Méthodes supplémentaires d'examen des reins

L'examen clinique général du patient s'appuie sur des méthodes de recherche spécifiques, notamment instrumentales, permettant de détecter principalement les formes latentes de maladies rénales, d'évaluer le degré d'activité du processus, les caractéristiques anatomiques (notamment la taille des reins, importante à connaître en cas de maladie chronique, l'asymétrie de taille et de forme des reins, pouvant être due à la présence d'un kyste ou d'une tumeur), ainsi que l'état du système vasculaire. Les méthodes de recherche qui permettent de clarifier l'état fonctionnel des reins occupent une place essentielle.

Analyse d'urine. L'analyse d'urine est particulièrement importante pour le diagnostic des maladies rénales. L'urine fraîchement libérée est généralement transparente, de couleur jaune paille (principalement due aux urochromes). L'urine diluée est jaune clair, tandis que l'urine concentrée est jaune-brun. En cas d'insuffisance rénale chronique, l'urine est très claire (les urochromes ne sont pas libérés). Dans les affections entraînant une dégradation accrue des protéines (fièvre, hyperthyroïdie, maladies graves (infections, tumeurs), ainsi que pendant la grossesse, l'urine peut être brun foncé. La couleur de l'urine peut changer si elle contient du sang, de l'hémoglobine et des médicaments. Ainsi, la chloroquine, comme l'acriquine, colore l'urine en jaune vif; la furadonine, la furagine, la rifampicine en orange; la phényline en rose; le métronidazole (trichopolum) en brun foncé. Une urine trouble peut être due à une teneur élevée en sels, leucocytes ou bactéries. En cas de forte concentration d'urates, le sédiment urinaire est rouge-orange; en cas de phosphates, il est rouge-brun.

La réaction urinaire est généralement acide. Une urine alcaline est observée avec une alimentation riche en fruits et légumes, mais pauvre en viande.

L'excrétion de protéines dans l'urine (albuminurie, ou plus exactement protéinurie) est considérée comme le signe le plus important d'atteinte rénale depuis R. Bright, bien que la protéinurie puisse parfois survenir sans maladie rénale proprement dite (fièvre, position verticale prolongée – protéinurie orthostatique – et marche – protéinurie de marche). Les réactions qualitatives pour les protéines deviennent positives à une concentration de 0,033 g/l. Des résultats assez précis pour la détermination quantitative des protéines sont obtenus par la méthode à l'acide sulfosalicylique (avec filtration préalable obligatoire de l'urine) avec détermination de la densité optique sur un photoélectrocolorimètre (PEC). La méthode de Roberts-Stolnikov (avec dépôt d'urine sur acide nitreux) est plus simple, mais pas toujours fiable. Les résultats les plus précis sont obtenus par la méthode au biuret.

Récemment, une attention particulière a été portée à la détection de la microalbuminurie (sécrétion d'albumine de 25 à 200 μg/min) par des méthodes immunochimiques ou radio-immunes comme marqueur des stades précoces de lésions rénales, lorsqu'aucun autre signe clinique ou biologique de la maladie n'est encore décelable. La détection de la microalbuminurie permet le diagnostic des stades les plus précoces (essentiellement précliniques) de diverses lésions rénales, telles que la néphropathie diabétique.

La détermination de la protéinurie quotidienne est particulièrement importante. On estime qu'une libération de protéines supérieure à 3,0 à 3,5 g par jour entraîne généralement rapidement une perturbation du spectre protéique sanguin, particulièrement caractéristique du syndrome néphrotique.

Le contrôle dynamique du taux de protéinurie, notamment de la protéinurie quotidienne, est essentiel. Son augmentation, notamment au niveau d'une protéinurie néphrotique (3,0-3,5 g/jour et plus), est dans la grande majorité des cas un signe important d'exacerbation de la maladie rénale chronique. De même, une diminution de cet indicateur est généralement un signe encourageant, indiquant l'apparition d'une rémission spontanée ou l'efficacité du traitement pathogénique (glucocorticoïdes, cytostatiques, etc.), sauf en cas d'apparition d'une insuffisance rénale chronique (dans la plupart des cas, il s'agit de maladies rénales chroniques: le développement d'une insuffisance rénale chronique s'accompagne d'une diminution de la protéinurie et du syndrome œdémateux associé).

Les caractéristiques qualitatives des protéines excrétées dans l'urine ont une certaine valeur diagnostique. La protéine peut être représentée uniquement par l'albumine, mais le plus souvent, les globulines de grande taille, la protéine tubulaire de Tamm-Horsfall, d'autres protéines tubulaires, ainsi que la myoglobine et l'hémoglobine sont également excrétées. Il est très important de détecter dans l'urine des protéines monoclonales (paraprotéines), principalement représentées par des chaînes légères d'immunoglobulines excrétées par les reins, par exemple dans le myélome. Ces protéines peuvent être détectées par la réaction de Bence-Jones, mais de manière encore plus fiable par électrophorèse, qui permet d'établir la présence d'un composant supplémentaire dans différentes fractions des globulines excrétées (généralement la fraction gamma) (pour plus d'informations sur la protéinurie, voir la description des syndromes néphrologiques).

L'examen microscopique du sédiment urinaire peut révéler des érythrocytes, des leucocytes, des cylindres et des cellules épithéliales, et les érythrocytes et les leucocytes peuvent pénétrer dans l'urine à partir de n'importe quelle partie des voies urinaires.

Si plus de deux érythrocytes sont détectés dans l'urine matinale par champ d'observation du microscope, on parle d'érythrocyturie. La microscopie à contraste de phase permet de mieux distinguer les érythrocytes modifiés et inchangés. Souvent, l'érythrocyturie (hématurie) prévaut sur la leucocyturie, et parfois sur la protéinurie.

Dans l'urine de personnes en bonne santé, on peut observer jusqu'à 5 leucocytes dans le champ de vision du microscope. Une augmentation du nombre de leucocytes dans l'urine est appelée leucocyturie. En cas de leucocyturie prononcée, les cellules peuvent former des amas. La pyurie est la présence de pus dans l'urine, détectable macroscopiquement.

L'examen morphologique des leucocytes dans l'urine, réalisé par microscopie de frottis minces de sédiment urinaire colorés selon la méthode de Romanovsky-Giemsa, permet de clarifier la nature de la leucocyturie et de différencier les neutrophiles (signe d'inflammation infectieuse) des lymphocytes (marqueur d'inflammation immunitaire).

La cylindrurie est associée à un dépôt de protéines dans la lumière des tubules. La base protéique des cylindres est l'uroprotéine de Tamm-Horsfall, produite par l'épithélium des tubules contournés rénaux, ainsi que des protéines sériques agrégées. Les cylindres peuvent être purement protéiques (hyalins et cireux) ou cellulaires (cylindres érythrocytaires, leucocytaires et épithéliaux). Dans les cylindres granuleux, la base protéique est recouverte de fragments de cellules en cours de désintégration.

Les cylindres hyalins, constitués d'un matériau homogène transparent sans composants cellulaires, sont les plus fréquemment détectés. On les retrouve également chez les personnes en bonne santé après un effort physique. Leur valeur diagnostique est limitée. L'apparition de cylindres granuleux et cireux témoigne d'une atteinte grave du parenchyme rénal.

Contrairement à l'analyse d'urine générale, les méthodes quantitatives sont standardisées: le nombre de leucocytes est déterminé dans un volume spécifique (dans 1 ml d'urine, selon Nechiporenko) ou pendant une durée déterminée (par jour, selon la méthode de Kakovsky-Addis, par minute, selon la méthode d'Amburger). Chez les personnes en bonne santé, 1 ml d'urine contient jusqu'à 1 000 érythrocytes et jusqu'à 2 000 leucocytes (méthode de Nechiporenko); par jour, on compte jusqu'à 1 million d'érythrocytes et jusqu'à 2 millions de leucocytes (méthode de Kakovsky-Addis).

L'urine peut contenir des cellules épithéliales squameuses (polygonales) et rénales (rondes), dont les caractéristiques morphologiques ne sont pas toujours identifiables. Le sédiment urinaire peut également contenir des cellules épithéliales atypiques, caractéristiques des tumeurs des voies urinaires.

L'examen bactérioscopique du sédiment urinaire est un test indicatif qui n'a de valeur que pour l'identification des champignons, ainsi que pour le diagnostic de la tuberculose du système urinaire (microscopie des frottis du sédiment avec coloration de Ziehl-Neelsen).

L'ECBU est primordiale pour l'évaluation quantitative du degré de bactériurie (méthode de Gould). La présence d'une bactériurie est indiquée par la détection de plus de 100 000 bactéries dans 1 ml d'urine. L'ECBU permet d'identifier le type d'agent pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques. Des plaques de papier spéciales peuvent être utilisées pour des examens de masse de divers groupes (examens en dispensaire, études épidémiologiques). Les méthodes permettant d'évaluer l'état anatomique, morphologique et fonctionnel des reins (taille, forme du bassinet, présence de kystes ou de tumeurs, architecture vasculaire, structure microscopique fine, divers indicateurs fonctionnels) comprennent les examens radiographiques, radiologiques, échographiques et la biopsie rénale.

Méthodes d'examen radiologique et radiologique. Une image générale des reins permet d'identifier leur taille, leur localisation et leurs contours, ainsi que les ombres des calculs.

L'urographie intraveineuse (excrétoire) par injection d'urotrast et de vérografine permet de contraster les ombres des reins, du système calico-pelvien et des voies urinaires, ainsi que d'évaluer l'état fonctionnel des reins, leur taille et leurs contours. Normalement, les ombres des reins sont situées chez l'adulte au niveau de la XIe vertèbre thoracique et de la IIIe vertèbre lombaire, et du bassin au niveau de la IIe vertèbre lombaire. Le rein droit est plus mobile et situé légèrement plus bas que le gauche. Les contours des reins sont généralement lisses, l'épaisseur du parenchyme (distance entre le contour externe et les papilles des pyramides) dans la partie médiane des reins (2,5 cm) étant légèrement inférieure à celle des pôles (3-4 cm). Une modification du contour du rein (tubérosité) peut être due à des cicatrices ou à des tumeurs.

Le signe de Hodson (épaisseur inégale du parenchyme: plus fin aux pôles qu'à la partie médiane) est caractéristique de la pyélonéphrite chronique. Chez les individus sains, tous les calices présentent un contraste équivalent.

Les changements notables dans le bassinet et les calices du rein sont plus prononcés dans la pyélonéphrite chronique, la nécrose papillaire, la néphropathie obstructive et la tuberculose rénale.

La méthode de rénographie radio-isotopique repose sur la propriété de l'épithélium tubulaire rénal d'extraire sélectivement l'hippurane ¹³¹ I de la circulation sanguine, puis de l'excréter dans les urines. L'accumulation et l'excrétion d'hippurane sont enregistrées à l'aide de capteurs à scintillation installés au-dessus du rein et présentées (résumées) sous la forme de deux courbes: les rénogrammes des reins droit et gauche. Les principaux avantages de cette méthode sont l'évaluation séparée de la fonction rénale droite et gauche, la comparaison des courbes et la caractérisation de leur symétrie. Avec la progression de la néphropathie, l'excrétion d'hippurane est de plus en plus altérée, l'amplitude des courbes diminue, elles s'allongent et s'aplatissent.

L'angiographie est l'obtention d'une image radio-opaque du système vasculaire rénal après introduction d'un produit de contraste dans l'aorte abdominale par un cathéter placé dans l'artère fémorale (selon Seldinger), ou plus rarement par voie translombaire. En angiographie rénale sélective, le produit radio-opaque est introduit directement dans l'artère rénale, ce qui permet une image plus nette des vaisseaux rénaux. Une série d'images révèle l'image des artères rénales et de leurs branches (artériographie), puis l'ombre du rein (néphrographie), et enfin l'écoulement du produit de contraste par les veines (phlébographie).

Échographie. L'échographie est une méthode non invasive permettant de déterminer la taille et la localisation du rein: elle est indiquée en cas de suspicion d'un processus pathologique focal dans le rein (tumeur, kyste, polykystose, abcès, tuberculose, néphrolithiase).

Biopsie rénale. Le plus souvent, une biopsie percutanée par ponction est réalisée à l'aide d'une aiguille spéciale, plus rarement une biopsie semi-ouverte (par incision chirurgicale) au scalpel ou à l'aiguille. La biopsie rénale est utilisée en néphrologie pour clarifier le diagnostic de glomérulonéphrite ou d'amylose (cette dernière peut être plus rarement confirmée par une biopsie de la sous-muqueuse du rectum et des gencives).

Selon la classification morphologique la plus répandue dans notre pays par VV Serov et al. (1978), on distingue les variantes suivantes de la glomérulonéphrite:

1. prolifératif (exsudatif-prolifératif);
2. néphrose lipoïde (changements minimes);
3. membraneux;
4. mésangiale, y compris:
   • mésangiomembraneux,
   • mésangioprolifératif,
   • mésangiocapillaire,
   • lobulaire;
5. prolifératif extracapillaire;
6. fibroplastique (en option - hyalinose segmentaire focale).

Une biopsie rénale permet de déterminer l'un des types indiqués de glomérulonéphrite au cours de la vie et aide également à résoudre les problèmes de traitement et de pronostic.

Les contre-indications à la biopsie rénale comprennent les troubles de la coagulation sanguine (tendance aux saignements, thrombocytopénie, traitement par anticoagulants); l'incapacité du patient à communiquer (coma, psychose); l'hypertension sévère qui ne répond pas au traitement; la présence d'un seul rein fonctionnel, des reins rétrécis.

Évaluation de l'état fonctionnel des reins. La détermination de l'état fonctionnel des reins est l'étape la plus importante de l'examen du patient.

En pratique clinique quotidienne, des méthodes simples d'évaluation quantitative des fonctions rénales sont utilisées: évaluation de la fonction d'excrétion d'azote (taux de créatinine et d'urée sériques, débit de filtration glomérulaire), fonctions d'osmorégulation et d'ionorégulation. Deux indicateurs essentiels sont à souligner: la détermination du taux de créatinine dans le sang et de la densité urinaire lors d'une analyse unique et par le test de Zimnitsky.

Le taux de créatinine sérique reflète clairement l'état fonctionnel des reins. Il convient de souligner qu'il est important de déterminer la teneur en créatinine sérique, plutôt que l'urée ou l'azote résiduel (non lié aux protéines), dont le taux peut augmenter même avec une fonction rénale préservée (catabolisme accru lors d'infections, dégradation tissulaire, corticothérapie, surcharge protéique). De plus, en cas de diminution progressive de la fonction rénale, l'augmentation de la créatinine (normale: 88-132 µmol/l) peut être nettement supérieure à l'augmentation de l'urée.

Le test fonctionnel le plus important est la détermination de la densité urinaire, dont l'importance clinique est reconnue depuis longtemps. Si la densité urinaire est supérieure à 1,020 (et même supérieure à 1,018 selon certains auteurs), d'autres indicateurs de la fonction rénale peuvent ne pas être déterminés en pratique. Si la densité urinaire des urines matinales ne dépasse pas 1,018, des examens complémentaires doivent être réalisés.

Le test le plus courant a été proposé par SS Zimnitsky, qui a décrit sa base physiologique comme suit: « Seule la concentration est en fait un travail purement rénal, c'est-à-dire au sens plein du terme fonction rénale... La concentration détermine pour nous la méthode et le mode de travail rénal. »

Le test de Zimnitsky consiste à recueillir huit portions d'urine de trois heures lors de mictions volontaires et d'un régime hydrique ne dépassant pas 1 500 ml par jour, puis à déterminer la densité urinaire de chacune d'elles. Si, lors du test de Zimnitsky, la valeur maximale de la densité urinaire est inférieure ou égale à 1,012, ou si les fluctuations de la densité urinaire sont limitées entre 1,008 et 1,010, cela indique une altération prononcée de la fonction de concentration rénale. C'est cet état de la fonction rénale que l'on appelle isosthénurie, c'est-à-dire la perte de la capacité des reins à excréter une urine dont l'osmolarité n'est pas égale (du grec isos, égal) à celle du filtrat plasmatique exempt de protéines, autrement dit la perte de la capacité des reins à assurer la concentration osmotique de l'urine (ancien terme « asthénurie »).

Cet état de diminution de la fonction rénale correspond généralement à leur plissement irréversible, qui a toujours été considéré comme caractérisé par la libération constante d'urine aqueuse, incolore (pâle) et inodore.

La faible amplitude des valeurs extrêmes de la densité urinaire dans le test de Zimnitsky, avec des fluctuations de 1,009 à 1,016, indique également une altération de la fonction rénale. Outre les fluctuations de la densité urinaire, le test de Zimnitsky détermine le rapport entre la diurèse diurne et nocturne. Chez une personne en bonne santé, la diurèse diurne est nettement supérieure à la diurèse nocturne et représente 2/3 à 3/4 du volume total d'urine quotidien.

Des méthodes plus subtiles d'évaluation de la fonction rénale reposent sur le principe de la clairance. La clairance (épuration, dépuration) est un concept conventionnel caractérisé par la vitesse de purification du sang. Elle est déterminée par le volume de plasma complètement éliminé par les reins d'une substance particulière en une minute, selon la formule suivante:

Sx=Ux*V/Px

Où Cx est la clairance; Ux et Px sont les concentrations de la substance d'essai (substance x) dans l'urine et le plasma, respectivement; V est la valeur de la diurèse minute.

En néphrologie moderne, la détermination de la clairance est la principale méthode permettant d'obtenir une caractéristique quantitative de l'activité rénale: la valeur de la filtration glomérulaire (GF). En clinique, diverses substances (inuline, etc.) sont utilisées pour caractériser la valeur de la GF, mais la méthode la plus répandue est la détermination de la clairance de la créatinine endogène (test de Reberg), qui ne nécessite pas l'introduction d'un marqueur supplémentaire dans l'organisme. La méthode de détermination de la clairance de la créatinine endogène est décrite dans les manuels de néphrologie modernes.

Ces dernières années, une attention particulière a été portée à l'hyperfiltration, une valeur extrêmement élevée du taux de FC chez un individu donné, généralement associée à l'activation des réserves de filtration rénale. On pense qu'une hyperfiltration prolongée (FC > 150 ml/min) peut entraîner un épuisement des réserves de filtration rénale (réserve fonctionnelle rénale), une sorte d'usure de l'organe, c'est-à-dire l'incapacité du rein à augmenter le taux de FC en réponse à divers stimuli. L'hyperfiltration repose sur des mécanismes hémodynamiques: la dilatation des artérioles afférentes avec un tonus inchangé ou accru des artérioles efférentes, ce qui crée un gradient de pression hydrostatique intraglomérulaire élevé. L'hypertension intraglomérulaire persistante endommage la membrane basale glomérulaire (MBG), qui perd sa charge négative et devient ainsi très perméable aux protéines (dont l'albumine) déposées dans le mésangium, entraînant son expansion, sa prolifération et, finalement, une hyalinose et une sclérose focales et segmentaires. Les premiers signes cliniques de cette affection rénale sont une hyperfiltration glomérulaire et une diminution de la réserve fonctionnelle rénale. L'apparition d'une microalbuminurie, précédant une protéinurie, coïncide généralement avec une diminution de la réserve fonctionnelle rénale.

Plusieurs effets (administration de dopamine, apports alimentaires en protéines) peuvent entraîner l'apparition d'une hyperfiltration, utilisée pour évaluer la capacité fonctionnelle de réserve des reins. Dans le même but, des tests d'alimentation sèche (augmentation de la densité relative de l'urine à 1,022-1,040 après 36 heures de privation – sans apport hydrique) et des tests de dilution (diminution de la densité relative de l'urine à 1,001-1,002 au cours des 4 premières heures suivant l'ingestion de 1,5 litre d'eau) sont utilisés.

Une diminution du taux de mucoviscidose dans les conditions pathologiques peut être associée à deux raisons:

1. avec des troubles hémodynamiques (hypovolémie, choc, déshydratation, insuffisance cardiaque);
2. avec des changements organiques dans les reins (inflammation, sclérose, autres changements structurels dans les néphrons).

Ainsi, la valeur de la clairance de la créatinine (CC) correspond clairement à un certain taux de créatinine sérique, ce qui est bien reflété graphiquement par la courbe caractéristique. Par conséquent, en pratique, le test de Reberg peut être remplacé par la détermination du taux de créatinine sanguine. Cependant, en observation dynamique, notamment en période d'exacerbation de l'insuffisance rénale, la CC est un indicateur important: un traitement efficace augmente la clairance de la créatinine. Récemment, la dynamique de l'évolution de cet indicateur chez un patient spécifique, représentant une valeur inverse de la valeur de la créatinine sanguine, a attiré l'attention. Généralement, en cas d'atteinte rénale à progression lente, l'image graphique de cette dynamique correspond à une ligne plate. Si la direction (pente) de cette ligne devient plus raide, il faut envisager la nécessité d'une hémodialyse (ou d'une transplantation rénale) prochainement ou exclure des causes intercurrentes d'insuffisance rénale aggravée (infection urinaire, augmentation du volume extracellulaire, obstruction urinaire, exposition aux néphrotoxines, hypertension artérielle non contrôlée), qui peuvent accélérer le développement de l'insuffisance rénale chronique. Dans le même temps, une diminution de la pente de la courbe indique un ralentissement du taux de progression de la maladie et du succès du traitement.

Étude de certains paramètres biochimiques et immunologiques. Dans certains cas, une étude de l'équilibre acido-basique est réalisée, dont le maintien dépend directement des reins (détermination du pH urinaire, de l'acidité urinaire titrable, de l'excrétion de bicarbonates et de la sécrétion d'ammoniac).

La détermination biochimique d'autres indices d'homéostasie est d'une importance clinique majeure. Ainsi, une hypoprotéinémie (principalement une hypoalbuminémie) indique la présence d'un syndrome néphrotique, tandis qu'une diminution significative de ces indices (taux d'albumine dans le sang inférieur à 1 g/l) est le signe d'un état grave du patient en raison du risque de choc hypovolémique (chute brutale du volume sanguin, suivie d'une insuffisance vasculaire aiguë incontrôlée et d'une hypotension artérielle, oligurie). La confirmation biochimique du syndrome néphrotique est également l'hyperlipidémie (hypercholestérolémie).

L'hyper-α2-globulinémie, ainsi qu'une augmentation de la VS, confirment la présence d'un processus inflammatoire dans les maladies rénales, comme en témoignent certains indicateurs immunologiques. Ces derniers peuvent être importants pour clarifier l'étiologie de la maladie rénale (par exemple, la détection d'un titre élevé de facteur antinucléaire et de cellules « lupiques » est plus fréquente dans la néphrite lupique; les anticorps dirigés contre la membrane basale glomérulaire des reins - dans le syndrome pulmonaire-rénal de Goodpasture; les anticorps dirigés contre le cytoplasme des neutrophiles (ANCA) - dans la néphrite associée à la granulomatose de Wegener; les marqueurs du virus de l'hépatite B - dans les lésions rénales dues à une hépatite virale ou à une cirrhose du foie). L'étude de la composition électrolytique du sang est d'une grande importance. Ainsi, l'hyperphosphatémie associée à une hypocalcémie est détectée au stade initial de l'insuffisance rénale chronique; l'hyperkaliémie est l'indicateur le plus important d'insuffisance rénale sévère; Cet indicateur est souvent utilisé comme guide pour décider s'il faut effectuer une hémodialyse.

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