Méthodes de base pour l'examen des reins

Inspection

Lors de l'examen, il est nécessaire de prêter attention aux caractéristiques du développement général et physique, à l'état de la couche de graisse sous-cutanée, aux muscles (perte de poids, prise de poids, y compris en raison de la rétention d'eau), aux changements de couleur de la peau, à l'apparition de changements hémorragiques et autres (stries, troubles trophiques).

Une altération de la conscience est généralement observée chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale, avec apparition d'un coma urémique, accompagné d'une odeur d'ammoniaque et d'une respiration bruyante de type Kussmaul. Les patients sous hémodialyse programmée développent parfois des psychoses ou une forme de démence associée à une rétention d'aluminium due à une mauvaise purification de l'eau utilisée.

Dans la glomérulonéphrite aiguë et la néphropathie gravidique, on observe une agitation, des crises convulsives de courte durée avec morsure de la langue et une déficience visuelle (appelée éclampsie rénale, associée à un syndrome hypertensif, une hypervolémie et un œdème cérébral).

L'œdème est un signe important et caractéristique de maladie rénale. Sa gravité varie: du gonflement du visage et des pieds à l'anasarque avec présence de liquide dans les cavités. L'œdème rénal doit être différencié des œdèmes cardiaques, digestifs, métaboliques et électrolytiques et endocriniens. Une rétention hydrique peut être observée en l'absence d'œdème évident. Pour détecter un tel œdème caché, il est nécessaire de surveiller l'évolution du poids corporel et de la comparer à celle de la diurèse, et de réaliser le test d'Aldrich (0,2 ml de solution isotonique de chlorure de sodium, administrée par voie intradermique, est absorbée en moins de 40 minutes).

La pâleur de la peau, qui apparaît aux premiers stades de la néphrite, même en l'absence d'anémie, est remarquable. Une pâleur anémique, une sécheresse et une légère teinte jaunâtre-verdâtre (coloration due aux urochromes retenus) de la peau sont observées chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère.

Lors de l'examen d'un patient, il est nécessaire de prêter attention aux stigmates de la dysembryogenèse caractéristiques de la néphropathie génétique: palais haut, anomalies du système squelettique (poly- et syndactylie, dysplasie de la rotule et des ongles), fente labiale, fente palatine, déficience auditive et visuelle.

Seule une hypertrophie rénale importante (kyste volumineux, notamment parasitaire, hydronéphrose, tumeur rénale volumineuse) peut entraîner une asymétrie abdominale, et l'accumulation de pus dans les tissus paranéphriques (paranéphrite) peut entraîner un lissage de la moitié correspondante du bas du dos. Dans ce dernier cas, la position forcée du patient est importante: allongé, la jambe pliée au niveau des articulations du côté douloureux.

Palpation des reins et de la vessie

Normalement, les reins ne sont presque jamais palpés. Seules les personnes très minces et asthéniques (plus souvent les femmes) peuvent parfois palper le pôle inférieur du rein droit, situé dans l'espace rétropéritonéal légèrement plus bas que le gauche. Le plus souvent, les reins sont palpés lorsqu'ils sont hypertrophiés en raison d'une maladie (tumeur, polykystose, etc.) ou lorsqu'ils sont abaissés (néphroptose).

La palpation des reins peut être réalisée avec le patient dans différentes positions: sur le dos, sur le côté (selon Israël), debout, assis, en position genou-coude, etc. Cependant, dans la plupart des cas, la palpation des reins est effectuée en position horizontale ou debout. Dans le premier cas, la palpation des reins est généralement plus pratique, car elle est réalisée avec une plus grande relaxation des muscles abdominaux. Par ailleurs, la palpation des reins en position debout (selon la méthode de S.P. Botkin) permet parfois de mieux identifier un prolapsus.

Lors de la palpation des reins en position horizontale selon la méthode Obraztsov-Strazhesko, le patient est allongé sur le dos, les jambes tendues; ses mains sont posées sur sa poitrine et ses muscles abdominaux sont relâchés au maximum. Le médecin, comme d'habitude dans ce cas, est assis sur une chaise à la droite du patient.

Lors de la palpation du rein droit, le médecin place la paume de sa main gauche sous la région lombaire du patient, de manière à ce que le bout des doigts soit proche de la colonne vertébrale et que l'index soit situé juste en dessous de la douzième côte. Lors de la palpation du rein gauche, la paume est déplacée plus loin et placée sous la région lombaire gauche.

Les quatre doigts de la main droite, légèrement pliés, sont placés légèrement en dessous de l'arc costal perpendiculaire à la paroi abdominale, vers l'extérieur du bord latéral du muscle droit de l'abdomen correspondant (droit ou gauche).

Lorsque le patient expire, dans le contexte de la relaxation résultante des muscles de la paroi abdominale, les doigts palpeurs plongent progressivement profondément dans la cavité abdominale, tandis qu'avec la paume de la main gauche, au contraire, ils appuient sur la région lombaire, essayant de la rapprocher de la main droite palpatrice.

De nombreux manuels et ouvrages de référence indiquent généralement que l'immersion de la main droite se poursuit jusqu'à ce que la sensation du contact des doigts avec la main gauche posée sur la région lombaire apparaisse. En pratique, les étudiants n'obtiennent souvent pas cette sensation, ce qui fait que la technique de palpation des reins reste parfois floue.

Il convient de garder à l'esprit que l'expression « sensation de contact des deux mains » utilisée pour caractériser la palpation des reins doit être interprétée avec prudence. Il est facile de remarquer que lors de la palpation des reins, entre les mains droite et gauche du médecin, respectivement, se trouvent: une épaisse couche de muscles lombaires, des anses intestinales remplies de contenu, des muscles de la paroi abdominale antérieure, une couche de graisse sous-cutanée et la peau elle-même. Avec un tel « coussin » entre les deux mains, souvent d'une épaisseur impressionnante, il est rarement possible d'obtenir la sensation de « contact » des deux mains en pratique. À cet égard, certains auteurs, afin de réduire l'épaisseur de ce « coussin », recommandent à juste titre la prescription d'un laxatif la veille de la palpation des reins. Par conséquent, dans de nombreux cas, les doigts de la main droite sont immergés profondément dans la cavité abdominale, aussi loin que le permettent la relaxation des muscles abdominaux et l'épaisseur de la paroi abdominale du patient.

Après avoir atteint la limite d'immersion des doigts de la main droite et appuyé simultanément avec la paume de la main gauche sur la région lombaire, demandez au patient de prendre une profonde inspiration « avec le ventre ». Si le rein est palpable, son pôle inférieur se logera sous les doigts de la main droite. En appuyant le rein contre la paroi postérieure de la cavité abdominale, les doigts effectuent un mouvement de glissement vers le bas le long de sa surface antérieure, percevant clairement le pôle inférieur du rein au moment du glissement.

La palpation permet également de déterminer la forme du rein (généralement en forme de haricot), sa taille (normalement, sa longueur est d'environ 12 cm et son diamètre d'environ 6 cm), sa mobilité, sa consistance (généralement dense, élastique et souple) et sa surface (lisse). En règle générale, la palpation du rein est indolore. Cependant, certains patients peuvent ressentir une sensation désagréable ressemblant à des nausées.

Si le pôle inférieur du rein est clairement palpé, on peut déjà parler de néphroptose de grade I. En cas de néphroptose de grade I1, il est possible de palper non seulement le pôle inférieur, mais aussi le pôle supérieur du rein. En cas de néphroptose de grade III, la mobilité du rein augmente tellement qu'elle peut être localisée dans la région de l'aine, parfois même dans l'autre moitié de l'abdomen. Dans ce cas, la mobilité du deuxième rein augmente également en règle générale.

Les propriétés ci-dessus obtenues par palpation du rein peuvent varier selon les maladies. Ainsi, en cas de lésion tumorale ou de maladie polykystique, le rein augmente de volume et sa surface devient rugueuse. En cas d'hydronéphrose, le rein acquiert une consistance très molle et donne même une sensation de fluctuation dans certains cas.

Le rein palpable doit être distingué du foie, de la vésicule biliaire, de la rate et de l'angle hépatique ou splénique du côlon. Tout d'abord, le rein se distingue des organes mentionnés ci-dessus par sa forme caractéristique en forme de haricot, et de la vésicule biliaire et du côlon par sa consistance plus dense.

Contrairement au rein droit, le foie est situé plus superficiellement et, pour l'identifier, il n'est pas nécessaire d'immerger les doigts palpeurs profondément dans la cavité abdominale. Le rein gauche se distingue de la rate par sa position plus verticale et médiale. À la palpation du rein, on a l'impression qu'il « glisse » vers le haut; à la palpation du foie et de la rate, cette sensation est absente. La percussion sur la zone des reins recouverte par les anses intestinales produit, contrairement à la percussion sur le foie et la rate, un son tympanique.

Enfin, le rein possède la capacité de palper (manœuvre de Guyon). Pour palper le rein, il suffit d'exercer de brèves pressions rapides sur la région lombaire avec les doigts de la main gauche. Dans ce cas, le rein se rapprochera des doigts palpeurs de la main droite et, en les heurtant, reculera. Ce type de palpation n'est pas courant lors de la palpation du foie et de la rate.

La palpation des reins se déroule de manière similaire, le patient étant en position verticale. Dans ce cas, le patient se tient face au médecin, ou légèrement à côté de lui, assis sur une chaise.

La palpation est parfois utilisée pour examiner la vessie. Une vessie vide est indétectable. Lorsqu'elle est significativement pleine, on peut la palper dans la région pubienne, comme une formation élastique et ronde.

Dans certains cas, les patients souffrant de lithiase urinaire présentent des points douloureux caractéristiques à la palpation. Il s'agit notamment du point costo-vertébral (à l'angle entre la douzième côte et la colonne vertébrale), ainsi que des points urétéraux supérieur et inférieur. Le premier est situé au bord externe du muscle droit de l'abdomen, au niveau du nombril, et le second à l'intersection de la ligne reliant les épines iliaques antéro-supérieures et de la ligne verticale passant par le tubercule pubien.

Définition du symptôme de Pasternatsky et de la percussion de la vessie

La percussion au niveau de la région rénale, recouverte en avant par les anses intestinales, produit normalement un son tympanique. Cependant, si le rein est significativement dilaté, il déplace les anses intestinales, ce qui peut entraîner un son sourd lors de la percussion.

Dans le diagnostic de nombreuses maladies rénales, la méthode du tapotement est utilisée pour déterminer le symptôme de Pasternatsky. Pour évaluer ce symptôme, le médecin place sa main gauche sur la zone de la 12e côte, à droite et à gauche de la colonne vertébrale, et applique de légers coups courts avec le bord de la paume (ou le bout des doigts repliés) de la main droite. Le symptôme de Pasternatsky est généralement diagnostiqué en position debout ou assise, mais si nécessaire, il peut également être vérifié en position allongée, en plaçant ses mains sous la région lombaire et en exerçant une pression.

Selon que le patient ressent de la douleur au moment des coups et selon leur intensité, le symptôme de Pasternatsky est évalué comme négatif, faiblement positif, positif et fortement positif. Un symptôme de Pasternatsky positif est observé en cas de lithiase urinaire (notamment lors de coliques hépatiques), de pyélonéphrite aiguë, de paranéphrite, etc. Cependant, il convient de garder à l'esprit qu'un symptôme de Pasternatsky positif peut être observé en cas d'ostéochondrose vertébrale avec syndrome radiculaire prononcé, de maladies des côtes, des muscles lombaires et parfois de maladies des organes abdominaux (vésicule biliaire, pancréas, etc.).

La méthode de percussion est également utilisée pour déterminer la position du bord supérieur de la vessie. Dans ce cas, le doigt du pleximètre étant positionné horizontalement, la percussion est effectuée le long de la ligne médiane, de haut en bas, en commençant approximativement au niveau du nombril. Lorsque la vessie est vide, le son tympanique est conservé jusqu'à la symphyse pubienne. Lorsque la vessie est pleine, la percussion au niveau de son bord supérieur révèle une transition du son tympanique au son sourd. La protrusion du bord supérieur de la vessie au-dessus du pubis est notée en cm.

Auscultation des reins

L'auscultation de la région rénale et des vaisseaux rénaux est très importante et doit être effectuée chez tous les patients atteints d'une maladie rénale, ainsi que chez les personnes présentant une pression artérielle élevée, une asymétrie du pouls dans les bras, mais en substance, une telle auscultation de l'abdomen dans la zone périrénale des deux côtés devrait être obligatoire lors de l'examen de tous les patients.

La détection d'un bruit (sténose systolique) au niveau du rein fait envisager une possible atteinte des artères rénales (sténose congénitale ou acquise de l'artère rénale) ou de l'aorte dans cette zone (artérite, athérosclérose avec formation de plaque à l'origine de l'artère rénale), ce qui est ensuite vérifié par une angiographie spécifique. La pression artérielle doit être mesurée aux deux bras (asymétrie de la pression artérielle), ainsi qu'aux jambes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]