Examen par radionucléides des reins

Les méthodes utilisant des radionucléides sont désormais bien établies dans la pratique des cliniques urologiques et néphrologiques. Elles permettent de détecter précocement un dysfonctionnement rénal, ce qui est difficile à réaliser avec d'autres méthodes. Les cliniciens sont séduits par la nature physiologique de la méthode de radioindication, sa relative simplicité et la possibilité de réaliser des examens répétés pendant le traitement du patient. Il est également important que les composés radionucléides puissent être utilisés chez les patients présentant une sensibilité accrue aux produits de contraste radioactifs. Selon les objectifs de l'étude, l'un des indicateurs radionucléides est sélectionné parmi les RFP néphrotropes.

^{Le 99m} Tc-DTPA est filtré sélectivement par les glomérules, tandis que le ^99m Tc-MAG-3 et l'I-hippuran le sont également, mais sont principalement excrétés par les cellules tubulaires. Ainsi, ces trois radiopharmaceutiques peuvent être utilisés pour étudier les fonctions rénales: filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire. Cette étude est appelée « rénographie ». Deux autres médicaments, le ^99m Tc-DMSA et ^{le 99} m Tc-glucoheptonate, s'accumulent relativement longtemps dans les cellules tubulaires fonctionnelles, ce qui permet leur utilisation en scintigraphie statique. Après administration intraveineuse, ces médicaments sont retenus dans l'épithélium tubulaire rénal pendant plusieurs heures. L'accumulation maximale est observée 2 heures après l'injection. Par conséquent, une scintigraphie doit être réalisée à ce moment. Généralement, plusieurs clichés sont pris: en projection directe de face et de dos, en projection latérale et oblique.

Les modifications du parenchyme rénal associées à la perte de sa fonction ou au remplacement de son tissu par des formations pathologiques (tumeur, kyste, abcès) entraînent l'apparition de foyers « froids » sur le scintigramme. Leur localisation et leur taille correspondent à des zones de tissu rénal non fonctionnel ou absent. La scintigraphie statique permet non seulement d'identifier les processus volumétriques dans le rein, mais aussi de diagnostiquer une sténose de l'artère rénale. À cette fin, un test au captopril est réalisé. La scintigraphie statique est réalisée deux fois: avant et après l'administration intraveineuse du médicament spécifié. Sous l'effet du captopril, l'image scintigraphique du rein « recouvert » de sténose disparaît: c'est ce qu'on appelle la néphrectomie médicamenteuse.

Les indications de l'examen radionucléide des reins (rénographie) sont beaucoup plus larges. Comme on le sait, la fonction rénale totale comprend les fonctions partielles suivantes: débit sanguin rénal, filtration glomérulaire, sécrétion tubulaire et réabsorption tubulaire. Tous ces aspects de l'activité rénale peuvent être étudiés grâce aux méthodes radionucléides.

La détermination du débit plasmatique rénal est essentielle en clinique des maladies internes. Elle peut être réalisée en étudiant la clairance, c'est-à-dire le taux d'épuration rénale des substances totalement ou presque éliminées lors du passage du sang dans les reins. Comme l'épuration de ces substances ne se produit pas dans l'ensemble du parenchyme rénal, mais seulement dans sa partie fonctionnelle, soit environ 90 %, la clairance rénale déterminée par cette méthode de purification est appelée « débit plasmatique rénal effectif ». L'hippurane marqué à l'iode ¹³¹ est utilisé comme radiopharmaceutique. Après administration intraveineuse d'une petite quantité de ce radiopharmaceutique, sa concentration sanguine est mesurée 20 et 40 minutes après l'injection et comparée au niveau de radioactivité à l'aide d'une formule spéciale. Chez les personnes en bonne santé, le débit plasmatique rénal effectif est de 500 à 800 ml/min. Une diminution sélective du débit plasmatique rénal effectif est observée en cas d'hypertension artérielle, d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance vasculaire aiguë.

Dans l'étude de l'état fonctionnel des reins, une place importante est accordée à la détermination du débit de filtration glomérulaire. À cette fin, on utilise des substances qui ne sont pas soumises à la réabsorption tubulaire, à la sécrétion tubulaire, à la destruction et qui ne se forment pas dans les tubules et les voies urinaires. Parmi ces substances figurent l'inuline, le mannitol et, dans une certaine mesure, la créatinine. Leur concentration en laboratoire est difficile à déterminer. De plus, il est nécessaire de recueillir l'urine excrétée sur une période donnée.

La méthode des radionucléides a permis de simplifier considérablement l'évaluation de la filtration glomérulaire. Le patient reçoit ^{du 99m} Tc-DTPA par voie intraveineuse. Ce médicament étant excrété exclusivement par filtration glomérulaire, la détermination du taux d'épuration sanguine du radiopharmaceutique permet de calculer l'intensité de la fonction de filtration rénale. Habituellement, la concentration sanguine du radiopharmaceutique spécifié est mesurée deux fois: 2 et 4 heures après l'administration intraveineuse. Le taux de filtration glomérulaire est ensuite calculé à l'aide d'une formule spécifique. Il est généralement compris entre 90 et 130 ml/min.

En néphrologie, un autre indicateur de la fonction rénale est essentiel: la fraction de filtration. Il s'agit du rapport entre le débit de filtration glomérulaire et le débit plasmatique rénal effectif. Selon les résultats d'une étude radionucléide, la valeur normale de la fraction de filtration est de 20 % en moyenne. On observe une augmentation de cet indicateur en cas d'hypertension artérielle, et une diminution en cas de glomérulonéphrite et d'exacerbation de pyélonéphrite chronique.

Une méthode courante d'évaluation de la fonction du parenchyme rénal est la scintigraphie dynamique, ou rénographie. Dans ce cas, l'hippurane 131I ou ^le99mTc -MAG-3 sont utilisés comme radiopharmaceutiques. L'examen est réalisé par gamma-caméra. Il dure généralement 20 à 25 minutes, et jusqu'à 30 à 40 minutes en cas d'insuffisance rénale. Sur l'écran, quatre « zones d'intérêt » sont sélectionnées (reins, aorte et vessie) et des courbes sont tracées à partir de ces zones: des rénogrammes, reflétant la fonction rénale.

Dans un premier temps, le radiopharmaceutique administré par voie intraveineuse est transporté par le sang vers les reins. Ceci entraîne une apparition rapide et une augmentation significative de l'intensité du rayonnement au-dessus des reins. Il s'agit de la première phase de la courbe rénographique; elle caractérise la perfusion rénale. Sa durée est d'environ 30 à 60 secondes. Bien entendu, cette section de la courbe reflète la présence du radionucléide non seulement dans le lit vasculaire des reins, mais aussi dans les tissus périrénaux et les tissus mous du dos, ainsi que le début du transit du radiopharmaceutique dans la lumière des tubules. Ensuite, la quantité de radiopharmaceutique dans les reins augmente progressivement. La courbe dans cette section est moins raide; il s'agit de sa deuxième phase. Le contenu des tubules diminue et, en quelques minutes, un équilibre approximatif entre l'absorption et l'excrétion du radiopharmaceutique est observé, ce qui correspond au pic de la courbe (Tmax – 4-5 min). À partir du moment où la concentration du radiopharmaceutique dans le rein commence à diminuer, c'est-à-dire lorsque l'excrétion du radiopharmaceutique prévaut sur son absorption, on observe la troisième phase de la courbe. La demi-vie des radiopharmaceutiques dans les reins varie d'une personne à l'autre, mais elle est en moyenne comprise entre 5 et 8 minutes.

Trois paramètres sont généralement utilisés pour caractériser la courbe rénographique: le temps d'atteinte de la radioactivité maximale, la hauteur de son élévation maximale et la durée de la demi-vie du radiopharmaceutique dans le rein. Les courbes rénographiques changent lorsque la fonction rénale et urinaire est altérée. Nous indiquerons quatre variantes de courbes caractéristiques.

• La première option consiste en un ralentissement du flux du radiopharmaceutique dans la zone d'intérêt du rein. Cela se manifeste par une diminution de la hauteur de la courbe et un allongement de ses deux premières phases. Ce type de ralentissement est observé lorsque le flux sanguin dans le rein diminue (par exemple, en cas de rétrécissement de l'artère rénale) ou que la fonction sécrétoire des tubules diminue (par exemple, chez les patients atteints de pyélonéphrite).
• La deuxième option consiste à ralentir l'élimination du radiopharmaceutique par le rein. Dans ce cas, la pente et la durée de la deuxième phase de la courbe augmentent. Parfois, en 20 minutes, la courbe n'atteint pas de pic et ne diminue pas. On parle alors de courbe obstructive. Afin de distinguer une véritable obstruction des voies urinaires par un calcul ou une autre obstruction mécanique d'une uropathie dilatée, un diurétique, tel que le Lasix, est administré par voie intraveineuse. En cas d'obstruction des voies urinaires, l'administration d'un diurétique n'affecte pas la forme de la courbe. En cas de retard fonctionnel du transit du radiopharmaceutique, la courbe diminue immédiatement.
• La troisième variante est une entrée et une élimination lentes du radiopharmaceutique par les reins. Elle se manifeste par une diminution de la hauteur globale de la courbe, une déformation et un allongement des deuxième et troisième segments du rénogramme, et l'absence de maximum clairement défini. Cette variante s'observe principalement dans les maladies rénales chroniques diffuses: glomérulonéphrite, pyélonéphrite, amylose, et la gravité des modifications dépend de la gravité de l'atteinte rénale.
• La quatrième variante est une remontée répétée de la courbe rénographique. Elle est observée en cas de reflux vésico-urétéral. Cette variante est parfois détectée lors d'une scintigraphie conventionnelle. En son absence et si un reflux est suspecté sur la base des données cliniques, le patient est invité à uriner dans un bassin à la fin de la rénographie. Une nouvelle remontée de la courbe signifie que l'urine contenant le radionucléide est remontée de la vessie vers l'uretère, puis vers le bassinet du rein.

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