près de % des patients. Elle peut également être une conséquence de l'hypercalciurie. Les calculs sont bilatéraux, multiples, souvent massifs, avec une tendance à la récidive.

Les calculs de la néphrocalcinose hyperparathyroïdienne sont presque toujours radio-opaques et sont détectés sur les images générales du système urinaire. Ils peuvent être de formes variées, les calculs typiques étant des calculs « coralliens » qui remplissent l'ensemble du bassinet et des calices rénaux. Le dépôt de sels de calcium dans le système tubulaire (néphrocalcinose) présente également une image radiographique caractéristique: une ombre en forme de panier des reins.

La néphrocalcinose disséminée est une manifestation d’une atteinte rénale sévère, accompagnée d’une insuffisance rénale progressive, souvent avec un pronostic défavorable.

Il est à noter que l'insuffisance rénale et la néphrolithiase peuvent progresser après l'ablation de l'adénome parathyroïdien, c'est-à-dire après l'élimination de l'hyperparathyroïdie.

Les symptômes gastro-intestinaux de la maladie comprennent des nausées, parfois des vomissements, une perte d'appétit, des flatulences et une constipation. L'hypercalcémie aiguë provoque des douleurs abdominales d'intensité variable. Des lésions organiques du tractus gastro-intestinal sont également caractéristiques: ulcères gastroduodénaux localisés au duodénum, plus rarement à d'autres parties de l'intestin, dans l'estomac et l'œsophage, avec une sécrétion gastrique importante, des saignements, des exacerbations et des rechutes fréquentes. On observe également des ulcères multiples de localisations diverses, des ulcères calleux profonds, une gastrite érosive et une entérocolite.

Les maladies pancréatiques ( pancréatite, calculs pancréatiques, calcinose pancréatique) et la cholécystite lithiasique ne sont pas rares. L'évolution de ces maladies dans l'hyperparathyroïdie ne diffère pas de la normale. Il est intéressant de noter qu'en cas de pancréatite, le taux de calcium sérique diminue, probablement sous l'action du glucagon, sécrété en excès pendant la pancréatite.

L'hyperparathyroïdie se caractérise par des modifications de l'ECG (raccourcissement de l'intervalle ST). Les symptômes neurologiques comprennent une diminution de l'excitabilité neuromusculaire, une diminution des réflexes tendineux et des syndromes radiculaires secondaires sur fond de modifications de la compression vertébrale. Les troubles mentaux liés à l'hyperparathyroïdie sont variés: épuisement mental rapide, irritabilité, larmoiements, somnolence diurne. Certains patients souffrent de dépression, d'autres d'agitation mentale, particulièrement prononcée en cas de crise hyperparathyroïdienne.

Les modifications du métabolisme du calcium et du phosphore sont pathognomoniques de l'hyperparathyroïdie: hypercalcémie avec hypercalciurie, hypophosphatémie avec excrétion urinaire irrégulière de phosphore, activité élevée de la phosphatase alcaline. Cette dernière reflète l'activité du processus ostéoblastique dans les os du squelette. Un indicateur direct de l'activité des glandes parathyroïdes est l'analyse du taux sanguin de parathormone.

Crise hypercalcémique

Une complication grave de l'hyperparathyroïdie est la crise hypercalcémique hyperparathyroïdienne, caractérisée par une augmentation brutale et rapide du calcium sanguin due à une hyperproduction de parathormone. Le pronostic vital du patient est engagé lorsque ce taux atteint 3,5 à 5 mmol/l (14 à 20 mg %). Les facteurs déclenchants de la crise hyperparathyroïdienne sont les fractures osseuses pathologiques spontanées, les infections, l'intoxication, l'immobilisation, la grossesse, la déshydratation, une alimentation riche en calcium, la prise d'antiacides et de médicaments alcalinisants. La crise hyperparathyroïdienne survient brutalement. Des nausées, des vomissements incontrôlables, une soif intense, des douleurs musculaires et articulaires, des douleurs abdominales aiguës de localisation incertaine (« abdomen aigu »), une augmentation de la température corporelle jusqu'à 40 °C et des troubles de la conscience apparaissent. Des métastases calciques peuvent apparaître dans les tissus mous, les poumons, le cerveau et les reins. Des spasmes aigus des organes abdominaux peuvent entraîner des saignements, une perforation d'ulcère, une pancréatite, etc., nécessitant une surveillance chirurgicale.

Lors d'une crise, l'insuffisance rénale peut s'aggraver et évoluer vers un coma urémique (oligurie, augmentation des taux d'urée, de créatinine, d'azote résiduel et forte rétention de phosphate). Les troubles mentaux progressent et peuvent se manifester de deux manières: somnolence, léthargie, apparition d'une stupeur ou, à l'inverse, agitation intense, hallucinations, délire et convulsions. Une crise hypercalcémique peut entraîner une insuffisance cardiovasculaire, un collapsus, un œdème pulmonaire, un infarctus pulmonaire et rénal, ainsi qu'une thrombose des principaux vaisseaux. L'ECG montre un raccourcissement de l'intervalle ST, un aplatissement ou une inversion de l'onde T en dérivations II et III. Le sang présente une forte augmentation de la teneur en calcium et une diminution de la teneur en phosphore, magnésium et potassium. Avec le développement d'une insuffisance rénale aiguë, la teneur en phosphore peut augmenter.

Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et du traitement, mais le taux de mortalité est élevé et s'élève à 50-60 %.

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Diagnostics hyperparathyroïdie

Le diagnostic de l'hyperparathyroïdie, surtout aux premiers stades de la maladie, est difficile. Il repose sur l'anamnèse et les paramètres cliniques, radiologiques, biochimiques et hormonaux. Les signes cliniques pathognomoniques sont des modifications des organes de la vision (calcifications palpébrales, kératopathie) et, à l'ECG, un raccourcissement de l'intervalle ST.

Des informations importantes pour le diagnostic de l'hyperparathyroïdie sont fournies par la méthode d'examen radiographique. L'examen radiographique répété des os avec des agents de contraste à rayons X de densité standard, la numérisation squelettique avec ^{des 131} 1-diphosphonates et l'absorptiométrie à photons γ sont utilisés pour caractériser l'état du squelette en dynamique.

L'hyperparathyroïdie est due à des troubles du métabolisme phosphore-calcium. L'étude des paramètres biochimiques révèle une augmentation de la calcémie; c'est le signe le plus important de l'hyperparathyroïdie. La calcémie normale est de 2,25 à 2,75 mmol/l (9 à 11,5 mg %). En cas d'hyperparathyroïdie, elle atteint 3 à 4 mmol/l, et en cas de crise hyperparathyroïdienne, elle peut atteindre 5 mmol/l et plus. Certains patients présentent une hyperparathyroïdie normocalcémique. Cependant, chez la plupart d'entre eux, une diminution de la calcémie survient aux stades avancés de la maladie, expliquée par une insuffisance rénale et une phosphatémie progressive (due à une diminution de sa clairance), ce qui constitue un signe de mauvais pronostic. La fraction active du calcium sérique est le calcium ionisé. Son taux est de 1,12 à 1,37 mmol/l. Cette fraction est de la plus haute importance biologique; environ la même quantité de calcium est à l'état lié (principalement avec l'albumine, dans une moindre mesure avec les globulines).

Lors de l'évaluation de la calcémie totale, un ajustement doit être effectué en fonction du taux d'albumine: si la calcémie est inférieure à 40 g/L, on ajoute 0,1 mmol/L au taux de calcium total mesuré (en mmol/L) pour chaque 6 g/L manquant de la substance. Inversement, si sa calcémie est supérieure à 40 g/L, on soustrait 0,1 mmol/L de calcium pour chaque 6 g/L d'albumine en excès.

Par exemple, le calcium sérique total est de 2,37 mmol/l, l'albumine est de 34 g/l, la correction est (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; le calcium sérique est de 2,64 mmol/l, l'albumine est de 55 g/l, la correction est (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; le calcium sérique est de 2,48 mmol/l, l'albumine est de 40 g/l, aucune correction n'est nécessaire. Ceci est particulièrement important dans les conditions de dysprotéinémie. L'activité de liaison du calcium aux protéines sériques dépend du pH et diminue dans les conditions d'acidose. Dans l'hyperparathyroïdie primaire, une augmentation de la concentration de chlorures et une acidose sont observées chez 85-95 et 67 % des patients, respectivement.

L'hyperparathyroïdie se caractérise par une augmentation de la calciurie (normale = 200-400 mg/jour). La phosphorémie est réduite en cas d'hyperparathyroïdie et n'augmente qu'avec l'apparition d'une insuffisance rénale chronique. L'excrétion urinaire de phosphore est variable (tant chez les personnes en bonne santé qu'en cas d'hyperparathyroïdie) et n'a pas de valeur diagnostique claire.

Un indicateur biochimique important de l'hyperparathyroïdie est l'étude de l'activité de la phosphatase alcaline. L'activité principale de cette enzyme caractérise l'intensité des processus métaboliques dans le tissu osseux (fraction osseuse de l'enzyme). Les taux d'activité les plus élevés (jusqu'à 16-20 unités Bodansky avec une norme de 2-4 unités) sont déterminés dans l'ostéite fibrokystique (en comparaison avec les formes ostéoporotiques et surtout viscéropathiques). Les indicateurs de l'activité du processus destructeur dans la matrice organique osseuse sont la teneur en acides sialiques et en oxyproline dans le sang, ainsi que l'intensité de l'excrétion de cette dernière dans les urines. L'oxyproline est un produit de la dégradation du collagène; le taux d'acides sialiques reflète l'intensité de la destruction des mucopolysaccharides de la matrice osseuse.

Une méthode diagnostique directe et plus informative consiste à mesurer le taux sanguin de parathormone, qui est toujours élevé en cas d'hyperparathyroïdie. Selon les recherches, l'hyperparathyroïdie primaire se manifeste par une augmentation du taux de parathormone de 8 à 12 fois par rapport à la limite supérieure de la norme, atteignant 5 à 8 ng/ml ou plus.

Des tests fonctionnels sont utilisés pour diagnostiquer l'hyperparathyroïdie et évaluer le degré d'autonomie des glandes parathyroïdes. Chez les personnes en bonne santé et en l'absence d'adénomes parathyroïdiens autonomes, la plupart d'entre eux entraînent une augmentation du taux sanguin de parathormone. En présence d'un adénome, ils ne modifient pas significativement l'activité initialement accrue de la sécrétion de parathormone.

• en cas d'hypoglycémie insulinique; l'insuline à la dose de 0,05 U/kg (administrée par voie intraveineuse) provoque une augmentation du taux d'hormone parathyroïdienne à 130 % en 15 minutes par rapport à son contenu basal;
• avec de l'adrénaline; à des doses de 2,5 à 10 µg/min, il augmente le taux de parathormone. Les données concernant l'effet de la noradrénaline sur la sécrétion de parathormone sont contradictoires;
• avec la sécrétine; chez les individus sains, le niveau d'hormone parathyroïdienne augmente fortement sans modifier la teneur en calcium dans le sang, probablement en raison de l'action à court terme;
• avec la calcitonine; augmente le taux de parathormone et diminue le taux de calcium chez les personnes en bonne santé; augmente le taux de parathormone et diminue (mais pas à la normale) le taux de parathormone dans l'hyperparathyroïdie primaire (le taux de parathormone ne change qu'en cas d'augmentation initiale très marquée et de présence d'adénome des glandes parathyroïdes avec une autonomie complète). Dans l'hypercalcémie d'autres étiologies, la calcitonine n'affecte pas le taux de parathormone dans le sang, ce qui permet de différencier l'hyperparathyroïdie des autres formes d'hypercalcémie;
• détermination de l'ostéocalcine - une protéine osseuse contenant de l'acide y-carboxy-glutamique (gluprotéine osseuse) dans le sérum et de l'acide y-carboxyglutamique (y-Glu) dans l'urine, reflétant une résorption osseuse accrue et étant des marqueurs biochimiques de l'hyperparathyroïdie primaire.

Les types de recherche suivants sont utilisés à des fins de diagnostic topique.

Méthodes non invasives:

• radiographie (tomographie) de l'espace rétrosternal avec contraste de l'œsophage avec une suspension de baryum (test de Reinberg-Zemtsov), qui permet de détecter les adénomes des glandes parathyroïdes adjacentes à l'œsophage, d'un diamètre d'au moins 1 à 2 cm;
• Scintigraphie radio-isotopique des glandes parathyroïdes avec ^{de la} 75-5e-sélénium-méthionine, un sélénium capable de s'accumuler activement dans les glandes parathyroïdes. Afin de bloquer une incorporation suffisamment importante de ^75-5e -sélénium-méthionine dans la glande thyroïde, qui interfère avec la détection des adénomes parathyroïdiens, l'examen est réalisé dans un contexte de suppression de la fonction thyroïdienne par la triiodothyronine. Pour augmenter l'activité des glandes parathyroïdes, un régime pauvre en calcium est prescrit avant l'examen.
• l'examen échographique (échotomographie) est une méthode très sensible et spécifique;
• tomodensitométrie (tomodensitométrie);
• thermographie.

Méthodes invasives:

• artériographie sélective avec agents de contraste et colorants. Le plus couramment utilisé est une solution à 1 % de bleu de toluidine dans une solution de glucose à 5 %;
• Cathétérisme veineux avec prélèvement sanguin sélectif pour déterminer l'hormone parathyroïdienne.

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Diagnostic différentiel

L'hyperparathyroïdie est une maladie aux symptômes polymorphes, touchant divers organes et systèmes de l'organisme. Elle peut se manifester sous le masque de maladies osseuses systémiques d'origine génétique et métabolique, simuler une insuffisance rénale chronique, une lithiase urinaire, un ulcère gastrique ou duodénal, une pancréatite, un diabète insipide, etc. Le diagnostic différentiel de l'hyperparathyroïdie avec les maladies osseuses est le plus difficile.

La dysplasie fibreuse est une maladie congénitale qui se manifeste dès l'enfance, tandis que l'hyperparathyroïdie touche le plus souvent les personnes d'âge moyen. Elle se manifeste par des modifications d'un seul os (forme monostotique) ou de plusieurs os (forme polyostotique); il existe des cas de lésions osseuses d'une moitié du corps. Les foyers de cette maladie ressemblent radiologiquement à des kystes parathyroïdiens, mais ils se situent sur un squelette inchangé. On n'observe généralement pas d'altération de l'état général du patient ni de modifications importantes du métabolisme calcium-phosphore.

L'association d'une dysplasie fibreuse, d'un développement sexuel et physique précoce et de taches cutanées couleur café (principalement chez les filles) constitue le tableau clinique du syndrome de F. Albright. En 1978, S. Fankoni et S. Prader ont observé une insensibilité à l'hormone parathyroïdienne chez des patients atteints de ce syndrome, comme dans le cas du pseudohypoparathyroïdisme de type I.

La maladie de Paget (ostéite déformante, « défigurante » ou ostéodystrophie) présente des difficultés de diagnostic différentiel, notamment dans la forme « pagétoïde » de l'hyperparathyroïdie. Il s'agit d'une maladie d'origine incertaine, typique des personnes âgées et séniles, entraînant une destruction active et un renouvellement intensif et prédominant du tissu osseux. Elle débute de manière asymptomatique et se manifeste par de légères douleurs osseuses, malgré un bon état général. Les taux sanguins de calcium et de phosphore sont inchangés, le taux de phosphatases alcalines est élevé et il n'y a pas d'ostéoporose généralisée. Au contraire, l'os reconstruit présente de multiples zones de compaction avec un aspect cotonneux caractéristique. La localisation prédominante de la lésion est également différente dans ces maladies. Dans la maladie de Paget, le crâne et les os iliaques sont le plus souvent altérés, la fonction rénale n'est pas altérée. Il n'y a pas de tendance à la néphrocalculose.

L'ostéogenèse imparfaite est une maladie génétique détectée dès l'enfance. En raison de la couleur caractéristique de la sclérotique, on l'appelle « syndrome de la sclérotique bleue ». Dans la plupart des cas, elle se manifeste par une fragilité osseuse pathologique, le développement de cals osseux luxuriants à leur place et une petite taille. On observe également des malformations osseuses, une mobilité articulaire accrue et une perte auditive. L'état général des patients ne présente pas de modification significative. Des modifications biochimiques ne sont observées qu'occasionnellement, mais les tests fonctionnels peuvent donner les mêmes indicateurs que dans l'hyperparathyroïdie.

Dans les tumeurs malignes de divers organes présentant des métastases osseuses, le processus métastatique osseux entraîne le développement de fractures pathologiques et de fractures par compression des vertèbres. La radiographie révèle des foyers d'éclaircissement clairement définis sur fond de structure osseuse inchangée. Les taux sériques de calcium et de phosphore sont généralement normaux, mais la teneur en calcium peut être élevée. Il est nécessaire de prendre en compte la capacité de certains types de tumeurs à produire de manière ectopique de l'hormone parathyroïdienne ou des peptides à activité similaire à la PTH (pseudohyperparathyroïdie) et des prostaglandines, responsables d'une hypercalcémie. Certains cytostatiques ont également un effet hypercalcémiant. Des maladies du système sanguin peuvent également survenir en cas d'hypercalcémie (par exemple, la leucémie chronique).

Le diagnostic différentiel avec le myélome multiple ( plasmocytome, maladie de Kahler-Rustitsky) est important, car il présente de nombreux signes similaires à ceux de l'hyperparathyroïdie: diminution de la masse osseuse, kystes osseux, hypercalcémie. La différence réside dans l'acuité du processus dans le myélome multiple, l'augmentation de la VS, la présence de protéine de Bence-Jones (dans le myélome sécrétant des chaînes légères) dans les urines, la paraprotéinémie, la présence d'un gradient M à l'électrophorèse des protéines sériques, l'infiltration plasmacytoïde de la moelle osseuse, le développement rapide d'une amylose et l'absence de résorption sous-périostée des os du squelette.

Un diagnostic différentiel est nécessaire entre l'hyperparathyroïdie et la réticuloendothéliose (granulome éosinophile, xanthomatose), la neurofibromatose, la sarcoïdose; l'ostéoporose idiopathique (post-ménopausique, sénile, juvénile), l'ostéomalacie (puerpérale, sénile), ainsi que l'hypercalcémie due à une intoxication à la vitamine D; le syndrome de Barnett, qui survient avec un régime alimentaire prédominant de produits laitiers alcalinisants, et l'hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne - une maladie autosomique dominante héréditaire.

Traitement hyperparathyroïdie

Le principal traitement de l'hyperparathyroïdie primaire et tertiaire est la chirurgie: ablation d'un ou plusieurs adénomes parathyroïdiens. La chirurgie est particulièrement nécessaire (en urgence) en cas de crise hyperparathyroïdienne. Dans l'hyperparathyroïdie secondaire, la chirurgie est indiquée en cas d'augmentation persistante des taux sanguins de parathormone et de calcium, de troubles du rapport calcium/phosphore, de troubles métaboliques osseux et d'apparition de calcifications des tissus mous. Dans le traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie primaire causée par un cancer de la parathyroïde (4,5 à 5 % des cas), il est nécessaire d'enlever la tumeur et le lobe thyroïdien adjacent. En cas d'hyperparathyroïdie associée à une hyperplasie des parathyroïdes, une ablation partielle ou complète est indiquée (dans ce dernier cas, leur implantation intramusculaire est souhaitable). Une complication postopératoire typique est l'hypoparathyroïdie persistante (2 à 3 % des cas) et l'hypoparathyroïdie transitoire.

Le traitement conservateur avant la chirurgie vise à réduire le taux de calcium dans le sang. Les patients atteints d'hyperparathyroïdie doivent suivre un régime alimentaire riche en phosphates et pauvre en calcium. En cas d'hyperparathyroïdie aiguë, une solution isotonique de chlorure de sodium est administrée par voie intraveineuse (jusqu'à 3-4 l/jour) pour augmenter l'excrétion glomérulaire du calcium. En l'absence d'insuffisance rénale et de déshydratation, du furosémide (Lasix) est administré par voie intraveineuse, en perfusion, à raison de 80 à 100 mg toutes les 2 à 3 heures, en association avec des chlorures de sodium et de potassium et une solution de glucose à 5 % pour stimuler l'excrétion du calcium. Il est important de rappeler que les diurétiques thiazidiques ne peuvent pas être utilisés à ces fins, car ils réduisent l'excrétion du calcium et augmentent l'hypercalcémie. Le traitement par diurétiques est réalisé sous contrôle du taux de potassium dans le sang (risque d'hypokaliémie), d'autres électrolytes et d'un antagoniste du calcium: le sulfate de magnésium, administré par voie intramusculaire à raison de 10 ml d'une solution à 25 %. Pour lier le calcium en l'absence d'insuffisance rénale, une solution à 2,5 % de citrate de sodium (jusqu'à 250 ml par goutte-à-goutte) ou un tampon phosphate de sodium et de potassium est administré par voie intraveineuse:

Na ₂ HP0 ₄ - 81 mmol (11,583 g); KH ₂ P0 ₄ - 19 mmol (2,622 g).

Solution de glucose à 5% - jusqu'à 1000 ml (au lieu de la solution de glucose, vous pouvez ajouter 1 litre d'eau distillée), pH 7,4.

1 litre de cette composition contient 100 mmol (3,18 g) de phosphore atomique. Elle est administrée par voie intraveineuse sur une période de 8 à 12 heures. Si nécessaire, la composition peut être réadministrée après 24 heures. Par voie orale:

Na2HP04 - _3,6g;

Na2P04.2H20-1 g _;

6 ml de sirop de fruits / 60 ml d'eau.

Cette prescription contient 6,5 mmol de phosphore (0,203 g). Le Na2HP04 _peutêtre pris par voie orale, en gélules de 1,5 g (jusqu'à 12-14 g par jour).

Pour augmenter la fixation osseuse du calcium en cas de crise, la calcitrine est administrée à raison de 10 à 15 unités par voie intraveineuse, par perfusion ou de 5 unités par voie intramusculaire toutes les 8 heures, sous contrôle de la calcémie. Des glucocorticoïdes (hydrocortisone, jusqu'à 100-150 mg/jour) sont administrés pour réduire la réponse de l'organisme au stress métabolique et inhiber l'absorption intestinale du calcium; des diphosphonates. La mithramycine, administrée à la dose de 25 µg/kg de poids corporel par voie intraveineuse, peut être utilisée comme antagoniste de l'hormone parathyroïdienne en l'absence d'effet d'autres médicaments chez les patients sans insuffisance rénale ni hépatique. Une dialyse péritonéale ou une hémodialyse avec un dialysat sans calcium sont réalisées selon les indications. En cas de crise aiguë d'HTP, un traitement cardiaque symptomatique est prescrit et la déshydratation est combattue. Après l'ablation d'un adénome parathyroïdien ou de plusieurs adénomes, une tétanie se développe souvent, dont le traitement est effectué selon des principes généraux.

Pour une restauration la plus rapide possible de la structure osseuse après une intervention chirurgicale, un régime riche en calcium, des suppléments de calcium (gluconate, lactate), de la vitamine D3, des stéroïdes anabolisants, des exercices de physiothérapie, des massages et une électrophorèse au phosphate de calcium sur les zones du squelette présentant la plus grande décalcification sont recommandés.

Si le traitement chirurgical est impossible en raison de la présence de maladies concomitantes ou si les patients refusent la chirurgie, un traitement conservateur à long terme est effectué.

Prévoir

Le pronostic est favorable avec un diagnostic précoce d'hyperparathyroïdie primaire et l'ablation de l'adénome. La restauration de la structure osseuse se produit en un à deux ans, et celle des organes internes et de leurs fonctions en quelques semaines. Dans les cas avancés, des déformations osseuses persistent au niveau des fractures, limitant la capacité de travail.

Avec le développement d'une néphrocalcinose et d'une insuffisance rénale, le pronostic se dégrade fortement. Le pronostic de l'hyperparathyroïdie secondaire et tertiaire, notamment celle liée à l'insuffisance rénale chronique, est généralement défavorable. L'espérance de vie des patients dépend de l'efficacité du traitement de la maladie sous-jacente. Dans la forme intestinale de l'hyperparathyroïdie secondaire, un traitement par des préparations à base de calcium et des formes actives de vitamine D3 (250HD3 et 1,25(OH) _2D3 ) améliore l'absorption du calcium dans l'intestin.

La capacité de travail des patients est restaurée grâce à un traitement radical administré rapidement. Le temps nécessaire au retour à une vie normale dépend de l'ampleur des lésions, de la nature et de l'intensité du traitement postopératoire. Sans traitement radical, les patients deviennent invalides.