Cholécystite calculatrice chronique

La cholécystite chronique calculeuse est la maladie la plus courante de la vésicule biliaire et se caractérise par une combinaison presque constante de cholécystite chronique et de calculs.

Ceci explique la coïncidence parfaite des facteurs étiologiques de la cholécystite chronique lithiasique et de la formation de calculs biliaires. L'inflammation chronique peut être précédée d'une cholécystite aiguë, mais elle se développe généralement progressivement.

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Pathomorphologie

Habituellement, la vésicule biliaire est réduite, ses parois sont épaissies, parfois calcifiées. La lumière contient de la bile trouble avec des caillots, appelée bile pâteuse. Des calculs sont localisés de manière lâche dans la paroi vésicale ou dans les cellules d'un tissu fibreux envahissant, l'un d'eux étant généralement coincé dans le col. La muqueuse est ulcérée et cicatriciellement altérée. On observe un épaississement histologique et une pléthore stagnante de la paroi avec infiltration lymphatique. Parfois, la muqueuse est complètement détruite.

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Symptômes de la cholécystite chronique calculeuse

La maladie est difficile à diagnostiquer en raison de l'absence de symptômes spécifiques. Une cholécystite chronique est suggérée par des antécédents familiaux de calculs biliaires, des épisodes antérieurs d'ictère, des naissances multiples et l'obésité. Parfois, des épisodes de cholécystite aiguë ou des crises de coliques hépatiques indiquent une cholécystite chronique.

Les ballonnements et l'inconfort épigastriques sont fréquents, souvent associés à la consommation d'aliments gras et atténués par les éructations. De nombreux patients se plaignent de nausées, mais en l'absence de lithiase biliaire, les vomissements sont rares. Outre une douleur persistante dans l'hypochondre droit, on observe une irradiation au niveau de l'omoplate droite, derrière le sternum et à l'épaule droite. Les alcalis peuvent soulager la douleur après les repas.

Les signes caractéristiques comprennent une douleur à la palpation de la vésicule biliaire et un signe de Murphy positif.

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Diagnostic de la cholécystite chronique calculeuse

La température corporelle, la numération leucocytaire, le taux d'hémoglobine et la VS sont normaux. Les radiographies abdominales simples peuvent montrer des calculs biliaires calcifiés, mais l'échographie est la méthode d'imagerie de choix, car elle permet de visualiser les calculs biliaires au sein d'une vésicule biliaire fibreuse à parois épaisses. L'absence de visualisation de la vésicule biliaire est également un signe de maladie vésiculaire. La cholécystographie orale révèle généralement une vésicule biliaire non fonctionnelle. La tomodensitométrie peut montrer des calculs biliaires, mais n'est pas indiquée pour le diagnostic de cholécystite chronique.

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Diagnostic différentiel

Les principaux symptômes de la cholécystite chronique sont l'intolérance aux graisses, les flatulences et l'inconfort après avoir mangé; cependant, les symptômes ne peuvent pas toujours être expliqués par la présence de calculs biliaires, même vérifiés, car la lithiase biliaire est souvent asymptomatique.

Afin d'éviter une intervention chirurgicale inutile, il convient d'exclure d'autres causes de ces troubles avant d'envisager une cholécystectomie: ulcères gastriques et duodénaux, hernie œsophagienne, syndrome du côlon irritable, infections urinaires chroniques et dyspepsie fonctionnelle. Avant l'intervention, le profil psychologique du patient doit être soigneusement examiné.

La présence d'une lithiase biliaire chez 10 % des patients jeunes et d'âge moyen peut expliquer un surdiagnostic d'une lithiase biliaire cliniquement manifeste. Parallèlement, malgré une sensibilité de l'échographie et de la cholécystographie orale d'environ 95 %, la maladie de la vésicule biliaire reste parfois indétectable.

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Cholécystectomie pour cholécystite chronique lithiasique

La cholécystectomie est indiquée en cas de manifestations cliniques de lithiase biliaire, notamment en cas de crises douloureuses répétées. L'ablation laparoscopique des calculs de la voie biliaire principale étant techniquement difficile, nécessitant des instruments spécifiques et dépassant les compétences de la plupart des chirurgiens, en cas de suspicion de lithiase biliaire principale, une cholangiographie endoscopique et une papillosphinctérotomie avec extraction des calculs doivent être réalisées avant une cholécystectomie laparoscopique ou traditionnelle. Une autre approche consiste en une cholangiographie peropératoire, une révision de la voie biliaire principale, l'ablation des calculs et la mise en place d'un drainage en T.

De nombreuses complications postopératoires sont dues à une infection, un examen microbiologique de la bile est donc nécessaire. Le drainage en T est laissé en place en moyenne deux semaines, avant d'être retiré par cholangiographie.

Après une cholécystectomie simple, une légère augmentation transitoire de la bilirubine sérique et de l'activité des transaminases sériques peut survenir. Une augmentation significative de ces paramètres indique un calcul non retiré de la voie biliaire principale ou une lésion de la voie biliaire principale.

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Pronostic de la cholécystite chronique calculeuse

Le pronostic vital d'une cholécystite chronique est bon, mais une fois les symptômes apparus, notamment sous forme de coliques hépatiques, ils persistent; la probabilité de rechute dans les deux ans est d'environ 40 %. Le cancer de la vésicule biliaire se développe très rarement à un stade avancé de la maladie.

Si le diagnostic est incertain, un traitement conservateur peut être mis en place pendant la période d'observation. Ceci est particulièrement important en cas de symptômes vagues, de vésicule biliaire fonctionnelle et de contre-indications liées à l'état général du patient.

En cas d'obésité, des mesures de perte de poids doivent être recommandées. En cas de dysfonctionnement de la vésicule biliaire, un régime pauvre en graisses est recommandé. Le traitement thermique des graisses est à proscrire, car ses produits sont mal tolérés.

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