Hypercalcémie

L'hypercalcémie se caractérise par une concentration plasmatique totale de calcium supérieure à 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou une concentration plasmatique ionisée de calcium supérieure à 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les causes fréquentes incluent l'hyperparathyroïdie, l'intoxication à la vitamine D et le cancer. Les manifestations cliniques incluent la polyurie, la constipation, la faiblesse musculaire, les troubles de la conscience et le coma. Le diagnostic repose sur la mesure des taux plasmatiques de calcium ionisé et de parathormone. Le traitement de l'hypercalcémie vise à augmenter l'excrétion du calcium et à diminuer la résorption osseuse. Il comprend une diurèse sodée et salée, ainsi que des médicaments comme le pamidronate.

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Causes hypercalcémie

L'hypercalcémie se développe généralement à la suite d'une résorption osseuse excessive.

L'hyperparathyroïdie primaire est un trouble généralisé résultant d'une sécrétion excessive de parathormone (PTH) par une ou plusieurs glandes parathyroïdes. C'est probablement la cause la plus fréquente d'hypercalcémie. Son incidence augmente avec l'âge et est plus élevée chez les femmes ménopausées. Elle est également observée avec une fréquence élevée 3 décennies ou plus après une irradiation cervicale. Il existe des formes familiales et sporadiques. Des formes familiales avec adénomes parathyroïdiens sont observées chez des patients atteints d'autres tumeurs endocrines. L'hyperparathyroïdie primaire entraîne une hypophosphatémie et une augmentation de la résorption osseuse.

Bien que l'hypercalcémie asymptomatique soit fréquente, la néphrolithiase est également fréquente, notamment lorsqu'une hypercalciurie se développe suite à une hypercalcémie ancienne. Chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire, l'examen histologique révèle un adénome parathyroïdien dans 90 % des cas, bien qu'il soit parfois difficile de différencier un adénome d'une glande normale. Environ 7 % des cas impliquent une hyperplasie de deux glandes ou plus. Un cancer parathyroïdien est détecté dans 3 % des cas.

Principales causes d'hypercalcémie

Augmentation de la résorption osseuse

• Cancer avec métastases osseuses: notamment carcinome, leucémie, lymphome, myélome multiple.
• Hyperthyroïdie.
• Hypercalcémie humorale en cas de malignité: c'est-à-dire hypercalcémie du cancer en l'absence de métastases osseuses.
• Immobilisation: en particulier chez les patients jeunes en croissance, dans la fixation orthopédique, dans la maladie de Paget; également chez les patients âgés atteints d'ostéoporose, de paraplégie et de tétraplégie.
• Excès d'hormone parathyroïdienne: hyperparathyroïdie primaire, carcinome parathyroïdien, hypercalcémie hypocalciurique familiale, hyperparathyroïdie secondaire.
• Toxicité de la vitamine D, A.

Absorption gastro-intestinale excessive et/ou apport excessif en calcium

• Syndrome du lait et des alcalis.
• Sarcoïdose et autres maladies granulomateuses.
• Toxicité de la vitamine D.

Augmentation de la concentration en protéines plasmatiques

• Mécanisme peu clair.
• Ostéomalacie induite par l'aluminium.
• Hypercalcémie chez l'enfant.
• Intoxication au lithium et à la théophylline.
• Myxoedème, maladie d'Addison, maladie de Cushing après chirurgie.
• Syndrome malin des neuroleptiques
• Traitement par diurétiques thiazidiques.
• Artefacts
• Contact du sang avec des plats contaminés.
• Stase veineuse prolongée lors d'un prélèvement sanguin

Le syndrome d'hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF) est une maladie autosomique dominante. Dans la plupart des cas, une mutation inactivante se produit dans le gène codant pour le récepteur sensible au calcium, ce qui nécessite une calcémie plasmatique élevée pour inhiber la sécrétion de PTH. La sécrétion de PTH stimule l'excrétion de phosphate. On observe une hypercalcémie persistante (généralement asymptomatique), souvent dès le plus jeune âge; des taux de PTH normaux ou légèrement élevés; une hypocalciurie; une hypermagnésémie. La fonction rénale est normale, la néphrolithiase est rare. Cependant, une pancréatite sévère se développe occasionnellement. Ce syndrome, associé à une hyperplasie parathyroïdienne, ne guérit pas par parathyroïdectomie subtotale.

L'hyperparathyroïdie secondaire survient lorsqu'une hypercalcémie chronique, causée par des pathologies telles qu'une insuffisance rénale ou un syndrome de malabsorption intestinale, stimule une sécrétion accrue de PTH. Une hypercalcémie ou, plus rarement, une normocalcémie survient. La sensibilité des glandes parathyroïdes au calcium peut être diminuée en raison d'une hyperplasie glandulaire et d'une augmentation du point de consigne (c'est-à-dire de la quantité de calcium nécessaire pour diminuer la sécrétion de PTH).

L'hyperparathyroïdie tertiaire désigne les affections dans lesquelles la sécrétion de PTH devient autonome. Elle est généralement observée chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie secondaire ancienne, comme ceux atteints d'insuffisance rénale terminale depuis plusieurs années.

Le cancer est une cause fréquente d'hypercalcémie. Bien que plusieurs mécanismes existent, l'élévation du calcium plasmatique résulte généralement d'une résorption osseuse. L'hypercalcémie humorale cancéreuse (c'est-à-dire une hypercalcémie avec peu ou pas de métastases osseuses) est le plus souvent observée dans les adénomes épidermoïdes, les adénomes rénaux, les cancers du sein, de la prostate et de l'ovaire. De nombreux cas d'hypercalcémie humorale cancéreuse étaient auparavant attribués à la production ectopique de PTH. Cependant, certaines de ces tumeurs sécrètent un peptide apparenté à la PTH, qui se lie aux récepteurs de la PTH dans les os et les reins et imite de nombreux effets de l'hormone, notamment la résorption osseuse. Les hémopathies malignes, le plus souvent le myélome, mais aussi certains lymphomes et lymphosarcomes, provoquent une hypercalcémie en libérant un panel de cytokines qui stimulent la résorption osseuse des ostéoclastes, entraînant des foyers de lésions ostéolytiques et/ou une ostéopénie diffuse. Une hypercalcémie peut se développer à la suite d'une libération locale de cytokines ou de prostaglandines activant les ostéoclastes et/ou d'une réabsorption directe de l'os par les cellules tumorales métastatiques.

Des taux élevés de calcitriol endogène sont également une cause probable. Bien que les concentrations plasmatiques soient généralement faibles chez les patients atteints de tumeurs solides, des taux élevés sont parfois observés chez les patients atteints de lymphomes. La vitamine D exogène à doses pharmacologiques entraîne une augmentation de la résorption osseuse ainsi qu'une augmentation de l'absorption intestinale du calcium, entraînant une hypercalcémie et une hypercalciurie.

Les maladies granulomateuses telles que la sarcoïdose, la tuberculose, la lèpre, la bérylliose, l'histoplasmose et la coccidioïdomycose entraînent une hypercalcémie et une hypercalciurie. Dans la sarcoïdose, l'hypercalcémie et l'hypercalciurie résultent d'une conversion incontrôlée de la vitamine D inactive en vitamine D active, probablement due à l'expression de l'enzyme 1a-hydroxylase dans les cellules mononucléaires des granulomes sarcoïdes. De même, des taux élevés de calcitriol ont été rapportés chez des patients atteints de tuberculose et de silicose. D'autres mécanismes doivent également être impliqués, car des taux diminués de calcitriol ont été rapportés chez des patients atteints d'hypercalcémie et de lèpre.

L'immobilisation, en particulier l'alitement prolongé chez les patients présentant des facteurs de risque, peut entraîner une hypercalcémie due à une résorption osseuse accélérée. L'hypercalcémie se développe quelques jours à quelques semaines après l'alitement. Les patients atteints de la maladie osseuse de Paget présentent un risque plus élevé d'hypercalcémie en cas d'alitement.

L'hypercalcémie idiopathique du nouveau-né (syndrome de Williams) est une maladie sporadique extrêmement rare caractérisée par une dysmorphie faciale, des anomalies cardiovasculaires, une hypertension vasculaire rénale et une hypercalcémie. Le métabolisme de la PTH et de la vitamine D est normal, mais la réponse de la calcitonine à l'administration de calcium peut être anormale.

Le syndrome du lait et des bases est une surconsommation de calcium et d'alcalis, généralement due à une automédication à base d'antiacides à base de carbonate de calcium pour traiter la dyspepsie ou prévenir l'ostéoporose. Une hypercalcémie, une alcalose métabolique et une insuffisance rénale se développent. La disponibilité de médicaments efficaces pour le traitement de l'ulcère gastroduodénal et de l'ostéoporose a considérablement réduit l'incidence de ce syndrome.

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Symptômes hypercalcémie

L'hypercalcémie légère est asymptomatique chez de nombreux patients. Elle est souvent découverte lors d'examens de laboratoire de routine. Les manifestations cliniques de l'hypercalcémie comprennent la constipation, l'anorexie, les nausées et vomissements, les douleurs abdominales et l'iléus. Une altération de la fonction de concentration rénale entraîne une polyurie, une nycturie et une polydipsie. Une calcémie plasmatique supérieure à 12 mg/dL (plus de 3,0 mmol/L) entraîne une labilité émotionnelle, des troubles de la conscience, un délire, une psychose, une stupeur et un coma. Les manifestations neuromusculaires de l'hypercalcémie comprennent une faiblesse des muscles squelettiques. L'hypercalciurie avec néphrolithiase est fréquente. Plus rarement, une hypercalcémie prolongée ou sévère entraîne une insuffisance rénale aiguë réversible ou des lésions rénales irréversibles dues à une néphrocalcinose (dépôt de sels de calcium dans le parenchyme rénal). Les patients atteints d'hyperparathyroïdie peuvent développer des ulcères gastroduodénaux et une pancréatite, mais les causes ne sont pas liées à l'hypercalcémie.

L'hypercalcémie sévère entraîne un raccourcissement de l'intervalle QT à l'ECG et le développement d'arythmies, en particulier chez les patients sous digoxine. Une hypercalcémie supérieure à 18 mg/dL (plus de 4,5 mmol/L) peut entraîner un choc, une insuffisance rénale et le décès.

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Diagnostics hypercalcémie

Hypercalcémie – Le diagnostic repose sur la présence d'une calcémie totale supérieure à 10,4 mg/dL (plus de 2,6 mmol/L) ou d'une calcémie ionisée supérieure à 5,2 mg/dL (plus de 1,3 mmol/L). L'hypercalcémie peut être masquée par de faibles taux de protéines sériques; si les taux de protéines et d'albumine sont anormaux ou si une calcémie ionisée élevée est suspectée (par exemple, en présence de symptômes d'hypercalcémie), il convient de doser la calcémie ionisée.

La cause est évidente d'après l'anamnèse et les signes cliniques chez plus de 95 % des patients. Une anamnèse approfondie, notamment une évaluation des concentrations plasmatiques de calcium antérieures, un examen physique, une radiographie pulmonaire et des analyses de laboratoire incluant les électrolytes, l'urée sanguine, la créatinine, le phosphate de calcium ionisé, la phosphatase alcaline et l'immunoélectrophorèse des protéines sériques, sont nécessaires. Chez les patients sans cause évidente d'hypercalcémie, il convient de doser la PTH intacte et le calcium urinaire.

Une hypercalcémie asymptomatique présente depuis plusieurs années ou s'étendant à plusieurs membres d'une même famille augmente le risque d'hyperparathyroïdie familiale familiale. L'hyperparathyroïdie primaire se manifeste généralement plus tard dans la vie, mais peut persister plusieurs années avant l'apparition des symptômes. En l'absence de causes évidentes, une calcémie inférieure à 11 mg/dL (moins de 2,75 mmol/L) évoque une hyperparathyroïdie ou d'autres causes bénignes, tandis qu'une calcémie supérieure à 13 mg/dL (plus de 3,25 mmol/L) évoque un cancer.

La radiographie thoracique est particulièrement utile pour détecter la plupart des maladies granulomateuses telles que la tuberculose, la sarcoïdose, la silicose, ainsi que le cancer primitif du poumon, les lésions de lyse et les lésions osseuses de l'épaule, des côtes et de la colonne thoracique.

L'examen radiographique peut également révéler les effets osseux de l'hyperparathyroïdie secondaire, plus souvent chez les patients dialysés au long cours. Dans l'ostéodystrophie fibreuse généralisée (souvent secondaire à une hyperparathyroïdie primaire), l'augmentation de l'activité ostéoclastique entraîne une perte osseuse avec dégénérescence fibreuse et formation de nodules kystiques et fibreux. Les lésions osseuses caractéristiques n'apparaissant qu'à un stade avancé de la maladie, l'examen radiographique n'est pas recommandé chez les patients asymptomatiques. L'examen radiographique montre généralement des kystes osseux, une apparence hétérogène du crâne et une résorption osseuse sous-périostée au niveau des phalanges et des extrémités distales des clavicules.

La détermination de la cause de l’hypercalcémie repose souvent sur des tests de laboratoire.

Dans l'hyperparathyroïdie, la calcémie est rarement supérieure à 12 mg/dL (plus de 3,0 mmol/L), mais la calcémie ionisée est presque toujours élevée. Un faible taux de phosphate plasmatique suggère une hyperparathyroïdie, surtout s'il est associé à une excrétion accrue de phosphate. Lorsque l'hyperparathyroïdie entraîne des anomalies osseuses, la phosphatase alcaline plasmatique est souvent élevée. Une élévation du taux de PTH intacte, en particulier une augmentation inappropriée (c'est-à-dire en l'absence d'hypocalcémie), est diagnostique. En l'absence d'antécédents familiaux de néoplasie endocrinienne, d'irradiation cervicale ou d'autre cause évidente, une hyperparathyroïdie primaire est suspectée. Une insuffisance rénale chronique suggère une hyperparathyroïdie secondaire, mais une hyperparathyroïdie primaire peut également exister. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, une calcémie plasmatique élevée et une phosphatase normale suggèrent une hyperparathyroïdie primaire, tandis qu'une phosphatase élevée suggère une hyperparathyroïdie secondaire.

La nécessité de localiser le tissu parathyroïdien avant une chirurgie parathyroïdienne est controversée. La tomodensitométrie avec ou sans biopsie, l'IRM, l'échographie, l'angiographie numérique et la scintigraphie au thallium 201 et au technétium 99 ont été utilisées à cette fin et se sont révélées très précises, mais n'ont pas amélioré le taux de réussite généralement élevé des parathyroïdectomies réalisées par des chirurgiens expérimentés. Le technétium 99 sestamibi, plus sensible et plus spécifique, peut être utilisé pour détecter les adénomes solitaires.

En cas d'hyperparathyroïdie résiduelle ou récidivante après chirurgie thyroïdienne, l'imagerie est nécessaire pour identifier des glandes parathyroïdes anormales dans des localisations inhabituelles du cou et du médiastin. Le technétium-99 sestamibi est la méthode d'imagerie la plus sensible. Plusieurs examens d'imagerie (IRM, scanner, échographie, en plus du technétium-99 sestamibi) sont parfois nécessaires avant une nouvelle parathyroïdectomie.

Une calcémie plasmatique supérieure à 12 mg/dL (plus de 3 mmol/L) suggère une tumeur ou d'autres causes, mais pas une hyperparathyroïdie. Dans l'hypercalcémie humorale du carcinome, la PTH est généralement basse ou indétectable; la phosphatémie est souvent basse; une alcalose métabolique, une hypochlorémie et une hypoalbuminémie sont présentes. La suppression de la PTH permet de différencier cette affection de l'hyperparathyroïdie primaire. L'hypercalcémie humorale du carcinome peut être diagnostiquée par la détection du peptide lié à la PTH dans le plasma.

Une anémie, une azotémie et une hypercalcémie suggèrent un myélome. Le diagnostic de myélome est confirmé par un examen de la moelle osseuse ou par la présence d'une gammapathie monoclonale.

Si une maladie de Paget est suspectée, les investigations doivent commencer par une radiographie.

L'hypercalcémie fébrile, les diurétiques, l'insuffisance rénale et le syndrome du lait et des alcalis peuvent provoquer une hypercalcémie sans hypercalciurie. L'hypercalcémie fébrile se distingue de l'hyperparathyroïdie primaire par son apparition précoce, une hypermagnésémie fréquente et la présence d'hypercalcémie sans hypercalciurie chez de nombreux membres de la famille. L'excrétion fractionnelle de calcium (rapport entre la clairance du calcium et la clairance de la créatinine) est faible (moins de 1 %) dans l'hyperparathyroïdie fébrile; dans l'hyperparathyroïdie primaire, elle est presque toujours élevée (1 à 4 %). La PTH intacte peut être élevée ou dans la plage normale, reflétant probablement des modifications de la régulation de la fonction parathyroïdienne.

Le syndrome lait-alcalin se définit par des antécédents d'augmentation de la consommation d'antiacides calciques et la présence d'une combinaison d'hypercalcémie, d'alcalose métabolique et parfois d'azotémie avec hypocalciurie. Le diagnostic est confirmé par un retour rapide à la normale de la calcémie après l'arrêt des apports calciques et alcalins, mais une insuffisance rénale peut persister en présence d'une néphrocalcinose. La PTH circulante est généralement diminuée.

Les taux plasmatiques de calcitriol peuvent être élevés en cas d'hypercalcémie due à la sarcoïdose, à d'autres maladies granulomateuses et à des lymphomes. La toxicité de la vitamine D est également caractérisée par des taux élevés de calcitriol. Dans d'autres causes endocriniennes d'hypercalcémie, telles que la thyrotoxicose et la maladie d'Addison, les résultats biologiques typiques de ces affections sont utiles au diagnostic.

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Traitement hypercalcémie

Il existe quatre stratégies principales pour réduire les concentrations plasmatiques de calcium: diminuer l'absorption intestinale du calcium, augmenter l'excrétion urinaire du calcium, diminuer la résorption osseuse et éliminer l'excès de calcium par dialyse. Le traitement utilisé dépend de la cause et du degré d'hypercalcémie.

Hypercalcémie légère: le traitement [calcémie inférieure à 11,5 mg/dL (moins de 2,88 mmol/L)], dont les symptômes sont mineurs, est déterminé après le diagnostic. La cause sous-jacente est corrigée. Si les symptômes sont importants, le traitement doit viser à réduire la calcémie. Le phosphate oral peut être utilisé. Administré avec de la nourriture, le phosphate se lie au calcium, empêchant son absorption. La dose initiale est de 250 mg de P04 élémentaire (sous forme de sel de sodium ou de potassium) 4 fois par jour. La dose peut être augmentée à 500 mg 4 fois par jour si nécessaire. Une autre forme de traitement consiste à augmenter l'excrétion urinaire de calcium par l'administration de sérum physiologique isotonique associé à un diurétique de l'anse. En l'absence d'insuffisance cardiaque significative, 1 à 2 L de sérum physiologique sont administrés sur une période de 2 à 4 heures, car les patients présentant une hypercalcémie sont généralement hypovolémiques. Pour maintenir une diurèse de 250 ml/h, 20 à 40 mg de furosémide sont administrés par voie intraveineuse toutes les 2 à 4 heures. Afin d'éviter une hypokaliémie et une hypomagnésémie, ces électrolytes sont surveillés toutes les 4 heures pendant le traitement et un remplacement intraveineux est effectué si nécessaire. La calcémie commence à diminuer après 2 à 4 heures et se normalise en 24 heures.

Hypercalcémie modérée - le traitement [taux de calcium plasmatique supérieur à 11,5 mg/dL (supérieur à 2,88 mmol/L) et inférieur à 18 mg/dL (inférieur à 4,51 mmol/L)] peut être une solution saline isotonique et un diurétique de l'anse comme décrit ci-dessus ou, selon la cause, avec des médicaments qui réduisent la résorption osseuse (calcitonine, bisphosphonates, plicamycine ou nitrate de gallium), des glucocorticoïdes ou de la chloroquine.

La calcitonine est normalement sécrétée en réponse à l'hypercalcémie par les cellules C de la thyroïde et diminue le calcium plasmatique en inhibant l'activité des ostéoclastes. Une dose sûre est de 4 à 8 UI/kg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures. Son efficacité dans le traitement de l'hypercalcémie associée au cancer est limitée par sa courte durée d'action, le développement d'une tachyphylaxie et l'absence de réponse chez plus de 40 % des patients. Cependant, l'association calcitonine-prednisolone permet de contrôler le calcium plasmatique pendant plusieurs mois chez les patients atteints de cancer. Si la calcitonine cesse d'agir, elle peut être interrompue pendant 2 jours (le traitement par prednisolone étant poursuivi), puis reprise.

Les bisphosphonates inhibent les ostéoclastes. Ils constituent généralement le traitement de choix de l'hypercalcémie associée au cancer. Pour le traitement de la maladie de Paget et de l'hypercalcémie associée au cancer, l'étidronate est utilisé à la dose de 7,5 mg/kg par voie intraveineuse une fois par jour pendant 3 à 5 jours. Il peut également être administré à la dose de 20 mg/kg par voie orale une fois par jour. Le pamidronate est utilisé dans l'hypercalcémie associée au cancer à une dose unique de 30 à 90 mg par voie intraveineuse, répétée après 7 jours. Il réduit la calcémie pendant 2 semaines. Le zolédronate peut être utilisé à la dose de 4 à 8 mg par voie intraveineuse et réduit la calcémie pendant plus de 40 jours en moyenne. Les bisphosphonates oraux (alendronate ou résistronate) peuvent être utilisés pour maintenir la calcémie à des valeurs normales.

La plicamycine 25 µg/kg IV une fois par jour dans 50 mL de glucose à 5 % pendant 4 à 6 heures est efficace chez les patients atteints d'hypercalcémie d'origine cancéreuse, mais son utilisation est moins fréquente car d'autres agents sont plus sûrs. Le nitrate de gallium est également efficace dans cette affection, mais il est rarement utilisé en raison de sa toxicité rénale et d'une expérience clinique limitée. L'ajout d'un glucocorticoïde (par exemple, prednisolone 20 à 40 mg par voie orale une fois par jour) permet de contrôler efficacement l'hypercalcémie en réduisant la production de calcitriol et l'absorption intestinale du calcium chez les patients présentant une toxicité à la vitamine D, une hypercalcémie idiopathique du nouveau-né et une sarcoïdose. Certains patients atteints de myélome, de lymphome, de leucémie ou de cancer métastatique nécessitent 40 à 60 mg de prednisolone une fois par jour. Cependant, plus de 50 % de ces patients ne répondent pas aux glucocorticoïdes, et la réponse (si elle est présente) prend plusieurs jours, nécessitant généralement un autre traitement.

La chloroquine PO 500 mg une fois par jour inhibe la synthèse du calcitriol et réduit la calcémie chez les patients atteints de sarcoïdose. Un examen ophtalmologique systématique (par exemple, un examen de la rétine dans les 6 à 12 mois) est indispensable pour détecter les lésions rétiniennes de manière dose-dépendante.

Hypercalcémie sévère – le traitement [calcémie supérieure à 18 mg/dL (plus de 4,5 mmol/L) ou symptômes sévères] nécessite une hémodialyse avec des dialysats à faible teneur en calcium, en plus des traitements ci-dessus. L'hémodialyse est le traitement à court terme le plus sûr et le plus fiable chez les patients souffrant d'insuffisance rénale.

Le phosphate intraveineux ne doit être utilisé que lorsque l'hypercalcémie met en jeu le pronostic vital et que les autres méthodes ont échoué, et lorsque l'hémodialyse est impossible. Il ne faut pas administrer plus de 1 g par voie intraveineuse en 24 heures; généralement, une ou deux doses sur deux jours permettent de réduire la calcémie pendant 10 à 15 jours. Une calcification des tissus mous et une insuffisance rénale aiguë peuvent se développer. Le sulfate de sodium intraveineux est plus dangereux et moins efficace et ne doit pas être utilisé.

Le traitement de l'hyperparathyroïdie chez les patients insuffisants rénaux implique une restriction de l'apport alimentaire en phosphate et l'utilisation de chélateurs du phosphate afin de prévenir l'hyperphosphatémie et la calcification métastatique. En cas d'insuffisance rénale, les substances contenant de l'aluminium doivent être évitées afin de prévenir l'accumulation osseuse et l'ostéomalacie sévère. Une restriction de l'apport alimentaire en phosphate est nécessaire malgré l'utilisation de chélateurs du phosphate. La supplémentation en vitamine D en cas d'insuffisance rénale est dangereuse et nécessite une surveillance fréquente des taux de calcium et de phosphate. Le traitement doit être limité aux patients présentant une ostéomalacie symptomatique (non due à l'aluminium), une hyperparathyroïdie secondaire ou une hypocalcémie postopératoire. Bien que le calcitriol soit souvent administré avec du calcium par voie orale pour supprimer l'hyperparathyroïdie secondaire, les résultats sont variables chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Le calcitriol par voie parentérale est plus efficace pour prévenir l'hyperparathyroïdie secondaire chez ces patients, car des taux plasmatiques élevés inhibent directement la libération de PTH.

Une calcémie élevée complique fréquemment le traitement à la vitamine D chez les patients dialysés. Une ostéomalacie simple peut répondre à 0,25 à 0,5 µg/jour de calcitriol par voie orale, et la correction d'une hypercalcémie postopératoire peut nécessiter l'administration chronique de 2 µg/jour de calcitriol et de plus de 2 g/jour de calcium élémentaire. Le cinacalcet, un agent calcimimétique, représente une nouvelle classe d'agents qui abaissent le taux de PTH chez les patients dialysés sans augmenter la calcémie. L'ostéomalacie induite par l'aluminium est fréquente chez les patients dialysés ayant ingéré de grandes quantités de chélateurs de phosphate contenant de l'aluminium. Chez ces patients, l'élimination de l'aluminium par la déféroxamine est nécessaire avant que les lésions osseuses associées au calcitriol ne s'améliorent.

L'hyperparathyroïdie symptomatique ou progressive est traitée chirurgicalement. Les glandes adénomateuses sont retirées. Le tissu parathyroïdien restant est généralement également retiré, car il est difficile de les identifier lors d'un examen chirurgical ultérieur. Pour prévenir le développement d'une hypoparathyroïdie, une petite portion de glande parathyroïde normale est réimplantée dans le ventre du muscle sterno-cléido-mastoïdien ou en sous-cutané dans l'avant-bras. Parfois, la cryoconservation du tissu est utilisée en vue d'une transplantation ultérieure en cas d'hypoparathyroïdie.

Les indications chirurgicales chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire légère sont controversées. Le rapport de synthèse du symposium 2002 des National Institutes of Health sur l'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique énumérait les indications chirurgicales suivantes: calcémie supérieure de 1 mg/dL (0,25 mmol/L) à la normale; calciurie supérieure à 400 mg/jour (10 mmol/jour); clairance de la créatinine inférieure de 30 % à la normale pour l'âge; densité osseuse maximale au niveau de la hanche, de la colonne lombaire ou du radius inférieure de 2,5 écarts-types à la valeur de contrôle; âge inférieur à 50 ans; risque de détérioration future.

En l'absence d'intervention chirurgicale, le patient doit rester mobile (éviter l'immobilisation), suivre un régime pauvre en calcium, boire beaucoup pour réduire le risque de néphrolithiase et éviter les médicaments augmentant la calcémie, comme les diurétiques thiazidiques. La calcémie et la fonction rénale doivent être évaluées tous les 6 mois, et la densité osseuse tous les 12 mois.

Bien que les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique sans indication chirurgicale puissent bénéficier d'un traitement conservateur, des inquiétudes subsistent concernant la maladie osseuse infraclinique, l'hypertension et la survie. Bien que l'hyperparathyroïdie familiale résulte de la présence de tissu parathyroïdien histologiquement anormal, la réponse à la parathyroïdectomie subtotale est médiocre. Les manifestations cliniques manifestes étant rares, un traitement médicamenteux intermittent est généralement suffisant.

En cas d'hyperparathyroïdie légère, la calcémie plasmatique revient à la normale 24 à 48 heures après l'intervention; la calcémie doit être surveillée. Chez les patients atteints d'ostéodystrophie fibreuse généralisée sévère, une hypocalcémie symptomatique prolongée peut survenir après l'intervention, sauf si 10 à 20 g de calcium élémentaire sont administrés plusieurs jours avant. Même avec un apport de calcium préopératoire, des doses accrues de calcium et de vitamine D peuvent être nécessaires en cas d'excès de calcium osseux (hypercalcémie).