Signes échographiques de pathologie rénale et urétérale

Rein non visualisable

Si un rein n'est pas visualisé, répétez l'examen. Ajustez la sensibilité pour une visualisation claire du parenchyme hépatique et splénique et effectuez un scanner sous différentes perspectives. Déterminez la taille du rein visualisé. L'hypertrophie rénale survient (à tout âge) plusieurs mois après l'ablation de l'autre rein ou son arrêt fonctionnel. S'il n'y a qu'un seul gros rein et que le second n'est pas détecté même avec une exploration minutieuse, il est possible que le patient n'ait qu'un seul rein.

Si un rein n’est pas détecté, gardez à l’esprit les points suivants:

1. Le rein a peut-être été retiré. Vérifiez les antécédents médicaux du patient et recherchez d'éventuelles cicatrices cutanées.
2. Le rein peut être dystopique. Examinez la région rénale, ainsi que tout l'abdomen, y compris le bassin. Si le rein n'est pas détecté, effectuez une radiographie des organes thoraciques. Une urographie intraveineuse peut également être nécessaire.
3. Si un rein volumineux mais normal est détecté, en l'absence d'intervention chirurgicale antérieure, une agénésie congénitale de l'autre rein est fort probable. Si un rein est visualisé, mais qu'il n'est pas hypertrophié, l'absence de visualisation du second rein suggère la présence d'une maladie chronique.
4. S’il y a un rein volumineux mais déplacé, il peut s’agir d’une anomalie du développement.
5. L’incapacité à visualiser les deux reins peut être due à des modifications de l’échogénicité des reins résultant d’une maladie chronique du parenchyme rénal.
6. Un rein de moins de 2 cm d'épaisseur et de moins de 4 cm de longueur est difficile à visualiser. Localisez les vaisseaux rénaux et l'uretère; cela peut aider à localiser le rein, surtout si l'uretère est dilaté.

Un rein pelvien peut être confondu avec une masse tubo-ovarienne ou une tumeur gastro-intestinale à l'échographie. Une urographie intraveineuse permet de confirmer la position du rein.

Gros rein

Élargissement bilatéral

1. Si les deux reins sont hypertrophiés mais ont une forme normale, une échogénicité normale, augmentée ou diminuée et une échostructure homogène, les causes possibles suivantes doivent être envisagées:
   • Glomérulonéphrite aiguë ou subaiguë ou pyélonéphrite sévère.
   • Amylose (le plus souvent avec une échogénicité accrue).
   • Syndrome néphrotique.
2. Si les reins ont un contour lisse et sont hypertrophiés de manière diffuse, ont une structure hétérogène et une échogénicité accrue, les causes possibles suivantes doivent être prises en compte:
   • Lymphome. Peut produire de multiples zones de faible échogénicité, en particulier le lymphome de Burkitt chez les enfants et les adolescents.
   • Métastases.
   • Polykystose rénale.

Augmentation unilatérale

Si un rein est hypertrophié mais présente une échogénicité normale, et que l'autre rein est petit ou absent, l'hypertrophie peut être due à une hypertrophie compensatoire. Si un rein n'est pas visualisé, il est nécessaire d'exclure une dystopie croisée et d'autres anomalies du développement.

Les reins peuvent être légèrement dilatés en raison d'une lobulation congénitale (doublement) avec deux ou trois uretères. Examinez le hile rénal: deux ou plusieurs pédicules vasculaires et uretères doivent être visibles. Une urographie intraveineuse peut être nécessaire.

Un rein est hypertrophié ou présente une structure plus lobulaire que la normale

La cause la plus fréquente d'hypertrophie rénale est l'hydronéphrose, qui se manifeste à l'échographie par de multiples zones kystiques arrondies (calices) avec une large structure kystique centrale (la largeur du bassinet ne dépasse généralement pas 1 cm). Des coupes frontales permettent de mettre en évidence la connexion entre les calices et le bassinet. Dans les reins multikystiques, une telle connexion n'est pas détectée.

Il faut toujours comparer les deux reins lors de la mesure du bassinet. Lorsque la majeure partie du bassinet se situe en dehors du parenchyme rénal, il peut s'agir d'une variante normale. Si le bassinet est élargi, l'échostructure normale est altérée en raison d'un remplissage liquidien trop important.

Une hypertrophie du bassinet du rein peut survenir en cas d'hyperhydratation avec augmentation de la diurèse ou de débordement vésical. Les calices rénaux seront normaux. Demandez au patient d'uriner et répétez l'examen.

Une dilatation du bassinet du rein peut survenir au cours d'une grossesse normale et ne signifie pas nécessairement une inflammation. Vérifiez les urines pour détecter une infection et l'utérus pour détecter une grossesse.

Bassinet rénal élargi

Une hypertrophie du bassinet du rein justifie l'examen des uretères et de la vessie, ainsi que de l'autre rein, afin d'identifier les causes de l'obstruction. Si la cause de la dilatation n'est pas identifiée, une urographie excrétrice est nécessaire. Des calices normaux, concaves, peuvent prendre une forme convexe ou arrondie à mesure que le degré d'obstruction augmente. Le parenchyme rénal s'amincit alors.

Pour déterminer le degré d'hydronéphrose, mesurez la taille du bassinet à vessie vide. Si l'épaisseur du bassinet est supérieure à 1 cm, l'absence d'expansion des calices est un signe initial d'hydronéphrose. En cas de dilatation des calices, on parle d'hydronéphrose modérée; en cas de diminution de l'épaisseur du parenchyme, l'hydronéphrose est prononcée.

L'hydronéphrose peut être provoquée par une sténose congénitale de la jonction pyélo-urétérale, une sténose de l'uretère, par exemple, dans la schistosomiase, ou en présence de calculs, ou par une compression externe de l'uretère par des formations rétropéritonéales, ou des formations dans la cavité abdominale.

Kystes rénaux

Si l'échographie révèle de multiples zones anéchogènes et bien délimitées dans le rein, une polykystose rénale peut être suspectée. La polykystose rénale est généralement unilatérale, tandis que la polykystose rénale congénitale est presque toujours bilatérale (bien que les kystes puissent être asymétriques).

1. Les kystes simples peuvent être uniques ou multiples. À l'échographie, ils présentent une forme arrondie et un contour lisse, sans échostructure interne, mais avec une nette amélioration de la paroi postérieure. Ces kystes sont généralement monochambres et, en présence de kystes multiples, leur taille varie. Dans de rares cas, ces kystes s'infectent ou une hémorragie se produit dans leur cavité, entraînant l'apparition d'une échostructure interne. Dans ce cas, ou en cas d'irrégularité du contour du kyste, un examen complémentaire est nécessaire.
2. Les kystes parasitaires contiennent généralement un sédiment et sont souvent multiloculaires ou cloisonnés. Lorsqu'ils se calcifient, la paroi apparaît comme une ligne convexe échogène brillante avec un effet d'ombre acoustique. Les kystes parasitaires peuvent être multiples et bilatéraux. Il est également nécessaire de rechercher d'autres kystes au niveau du foie et de réaliser une radiographie pulmonaire.
3. Si plusieurs kystes sont détectés dans un rein, celui-ci est généralement hypertrophié. Un échinocoque alvéolaire peut être détecté. Si le patient a moins de 50 ans et qu'il ne présente aucune manifestation clinique, il faut examiner le deuxième rein pour détecter une polykystose: les kystes congénitaux sont anéchogènes et ne présentent pas de calcification pariétale. Les deux reins sont toujours hypertrophiés.

Plus de 70 % des kystes rénaux sont une manifestation d'une maladie kystique bénigne. Ces kystes sont fréquents chez les personnes de plus de 50 ans et peuvent être bilatéraux. Ils provoquent rarement des symptômes cliniques.

Tumeurs rénales

L'échographie ne permet pas de différencier de manière fiable les tumeurs rénales bénignes (autres que les kystes rénaux) des tumeurs rénales malignes et ne permet pas toujours de différencier avec précision les tumeurs malignes des abcès rénaux.

Il existe deux exceptions à cette règle:

1. Aux stades précoces, l'angiomyolipome rénal présente des caractéristiques échographiques pathognomoniques qui permettent un diagnostic précis. Ces tumeurs peuvent survenir à tout âge et être bilatérales. À l'échographie, l'angiomyolipome est une structure bien définie, hyperéchogène et homogène. À mesure que la tumeur se développe, une atténuation dorsale apparaît. Cependant, les tumeurs présentant une nécrose centrale présentent un rehaussement dorsal marqué. À ce stade, le diagnostic différentiel par échographie est impossible, mais la radiographie abdominale peut révéler de la graisse au sein de la tumeur, ce qui est pratiquement rare pour tout autre type de tumeur.
2. Si une tumeur rénale envahit la veine cave inférieure ou les tissus paranéphriques, elle est alors sans aucun doute maligne.

Tumeurs solides des reins

Les tumeurs rénales peuvent être bien délimitées ou présenter des contours flous et déformer le rein. L'échogénicité peut être augmentée ou diminuée. Aux stades précoces, la plupart des tumeurs sont homogènes; en présence d'une nécrose centrale, elles deviennent hétérogènes.

Il est important de pouvoir différencier des colonnes de Bertin normales ou hypertrophiées d'une tumeur rénale. L'échotexture du cortex sera identique à celle du reste du rein; cependant, chez certains patients, la différenciation peut être difficile.

Formations d'échogénicité mixte avec échostructure hétérogène

Le diagnostic différentiel en présence de formations hétérogènes peut être très difficile, mais si la tumeur s'étend au-delà du rein, il ne fait aucun doute qu'elle est maligne. Les tumeurs malignes peuvent ne pas s'étendre au-delà du rein. Les tumeurs et les hématomes peuvent tous deux produire une ombre acoustique due à la calcification.

À mesure que la tumeur se développe, son centre se nécrose et une structure d'échogénicité mixte, aux contours irréguliers et présentant une importante suspension interne, apparaît. À ce stade, il peut être difficile de distinguer une tumeur d'un abcès ou d'un hématome. Pour établir un diagnostic correct, il est nécessaire de comparer l'image échographique et les données cliniques. Les tumeurs peuvent se propager à la veine rénale ou à la veine cave inférieure et provoquer une thrombose.

En cas de suspicion de cancer du rein, effectuez systématiquement un scanner des deux reins (à tout âge), ainsi qu'un scanner du foie et de la veine cave inférieure. Une radiographie pulmonaire est également réalisée pour exclure la présence de métastases.

Une masse échogène aux contours irréguliers et creusés, contenant une suspension sur fond d'hypertrophie rénale, peut être une tumeur maligne ou un abcès pyogène ou tuberculeux. Des données cliniques permettront de différencier ces affections.

Chez l'enfant, les tumeurs malignes comme le néphroblastome (tumeur de Wilms) sont bien encapsulées, mais peuvent être hétérogènes. Certaines présentent des calcifications, mais pas le long de la capsule. Des hémorragies ou des lésions nécrotiques peuvent altérer l'échogénicité. Certaines tumeurs sont bilatérales.

Petit rein

1. Un petit rein avec une échogénicité normale peut résulter d'une sténose ou d'une occlusion de l'artère rénale ou d'une hypoplasie congénitale.
2. Un rein de petite taille et de forme normale, ou un rein hyperéchogène, peut indiquer une insuffisance rénale chronique. Dans ce cas, les deux reins sont susceptibles d'être touchés.
3. Un petit rein hyperéchogène, au contour irrégulier et festonné, avec une épaisseur de parenchyme irrégulière (altérations généralement bilatérales, mais toujours asymétriques), survient souvent à la suite d'une pyélonéphrite chronique ou d'une lésion infectieuse telle que la tuberculose. Les abcès peuvent contenir des calcifications, définies comme des structures hyperéchogènes.
4. Un rein hyperéchogène, de petite taille et de forme normale peut apparaître aux stades avancés d'une thrombose veineuse rénale. La thrombose veineuse rénale aiguë entraîne généralement une hypertrophie du rein suivie d'une cicatrisation. La néphropathie obstructive chronique peut également entraîner des modifications similaires dans un seul rein, mais les modifications de la glomérulonéphrite chronique sont généralement bilatérales.

Calculs rénaux (calculs)

Tous les calculs ne sont pas visibles à la radiographie simple des voies urinaires, et tous ne le sont pas non plus à l'échographie. Si les symptômes cliniques suggèrent la présence d'un calcul, tous les patients dont l'échographie est négative doivent subir une urographie intraveineuse.

Présence suspectée de calculs urinaires, analyses d'urine anormales, mais résultats d'échographie négatifs - urographie intraveineuse.

Les calculs sont plus clairement visibles dans le système collecteur des reins. La taille minimale d'un calcul visualisable avec un échographe classique équipé d'une sonde de 3,5 MHz est de 3 à 4 mm de diamètre. Les calculs plus petits (2 à 3 mm) peuvent être détectés avec une sonde de 5 MHz. Les calculs apparaissent comme des structures hyperéchogènes avec une ombre acoustique. Il est nécessaire de les visualiser selon deux projections différentes, longitudinale et transversale, afin de déterminer leur emplacement exact et de prendre des mesures. Cela permettra d'éviter les faux positifs en présence de calcifications dans le parenchyme rénal et d'autres tissus, comme le col des calices, qui peuvent simuler des calculs en créant une structure hyperéchogène similaire avec une ombre.

Les calculs urétéraux sont toujours très difficiles à détecter par échographie. L'impossibilité de visualiser un calcul urétéral ne signifie pas son absence.

Blessure

1. Au stade aigu, l'échographie peut révéler des zones anéchogènes intrarénales ou pararénales dues à la présence de sang (hématome) ou d'extravasation urinaire.
2. Lorsque des caillots sanguins s'organisent et que des thrombus se forment, des structures hyperéchogènes ou à échogénicité mixte avec inclusions anchogéniques apparaissent (formation(s) à échogénicité mixte). Dans tous les cas de lésion, examiner le rein opposé, mais garder à l'esprit que l'échographie ne permet pas de déterminer la fonction rénale.

La visualisation d'un rein ne signifie pas qu'il fonctionne. L'urographie intraveineuse, les études de radionucléides ou les analyses de laboratoire permettent de déterminer la fonction rénale. N'oubliez pas qu'une lésion rénale peut entraîner une perte temporaire de fonction.

Collection de liquide périnéphrétique

Le sang, le pus et l'urine à proximité du rein ne peuvent être différenciés par échographie. Ils apparaissent alors comme des zones anéchogènes.

Formations rétropéritonéales

Les lymphomes sont généralement des lésions para-aortiques et aorto-caves. Si la sensibilité est suffisamment faible, ils peuvent apparaître remplis de liquide. Toute lésion de ce type peut déplacer le rein.

Un abcès ou un hématome du psoas peut être anéchogène ou avoir une échogénicité mixte: les caillots sanguins sont hyperéchogènes. En présence de gaz, certaines zones peuvent être hyperéchogènes et produire une ombre acoustique.

Formations surrénales

Scanner les deux glandes surrénales. Les masses surrénales peuvent être des tumeurs primitives ou métastatiques, des abcès ou des hématomes. La plupart ont un contour net, mais certaines sont peu différenciées. Les hématomes sont plus fréquents chez les nouveau-nés.

L’incapacité de visualiser la glande surrénale n’exclut pas la présence d’une pathologie dans celle-ci.

Uretères

En raison de la position profonde des uretères, en arrière de l'intestin, il est très difficile de visualiser des uretères normaux à l'échographie. En cas de dilatation (par exemple, en cas d'obstruction due à une hypertrophie prostatique, à une sténose urétrale ou à un reflux vésico-urétéral), les uretères sont mieux visualisés, notamment près du rein ou de la vessie. Le tiers moyen de l'uretère est toujours difficile à visualiser, bien que l'urographie intraveineuse soit beaucoup plus informative. En revanche, en cas d'épaississement de la paroi, par exemple dans la schistosomiase (avec parfois des calcifications), les uretères sont facilement visualisés par échographie.

Le tiers inférieur des uretères peut être visualisé lors d'un balayage à travers une vessie remplie, ce qui crée une fenêtre acoustique suffisante.

L’échographie n’est pas une méthode fiable pour détecter les calculs urétéraux ou la sténose.

Diagnostic différentiel des maladies rénales

Un seul gros kyste

• Éliminer une hydronéphrose géante.

Irrégularité du contour du rein (sauf lobulation)

• Soyez conscient de la possibilité d’une pyélonéphrite chronique ou d’infarctus rénaux multiples.

Irrégularité du contour du rein (lissé)

• Lobulation normale ou maladie kystique (congénitale ou parasitaire).

Rein non visualisable

• Extopie ou déplacement.
• Intervention chirurgicale.
• Trop petit pour une visualisation échographique.
• Déplacement tumoral.

Gros rein (forme normale)

• Hydronéphrose.
• Maladie kystique.
• Thrombose veineuse rénale aiguë.
• Hypertrophie compensatoire (l’autre rein est absent ou rétréci).

Gros rein (forme asymétrique)

• Tumeur.
• Abcès.
• Kyste parasitaire.
• Maladie polykystique chez l'adulte.

Petit rein

• Glomérulonéphrite.
• Pyélonéphrite chronique.
• Infarctus ou thrombose veineuse rénale chronique.
• Hypoplasie congénitale.

Liquide périnéphrétique *

• Sang.
• Pus.
• Urine.

*L’échographie ne peut pas faire la différence entre ces types de fluides.

Rein non visualisé? Vérifiez toujours le rein controlatéral et recherchez le rein dans le bassin.