Diagnostic du foie et de la vésicule biliaire

Parmi les maladies du foie et des voies biliaires, les lésions hépatiques diffuses chroniques sont de la plus grande importance clinique: hépatite chronique et cirrhose du foie, ainsi que cholécystite (lithiase ou non) et angiocholite. De plus, il convient de prendre en compte, notamment lors du diagnostic différentiel, la possibilité bien réelle de lésions hépatiques focales: abcès, échinococcose, mais surtout tumeurs hépatiques primitives et métastases de tumeurs d'autres localisations.

Actuellement, on connaît également un certain nombre de maladies génétiquement déterminées, dans lesquelles des lésions hépatiques progressives se développent, entraînant une cirrhose: dystrophie hépato-cérébrale ( maladie de Wilson-Konovalov ) causée par un trouble du métabolisme du cuivre,hémochromatose héréditaire (l'accumulation de fer dans le foie peut également être secondaire - avec certaines anémies, maladie alcoolique), lésions hépatiques dues à une carence en a1-antitrypsine.

La détection rapide des maladies ci-dessus est actuellement d'une grande importance pratique, en particulier s'il est possible de clarifier l'étiologie ou les liens individuels dans la pathogenèse de la maladie - par exemple, pour un impact réel sur la cause de la maladie: l'utilisation de médicaments antiviraux pour l'hépatite virale chronique; médicaments qui éliminent le cuivre du corps dans la maladie de Wilson-Konovalov; arrêt de l'utilisation de médicaments qui ont provoqué le développement de l'hépatite et, bien sûr, de l'alcool, qui entraîne de graves lésions hépatiques.

Interrogatoire

Lors de l'examen des patients atteints de maladies du foie et des voies biliaires, une « vigilance étiologique » constante est nécessaire, ce qui, bien sûr, doit être démontré dès l'interrogatoire du patient.

L'anamnèse épidémiologique est très importante, notamment pour la possibilité d'infection par les virus des hépatites B, C, D, E, F, G et GV lors de transfusions sanguines et de ses composants, de dons, ainsi que chez les homosexuels, les toxicomanes, le personnel médical (par exemple, le personnel des services d'hémodialyse chronique, des stations de transfusion sanguine), lors d'interventions chirurgicales, notamment dentaires, de transfusions sanguines et de solutions diverses. Sur le plan épidémiologique, il est nécessaire de prendre en compte les indications du patient concernant un séjour dans des foyers endémiques d'opisthorchiase, de leptospirose et de fièvre jaune. L'identification des effets des médicaments est essentielle: l'utilisation prolongée de furadonine, de tétracycline, de certains antihypertenseurs (Dopegit), d'antituberculeux (isoniazide, éthambutol) peut provoquer une hépatite chronique, certains psychotropes une cholestase, les œstrogènes (y compris ceux contenus dans les contraceptifs oraux) peuvent provoquer un syndrome de Budd-Chiari et la formation de calculs biliaires, ainsi qu'un ictère chez la femme enceinte au troisième trimestre, dû à une cholestase. L'alcool doit être mentionné une fois de plus comme responsable d'un grand nombre de maladies hépatiques chroniques évolutives.

L'étude des antécédents familiaux fournit des informations importantes, car un certain nombre de maladies hépatiques évolutives, souvent détectées dès le stade de cirrhose avancée et se manifestant par des signes hépatiques courants, présentent des caractéristiques génétiques spécifiques. Il est donc important d'identifier le caractère héréditaire de la maladie de Wilson-Konovalov, de l'hémochromatose et du déficit en α1-antitrypsine conduisant à la cirrhose du foie; on distingue notamment l'hyperbilirubinémie bénigne familiale.

Plaintes

Les patients atteints de maladies du foie ne présentent souvent aucun symptôme avant le stade de lésions graves. Cependant, un interrogatoire approfondi permet de détecter certains symptômes à un stade plus précoce de la maladie. Outre un manque d'appétit et un goût désagréable, généralement amer, les symptômes courants incluent des éructations, des nausées et des vomissements, souvent provoqués par la consommation d'aliments gras ou frits. Ils sont également gênés par des selles instables (constipation alternant avec diarrhée) et des ballonnements. Du sang pur peut être présent dans les vomissements, ce qui indique généralement un saignement des varices de l'œsophage ou la présence d' une gastrite érosive, manifestation d' une hypertension portale due à une maladie du foie avec stagnation du sang dans le système veineux porte. La présence de sang écarlate dans les selles (hémorroïdes « supérieures ») et de selles goudronneuses a la même origine.

Les saignements peuvent être causés par une œsophagite érosive et une gastrite alcoolique.

Les sensations douloureuses peuvent être associées soit à une irritation du péritoine recouvrant le foie, soit à une contraction spastique des muscles lisses de la vésicule biliaire et des voies biliaires; les patients sont également souvent gênés par une sensation de lourdeur et de pression dans l'hypochondre droit.

La douleur dans l'hypochondre droit survient en cas de périhépatite (due par exemple à une tumeur ou à un abcès du foie) et de péricholécystite. Elle est généralement intense, irradie vers le haut (vers l'épaule droite) et s'intensifie à la palpation de l'hypochondre droit. L'étirement de la capsule hépatique dû à une augmentation de la taille de l'organe (hépatomégalie) provoque également une douleur similaire, le plus souvent observée en cas d'insuffisance cardiaque congestive.

Chez les patients atteints de maladies du foie et des voies biliaires, la douleur peut être associée à une dyskinésie biliaire ou provoquée par des contractions spasmodiques des muscles lisses de la vésicule biliaire et des voies biliaires lors de coliques biliaires (hépatiques). Ces coliques biliaires sont généralement causées par le déplacement d'un calcul le long des voies biliaires. Ces douleurs apparaissent généralement brutalement, deviennent rapidement insupportables, irradient souvent vers le haut et s'accompagnent de nausées et de vomissements, qui n'apportent pas de soulagement (contrairement à d'autres causes de vomissements). Les patients peuvent également ressentir une douleur sourde ou lancinante dans l'hypochondre droit, qui s'intensifie à la palpation du point vésiculaire (angle [entre l'arc costal droit et le bord externe du muscle droit de l'abdomen droit]) et du point cervical droit, situé entre les jambes du muscle sterno-cléido-mastoïdien, appelé point du nerf phrénique (symptôme du phrenicus).

Dans les maladies du foie, souvent associées à une pancréatite chronique, l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal peuvent également être à l'origine de douleurs abdominales.

Les démangeaisons cutanées sont une manifestation assez typique des maladies hépatiques accompagnées d' ictère. Leur degré extrême – intense, s'intensifiant la nuit, privant le patient de sommeil, avec une masse de grattages cutanés, souvent infectés – est observé en présence d'une obstruction intra- et extrahépatique des voies biliaires (syndrome de cholestase).

Plusieurs troubles peuvent être liés à une intoxication, résultant d'une perturbation des fonctions hépatiques fondamentales. Celle-ci se manifeste généralement par des troubles du système nerveux central: fatigue, maux de tête, irritabilité. À mesure que l'intoxication progresse, ces symptômes s'intensifient, s'ajoutent des troubles du sommeil (inversion du sommeil: insomnie nocturne et somnolence diurne), puis une perte de connaissance ( coma hépatique ). Les patients atteints de maladies hépatiques peuvent se plaindre d'une diminution de la puissance et de la libido, ainsi que d'irrégularités menstruelles.

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