Radiographie des reins

Il est difficile d'imaginer une clinique urologique moderne sans radiothérapie. C'est d'ailleurs grâce à elle que l'urologie est devenue l'une des disciplines médicales les plus précises. Cela n'est pas surprenant, car les méthodes de radiothérapie permettent au médecin d'étudier en détail la morphologie et la fonction des organes excréteurs et de détecter leurs modifications pathologiques à un stade précoce de leur développement.

Les indications des examens radiologiques sont très larges. Ils sont prescrits à tout patient suspecté d'atteinte ou de maladie des reins, des uretères, de la vessie ou de la prostate. Le rendez-vous est pris par le médecin traitant.

Le chef du service de radiothérapie ou un médecin spécialisé en radiodiagnostic choisit les méthodes d'examen et leur séquence d'application. Les urologues qualifiés sont généralement bien formés au diagnostic radiologique des lésions et maladies des reins et des voies urinaires et peuvent, en collaboration avec le radiologue, déterminer eux-mêmes l'ordre et le volume des examens radiologiques.

Méthodes d'examen radiologique du système urinaire

Radiographie générale de l'abdomen. De nombreux patients urologiques subissent une radiographie générale des reins et des voies urinaires lors de la première étape de l'examen ou après l'échographie. Pour cela, le patient doit être préparé: lavage intestinal la veille et le matin de l'examen. Le patient doit se présenter à jeun en salle de radiographie. Les patients souffrant de coliques néphrétiques aiguës font exception: ils doivent être examinés sans lavage intestinal. Le patient est allongé sur le dos et l'image est prise sur un grand film de manière à visualiser les deux reins, les grands muscles lombaires et le bassin jusqu'au niveau de la symphyse pubienne.

Les reins ne sont pas toujours visibles sur la radiographie générale, environ chez 60 à 70 % des patients examinés. Normalement, ils ressemblent à deux ombres en forme de haricot situées au niveau de ThXII-LII à gauche et de LI-LII à droite. Ainsi, le rein gauche est situé légèrement plus haut que le droit. Les pôles supérieurs des reins sont normalement situés plus près de la ligne médiane du corps que les pôles inférieurs. Les contours des reins sont normalement nets et leur ombre est uniforme. Une variante individuelle est un renflement arqué du contour externe (appelé rein bossu). Les uretères ne sont pas visibles sur la radiographie générale de la cavité abdominale. La vessie remplie d'urine peut provoquer une ombre ovale ou ronde dans le petit bassin. La prostate normale ne produit pas d'ombre sur les images. L'objectif principal de la radiographie générale est de détecter les calculs, les calcifications et les gaz.

Urographie intraveineuse. Il s'agit de l'un des principaux examens radiologiques pratiqués chez les patients présentant des lésions du système urinaire. L'urographie intraveineuse repose sur la capacité physiologique des reins à capter les composés organiques iodés du sang, à les concentrer et à les excréter dans l'urine. Lors d'une urographie conventionnelle, le patient, à jeun, après un lavage intestinal et une vidange vésicale préalables, reçoit par voie intraveineuse 20 à 60 ml d'un produit de contraste urotrope, ionique ou, plus préférablement, non ionique.

Urographie intraveineuse

Pyélographie directe. L'urographie excrétrice permet dans la plupart des cas l'étude du bassinet et des calices rénaux. Cependant, chez certains patients, notamment en cas de faible excrétion de produit de contraste, si un examen détaillé des calices et du bassinet est nécessaire, une urographie excrétrice directe des voies urinaires supérieures doit être réalisée. Elle est réalisée de manière rétrograde, par un cathéter inséré dans l'uretère (pyélographie rétrograde), ou antérograde, par une aiguille ou une sonde de néphrostomie (pyélographie antérograde). Les radiographies obtenues montrent clairement tous les détails de la structure des calices et du bassinet, et permettent de détecter des modifications mineures de leurs contours et de leur forme. L'utilisation limitée de la pyélographie directe est associée à la nécessité d'un cathétérisme des voies urinaires et au risque d'infection. Cet examen est contre-indiqué en cas d'inflammation aiguë des reins et des voies urinaires, ainsi qu'en cas de macrohématurie.

Angiographie rénale. On distingue l'artériographie rénale générale et l'artériographie rénale sélective. Dans le premier cas, un cathéter est inséré de l'artère fémorale dans l'aorte abdominale et son extrémité est positionnée au-dessus de l'origine des artères rénales. Si le cathétérisme de l'aorte par l'artère fémorale est impossible en raison d'une maladie occlusive du segment aorto-iliaque-fémoral, une ponction translombaire de l'aorte est réalisée. À l'aide d'une aiguille de ponction ou d'un cathéter, et d'un injecteur spécial, 40 à 60 ml d'un produit de contraste hydrosoluble sont injectés sous pression dans la lumière aortique et une série de radiographies est prise.

Une série de radiographies montre d'abord une image de l'aorte et de ses grosses branches, y compris les artères rénales (phase artérielle précoce), puis l'ombre des petites artères intra-organiques (phase artérielle tardive), puis une augmentation générale de l'intensité de l'ombre rénale (phase néphrographique), une faible ombre des veines rénales (phlébographie) et, enfin, une image des calices et du bassin, puisque l'agent de contraste est excrété dans l'urine.

Les artères rénales bifurquent de l'aorte presque à angle droit au niveau de l'artère L, ou du disque entre celle-ci et le VG. Le diamètre du tronc de l'artère rénale représente 1/3 à 1/4 de la section transversale de l'aorte à ce niveau; la longueur de l'artère droite est de 5 à 7 cm et celle de la gauche de 3 à 6 cm. Les contours des artères sont lisses, leur ombre est uniforme et intense. Une étude plus détaillée des vaisseaux rénaux est possible grâce à leur contraste sélectif. Un cathéter est inséré directement dans l'artère rénale et un produit de contraste est injecté sous pression. Toutes les phases de contraste rénales mentionnées ci-dessus sont enregistrées sur des artériographies. Si nécessaire, des radiographies ciblées sont réalisées. Une artériographie rénale est réalisée en cas de suspicion d'hypertension rénovasculaire (athérosclérose, artérite rénale) et lors de la planification d'une intervention chirurgicale pour un rein anormal. L'artériographie est également réalisée en première étape des interventions intravasculaires, telles que la dilatation par ballonnet, l'embolisation et la pose d'un stent. Comme pour les autres types d'angiographie, l'angiographie par soustraction numérique (DSA) est privilégiée pour l'examen des vaisseaux rénaux avec produit de contraste. Pour réaliser une phlébographie sélective, un cathéter est inséré dans la veine rénale depuis la veine cave inférieure.

La tomodensitométrie (TDM) a considérablement élargi le champ d'application de l'examen morphologique des reins, de la vessie et de la prostate. L'examen rénal est réalisé sans préparation particulière, quel que soit l'âge. Sur les tomographies, un rein normal présente une forme ovale irrégulière aux contours lisses et nets. Dans la partie antéromédiale de cet ovale, au niveau LI-LII, le sinus rénal est visible. Au même niveau, les artères et les veines rénales sont visibles. Afin d'améliorer la visualisation du parenchyme rénal et le diagnostic différentiel des lésions volumétriques, un scanner spécifique est réalisé.

Actuellement, la TDM est la méthode la plus informative pour identifier et diagnostiquer différentiellement les processus volumétriques dans le rein.

Elle est utilisée pour déterminer le stade des tumeurs rénales malignes. Cette méthode est très précise pour diagnostiquer les calculs (y compris ceux radiographiquement négatifs), les calcifications parenchymateuses et les formations pathologiques, ainsi que pour identifier les processus périrénaux, périurétéraux et pelviens. La TDM est également efficace pour détecter les lésions rénales traumatiques. La reconstruction tridimensionnelle sur un scanner spiralé fournit à l'urologue et au radiologue une image démonstrative des vaisseaux rénaux. Enfin, la TDM est la principale méthode de visualisation des glandes surrénales et de diagnostic de leurs pathologies: tumeurs, hyperplasie.

Imagerie par résonance magnétique. Contrairement à la TDM, cette méthode permet d'obtenir des images stratifiées des reins selon différentes projections: sagittale, frontale et axiale. L'image des reins ressemble à celle obtenue en TDM, mais la limite entre le cortex et la moelle de l'organe est mieux visible. Les calices et les pelvis contenant l'urine sont distingués comme des formations de faible densité. L'introduction d'un produit de contraste paramagnétique augmente considérablement l'intensité de l'image parenchymateuse, ce qui facilite la détection des ganglions tumoraux. L'IRM montre clairement la vessie, y compris ses parties, telles que la paroi inférieure et supérieure, difficilement distinguables en TDM. La capsule et le parenchyme sont déterminés dans la prostate. Cette dernière se distingue normalement par son homogénéité. Près de la glande, dans le tissu rétrovésical, des formations plus denses sont visibles: les vésicules séminales.

Examen radionucléide des reins. Les méthodes radionucléides sont désormais bien établies dans la pratique des cliniques urologiques et néphrologiques. Elles permettent de détecter les dysfonctionnements rénaux à un stade précoce, ce qui est difficile à réaliser avec d'autres méthodes. Les cliniciens sont séduits par le caractère physiologique de la méthode de radioindication, sa relative simplicité et la possibilité de réaliser des examens répétés pendant le traitement du patient. Il est également important que les composés radionucléides puissent être utilisés chez les patients présentant une sensibilité accrue aux produits de contraste radioactifs. Selon les objectifs de l'étude, l'un des indicateurs radionucléides est sélectionné parmi les RFP néphrotropes.

Étude des radionucléides des reins

Détermination radiométrique du volume urinaire résiduel. Dans de nombreuses maladies, notamment en cas d'obstruction de l'écoulement urinaire, une certaine quantité d'urine reste dans la vessie après la miction: on parle alors d'urine résiduelle. Une méthode simple pour la mesurer est l'étude des radionucléides. Une heure et demie à deux heures après l'administration intraveineuse du radiopharmaceutique, excrété par les reins, l'intensité du rayonnement au-dessus de la vessie est mesurée. Une fois la vessie vidée, le volume d'urine excrété est déterminé et l'intensité du rayonnement au-dessus de la vessie est à nouveau mesurée.