Néphrolithiase corallienne (calculs coralliens dans le rein)

Pierres de corail dans les reins (néphrolithiase corallienne) - une maladie indépendante qui diffère de toutes les autres formes de lithiase urinaire caractéristiques de la pathogenèse et a son tableau clinique.

Epidémiologie des calculs coralliens dans les reins

Pierres coronales dans les reins sont assez fréquents (selon diverses données, dans 3-30% des cas de détection de calculs rénaux normaux). La maladie est diagnostiquée 2 fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes; dans 68% des cas - chez les personnes âgées de 30 à 50 ans.

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Qu'est-ce qui cause les pierres de corail dans les reins?

Les pierres de corail dans les reins se développent dans le contexte de violations de l'hémodynamique et de l'urodynamique et sont compliquées par la pyélonéphrite, qui conduit à une diminution progressive de la fonction rénale. La présence de néphrolithiase corallienne est la plus propice à diverses tubulo-et glomérulopathies congénitales et acquises, qui sont basées sur des enzymes. La pathogenèse enzymatique la plus fréquente dans la néphrolithiase corallaire entraîne une oxalurie (85,2%); Les tubulopathies conduisant à la fructosurie, à la galactosurie, à l'acidose tubulaire et à la cystinurie sont beaucoup moins fréquentes. Si ces facteurs sont les facteurs déterminants dans le développement de la maladie, alors tous les autres facteurs exogènes et endogènes agissent seulement comme conduisant au développement de la maladie, c.-à-d. Moins significatif. Les conditions climatiques revêtent une importance particulière, en particulier pour les personnes ayant changé de lieu de résidence dans les pays chauds, l'eau, les produits alimentaires et la pollution atmosphérique. La formation de la pierre est facilitée par les maladies du tube digestif, le foie, l'hyperfonction des glandes parathyroïdes, les fractures des os nécessitant un repos au lit prolongé. Dans certains cas, la formation de pierres de corail pendant la grossesse est notée, qui est causée par la perturbation de l'attention de l'eau-électrolyte de l'urodynamique, les changements hormonaux. Un certain nombre de chercheurs attirent l'attention sur le rôle des facteurs héréditaires dans le développement de la maladie, qui constituent environ 19%.

Beaucoup d'auteurs facteur étiologique de la néphrolithiase. Agissant dans 38% des cas, envisager l'hyperparathyroïdie. En dépit des changements évidents chez le patient avec hyperparathyroïdie primaire, prouver le rôle principal des glandes parathyroïdes fonction des changements dans l'apparition de calculs rénaux est impossible. Triade de symptômes de l'hyperparathyroïdie primaire (hypercalcémie, hypercalciurie et hypophosphatémie) est caractéristique pas pour tous les patients atteints de staghorn néphrolithiase, et tous les patients atteints d'hyperparathyroïdie ont staghorn pierre.

Pour le diagnostic de l'adénome des glandes parathyroïdes, l'échographie et la scintigraphie radio-isotopique sont le plus souvent utilisées.

Dans le même temps, la cause des calculs rénaux en général et coralliens en particulier reste un problème non résolu, ce qui crée des difficultés dans le développement de tactiques pour traiter les patients atteints de lithiase rénale, prévention efficace de la formation de calculs et sa récurrence.

Comment se développent les calculs coralliens dans les reins?

Le noyau de la plupart des pierres est formé par une substance organique. Cependant, en étudiant la composition chimique des pierres, il est établi que leur formation peut commencer sur une base inorganique. En tout cas, pour la formation des pierres, même avec la sursaturation de l'urine avec des sels, un composant liant est nécessaire, qui est une substance organique. Une telle matrice organique de concrétions est constituée de corps colloïdes d'un diamètre de 10-15 microns, présents dans la lumière des tubules et des capillaires lymphatiques du stroma. La composition des corps colloïdes a révélé des glycosaminoglycanes et des glycoprotéines. En plus des composants habituels (cystine, phosphate, calcium, urate, etc.), la composition de la pierre comprend des mucoprotéines et des protéines plasmatiques de poids moléculaire différent. Le plus souvent, il est possible de détecter l'uromucoïde. Albumine et immunoglobulines IgG et IgA.

Les données les plus intéressants ont été obtenus par analyse immunochimique de la composition de protéine de l'urine, dans lequel l'excrétion détectée dans l'urine de petites protéines plasmatiques, telles que la glycoprotéine, l'albumine, la transferrine et IgG alpha-acide, ce qui est un signe de la protéinurie de type tubulaire, mais parfois détecté et des protéines de poids moléculaire élevé tels que IgA et a2-macroglobuline.

Ces protéines pénètrent dans l'urine secondaire en raison de la violation glomérulaire, à savoir la membrane basale glomérulaire d'intégrité structurale Ces données confirment que les calculs rénaux vinaigrier sont accompagnés non seulement des troubles tubulaires, mais aussi glomérulonéphrite.

Des études au microscope électronique du tissu rénal ont révélé des anomalies au site du plasmalemme, ce qui assure les processus de réabsorption facultative et facultative. Dans les néphrocytes des tubules rénaux des sections proximale et distale, des changements dans les microvillosités de la bordure en brosse ont été détectés. Un matériau feuilletant électroniquement lâche a été trouvé dans la lumière de la boucle de Henle et des tubes collecteurs.

Les noyaux des cellules qui tapissent la boucle de Henle sont toujours déformés et les changements les plus importants se trouvent dans la membrane basale.

Des études ont montré qu'avec la néphrolithiase corallienne, le parenchyme rénal est modifié dans tous les départements.

L'étude de l'état immunitaire des patients selon les résultats de l' analyse du sang et de l'urine n'a montré aucun écart significatif par rapport à la norme.

Les symptômes des pierres de corail dans les reins

Les symptômes de la néphrolithiase corvoïde ne sont pas spécifiques, de même que les plaintes particulières aux patients atteints de cette maladie.

Avec une analyse détaillée, on peut noter que le tableau clinique est exprimé par des symptômes de perturbation de l'urodynamique et de la fonction rénale.

Sur la base du tableau clinique, on distingue quatre stades de néphrolithiase corallienne:

• I - la période latente;
• II - apparition de la maladie;
• III - stade des manifestations cliniques;
• IV - stade hyperazotémique.

Le stade est appelé période de latence, car il n'y a pas actuellement de manifestations cliniques lumineuses de la maladie rénale. Les patients se plaignent de faiblesse, de fatigue accrue, de maux de tête, de sécheresse de la bouche et de frissons.

L'apparition de la maladie (stade II) est caractérisée par une légère douleur émoussée dans la région lombaire et parfois des changements intermittents dans l'urine.

Au stade des manifestations cliniques (stade III), la douleur sourde dans la région lombaire est constante, la température subfébrile apparaît, et la fatigue, la faiblesse et le malaise progressent. Souvent, il y a une hématurie et le passage de petites pierres, accompagnées de coliques néphrétiques. Il y a des signes d'insuffisance rénale chronique - une étape latente ou compensée.

Au stade IV - hyperazotémique - les patients se plaignent de la soif, la sécheresse de la bouche, la faiblesse générale, l'aggravation de la fatigue, la douleur dans la région lombaire, la dysurie et les symptômes de l'aggravation de la pyélonéphrite. Cette étape est caractérisée par un stade intermittent ou même terminal de l'insuffisance rénale chronique.

Classification des pierres de corail dans les reins

Selon la taille et l'emplacement de la pierre de corail dans le système de la coupe et du bassin et sa configuration, on distingue quatre stades de la néphrolithiase corallienne:

• Néphrolithiase coronale-1 - concrétion réalise un bassin et une des coupes;
• Néphrolithiase coronale-2 - est situé dans le bassin du type extrarénal avec des processus dans deux ou plusieurs tasses;
• Néphrolithiase coronale-3 - située dans le bassin du type intrarénal avec des processus dans tous les calices;
• La néphrolithiase coralloïde-4 a des processus et effectue l'ensemble du système de coupe intestinale déformée.

Les changements rétiniens dans la néphrolithiase corallienne sont divers: de pyéloectasie modérée à l'expansion totale non seulement du bassin, mais toutes les tasses.

Le facteur principal dans le choix d'une méthode de traitement est le degré d'altération de la fonction rénale. Les quatre phases de la fonction rénale altérée reflètent une déficience de leur capacité de sécrétion:

• Phase I - carence en sécrétion tubulaire 0-20%;
• Phase II - 21-50%;
• Phase III - 51-70%:
• Phase IV - plus de 70%.

Ainsi, en utilisant cette classification, ce qui permet d'estimer la taille et de configuration complexe de la pierre, le système de jonction coupe du ectasie, le degré de dysfonctionnement rénal et l'étape de processus inflammatoires, produire des indications pour un procédé particulier de traitement.

Diagnostic des pierres de corail dans les reins

Les pierres coronales, en règle générale, sont détectées accidentellement avec des ultrasons ou sur un radiogramme de l'appareil urinaire.

Le diagnostic de la néphrolithiase corallienne est basé sur des signes cliniques généraux et des données provenant de recherches supplémentaires.

Les patients avec des pierres de corail dans les reins ont souvent augmenté la pression artérielle. La cause de l'hypertension artérielle est la violation de l'équilibre hémodynamique.

La néphrolithiase coronarienne concomitante pyélonéphrite chronique peut être diagnostiquée à n'importe quel stade de l'évolution clinique.

Une étude détaillée des patients vivant, antécédents médicaux et tableau clinique, les données radiologiques et de laboratoire, les indicateurs de radio-isotopes et des études immunologiques a révélé des signes des différents stades de la maladie rénale chronique (latente, compensation, intermittent et terminal). Il convient de noter qu'en raison du progrès technique et de l'amélioration des méthodes de diagnostic au cours de la dernière décennie, les patients atteints de calculs coronariens au stade terminal de l'insuffisance rénale chronique sont extrêmement rares.

Le DFG au stade latent de l'insuffisance rénale chronique est de 80 à 120 ml / min avec une tendance à la diminution progressive. Dans l'étape compensée, le DFG est réduit à 50-30 ml / min, dans le stade intermittent - 30-25 ml / min, dans la borne - 15 ml / min. L'affaiblissement prononcé de la filtration glomérulaire entraîne toujours une augmentation de l'urée et de la créatinine dans le sérum sanguin. La teneur en sodium dans le plasma fluctue dans les limites normales, l'excrétion est réduite à 2,0-2,3 g / jour. Hypokaliémie souvent observée (3,8-3,9 meq / l) et hypercalcémie (5,1-6,4 méq / l). Au stade compensé de l'insuffisance rénale chronique, il se produit une polyurie, qui s'accompagne toujours d'une diminution de la densité relative de l'urine. La modification du métabolisme des protéines entraîne une protéinurie, une dysprotéinémie, une hyperlipémie. Une augmentation relative de l'activité de l'aspartate aminotransférase et une diminution de l'activité sérique de l'alanine aminotransférase ont été notées.

Dans l'insuffisance rénale chronique chez les patients avec des calculs coralliens dans le nombre d'uroprotéines trouvé des protéines plasmatiques: glycoprotéine acide, albumine, transferrine. Dans les cas graves, les protéines de poids moléculaire plus élevé pénètrent dans l'urine: immunoglobulines, a2-macroglobulines, bêta-lipoprotéines. Ceci confirme l'hypothèse d'une violation de l'intégrité des membranes basales glomérulaires, qui normalement ne transmettent pas ces protéines plasmatiques dans l'urine.

Les changements dans l'activité fonctionnelle des reins sont toujours accompagnés d'une violation du métabolisme des glucides, qui est causée par une augmentation de la teneur en insuline dans le sang.

Douleur sourde dans la région lombaire, la faiblesse, la fatigue peut être symptomatique de nombreuses maladies rénales telles que la pyélonéphrite chronique, d'autres formes cliniques de la lithiase urinaire, les reins polykystiques, la transformation de l'hydronéphrose, tumeur du rein etc ..

Sur la base des plaintes faites par les patients, on ne peut que soupçonner une maladie rénale. La place de leader dans le diagnostic est occupée par l' étude des ultrasons et des rayons X. L'échographie dans 100% des cas détermine la taille et les contours du rein, l'ombre Dans sa projection, la taille et la configuration de la pierre de corail, établit la présence de l'expansion du système de coupe et du bassin.

Sur l'examen radiographique dans la projection du rein, l'ombre de la pierre de corail est visible.

Urographie excrétoire permet d'évaluer plus précisément l'activité fonctionnelle des reins, confirmer la présence de la dilatation du système calice-bassin.

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Diagnostic clinique des calculs coralliens dans les reins

Les patients se plaignent d'une douleur sourde dans la région lombaire, souvent pire avant l'apparition des coliques néphrétiques, l'échappement de petites pierres, la fièvre, la dysurie, un changement dans la couleur de l'urine. En plus de ces symptômes, la soif, la bouche sèche, la faiblesse, la fatigue et les démangeaisons de la peau apparaissent chez les patients. Les couvertures cutanées sont pâles, dans le groupe le plus sévère de patients - avec une teinte jaunâtre.

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Diagnostic de laboratoire des pierres de corail dans les reins

Les tests de laboratoire aident à évaluer la gravité du processus inflammatoire. établir l'état fonctionnel des reins, d'autres organes et systèmes. Chez tous les patients au stade de développement clinique de la maladie, une augmentation de la VS, de la leucocytose et de la pyurie peut être détectée.

Avec une violente violation du processus de filtration, la clairance de la créatinine est réduite à 15 ml / min. Une augmentation de la concentration d'acides aminés dans le plasma sanguin est associée à une altération de la fonction hépatique.

Diagnostic instrumental des calculs coralliens dans les reins

Méthodes de recherche instrumentale, en particulier, la cystoscopie, peut identifier la source de saignement en macrohématurie. Une échographie rénale permet de détecter non seulement la pierre vinaigrier, mais aussi d'étudier sa configuration, des changements dans le parenchyme rénal et la présence de la dilatation du système du bassinet du rein. La place principale dans le diagnostic des calculs rénaux coralliens est attribuée par des méthodes d'investigation aux rayons X. Une image d'enquête des voies urinaires montre la pierre de corail, vous pouvez évaluer sa forme et sa taille.

Urographie intraveineuse vous permet de définir la taille du rein, ses contours, les changements segmentaires dans rénogramme, libération retardée de l'agent de contraste, son accumulation dans les coupes avancées, l'absence de la fonction rénale.

La pyélographie rétrograde est réalisée très rarement, immédiatement avant la chirurgie, en cas de suspicion de violation de l'urodynamique.

L'angiographie rénale vous permet de déterminer l'emplacement de l'artère rénale de l'aorte, le diamètre de l'artère rénale et le nombre de branches segmentaires. L'angiographie rénale est indiquée dans les cas où la néphrotomie est prévue pour le clampage intermittent de l'artère rénale.

La méthode de la renographie isotopique avec une évaluation de la clairance sanguine nous permet de déterminer le niveau d'activité fonctionnelle des reins.

La néphroscintigraphie dynamique aide à évaluer l'état fonctionnel non seulement du rein affecté, mais aussi du rein controlatéral.

L'angiographie rénale indirecte est une étude précieuse qui permet d'établir des violations qualitatives et quantitatives de l'hémodynamique dans des segments individuels des reins.

Pour le diagnostic de l'adénome des glandes parathyroïdes, l'échographie et la scintigraphie radio-isotopique sont le plus souvent utilisées.

Traitement des pierres de corail dans les reins

Un patient présentant une néphrolithiase corallienne au stade KH-1, si la maladie se déroule sans douleur, des exacerbations de pyélonéphrite et un dysfonctionnement rénal, peuvent être observés chez l'urologue et recevoir un traitement conservateur. Les médicaments antibactériens sont prescrits en tenant compte de l'analyse bactériologique de l'urine. Utiliser largement les médicaments litholytiques, l'alimentation et les diurétiques.

Médicament pour les pierres de corail dans les reins

Pour réduire la formation d'acide urique, les uricurétiques peuvent être prescrits aux patients. Si nécessaire, recommander simultanément des mélanges de nitrate (blemarene) pour maintenir le pH de l'urine dans la gamme de 6,2-6,8. Pour augmenter le pH de l'urine, vous pouvez également utiliser de la boisson gazeuse à une dose de 5-15 g / jour.

En oxalurie, une combinaison de pyridoxine ou d'oxyde de magnésium avec une mareline a donné de bons résultats. Avec l'hypercalciurie, les produits laitiers sont exclus, l'hydrochlorothiazide est recommandé à une dose de 0,015-0,025 g 2 fois par jour. Le taux de potassium dans le sang est bien soutenu par l'introduction d'abricots secs, de raisins secs, de pommes de terre au four ou de 2,0 g de chlorure de potassium par jour dans l'alimentation. L'utilisation de la calcitonine chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire entraîne une diminution de l'hypercalcémie.

Pour prévenir les complications purulentes-inflammatoires, il est nécessaire d'effectuer une prophylaxie antibiotique.

Traitement opératoire des pierres de corail dans les reins

Dans les cas où la maladie se produit avec des crises fréquentes de pyélonéphrite aiguë. Compliquée d'hématurie ou de pionephrose, un traitement chirurgical est indiqué.

L'introduction de nouvelles technologies - PNL et DLT - a réduit les indications d'interventions chirurgicales ouvertes et a largement amélioré le traitement d'une catégorie sévère de patients atteints de néphrolithiase corallienne. Interventions chirurgicales améliorées et ouvertes visant à préserver le parenchyme rénal.

Méthode optimale et la plus épargnante de l'enlèvement de la pierre de corail aux stades KH-1 et KN-2 est PNL. À ces étapes, ce type de traitement est considéré comme une méthode de choix, et au stade de KH-3 comme une alternative à l'intervention chirurgicale ouverte.

DLT est utilisé principalement au stade de KH-1. Il a été noté pour sa haute efficacité chez les enfants. DLT est efficace pour les pierres dans le bassin du type intrarenal, une diminution de la fonction rénale de pas plus de 25%, et l'urodynamique normale dans le contexte de la rémission de la pyélonéphrite chronique.

De nombreux auteurs préfèrent la thérapie combinée. La combinaison de chirurgie ouverte et DLT ou PNL et DLT répondent le mieux aux principes de traitement de cette catégorie de patients.

Les progrès de la médecine au cours des dernières années ont permis d'élargir les indications pour le traitement chirurgical ouvert des patients atteints de néphrolithiase corallienne. La chirurgie ouverte la plus douce pour les calculs coralliens dans les reins est la pyélolithotomie inférieure, la voie sous-corticale postérieure ou la transition vers les cupules (pyélocalocolotomie). Cependant, avec la pyélolithotomie, il n'est pas toujours possible d'enlever les calculs situés dans le calice. La principale méthode de traitement des calculs coralliens aux stades KH-3 et KN reste la pyélonéphrolithotomie. L'exécution d'une ou plusieurs incisions néphrotopathiques avec blocage intermittent de l'artère rénale (la durée de l'ischémie habituellement 20-25 min) n'affecte pas de manière significative l'état fonctionnel du rein. L'opération est terminée en réglant la néphrostomie.

L'introduction de nouvelles technologies dans le traitement de la néphrolithiase corallienne (PNL et DLT) a réduit le nombre de complications à 1-2%. Des interventions chirurgicales ouvertes avec une préparation préopératoire appropriée, une amélioration de l'anesthésiologie et des méthodes de pyélonéphrolithotomie avec clampage de l'artère rénale ont permis d'effectuer des opérations d'économie d'organes. La néphrectomie avec des calculs coralliens est réalisée dans 3 à 5% des cas.

Gestion ultérieure

Les calculs coronaux dans les reins peuvent être évités si la surveillance dynamique par un urologue au lieu de résidence. Lorsque les troubles métaboliques (giperurikuriya, hyperuricémie, une diminution ou une augmentation du pH de l'urine, l'hyperoxalurie, hypo- ou une hypercalcémie, hyperphosphatémie ou hypo-) doivent affecter le traitement de correction. Il est nécessaire de réduire la quantité de nourriture consommée, y compris les graisses et le sel de table, exclure le chocolat, le café, le cacao, les sous-produits, les bouillons, les plats frits et épicés. La quantité de liquide consommée doit être d'au moins 1,5 à 2,0 litres par jour avec une filtration glomérulaire normale. Puisque l'inhibiteur de la xanthine oxydase allopurinol réduit le niveau d'uricémie, ils sont indiqués en violation du métabolisme des purines.