Échographie des reins et des uretères

Nous aborderons plus en détail les questions relatives au lieu de réalisation d'une échographie rénale et à la préparation adéquate. L'échographie rénale fait partie intégrante du diagnostic du système urinaire et est considérée comme une méthode efficace et sûre pour détecter les pathologies. L'examen est peu invasif et fournit des informations complètes sur la taille, la forme et l'emplacement des reins. Les ultrasons visualisent le rein, ce qui permet d'évaluer son apport sanguin et sa structure.

Pour réaliser l'intervention, le patient est allongé sur le côté, un gel spécial est appliqué sur la peau et un examen est réalisé à l'aide d'un capteur. Les principales indications de l'échographie rénale sont: les maladies infectieuses et inflammatoires, les examens préventifs et la surveillance des organes après une maladie ou une intervention chirurgicale. Les maladies du système endocrinien, les altérations de la fonction rénale, les analyses d'urine anormales, les douleurs lombaires et bien d'autres symptômes sont des indications pour l'échographie.

Indications de l'échographie des reins et des uretères

1. Douleur dans les reins ou le long des uretères.
2. Suspicion de tumeur rénale (gros rein).
3. Un rein non fonctionnel, selon l'urographie.
4. Hématurie.

Indications de l'échographie des reins et des uretères

Préparation à l'échographie des reins et des uretères

1. Préparation du patient. Aucune préparation n'est requise. Si un examen de la vessie est nécessaire, le patient doit boire de l'eau.
2. Position du patient. Commencez l'examen en position allongée sur le dos. Appliquez le gel de manière aléatoire sur la partie supérieure droite de l'abdomen.
3. Sélection d'un capteur: Utilisez un capteur 3,5 MHz pour les adultes, un capteur 5 MHz pour les enfants et les adultes minces.
4. Réglage de la sensibilité requise. Commencez l'examen en plaçant la sonde dans la partie supérieure droite de l'abdomen. Inclinez la sonde et ajustez la sensibilité pour obtenir une image optimale du parenchyme rénal.

Préparation à l'échographie des reins et des uretères

L'échographie de tout organe doit être multipositionnelle, c'est-à-dire que le balayage doit être effectué à partir de toutes les surfaces accessibles à la visualisation échographique.

L'examen des reins commence par la région lombaire, en la balayant de l'arrière dans le sens longitudinal. Le capteur est ensuite déplacé vers les faces latérale et antérieure de la paroi abdominale. Ensuite, une série de coupes transversales et obliques sont réalisées sur ces mêmes sections, déterminant la topographie, la taille et l'état du parenchyme, du sinus rénal et du système calico-pelvien (SCP).

Dans ce cas, l'attention est portée sur le contour du parenchyme rénal, son épaisseur, son homogénéité, la présence ou l'absence de visualisation du bassinet rénal et du système caliciel et des formations pathologiques, la taille du sinus rénal, ainsi que la mobilité du rein pendant la respiration.

Le rein droit est visualisé avec le patient en position couchée, en utilisant le foie comme fenêtre acoustique.

L'examen est toujours réalisé en apnée profonde: demandez au patient de prendre une grande inspiration et de la retenir. N'oubliez pas de lui dire de se détendre et de respirer normalement ensuite.

Méthodologie de réalisation de l'examen échographique des reins et des uretères

Un rein normal, en coupe longitudinale, est une formation en forme de haricot au contour externe net et régulier, créée par une capsule fibreuse en forme de fine couche hyperéchogène (jusqu'à 1,5 mm) de tissu entre le paranéphrium et le parenchyme. Le parenchyme rénal est un tissu d'échostructure uniforme et généralement d'échodensité réduite (hypoéchogène). Normalement, son épaisseur est d'environ 1,5 à 2,0 cm. Sa partie interne borde le sinus rénal et présente un contour légèrement irrégulier en raison des papilles qui y font saillie. Parfois, surtout chez les sujets jeunes, des pyramides triangulaires sont visibles dans le parenchyme rénal, leur base étant orientée vers le contour externe du rein et leur sommet vers le sinus, formant ainsi des papilles. Ces pyramides ont une échodensité encore plus faible que le parenchyme. L'échogénicité du sinus rénal est similaire à celle du tissu paranéphrique. Il est situé au centre du rein et est entouré de parenchyme lors d'une échographie longitudinale. L'échographie d'un rein normal ne permet de visualiser que quelques faisceaux vasculaires. Le système calicio-pelvien n'est généralement pas déterminé. Lors de l'examen de patients ayant une charge hydrique ou une vessie pleine, le bassin est visualisé comme une formation anéchogène. Sa taille antéropostérieure ne doit pas dépasser 1,0 à 1,5 cm. Les vaisseaux rénaux sont généralement visibles lors d'une coupe transversale ou oblique de la paroi abdominale antérieure.

Normalement, pendant la respiration, la mobilité du rein est de 2 à 3 cm. Le tissu paranéphrique a une échostructure homogène, une échogénicité accrue par rapport au tissu rénal; ne présente pas de formations pathologiques.

L'échographie est essentielle au diagnostic différentiel des lésions rénales volumétriques. Dans ce cas, une tumeur provenant du parenchyme rénal est définie comme une formation ronde ou ovale, dont l'écho-densité varie. Selon cette caractéristique, toutes les tumeurs peuvent être divisées en deux grands groupes: solides (denses) et liquides. L'écho-structure peut être homogène ou hétérogène. Selon sa forme de croissance et sa localisation, la tumeur peut être extrarénale (modifiant la taille et le contour du rein), intrarénale (située dans le sinus, le déformant) ou mixte. Lorsqu'une tumeur volumineuse occupe la totalité du rein, le sinus rénal peut ne pas être identifié. Le déplacement et la compression du système calici-pelvien peuvent entraîner sa dilatation.

La précision diagnostique de l’échographie pour les néoplasmes rénaux atteint 97,3 %.

Lorsqu'une formation volumétrique dans le rein est détectée lors d'un examen, sa nature (dense ou liquide) est d'abord déterminée.

Les mesures prises lors d'un examen échographique ont généralement des valeurs plus basses que les mêmes paramètres obtenus lors d'une radiographie: elles sont plus précises.

Chez l'adulte, les deux reins doivent avoir à peu près la même taille; une différence de longueur des reins de plus de 2 cm est pathologique.

Signes échographiques de reins et d'uretères normaux

Si un rein n'est pas visualisé, répétez l'examen. Ajustez la sensibilité pour une visualisation claire du parenchyme hépatique et splénique et effectuez un scanner sous différentes perspectives. Déterminez la taille du rein visualisé. L'hypertrophie rénale survient (à tout âge) plusieurs mois après l'ablation de l'autre rein ou son arrêt fonctionnel. S'il n'y a qu'un seul gros rein et que le second n'est pas détecté même avec une exploration minutieuse, il est possible que le patient n'ait qu'un seul rein.

Parmi toutes les tumeurs denses (échopositives) du rein, le carcinome rénal est le plus fréquent (selon différents auteurs, de 85 à 96 %). Les tumeurs bénignes (oncocytome, angiomyolipome, adénome, léiomyome, etc.) représentent 5 à 9 %.

Il convient de souligner qu’il est impossible de juger de la structure morphologique d’une tumeur sur la base de méthodes de recherche non morphologiques, parmi lesquelles l’échographie.

Lorsqu'une formation rénale dense (solide) est détectée, dont l'échogénicité peut être plus faible, plus élevée ou proche de celle-ci, une attention particulière est portée à ses contours et à son homogénéité. Ainsi, dans le cancer du rein, on observe une formation d'échostructure hétérogène, avec une alternance de zones d'échodensité réduite et augmentée. Ces formations contiennent souvent des inclusions écho-négatives (liquides) causées par des hémorragies et une nécrose. Les échogrammes révèlent l'absence d'effet d'amplification des ondes ultrasonores réfléchies (contrairement aux formations liquides) ou leur affaiblissement au bord distal de la tumeur et des tissus sous-jacents. Le contour externe d'une formation multinodulaire est généralement irrégulier et, en cas d'invasion des tissus adjacents, il est flou. Cependant, il convient de garder à l'esprit qu'une échostructure similaire est observée dans la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, les tumeurs rénales bénignes et la tuberculose fibro-caverneuse.

De toutes les tumeurs rénales solides bénignes, l'angiomyolipome et le lipome présentent l'image échographique la plus caractéristique. À l'échographie, ils ressemblent à des formations homogènes d'échogénicité accrue, similaires par ce biais au tissu paranéphrique (graisseux). Cependant, la tomodensitométrie (TDM) et l'IRM sont des méthodes plus précises pour le diagnostic différentiel des formations rénales solides détectées par échographie.

Lorsqu'une formation anéchogène est détectée dans le rein, l'homogénéité de son échostructure est également étudiée. Un kyste se caractérise par un contenu anéchogène homogène, des contours lisses, l'absence de structures internes et une amplification des ondes ultrasonores réfléchies au niveau du bord distal. La présence de structures internes dans le milieu liquide de la formation peut indiquer un processus malin (sarcome, cancer kystique du rein, tumeur dans le kyste) ou des pathologies telles qu'un hématome, une échinococcose, un abcès rénal ou une caverne tuberculeuse.

En cas de doute sur la nature solide ou liquide de la formation, une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, une IRM ou une ponction échoguidée, suivie d'un examen cytologique du liquide prélevé et d'une cystographie, sont réalisées pour clarifier le diagnostic. En l'absence de liquide lors de la ponction, la formation peut être considérée comme solide et sa biopsie peut être réalisée.

Très souvent, surtout s'il est petit, le néoplasme ne diffère pratiquement pas, par ses propriétés acoustiques, du parenchyme normal. C'est pourquoi, lors de l'échographie, une attention particulière doit être portée aux irrégularités du contour du rein, aux déformations du sinus rénal et à l'épaississement du parenchyme. La taille minimale d'une tumeur du parenchyme rénal détectable de manière fiable par échographie est de 2 cm. En cas de petites formations, un diagnostic différentiel avec un lobe supplémentaire du parenchyme rénal est souvent nécessaire (notamment en cas de rein bossu). Si l'échographie suspecte une telle formation, un scanner multispirale (MSCT) avec produit de contraste est utilisé pour clarifier le diagnostic, dont le contenu informatif est nettement plus élevé (surtout pour les petites formations) et approche les 100 %.

Outre la détection de la tumeur, l'échographie fournit des informations précieuses sur la propagation du processus. Outre les signes de germination dans les organes voisins, il est possible de diagnostiquer une thrombose tumorale des veines caves rénales et inférieures, ainsi qu'une hypertrophie des ganglions lymphatiques régionaux situés en para-aortique, en paracave et dans l'espace arto-cave. Cependant, la TDM et l'IRM sont considérées comme des méthodes plus informatives pour déterminer le stade de la maladie.

Avec l'introduction de l'échographie en médecine, la fréquence de détection du cancer du rein (en particulier des formes asymptomatiques) a considérablement augmenté. Cela est dû à l'utilisation de cette méthode comme test de dépistage lors des examens préventifs. L'évolution asymptomatique du cancer du rein et sa détection accidentelle par échographie sont observées chez plus de 54 % des patients.

Le diagnostic échographique des tumeurs papillaires des voies urinaires supérieures est extrêmement difficile. Si la tumeur papillaire du bassinet est petite et n'entrave pas l'écoulement urinaire du système calicio-pelvien, l'image échographique du rein peut être similaire à la normale. Les tumeurs du système calicio-pelvien se présentent principalement sous la forme de formations hypoéchogènes de forme irrégulière dans le sinus rénal. Elles peuvent facilement être confondues avec une hypertrophie du calice ou un kyste du sinus rénal.

Parfois, il est possible de détecter et de différencier une telle tumeur uniquement dans le contexte d'une expansion du bassinet du rein (avec violation de l'écoulement de l'urine) ou à l'aide d'une polyurie créée artificiellement.

Si une tumeur du bassinet et des calices rénaux infiltre le pédicule rénal ou se développe dans le tissu organique, sa détection avec une échographie conventionnelle est simplifiée, mais dans cette situation, il est nécessaire de la différencier d'une tumeur du parenchyme rénal.

L'uretère n'est pas détectable par échographie conventionnelle. Seule une dilatation importante permet une visualisation partielle dans les tiers supérieur et inférieur. Par conséquent, le diagnostic des formations papillaires de l'uretère par échographie non invasive conventionnelle est impossible. Une nouvelle méthode invasive, développée ces dernières années, l'échographie endoluminale, permet d'obtenir une image de haute qualité de l'uretère sur toute sa longueur et de diagnostiquer avec une grande précision toute anomalie de sa structure (y compris les tumeurs). Cette méthode consiste à déplacer rétrogradement un capteur ultrasonore miniature, monté sur une sonde flexible, le long des voies urinaires. Outre la détection de la tumeur et la détermination de sa nature, cette méthode permet de déterminer la prévalence et le degré d'invasion tumorale de la paroi des voies urinaires et des tissus environnants, ce qui est essentiel pour déterminer le stade de la maladie.

L'échographie joue un rôle important dans le diagnostic complet des processus inflammatoires des voies urinaires. Ainsi, dans la pyélonéphrite aiguë, la présence ou l'absence de visualisation du bassinet et du système caliciel du rein détermine la nature de la pyélonéphrite (obstructive ou non). L'échographie permet également de détecter un œdème du tissu paranéphrique, qui se manifeste non seulement par une limitation de la mobilité respiratoire du rein atteint, mais aussi par une sorte de halo de raréfaction autour de celui-ci. L'anthrax rénal est une formation d'échodensité réduite, aux contours nets et pas toujours lisses. Sa structure interne peut être hétérogène, parfois avec de petites inclusions échopositives. En cas de contenu purulent, la formation sera presque anéchogène. Au niveau de l'anthrax, le contour du rein peut être irrégulier et bombé. Son image échographique doit être différenciée de celle d'une caverne tuberculeuse. Ce dernier présente une capsule écho-positive dense et des inclusions internes plus denses - des calcifications (jusqu'à des pétrifications), qui ressemblent à des formations hyperéchogènes avec un chemin acoustique clair.

Aux stades initiaux de la pyélonéphrite chronique, l'échographie ne révèle aucun signe fiable de la maladie. En cas de processus inflammatoire avancé entraînant un rétrécissement du rein, on observe une diminution significative de sa taille, accompagnée d'une augmentation relative de la surface des structures sinusales rénales par rapport au parenchyme. Ce dernier acquiert une structure hétérogène, des contours irréguliers et une capsule épaissie.

Aux stades finaux de l'inflammation (pyonephrose), on observe une hypertrophie rénale, un épaississement de la capsule, un compactage du tissu paranéphrique environnant, une mobilité souvent limitée du rein atteint, une diminution de l'épaisseur du parenchyme avec expansion et des contours irréguliers des cupules et du bassin, dont les parois, en raison de modifications cicatricielles, acquièrent une échogénicité accrue. Dans leur lumière, on peut visualiser une suspension hétérogène (pus et tissu nécrotique) et des formations échopositives avec une ombre acoustique (calculs).

L'échographie est d'une grande aide pour diagnostiquer un abcès paranéphrique et des lésions purulentes du tissu rétropéritonéal. Généralement, l'abcès est situé à proximité immédiate du rein et se présente comme une formation ovale, écho-négative, presque totalement dépourvue de structures internes. Ses contours externes et internes sont généralement nets. Les lésions purulentes du tissu rétropéritonéal sont moins souvent encapsulées et ressemblent plus souvent à du phlegmon. L'échographie permet également de visualiser les contours flous des muscles et le contenu hypoéchogène hétérogène entre eux et dans l'espace rétropéritonéal.

En échographie, la visualisation d'un calcul rénal de plus de 0,5 cm ne présente pas de difficultés majeures. Un calcul isolé sur les échographies est défini comme une formation clairement définie, échopositive (hyperéchogène), située dans le sinus, avec une trace acoustique (ombre) distale par rapport au calcul. Sa présence est associée à la réflexion complète des rayons ultrasonores par les structures calculeuses denses à l'interface. Certaines difficultés surviennent lorsqu'il est entouré de calculs petits et plats. Expérimentalement, l'épaisseur minimale d'un calcul rénal détecté par échographie est d'environ 1,5 mm. Les calculs sont mieux visualisés avec une dilatation du bassinet et des calices rénaux. De petites zones hyperéchogènes du sinus rénal sans effet acoustique peuvent être interprétées à tort comme des calculs (cause de surdiagnostic).

L'échographie permet de détecter n'importe quel calcul, quelle que soit sa composition chimique. C'est pourquoi le métol est utilisé pour le diagnostic différentiel de la lithiase urique et des néoplasies papillaires, lorsqu'il est nécessaire d'exclure la présence d'un calcul rénal radiotransparent lorsqu'un défaut de remplissage du système calicio-pelvien est détecté sur les urographies.

Les méthodes d'échographie non invasive permettent de détecter les calculs dans les calices, le bassin, le tiers supérieur (avec sa dilatation) et la partie intramurale de l'uretère lorsque la vessie est suffisamment pleine. Les calculs situés dans les tiers moyen et inférieur de l'uretère ne peuvent pas être détectés par échographie non invasive. Ceci est dû à la présence de gaz dans l'intestin, qui empêche le passage des ultrasons. Ce n'est que dans de rares cas, en l'absence de gaz dans l'intestin et avec un uretère fortement dilaté, qu'il est possible de visualiser le calcul de manière fragmentaire dans toutes les sections. L'échographie endoluminale permet de détecter un calcul dans n'importe quelle section des voies urinaires si une sonde ultrasonore est insérée entre le calcul et la paroi de l'uretère.

Signes échographiques de pathologie rénale et urétérale

L'utilisation de l'échographie a considérablement simplifié le diagnostic différentiel des coliques néphrétiques et des processus aigus de la cavité abdominale, ainsi que des maladies gynécologiques et neurologiques. Ainsi, avant la généralisation des méthodes diagnostiques échographiques, l'examen aux urgences hospitalières se déroulait selon le schéma suivant: radiographie standard et urographie excrétrice, chromocystoscopie et, souvent, blocage du ligament rond de l'utérus ou du cordon spermatique. Actuellement, l'échographie est utilisée pour détecter une altération de l'écoulement urinaire rénal. Si l'examen des reins ne révèle pas de dilatation du bassinet et des calices, la douleur lombaire n'est pas associée à une altération de l'écoulement urinaire supérieur. Cependant, il ne faut pas oublier qu'en l'absence de dilatation, une origine rénale de la douleur et la présence d'une maladie urologique ne peuvent être totalement exclues. Une douleur semblable à une colique néphrétique est observée en cas de thrombose des vaisseaux rénaux, de maladies inflammatoires aiguës non obstructives des reins et des voies urinaires, etc.

Le diagnostic échographique moderne est axé sur le fonctionnement. La pharmacoéchographie est considérée comme une méthode permettant d'évaluer l'état fonctionnel du PMU. Pour la réaliser, après l'examen initial des reins et la détermination de la taille initiale des calices et du bassin, 10 mg de furosémide sont administrés par voie intraveineuse. L'examen et la mesure des calices et du bassin sont ensuite répétés toutes les 5 minutes. La polyurie peut entraîner une dilatation du système caliceo-pelvien, dont l'ampleur est évaluée par des mesures. L'examen est répété jusqu'à ce que la taille initiale revienne à son niveau initial. Dans des conditions normales, la dilatation est discrète et ne dure pas plus de 10 minutes. Sa persistance prolongée (après l'administration d'un salurétique pendant la pharmacoéchographie) indique la présence d'une obstruction à l'écoulement urinaire et/ou d'une défaillance fonctionnelle des voies urinaires proximales.

Une échographie rénale peut être réalisée dans presque tous les établissements médicaux équipés d'un appareil d'échographie. L'examen est souvent réalisé sur prescription médicale en cas de suspicion de pathologies ou de troubles rénaux.