Méthodes supplémentaires d'étude des reins

Examen clinique général du patient est pris en charge par spéciale, y compris les instruments, les méthodes de recherche qui identifieraient principalement cachés se produisant formes (latentes) de la maladie rénale, d'évaluer le degré d'activité du processus, les caractéristiques anatomiques (principalement la taille du rein à savoir quand une maladie à long terme, l'asymétrie la taille et la forme des reins, qui peuvent être dues à la présence de kystes, de tumeurs), ainsi que l'état du système vasculaire. La place la plus importante est occupée par des méthodes de recherche, spécifiant l'état fonctionnel des reins.

Examen de l'urine. L'étude de l'urine est particulièrement importante pour le diagnostic de la maladie rénale. L'urine fraîchement libérée est normalement claire, de couleur jaune paille (principalement due aux urochromes). L'urine diluée est jaune clair, concentrée - jaune-brun. Dans l'insuffisance rénale chronique, l'urine est très légère (les urochromes ne sont pas sécrétés). Dans les conditions qui provoquent une dégradation accrue des protéines (fièvre, hyperthyroïdie, maladies graves - infections, tumeurs), ainsi que pendant la grossesse, l'urine peut être de couleur brun foncé. La couleur de l'urine peut varier avec la teneur en sang, l'hémoglobine, les médicaments. Ainsi, la chloroquine, comme l'acrichine, colore l'urine dans une couleur jaune vif; furadonine, furagin, rifampicine - en orange; phényline - en rose; Métronidazole (Trichopolum) - en brun foncé. L'opacification de l'urine peut être une conséquence de la teneur élevée en sels, leucocytes, bactéries. Avec une grande quantité d'urate, le sédiment urinaire est rouge orangé, le phosphate est rouge brunâtre.

La réaction de l'urine est généralement acide. L'urine alcaline est observée avec un régime riche en fruits et légumes, mais pauvre en viande.

L'excrétion de protéines dans les urines (albuminurie, correctement - protéinurie) à partir du moment de R. Bright est considéré comme le signe le plus important de lésions rénales, bien que parfois il y a protéinurie et sans maladie rénale en tant que telle (la fièvre, la posture debout prolongée - protéinurie orthostatique et marche - protéinurie fanfare). Les réactions qualitatives à la protéine deviennent positives à une concentration en protéines de 0,033 g / l. Des résultats suffisamment précis dans la méthode de détermination quantitative de la protéine donne l'acide sulfosalicylique (urine de filtration préliminaire obligatoire) avec détermination de la densité optique à photoelectrocolorimeter (FEC). Méthode Roberts-Stolnikova (stratification avec l'acide nitreux dans l'urine) est plus simple, mais pas toujours fiable. Les résultats les plus précis sont obtenus en utilisant la méthode biuret.

Récemment, une grande attention est portée à la détection par des méthodes de dosage immunologique ou dosage radio-immunologique microalbuminurie (albumine urinaire entre 25 à 200 pg / min) comme marqueur pour les premiers stades de la maladie rénale lorsqu'il était encore incapable de détecter d'autres signes cliniques et de laboratoire de la maladie. La détection d'une microalbuminurie peut diagnostiquer les différents premiers stades (sensiblement) précliniques lésions des reins, tels que la néphropathie diabétique.

La définition de la protéinurie quotidienne est particulièrement importante. On pense que la libération de protéines de plus de 3,0-3,5 grammes par jour, en règle générale, conduit rapidement à une violation du spectre sanguin des protéines, ce qui est particulièrement caractéristique du syndrome néphrotique.

Un contrôle dynamique du niveau de protéinurie, d'abord quotidien, est très important. Augmenter, en particulier à la mesure protéinurie néphrotique (3,0-3,5 g / jour ou plus), dans la plupart des cas, il est une caractéristique importante de l'activité d'exacerbation des processus rénale chronique. De même, la réduction de cet indice est signe encourageant généralement, ce qui indique le début de la rémission spontanée ou à l'efficacité du traitement pathogénique (corticostéroïdes, agents cytostatiques et autres. P.), à l'exception des situations de départ insuffisance rénale chronique (dans la plupart des cas, cette chronique maladie rénale: le développement de l'insuffisance rénale chronique s'accompagne d'une diminution de la protéinurie et du syndrome œdémateux associé).

Une valeur diagnostique définie est la caractéristique qualitative de la protéine excrétée dans l'urine. La protéine peut être représentée que par l'albumine, mais aussi mis en évidence de plus en krupnomolekulyarnyh globulines, protéines tubulaires Tamm-Horsfall, d'autres protéines tubulaires myoglobine et de l'hémoglobine. Il est important d'identifier en protéine monoclonale urinaire (paraprotéine) représentent essentiellement les chaînes légères d'immunoglobulines sont excrétés par les reins, tels que le myélome multiple, qui peuvent être détectés par la réaction de Bence-Jones, mais plus fiable par électrophorèse, permettant de déterminer la présence de composants supplémentaires dans diverses fractions de globulines isolées (plus souvent en fraction gamma) (pour plus de détails sur la protéinurie, voir la description des syndromes néphrologiques).

Lorsque l'examen microscopique des sédiments urinaires peut être détecté érythrocytes, globules blancs, cylindres, cellules épithéliales, tandis que les érythrocytes et les globules blancs peuvent entrer dans l'urine de toute partie des voies urinaires.

Si plus de 2 érythrocytes sont retrouvés dans l'urine du matin dans le champ de vision du microscope, ils parlent d'érythrocyturie. Les érythrocytes modifiés et inchangés sont mieux déterminés par la méthode de microscopie à contraste de phase. Souvent, l'érythrocyturie (hématurie) prédomine sur la leucocytose et parfois sur la protéinurie.

Dans l'urine des personnes en bonne santé, jusqu'à 5 leucocytes peuvent être situés dans le champ de vision du microscope, une augmentation du nombre de leucocytes dans l'urine est appelée leucocyturie. Avec une leucocytémie prononcée, les cellules peuvent former des amas. Piurie est la présence macroscopiquement détectable de pus dans l'urine.

L'examen morphologique des leucocytes dans l'urine produite par microscopie de sédiment d'urine mince de frottis colorés méthode Romanowsky-Giemsa permet de spécifier le caractère leucocyturie, les neutrophiles différenciés (signer inflammation infectieuse) des lymphocytes (marqueurs de l'inflammation immunitaire).

Le cilindrarium est associé à la précipitation de la protéine dans la lumière des tubules. La base protéique des cylindres est l'uroprotéine de Tamm-Horsfall, produite par l'épithélium des tubules rénaux alambiqués, ainsi que les protéines sériques agrégées. Les cylindres peuvent être des protéines pures (hyalines et cireuses) et cellulaires (cylindres érythrocytaires, leucocytaires et épithéliaux). Dans les cylindres granulaires, la base protéique est couverte de fragments de cellules en décomposition.

Les plus souvent trouvés sont des cylindres hyalins, constitués d'un matériau homogène transparent sans composants cellulaires. Des cylindres hyalins sont également trouvés chez les personnes en bonne santé après l'exercice. Ils n'ont pas de grande valeur diagnostique. L'apparition de cylindres granulaires et cireux indique une lésion grave du parenchyme rénal.

Les méthodes quantitatives, contrairement analyse générale urine normalisée: numération des globules blancs est déterminée dans un volume spécifique (dans 1 ml d'urine - Nechyporenko sur) ou pour un temps spécifique (un jour - Méthode Kakovskogo-Addis, par minute - la méthode de Hamburger). Chez les individus en bonne santé, 1 ml d'urine contient jusqu'à 1000 érythrocytes et jusqu'à 2000 leucocytes (méthode de Nechiporenko); pour un jour, il y a jusqu'à 1 million d'érythrocytes, leucocytes - jusqu'à 2 millions (méthode de Kakovsky-Addis).

Dans l'urine, les cellules épithéliales planes (polygonales) et l'épithélium rénal (rond) peuvent être détectées, pas toujours distinguables par leurs caractéristiques morphologiques. Dans les sédiments urinaires, des cellules épithéliales atypiques caractéristiques des tumeurs des voies urinaires peuvent également être détectées.

L'examen microscopique des sédiments urinaires - essai indicative d'une valeur prédéterminée que pour la détection des champignons, mais également pour diagnostiquer la tuberculose de l'appareil urinaire (examen microscopique de frottis de la boue avec la coloration de Ziehl-Neelsen).

Le plus important est la culture d'urine pour quantifier le degré de bactériurie (méthode Gould). La présence de la détection de bactériurie dire dans 1 ml d'urine plus de 100.000 bactéries. La culture d'urine permet d'identifier le type d'agent pathogène et de sa sensibilité aux antibiotiques. Dans dépistage de masse différents contingents (examen clinique, les études épidémiologiques) plaque de papier spécial peut être utilisé. Les méthodes permettent d'évaluer l'état fonctionnel et anatomique et morphologique des reins (la taille, la forme du système de collecte rénale, la présence de kystes ou de la formation de tumeurs, architectonique vasculaires, structure microscopique mince, un certain nombre d'indicateurs fonctionnels) sont des rayons X, la radiologie, les ultrasons, la biopsie du rein.

Radiographie et méthodes de recherche radiologiques. Une revue des reins peut révéler la taille des reins, leur emplacement et leurs contours, ainsi que les ombres des pierres.

Avec intraveineuse (excrétion) par l'administration urotrasta urographie, verografin rénale ne ombres contraste pyélocalicielle et le système urinaire, ainsi que pour juger de l'état fonctionnel des reins, et leur taille et les contours. La teinte normale disposé dans le rein adulte au niveau thoracique XI - III vertèbre lombaire, du bassin - au niveau II de la vertèbre lombaire. Le rein droit est plus mobile et se situe quelque peu en bas à gauche. En règle générale, les contours du rein lisse, l'épaisseur du parenchyme (distance entre le contour extérieur de la papille des pyramides) à une partie médiane des reins (2,5 cm) est un peu plus petite que les pôles (3-4 cm). La modification du contour du rein (tubérosité) peut être due à des cicatrices, des formations tumorales.

Le symptôme de Hodson (épaisseur inégale du parenchyme: plus mince aux pôles comparé à la partie médiane) est caractéristique de la pyélonéphrite chronique. Chez les individus en bonne santé, toutes les coupes sont également contrastées.

Les changements notables dans le calice et le système pelvien sont les plus prononcés dans la pyélonéphrite chronique, la nécrose papillaire, la néphropathie obstructive, la tuberculose des reins.

La méthode de la renographie par radio-isotope est basée sur la propriété de l'épithélium tubulaire des reins d'extraire sélectivement le ¹³¹ I-hippuran du courant sanguin suivi d'une excrétion par l'urine. L' accumulation et la sélection hippuran détectés à l' aide des détecteurs à scintillation installés sur les reins et apparaît (additionnés) sous la forme des deux courbes - renogrammy reins droite et à gauche. Les avantages importants de la méthode sont une évaluation séparée de la fonction des reins droits et gauches, la comparaison des courbes et la caractéristique de leur symétrie. Avec la progression de la néphropathie, l'excrétion de l'hippuran est de plus en plus perturbée, l'amplitude des courbes diminue, elles sont étirées et aplaties.

Angiographie - obtention de l'image radio-opaque du système vasculaire des reins après administration de contraste (substances dans l'aorte abdominale à travers un cathéter placé dans l'artère fémorale (Seldinger) ou moins translyumbalno sélective angiographie rénale, un colorant radio-opaque est injecté directement dans l'artère rénale, ce qui permet de charger des images plus claires. Vaisseaux rénaux. Grâce à une série d'images détectées image des artères rénales et leurs branches (artériographie), puis le rein d'ombre (de rénogramme) et enfin otto le contraste de fluide à travers les veines (phlébographie).

Examen échographique. Balayage par ultrasons - une méthode non invasive qui permet de déterminer la taille et l'emplacement du rein: représenté sur la suspicion processus logique focal patho dans le rein (tumeur, kyste, abcès polykystiques, la tuberculose, la néphrolithiase).

Une biopsie du rein. La ponction biopsie percutanée est réalisée plus souvent avec une aiguille spéciale, moins souvent une biopsie semi-ouverte (à travers l'incision chirurgicale) avec un scalpel ou une aiguille. Une biopsie rénale est utilisé dans la pratique de la néphrologie pour affiner le diagnostic de la glomérulonéphrite, l'amylose (moins de celle-ci peuvent souvent être prouvée par biopsie du rectum sous-muqueuse et des gencives).

Selon la classification morphologique la plus courante dans notre pays, V. V. Serov et al. (1978) distinguent les variantes suivantes de la glomérulonéphrite:

1. proliférative (exsudative-proliférative);
2. Néphrose lipoïde (changements minimes);
3. membraneux;
4. Mesangial, qui comprend:
   • mesangiomembraneux,
   • mésangioprolifératif,
   • mésangiocapillaire,
   • lobulaire;
5. proliferative extracapillaire;
6. fibroplastique (en option - hyalinose segmentaire focale).

Une biopsie rénale permet de déterminer l'un de ces types de glomérulonéphrite au cours de la vie, et aide également à résoudre les problèmes de traitement, de pronostic.

Contre-indications à la biopsie rénale sont des violations de la coagulation du sang (tendance à saigner, thrombocytopénie, traitement avec des anticoagulants); incapacité du patient à entrer en contact (coma, psychose); hypertension sévère, non susceptible de traitement; présence d'un rein unique fonctionnant, reins ridé.

Évaluation de l'état fonctionnel des reins. Déterminer l'état fonctionnel des reins est l'étape la plus importante dans l'examen du patient.

Dans la pratique clinique courante, des méthodes simples d'évaluation quantitative des fonctions rénales sont utilisées: l'évaluation de la fonction excrétoire de l'azote (taux sérique de créatinine et d'urée, taux de filtration glomérulaire), les fonctions d'osmo- et d'ionorégulation. Il convient de noter deux indicateurs qui sont d'une importance primordiale - la détermination du niveau de créatinine dans le sang et la densité relative de l'urine dans une seule analyse et dans l'essai Zimnitsky.

Le niveau de créatinine sérique reflète clairement l'état fonctionnel des reins. L'importance de la détermination de la teneur est dans la créatinine sérique et pas d'urée ou de la dite résiduelle (protéine non liée) d'azote, dont le niveau peut être soulevé et conservé la fonction rénale (amélioration de catabolisme des infections, la dégradation des tissus, le traitement de stéroïdes, la charge de la protéine). En outre, la montée en réduisant l'amélioration de la fonction rénale de la créatinine sérique (88-132 normale micromol / L) peut augmenter de manière significative à l'avance la teneur en urée.

Le test fonctionnel le plus important est la détermination de la densité relative de l'urine, dont la grande signification clinique a longtemps été très appréciée. Si la densité de l'urine est supérieure à 1 020 (et selon certains auteurs, même supérieure à 1 018), dans la pratique d'autres indicateurs de la fonction rénale ne peut être déterminée. Si la densité relative des portions d'urine du matin ne dépasse pas 1,018, d'autres recherches devraient être effectuées.

Le test le plus commun, proposé SS Zimnitsky, qui l'a décrit comme une base physiologique, « Seule la concentration est en fait l'emploi purement rénale, il est dans le plein sens de la fonction rénale ... La concentration nous définit la manière et la méthode de travail rénale. »

Zimnitsky échantillon comprend huit parties urine de 3 heures de collecte lors de la miction et le mode arbitraire aqueux ne dépasse pas 1500 ml par jour pour déterminer la densité relative de l'urine dans chacun d'eux. Si l'échantillon Zimnitsky valeur maximale de la densité relative de l'urine est 1012 ou moins, ou il y a une limitation des fluctuations de densité par rapport à l'intérieur de 1,008-1,010, elle témoigne de l'atteinte de la concentration exprimée de la fonction rénale. Cet état de la fonction rénale a été appelée izostenurii qui signifie la perte de la capacité des reins à excréter urine différentes osmolarité, mais pour être (du grec isos -. Égalité) osmolarité du filtrat de plasma exempt de protéines, à savoir la perte de la capacité du rein à la concentration osmotique de l'urine (l'ancien terme » .. Astenurie ").

Cet état de déclin de la fonction rénale correspond généralement à une irréversibilité de leur ride, pour laquelle il a toujours été considéré comme caractéristique d'excréter en permanence une urine aqueuse, incolore (pâle) et inodore.

La faible amplitude des valeurs extrêmes de la densité relative d'urine dans l'essai de Zimnitsky avec des oscillations de 1,009 à 1,016 indique également une violation de la fonction rénale. En plus des fluctuations de la densité relative de l'urine, le rapport de la diurèse de jour et de nuit est déterminé dans l'essai de Zimnitsky. Chez une personne en bonne santé, la diurèse diurne est significativement plus importante que la diurèse nocturne et représente 2/3 à 3/4 de l'urine quotidienne totale.

Des méthodes plus subtiles pour évaluer la fonction rénale reposent sur l'utilisation du principe de la clairance. La clairance (nettoyage, épilation) est un concept conditionnel caractérisé par le taux de purification du sang, il est déterminé par le volume du plasma, qui est complètement purifié par les reins d'une substance donnée en 1 min par la formule:

Sh = Uh * V / Ph

Où Cx est l'autorisation; Ux et Px sont les concentrations de la substance d'essai (substance x) dans l'urine et le plasma, respectivement; V - la valeur d'une sortie d'urine minute.

La détermination de l'autorisation en néphrologie moderne est la principale méthode pour obtenir une caractéristique quantitative de l'activité rénale - la valeur de la filtration glomérulaire (CF). Dans la clinique, les diverses substances (inuline et al.) Sont utilisés pour caractériser l'ampleur de KF, mais la méthode la plus utilisée pour déterminer la clairance de la créatinine endogène (échantillon Rehberg) qui ne nécessite pas l'administration supplémentaire d'une substance marqueur. La méthodologie pour déterminer la clairance de la créatinine endogène est donnée dans les directives modernes sur la néphrologie.

Ces dernières années, beaucoup d'attention est portée à l'état de hyperfiltration - valeur extrêmement élevée de taux KF pour un individu donné, qui est habituellement associée aux réserves de filtrage des connexions reins. On pense que l'hyperfiltration prolongée (CF> 150 ml / min) peut épuiser les réserves de rein de filtration (de réserve fonctionnelle rénale) propre « d'usure » d'un organe, m. E. Améliorer le taux de filtration glomérulaire de l'insuffisance rénale en réponse à divers stimuli. Au coeur de l'hyperfiltration sont des mécanismes hémodynamiques - dilatation artériolaire afférente avec la tonalité inchangée ou a augmenté de arterioles efférentes, ce qui crée un fort gradient de pression hydrostatique intraglomérulaire. Dommages persistants de l'hypertension intraglomérulaires la membrane basale du glomérule (GCB), qui perd sa charge négative, et devient ainsi povyshenno perméable aux protéines (y compris l'albumine) qui sont déposées dans le mésangium qui conduit à son expansion, la prolifération, en fin de compte - focal et l'hyalinose segmentaire et la sclérose. Les premiers signes cliniques de cet état des reins sont une hyperfiltration glomérulaire et une déplétion de la réserve fonctionnelle rénale. L'apparition de la microalbuminurie, précédée d'une protéinurie, coïncide généralement avec une diminution de la réserve fonctionnelle rénale.

Un certain nombre d'effets (administration de dopamine, charges protéiques alimentaires) peuvent conduire à l'apparition d'une hyperfiltration, qui est utilisée pour évaluer la fonctionnalité de réserve des reins. Dans le même but utilisé avec l'échantillon d'xérophagie (augmentation de la densité relative de l'urine à 1,022-1,040 après 36 h de privation - exclusion consommation de liquide) et de dilution (diminution de la densité relative de l'urine à 1,001-1,002 dans le premier 4 h après l'administration de 1,5 l d'eau) .

La réduction du taux de mucoviscidose dans des conditions pathologiques peut être due à deux raisons:

1. avec des troubles hémodynamiques (hypovolémie, choc, déshydratation, insuffisance cardiaque);
2. avec des changements organiques dans les reins (inflammation, sclérose, autres changements structuraux dans les néphrons).

Ainsi, la quantité de clairance de la créatinine (CE) correspond bien à un certain niveau de créatinine sérique, ce qui traduit bien graphiquement la courbe caractéristique. Par conséquent, dans la pratique échantillon Reberga peut être remplacée par la détermination de la créatinine dans le sang. Cependant, pour la surveillance dynamique, en particulier dans les périodes d'exacerbation de la maladie rénale, un indicateur important d'un CF - traitement efficace augmente la clairance de la créatinine. Ces dernières années, il a attiré l'attention de la dynamique des changements chez les patients individuels Metric l'inverse de la créatinine sérique. Habituellement, à lésion rénale progressive lente cette dynamique image graphique correspondante ligne oblique. Si la direction (pente) de cette ligne devient plus raide, il devrait assumer la nécessité d'une dialyse (ou la transplantation rénale) dans un avenir proche ou exclure les causes intercurrentes d'insuffisance rénale croissante (infection des voies urinaires, l'augmentation du volume extracellulaire, l'obstruction des voies urinaires, les néphrotoxines d'impact, l'hypertension non contrôlée ), ce qui peut accélérer le taux de développement de l'insuffisance rénale chronique. Ainsi, la réduction de la courbe d'inclinaison indique la vitesse de décélération de la progression de la maladie et à la réussite du traitement.

Recherche de certains paramètres biochimiques et immunologiques. Dans un certain nombre de cas, l'état acide-base est étudié, pour maintenir la stabilité dont les reins ont une relation directe (pH de l'urine, acidité titrée de l'urine, excrétion de bicarbonates, sécrétion d'ammoniaque).

Signification clinique importante identification biochimique d'autres indicateurs de l'homéostasie. Ainsi, hypoprotéinémie (principalement hypoalbuminémie) indique la présence du syndrome néphrotique, la diminution significative de ces paramètres (niveau d'albumine sanguin inférieur à 1 g / l) est une indication de l'état du patient grave à la menace choc hypovolémique (chute soudaine du volume sanguin circulant, ce qui suit suivie par une insuffisance vasculaire aiguë incontrôlable et l'hypotension, l'oligurie). Preuve du syndrome néphrotique Biochemical est également hyperlipidémie (cholestérol élevé).

Hyper-a2-globulinemiya comme augmentation de la vitesse de sédimentation, confirmer la présence de l'inflammation dans les maladies des reins, comme en témoignent certains paramètres immunologiques. Ces derniers peuvent être d'une importance dans le raffinage de l'étiologie des maladies rénales (par exemple, la détection de titres élevés de facteur antinucléaires et des cellules « lupus » est plus fréquente chez les néphrite lupique: des anticorps dirigés contre la membrane basale du glomérule du rein - avec syndrome pulmonaire rénale, Goodpasture, des anticorps dirigés contre des neutrophiles cytoplasmiques (ANCA, ANCA ) - néphrite associée à granulomatose de Wegener, les marqueurs de virus de l'hépatite B - avec des lésions rénales à cause de l'hépatite virale ou la cirrhose). Il est important d'étudier la composition électrolytique du sang. Ainsi, en combinaison avec l'hyperphosphatémie hypocalcémie est détectée à un stade précoce de l'insuffisance rénale chronique; hyperkaliémie - un indicateur clé de l'insuffisance rénale, souvent à ce taux sont guidés au moment de décider de l'hémodialyse.

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