Cirrhose du foie

La cirrhose du foie est une maladie chronique évolutive polyétiologique diffuse chronique caractérisée par une diminution significative du nombre d'hépatocytes en activité, une fibrose croissante, une restructuration de la structure normale du parenchyme et du système vasculaire du foie, l'apparition de ganglions de régénération et le développement d'une insuffisance hépatique et d'une hypertension portale.

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Épidémiologie

La mortalité par cirrhose varie de 14 à 30 cas pour 100 000 habitants dans différents pays.

En ce qui concerne l'irréversibilité de la cirrhose dans l'évaluation de sa prévalence dans la population, le critère principal est moins les indicateurs de morbidité que la mortalité. Dans les pays d'Europe occidentale et aux États-Unis, la fréquence selon les autopsies varie de 3 à 9%.

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Causes cirrhose du foie

La cirrhose du foie est une fibrose progressive conduisant à une désorganisation diffuse de la structure normale du foie, caractérisée par la formation de ganglions régénératifs entourés d'un tissu fibreux dense. Les symptômes n'apparaissent souvent pas avant plusieurs années et sont souvent non spécifiques (perte d'appétit, jusqu'à l'anorexie, fatigue et perte de poids). Les symptômes au stade terminal incluent l'hypertension portale, l'ascite et l'insuffisance hépatique. Le diagnostic nécessite souvent une biopsie du foie. Le traitement est généralement symptomatique.

La cirrhose du foie est l’une des principales causes de décès dans le monde. Les causes de cette maladie sont les mêmes que celles de la fibrose. Dans les pays développés, la majorité des cas sont dus à un abus d'alcool chronique ou à une hépatite virale chronique. La cirrhose du foie se développe dans de nombreuses régions d’Asie et d’Afrique dans le contexte de l’hépatite B infectieuse chronique. Le diagnostic de cette maladie d’étiologie inconnue est de moins en moins fréquent, de nombreuses causes de son développement ayant été découvertes (par exemple, chronique, Hépatite C chronique, Stéatohépatite).

La fibrose n'est pas synonyme de cirrhose. Par exemple, la fibrose hépatique congénitale ne s'accompagne pas du développement de la cirrhose; ce dernier n’existe pas non plus dans la fibrose de la zone 3 dans l’insuffisance cardiaque, dans la fibrose de la zone 1 caractéristique de l’obstruction des voies biliaires, ni dans la fibrose interlobulaire observée dans les lésions granulomateuses du foie.

La formation de ganglions sans fibrose, observée lors de la transformation nodale partielle du foie, n’est pas non plus une cirrhose.

Selon les critères de l'autopsie, la cirrhose du foie est un processus diffus irréversible caractérisé par une réaction de fibrose prononcée, une restructuration de l'architectonique normale du foie, une transformation ganglionnaire et des anastomoses vasculaires intrahépatiques.

Hépatite virale

L'hépatite virale est la cause de la cirrhose virale dans 10 à 23,5% des cas. Selon l'expression figurative de E. M. Tareev, l'hépatite virale joue le même rôle dans le développement de la cirrhose du foie que le rhumatisme joue dans le développement des malformations cardiaques.

Le résultat final de la cirrhose du foie peut se terminer , l' hépatite B chronique, l' hépatite C chronique, l' hépatite chronique D, et de l' hépatite probablement chronique G. Dans 30% des cas (et selon certains - 50% ) L’hépatite virale active chronique évolue en cirrhose. Parmi les porteurs chroniques d'HBsAg, une cirrhose du foie se forme dans 10% des cas et, selon des études morphologiques sur des spécimens de biopsie, dans 20 à 60% des cas. L'hépatite B chronique se transforme en cirrhose dans 2,3% des cas.

La cirrhose du foie se développe chez 20 à 25% des patients atteints d'hépatite C chronique et dans le contrôle histologique des spécimens de biopsie chez 50%.

Le plus cirrhotique est le génotype 1b du VHC. La cirrhose du VHC reste compensée pendant de nombreuses années et n'est pas reconnue.

L'hépatite chronique D se caractérise par une forte cirrhose. De plus, 13 à 14% des patients atteints d'hépatite D chronique présentent une cirrhose du foie plus tôt qu'avec d'autres hépatites virales, parfois pour quelques mois seulement.

Il existe un point de vue selon lequel la cirrhose de l'étiologie virale est caractérisée par des vitesses plus rapides et, par conséquent, une durée de vie plus courte. Dans la cirrhose virale, dès 5 ans après le diagnostic, le taux de mortalité est de 70% et, en cas de cirrhose alcoolique (sous réserve de l'arrêt complet de la consommation d'alcool), de 30%.

Hépatite auto-immune

immune se caractérise par une évolution sévère, sa fréquence de transition dans la cirrhose du foie est plus élevée et le pronostic est beaucoup plus grave que dans l'hépatite virale.

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Abus d'alcool chronique

L'intoxication alcoolique chronique est la cause de la cirrhose dans 50% des cas. La maladie se développe généralement 10-15 ans après le début de l'abus d'alcool. Selon Thaler, la cirrhose se développe chez les hommes avec 60 grammes d'alcool consommé quotidiennement et 20 grammes chez les femmes pendant une période donnée.

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Troubles métaboliques d'origine génétique

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Carence en α1-antitrypsine

L'Al-antitrypsine est une glycoprotéine synthétisée dans le foie. Il inhibe la trypsine, l'élastase, la collagénase, la chymotrypsine, la plasmine. 24 allèles du gène a1-antitrypsine, hérités de codominants, ont été isolés. La cirrhose du foie est présente chez plus de la moitié des patients présentant la forme homozygote. Déficit en a1-antitrypsine. Dans le sang des patients, la concentration d'al-antitrypsine et d'alpha-2-globuline est réduite, tandis que dans le foie, des dépôts d'al-antitrypsine et des anticorps sont formés. On suppose que les dépôts de a1-antitrypsine sont dus à une nécrose antérieure des hépatocytes. Une déficience en al-antitrypsine dans le sang et son dépôt dans les hépatocytes provoquent une hypersensibilité du foie aux effets néfastes de l'alcool et d'autres toxines hépatotropes, perturbent la synthèse et le transport des protéines. Le plus souvent, le déficit en a1-antitrypsine se développe. biliaire primitive.

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Déficit en galactose-1-phosphate uridyltransférase

Une déficience congénitale en galactose-1-phosphate-uridyltransférase conduit au développement de la galactosémie. Dans le même temps, une cirrhose précoce se forme. Le mécanisme de développement de cette cirrhose est inconnu.

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Maladies d'accumulation de glycogène

Une déficience congénitale en enzyme amylo-1,6-glycosidase entraîne l'apparition de maladies telles que l'accumulation de glycogène et la cirrhose du foie.

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Hémochromatose et dystrophie hépatocérébrale (maladie de Wilson-Konovalov)

Ces maladies sont génétiquement déterminées et conduisent au développement d'une cirrhose du foie.

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Substances chimiques toxiques et drogues

La cirrhose du foie peut se former sous l'influence des substances toxiques suivantes:

• poisons industriels (tétrachlorure de carbone, diméthylnitrosamine, chloroforme, benzène, composés nitro et amino, etc.);
• sels de métaux lourds (intoxication chronique au mercure, etc.);
• les poisons fongiques (phalloïdine, phalloïne, bêta-amanitine) provoquent une nécrose hépatique massive, suivie de la formation d'une cirrhose;
• les aflatoxines (présentes dans les céréales, le maïs et le riz hivernés).

En outre, certaines substances médicamenteuses avec leur utilisation prolongée peuvent provoquer le développement de la cirrhose du foie:

• metildofa;
• l'isoniazide;
• acide para-aminosalicylique (PAS);
• l'iprazide;
• préparations contenant de l'arsenic;
• indéral à fortes doses;
• cytostatiques (en particulier le méthotrexate);
• anabolisants stéroïdiens et androgènes.

Les androgènes, les stéroïdes anabolisants et les gros tranquillisants peuvent provoquer une cirrhose biliaire. Le reste des médicaments mentionnés ci-dessus peut entraîner le développement d'une cirrhose post-nécrotique à la suite d'une hépatite aiguë d'origine médicamenteuse avec nécrose submassive ou à petite focale.

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Obstruction des voies biliaires extrahépatiques et intrahépatiques

L’obstruction biliaire intrahépatique de la genèse auto-immune conduit au développement d’une cirrhose biliaire primitive. La cirrhose biliaire secondaire se développe en raison de l' écoulement de la bile altérée prolongée à de grandes voies biliaires intra - hépatiques et extra - hépatiques (cholélithiase, des maladies inflammatoires et des lésions des organes digestifs, le rétrécissement des voies biliaires; zone hepatopancreatoduodenal de la tumeur; malformations congénitales des voies biliaires extra - hépatiques, l' d'extension kystique s codes biliaires intra - hépatiques - maladie Caroli ). Le contexte le plus favorable au développement de la cirrhose est une obstruction incomplète des voies biliaires. La cirrhose se développe dans 3 à 18 mois. Après violation de la perméabilité.

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Stase veineuse prolongée dans le foie

La congestion veineuse prolongée dans le foie contribue au développement de la cirrhose du foie. La congestion veineuse est le plus souvent causée par une insuffisance cardiaque (en particulier dans l’insuffisance tricuspidienne), moins fréquemment par une péricardite constrictive et une endoflébite veineuse hépatique (maladie de Budd-Chiari).

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L'effet combiné des facteurs étiologiques

Environ 50% de toutes les cirrhoses du foie se développent sous l'influence de plusieurs facteurs étiologiques. L'hépatite virale B active et l'abus d'alcool, l'insuffisance cardiaque congestive et l'alcoolisme chronique sont le plus souvent combinés. D'autres combinaisons de facteurs étiologiques sont possibles.

Maladie de Randyu-Osler

La maladie de Randyu-Osler (télangiectasie hémorragique héréditaire) est une cause rare de cirrhose du foie, considérée comme une manifestation spécifique de cette maladie et susceptible de se développer en raison d'une infériorité congénitale du système vasculaire du foie et en relation avec le développement d'anévrismes artérioveineux.

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Cirrhose Cryptogénique

Une cirrhose du foie d'étiologie inconnue (cryptogénique) se développe dans 12 à 40% des cas. La cirrhose cryptogénique comprend la cirrhose biliaire primitive du foie et la cirrhose chez les enfants âgés de 6 mois. Jusqu'à 5 ans en Inde et dans d'autres.

La cause de la cirrhose peut être d’autres facteurs:

• Malnutrition
• Les infections. Le plasmodium du paludisme ne provoque pas de cirrhose. La cirrhose du paludisme semble être due à la malnutrition ou à l'hépatite virale.
• La syphilis peut provoquer une cirrhose seulement chez les nouveau-nés.
• Dans la schistosomiase, les œufs de parasites provoquent la croissance de tissus fibreux dans les zones portales. Dans certains pays, la véritable cause de la cirrhose associée à la schistosomiase peut être une autre maladie, telle que l'hépatite virale C.
• Granulomatose Les granulomes focaux, tels que la brucellose, la tuberculose et la sarcoïdose, sont résolus avec le développement de la fibrose, mais il n'y a pas de nœud de régénération.
• La cirrhose cryptogénique est un concept collectif qui fait référence à une cirrhose d’étiologie peu claire. Sa fréquence varie de pays en pays; au Royaume-Uni, la cirrhose cryptogénique représente 5 à 10% de toutes les cirrhoses du foie - et dans les pays à forte prévalence d'alcoolisme, par exemple en France ou dans des zones industrielles aux États-Unis, sa fréquence est encore plus basse. Un diagnostic de cirrhose cryptogénique sera posé moins fréquemment à mesure que des tests de diagnostic spécifiques se développent. Développement de méthodes détecter HBsAg et anticorps anti-virus de l'hépatite C permis d'établir que de nombreux cas de cirrhose, jusqu'alors considérés comme cryptogéniques, sont dus à une hépatite virale. La détection d'anticorps dirigés contre les mitochondries et les muscles lisses, ainsi qu'une analyse plus approfondie des modifications histologiques dans le foie, permettent d'attribuer une partie de la cirrhose cryptogénique à l'hépatite chronique auto-immune et à la CBP. Chez certains patients, la cirrhose cryptogénique du foie peut être due à l’alcoolisme qu’ils nient ou qu’ils ont oublié au fil des ans. Cependant, chez certains patients, la cirrhose doit être reconnue comme cryptogène.

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Pathogénèse

Il existe des différences individuelles dans le taux de progression de la fibrose avec transformation en cirrhose, le tableau morphologique de la cirrhose, malgré le même facteur dommageable. Les raisons de ces différences sont inconnues.

En réponse aux dommages, les régulateurs de croissance induisent une hyperplasie hépatocellulaire (développement de ganglions régénératifs) et une croissance artérielle (angiogenèse). Les cytokines et les facteurs de croissance hépatiques (par exemple, le facteur de croissance épithélial, le facteur de croissance des hépatocytes, le facteur de croissance transformant alpha, le facteur de nécrose tumorale) se distinguent des régulateurs de croissance. L'insuline, le glucagon et le débit sanguin intrahépatique jouent également un rôle crucial dans la formation des ganglions.

L'angiogenèse conduit à la formation de nouveaux vaisseaux dans le tissu fibreux entourant les nœuds; Ces "ponts" inter-vasculaires relient les vaisseaux de l'artère hépatique et de la veine porte aux veinules hépatiques, rétablissant ainsi le flux sanguin intrahépatique. Ces connexions vasculaires fournissent un écoulement veineux d'un volume relativement faible avec une pression élevée, qui ne peut pas recevoir un tel volume de sang, augmentant ainsi la pression dans la veine porte. De tels changements dans le flux sanguin dans les nœuds, ainsi que la compression des veinules hépatiques et des nœuds régénératifs contribuent au développement de l'hypertension portale.

La cirrhose du foie peut provoquer une dérivation intrapulmonaire de droite à gauche et une altération de la ventilation / perfusion et, par conséquent, une hypoxie. Une perte progressive de la fonction hépatique entraîne une insuffisance hépatique et une ascite. Les carcinomes hépatocellulaires compliquent souvent l'évolution de la cirrhose, en particulier la cirrhose, conséquence de l'hépatite virale chronique B et C, de l'hémochromatose, de l'hépatopathie alcoolique, du déficit en a1-antitrypsine et de la glycogénose.

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Gistopathologie

Dans cette maladie, la régénération des ganglions et la fibrose se produisent simultanément. Les ganglions hépatiques complètement non formés, les ganglions sans fibrose (hyperplasie régénérative nodulaire) et la fibrose congénitale (c'est-à-dire une fibrose étendue sans ganglions régénératifs) ne sont pas une vraie cirrhose. La maladie peut être micronodulaire ou macronodulaire. La version micronodulaire est caractérisée par des nœuds uniformément petits (<3 mm de diamètre) et des touffes épaisses de tissu conjonctif de forme régulière. En règle générale, il n'y a pas de structure lobulaire dans les nœuds; les veinules hépatiques terminales (centrales) et les triades portales sont désorganisées. Au fil du temps, la variante macronodulaire se développe souvent, dans laquelle les nœuds ont une taille différente (de 3 mm à 5 cm de diamètre) et contiennent une structure lobulaire assez normale de triades portales et de veinules centrales. De larges grappes fibreuses de différentes épaisseurs entourent les gros nœuds. La destruction de l'architectonique normale du foie implique une concentration de triades portales dans les cordons fibreux. La version mixte (cirrhose intermédiaire incomplète du foie) associe des éléments de variants micronodulaires et macronodulaires.

La pathogenèse de la cirrhose du foie est déterminée par les caractéristiques étiologiques, ainsi que par le mécanisme de la cirrhose à progression automatique, commune à toutes les formes de cette maladie.

La cirrhose virale se développe en raison de la persistance d'une infection virale et du processus immuno-inflammatoire qui en résulte, de l'effet cytopathogène (hépatotoxique) du virus de l'hépatite D et du virus de l'hépatite C et de l'apparition de réactions auto-immunes.

Dans le développement de la cirrhose auto-immune, le rôle principal est joué par les réactions auto-immunes, qui provoquent un processus immuno-inflammatoire prononcé avec nécrose du tissu hépatique.

Dans la pathogenèse de la cirrhose alcoolique, des dommages aux hépatocytes par l'alcool et du produit de son métabolisme par l'acétaldéhyde, le développement d'un processus inflammatoire auto-immunitaire (en réponse au dépôt d'alcool hyalin dans le foie) et la stimulation de la fibrose dans le foie sous l'influence de l'alcool revêtent une importance capitale.

À l'origine de la cirrhose cardiaque (congestive), une diminution du débit cardiaque, une congestion veineuse rétrograde, une diminution de la pression de perfusion du sang pénétrant dans le foie, le développement d'une hypoxie de l'hépatocyte, entraînant une atrophie et une nécrose des hépatocytes, en particulier dans la partie centrale des lobules hépatiques, sont importants.

Dans tous les cas de cirrhose du foie, le mécanisme central de la pathogenèse est le mécanisme d'auto-progression de la cirrhose et de stimulation de la formation du tissu conjonctif.

Le mécanisme d'auto-progression de la cirrhose du foie est le suivant. Le facteur de départ de la morphogenèse de la cirrhose est la mort du parenchyme hépatique. Dans la cirrhose du foie postnécrotique, une nécrose massive ou sous-massive du parenchyme apparaît. À la place des hépatocytes perdus, le noyau de réticuline s'affaisse, une cicatrice organique se forme. Vaisseaux du tractus portal approchant de la veine centrale. Les conditions pour la transition de sang de l'artère hépatique et le la veine porte vers la veine centrale, des sinusoïdes hépatiques passant sections intactes adjacentes. Dans des conditions normales, la veine porte et l'artère hépatique à travers la plaque terminale transfèrent leur sang aux sinusoïdes situées entre les faisceaux des hépatocytes dans le lobule, puis le sang circule des sinusoïdes vers la veine centrale (hépatique).

Le flux sanguin, en contournant les sinusoïdes dans les zones intactes du foie, conduit à leur ischimisation, puis à leur nécrose. Avec la nécrose, les substances qui stimulent la régénération du foie sont sécrétées, des nœuds de régénération se développent, ce qui serre les vaisseaux sanguins et contribue à une perturbation supplémentaire du flux sanguin dans le foie.

Les produits de décomposition des hépatocytes stimulent la réponse inflammatoire, des infiltrats inflammatoires se forment, qui se propagent des champs portaux aux parties centrales des lobules et contribuent au développement du bloc postsynusoïdal.

Le processus inflammatoire dans la cirrhose du foie est caractérisé par une fibrose intense. Des septa du tissu conjonctif sont formés. Ils contiennent des anastomoses vasculaires, relient les veines centrales et les voies portales, le lobule est fragmenté en pseudo-segments. La relation entre les vaisseaux portaux et la veine centrale est modifiée dans les pseudo-segments, la veine centrale ne se trouvant pas au centre du pseudo-segment et il n'y a pas de triades portales à la périphérie. Les pseudo-segments sont entourés de septa du tissu conjonctif contenant des vaisseaux qui relient les veines centrales aux branches de la veine hépatique (shunts intra-hépatiques porto-cavaux). Le sang entre immédiatement dans le système de la veine hépatique, contournant le parenchyme parenchymateux, provoquant une ischémie et une nécrose. Ceci est également facilité par la compression mécanique des vaisseaux veineux du foie par le tissu conjonctif.

Les nœuds de régénération ont leur propre canal porte nouvellement formé, des anastomoses se développent entre la veine porte, l'artère hépatique et la veine hépatique.

Dans la pathogenèse de tous les types de cirrhose du foie, l'activation de la peroxydation lipidique, la formation de radicaux libres et de peroxydes, qui endommagent les hépatocytes et contribuent à leur nécrose, revêtent également une grande importance.

Ces dernières années, le rôle des keshons dans la pathogenèse de la cirrhose du foie a été signalé. Les keylons sont des inhibiteurs mitotiques spécifiques des tissus, mais non spécifiques, qui contrôlent la croissance des tissus en supprimant la division cellulaire. Ils se trouvent dans les cellules de tous les tissus. Les keylons sont des peptides ou des glycopeptides, leur action est réalisée selon le principe de la rétroaction négative. Il existe deux types de chalons:

• le premier type de chalones empêche la transition des cellules préparant la division de la phase G du cycle cellulaire vers la phase S;
• Les chalones du second type bloquent la transition des cellules de la phase G2 à la mitose.

Des recherches scientifiques ont démontré qu'un extrait du foie de patients atteints d'une cirrhose active du foie n'avait pas non plus d'effet inhibiteur, mais provoquait même une stimulation significative de l'activité mitotique des hépatocytes dans le foie en régénération. Ceci suggère que les Keilons contribuent au développement des nœuds de régénération dans la cirrhose du foie.

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Développement de la cirrhose du foie

La nécrose provoque certains changements dans le foie; les plus importants sont l’effondrement des lobules hépatiques, la formation diffuse de septa fibreux et l’apparition de nœuds de régénération. Indépendamment de l'étiologie de la nécrose, le tableau histologique dans l'étude du foie est toujours le même. La nécrose elle-même à l'autopsie ne peut plus être détectée.

Après la nécrose des hépatocytes, une fibrose se développe. Ainsi, après l'hépatite portale dans le port 1, apparaissent des septa fibreux portoportaux. La nécrose de drainage dans la zone 3 conduit au développement de la fibrose port-centrale. Après une nécrose focale, une fibrose focale (focale) se développe. Dans les zones de la mort cellulaire, des noeuds de régénération se forment, ce qui perturbe l'architectonique normale du foie et conduit au développement de la cirrhose.

À la périphérie des nœuds de régénération situés dans la région des septa septiques centraux, les sinusoïdes sont préservés. L'approvisionnement en sang de la veine porte du tissu hépatique en fonctionnement, en particulier de la partie centrale des ganglions (zone 3), est perturbé, ce qui peut contribuer à la progression de la cirrhose même après l'élimination de la cause. Une matrice pathologique de collagène est formée dans l'espace Disse, empêchant le métabolisme normal entre le sang des sinusoïdes et des hépatocytes.

Les fibroblastes apparaissent autour des hépatocytes et des canalicules proliférants morts. La fibrose (collagénisation) est encore réversible au début, mais après sa formation dans la zone 1 et dans les segments de cellules ne contenant pas de cellules, elle devient irréversible. La localisation des septa fibreux dépend de la cause de la cirrhose. Par exemple, dans l'hémochromatose, les dépôts de fer provoquent une fibrose de la zone porte et dans l'alcoolisme, la fibrose de la zone 3 prévaut.

Normalement, la matrice du tissu conjonctif du foie contient du collagène de type IV, de la laminine, du sulfate d'héparane, du protéoglycane et de la fibronectine. Ils sont tous situés dans la membrane basale. Les dommages au foie entraînent une augmentation de la matrice extracellulaire, qui contient les types de collagène I et III, formant des fibrilles, ainsi que des protéoglycanes, la fibronectine, l’acide hyaluronique et d’autres glycoconjugués matriciels.

La formation d'une cicatrice fibreuse résulte de la prédominance des processus de formation de la matrice extracellulaire sur sa destruction. Ce sont des processus complexes et multicomposants.

Probablement, à l'avenir, une meilleure compréhension de celles-ci permettra de développer de nouvelles méthodes de traitement. La fibrose dans les premiers stades de développement est un processus réversible; la cirrhose du foie, qui se caractérise par des liaisons croisées entre les fibres de collagène et les nœuds de régénération, est irréversible.

La cellule étoilée hépatique (également appelée lipocyte, cellule de stockage de graisse, cellule de Ito, péricyte) est un participant majeur de la fibrogenèse. Il est situé dans l'espace de Disse entre les cellules endothéliales et la surface des hépatocytes faisant face à la sinusoïde. Des cellules périvasculaires similaires se trouvent dans les reins et d'autres tissus. Au repos dans les cellules étoilées du foie se trouvent de grosses gouttelettes contenant de la vitamine A ; ils contiennent les principales réserves de rétinoïdes du corps. Les cellules expriment la desmine, une protéine formant un filament, présente dans les tissus musculaires.

Les dommages au foie activent les cellules étoilées. Ils prolifèrent et augmentent, les gouttes adipeuses contenant des rétinoïdes en disparaissent, le réticulum endoplasmique rugueux augmente, une protéine spécifique du muscle lisse a-actine apparaît. Le nombre de récepteurs aux cytokines qui stimulent la prolifération et la fibrogenèse augmente. À l'heure actuelle, les facteurs d'activation des cellules étoilées sont mal compris. Le facteur de croissance transformant bêta (TGF-bêta), sécrété par les cellules de Kupffer, a peut-être une certaine importance. De plus, les facteurs d'activation des cellules étoilées peuvent également être sécrétés par les hépatocytes, les plaquettes et les lymphocytes.

Les cytokines qui agissent sur les cellules activées peuvent provoquer une prolifération (par exemple, le facteur de croissance des plaquettes) et stimuler la fibrogenèse (par exemple, le TGF-bêta). Un certain nombre d'autres facteurs de croissance et cytokines agissent également sur les cellules étoilées, notamment le facteur de croissance des fibroblastes, l'interleukine-1 (IL-1), le facteur de croissance épidermique (EGF) et le facteur de nécrose tumorale a (TNF-alpha). Certaines d'entre elles sont sécrétées par les cellules de Kupffer, ainsi que par les cellules étoilées elles-mêmes, fournissant une régulation autocrine. De plus, les cellules étoilées sont affectées par l'acétaldéhyde, qui se forme lors du métabolisme de l'alcool, et par les produits de peroxydation lipidique, résultant de l'effet nocif de l'alcool ou de l'excès de fer. La prolifération des cellules étoilées stimule la thrombine. Les dommages causés à la matrice extracellulaire par les cellules étoilées contribuent à leur activation.

Les cellules étoilées activées (myofibroblastes) acquièrent les caractéristiques caractéristiques des cellules musculaires lisses et sont capables de contraction. Ils synthétisent l'endothéline-1, ce qui peut entraîner leur réduction. Ainsi, ces cellules peuvent également participer à la régulation du flux sanguin.

Un autre facteur important dans la formation du tissu fibreux est la dégradation des protéines de la matrice. Il est fourni par un certain nombre d'enzymes appelées métalloprotéinases. Il existe 3 groupes principaux de ces enzymes: la collagénase, la gélatinase et les stromélysines. Les collagénases détruisent le collagène interstitiel (types I, II et III), les gélatinases - collagène des membranes basales (type IV) et la gélatine. Les stromélysines peuvent détruire de nombreuses autres protéines, notamment les protéoglycanes, la laminine, les gélatines et la fibronectine. La synthèse de ces enzymes se produit principalement dans les cellules de Kupffer et dans les cellules étoilées activées. L'activité des métalloprotéinases est supprimée par les inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases (TIMP). Les cellules étoilées activées sécrètent TIMP-1 et jouent donc un rôle majeur non seulement dans la synthèse du tissu fibreux, mais également dans la destruction de la matrice. Il a été établi que dans les maladies alcooliques du foie, aux stades cirrhotique et cirrhotique, la teneur en TIMP augmente dans le sang.

Après une atteinte hépatique, les modifications précoces de la matrice dans l'espace de Disse, le dépôt de collagène de types I, III et V, constituant les fibrilles, et de fibronectine revêtent une grande importance. Les sinusoïdes sont transformés en capillaires («capillaires»), les endothéliums fenestra disparaissent, ce qui perturbe le métabolisme entre les hépatocytes et le sang. L'expérience a montré que la sténose des sinusoïdes augmente la résistance vasculaire dans le foie et provoque une hypertension portale. La progression de la fibrose perturbe l'architecture du foie et provoque l'apparition d'une cirrhose et d'une hypertension portale.

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Cytokines et facteurs de croissance dans le foie

En plus de participer à la fibrogenèse, les cytokines remplissent de nombreuses autres fonctions. Ces protéines agissent comme des hormones, coordonnent la différenciation cellulaire et maintiennent ou restaurent l'homéostasie normale. Ils fournissent non seulement des interactions intercellulaires intrahépatiques, mais également la connexion du foie avec d'autres organes. Les cytokines sont impliquées dans la régulation du métabolisme des acides aminés, des protéines, des glucides, des lipides et des minéraux. Ils interagissent avec des hormones classiques telles que les glucocorticoïdes. Étant donné que de nombreuses cytokines, en plus des effets pro-inflammatoires spécifiques, agissent comme des facteurs de croissance, les tentatives de séparation des cytokines et des facteurs de croissance semblent être quelque peu artificielles.

Des cytokines pré-inflammatoires telles que TNF-a, IL-1 et IL-6 se forment dans le foie, principalement dans les cellules de Kupffer. De plus, les cytokines sanguines sont inactivées dans le foie, ce qui affaiblit leur action systémique. Peut-être une violation de cette inactivation dans la cirrhose est la cause de certains des désordres immunitaires observés.

Les cytokines sont formées avec la participation de monocytes et de macrophages activés par une endotoxine sécrétée dans l'intestin. L'endotoxémie dans la cirrhose est causée par une augmentation de la perméabilité de la paroi intestinale et par la suppression de l'activité des cellules de Kupffer qui, en absorbant l'endotoxine, les neutralisent et les éliminent. Cela conduit à la production d'un excès de monokins.

Les cytokines provoquent certaines manifestations systémiques de la cirrhose, telles que la fièvre et l'anorexie. TNF-a, IL-1 et interféron et améliorent la synthèse des acides gras, à la suite de laquelle se développe une infiltration graisseuse du foie.

Les cytokines inhibent la régénération du foie. Sous l'influence de l'IL-6, de l'IL-1 et du TNF-α, la synthèse des protéines de la phase aiguë, notamment la protéine C-réactive, l'A-amyloïde, l'haptoglobine, le complément du facteur B et l'alpha1-antitrypsine commence dans le foie.

Une capacité inhabituellement élevée du foie à se régénérer est connue même après des dommages importants, par exemple lors d’une hépatite virale ou à la suite de sa résection. La régénération commence par l'interaction de facteurs de croissance avec des récepteurs spécifiques de la membrane cellulaire.

Le facteur de croissance des hépatocytes est le plus puissant stimulateur de la synthèse de l'ADN par les hépatocytes matures, ce qui déclenche la régénération du foie après une lésion. Cependant, il peut être synthétisé non seulement par les cellules du foie (y compris les cellules étoilées), mais également par les cellules d'autres tissus, ainsi que par les cellules tumorales. Sa synthèse est régulée par de nombreux facteurs, dont l'IL-1a, l'IL-1beta, le TGF-beta, les glucocorticoïdes. Sous l'influence du TGF, la croissance d'autres types de cellules, telles que les mélanocytes et les cellules hématopoïétiques, est également améliorée.

Le facteur de croissance épidermique (EGF) se forme dans les hépatocytes au cours de la régénération. Sur la membrane des hépatocytes se trouve un grand nombre de récepteurs de l'EGF; de plus, des récepteurs sont présents dans le noyau des hépatocytes. L'EGF le plus actif est absorbé dans la zone 1, où la régénération est particulièrement intense.

Facteur de croissance transformant a. (TGF-alpha) a une partie de chaîne qui représente 30 à 40% de la longueur de sa molécule, qui est homologue à l'EGF et peut se lier aux récepteurs de l'EGF, stimulant ainsi la reproduction des hépatocytes.

Le facteur de croissance transformant beta1 (TGF-beta1) est probablement le principal inhibiteur de la prolifération des hépatocytes; lors de la régénération du foie, il est libéré en grande quantité par les cellules non parenchymateuses. Dans l'expérience sur des cultures cellulaires, le TGF-beta1 exerçait des effets à la fois stimulants et inhibiteurs, qui dépendaient de la nature des cellules et des conditions de leur culture.

L'absorption d'acides aminés par la culture d'hépatocytes sous l'influence de l'EGF est accrue et sous l'influence du TGF-bêta diminue.

L'influence de tous les facteurs de croissance et cytokines ne se réalise que dans l'interaction les uns avec les autres; Le mécanisme de cette interaction est complexe, la quantité d'informations à son sujet augmente rapidement.

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Surveillance de la fibrogenèse

Le métabolisme du tissu conjonctif implique des protéines spécifiques et des produits métaboliques dont le contenu peut être déterminé en pénétrant dans le plasma. Malheureusement, les données obtenues ici reflètent l’activité de la fibrogenèse dans l’ensemble du corps et non dans le foie.

Au cours de la synthèse de fibrilles de collagène de type III à partir de la molécule de procollagène, le peptide amino-terminal de procollagène de type III (P-III-P) est libéré. Sa teneur en sérum n'a aucune valeur diagnostique, mais permet de surveiller la fibrogenèse hépatique, en particulier chez les patients alcooliques. Dans les maladies hépatiques chroniques, la cirrhose biliaire primitive (PBC) et l’hémochromatose, une augmentation du taux de P-III-P peut refléter une inflammation et une nécrose plutôt que une fibrose. Le niveau de ce peptide est élevé chez les enfants, les femmes enceintes et les patients présentant une insuffisance rénale.

D'autres substances ont été étudiées: propeptide procollagène de type IV, laminine, unduline, acide hyaluronique, TIMP-1 et intégrine-bêta 1. En général, ces facteurs présentent davantage d'intérêt scientifique et n'ont aucune signification clinique. Dans le diagnostic de la fibrose hépatique et de la cirrhose, les tests sérologiques ne peuvent remplacer la biopsie du foie.

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Pathogenèse de l'hypertension portale

Hypertension portale L’ hypertension portale est le syndrome de cirrhose du foie le plus important et sa genèse est complexe.

Les principaux mécanismes suivants sont importants dans le développement de l'hypertension portale:

• blocage postsinusoïdal du flux sanguin dans le foie (compression des branches de la veine porte par des noeuds d'hépatocytes en régénération ou des excroissances de tissu fibreux);
• fibroza perisinusoidală;
• la présence d'anastomoses artério-veineuses dans les septa du tissu conjonctif intralobulaire (transmission de la pression artérielle hépatique à la veine porte);
• infiltration portale et fibrose;
• augmentation du flux sanguin vers le foie.

Les trois premiers facteurs entraînent une augmentation de la pression intra-sinusoïdale, contribuent au développement de l'ascite et à l'insuffisance hépatique.

Les deux derniers mécanismes de l'hypertension portale sont responsables de l'augmentation de la pression présinusoïdale et du développement de manifestations extrahépatiques de l'hypertension portale.

À la suite de l'hypertension portale, les manifestations cliniques les plus importantes de la cirrhose du foie - anastomoses porto-cavales, ascites et splénomégalies se développent.

Une conséquence importante du développement des anastomoses porto-cavales et du pontage en contournant le parenchyme hépatique est son incapacité fonctionnelle partielle. Cela contribue à son tour au développement d’une bactériémie (résultat de l’arrêt du système réticulohistiociaire du foie, d’une dysbiose intestinale et d’une altération de la fonction), d’une endotoxémie; inactivation insuffisante de l' aldostérone, des œstrogènes, de l'histamine; diminution des substances hépatotropes entrant dans le foie ( insuline, glucagon ) et altération de la fonction des hépatocytes.

La conséquence la plus grave et défavorable sur le plan pronostique du shunt porto-caval est le coma exogène (porto-caval).

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Pathogenèse de l'insuffisance hépatocellulaire

Avec l’hypertension portale, le syndrome d’insuffisance hépatocellulaire est la manifestation la plus importante de la cirrhose du foie et est causé par les raisons suivantes:

• l'action continue du facteur pathogène primaire (étiologique) et des processus auto-immuns;
• troubles hémodynamiques dans le foie (prélèvement de sang du foie par les anastomoses porto-cavales, dérivation intrahépatique du sang et réduction de l'apport sanguin au parenchyme hépatique, altération de la microcirculation intragénérale)

En raison de l'action des facteurs ci-dessus, la masse des hépatocytes en activité diminue et leur activité fonctionnelle conduit au développement d'une insuffisance hépatocellulaire, dont la manifestation la plus grave est le coma hépatique.

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Symptômes cirrhose du foie

La cirrhose peut être asymptomatique pendant de nombreuses années. Souvent, les premiers symptômes de la cirrhose du foie ne sont pas caractéristiques (faiblesse générale, anorexie, malaise et perte de poids). Le foie est généralement palpable et compacté, avec un bord émoussé, mais parfois petit et sa palpation est difficile. Les nœuds ne sont généralement pas palpés.

En règle générale, la malnutrition, associée à l'anorexie et à un régime épuisé, à une sécrétion insuffisante de bile provoque une malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles. En règle générale, chez les patients atteints de cirrhose due à une maladie hépatique alcoolique, on observe une insuffisance pancréatique enzymatique qui contribue à la malabsorption.

Si une cholestase est présente (par exemple, en cas de cirrhose biliaire primitive), une jaunisse, une démangeaison de la peau et du xanthélasma peuvent survenir. L’hypertension portale est compliquée par des saignements gastro-intestinaux causés par les varices de l’œsophage et de l’estomac, par une gastropathie ou par des varices hémorroïdaires; splénomégalie et hypersplénisme; encéphalopathie portosystémique et ascite. Au stade terminal de la maladie, une insuffisance hépatique peut se développer, entraînant une coagulopathie, éventuellement un syndrome hépato-rénal, ainsi que des ictères et une encéphalopathie hépatique.

D'autres symptômes cliniques peuvent indiquer une maladie hépatique chronique ou un abus d'alcool chronique, mais ils ne sont pas caractéristiques de la cirrhose du foie: hypotrophie musculaire, érythème palmaire, hypertrophie de la glande parotide, ongles blancs, contracture de Dupuytren, varicosités (normalement <10), gynécomastie, perte de cheveux axillaire, atrophie testiculaire et neuropathie périphérique.

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Formes

La classification internationale des maladies hépatiques diffuses chroniques (Association mondiale pour l'étude des du foie, Acapulco, 1974; OMS, 1978) distingue les formes morphologiques de cirrhose du foie suivantes: micronodulaire, macronodulaire, mixte (macromonodulaire) et septale incomplète.

Le critère principal pour la séparation de la cirrhose est la taille des nodules.

Dans la cirrhose micronodulaire, la surface du foie est représentée par de petits nœuds d'environ 1 à 3 mm de diamètre, régulièrement espacés et presque de la même taille, séparés par un mince réseau régulier de tissu cicatriciel (environ 2 mm de large). Microscopiquement, caractérisés par la présence de minces membranes de septa tissus conjonctifs d'une largeur approximativement égale, disséquant le lobe hépatique en pseudo-segments distincts de taille approximativement égale à celle des pseudo-segments, ils ne contiennent généralement pas de voies portales ni de veines hépatiques.

Le foie avec une cirrhose micronodulaire n'augmente pas de façon spectaculaire ou a une taille normale. Cette forme de cirrhose est très caractéristique de l’alcoolisme chronique, de l’obstruction des voies biliaires, de l’hémochromatose et de la stase veineuse prolongée dans le foie.

Avec la cirrhose macronodulaire, le foie est généralement fortement déformé. Sa surface est représentée par des nœuds de différentes tailles situés à des endroits irréguliers (nettement supérieurs à 3 mm, parfois jusqu'à 5 cm de diamètre), situés de manière irrégulière et séparés par des brins de tissu conjonctif de largeur différente. Au microscope, la cirrhose macronodulaire du foie est caractérisée par des pseudo-segments de différentes tailles; réseau irrégulier de tissu conjonctif sous la forme de cordons de différentes largeurs, contenant souvent trois triades portales ou plus étroitement espacées et des veines centrales.

La cirrhose macro-micronodulaire mixte du foie combine les caractéristiques de la cirrhose micro et macronodulaire et constitue, dans la plupart des cas, une étape intermédiaire du passage de la cirrhose micronodulaire à la macronodulaire.

Habituellement, une fois mélangés, le nombre de nœuds petits et grands est presque identique.

La cirrhose septale incomplète est caractérisée par la présence de septa de tissu conjonctif, disséquant le parenchyme et se terminant souvent à l'aveugle, sans connecter le champ portail à la veine centrale. Il y a une régénération, mais elle ne devient pas nodulaire, mais diffuse. Histologiquement, cela se manifeste sous forme de plaques hépatiques à double rangée et de prolifération pseudodululaire d'hépatocytes («formation de rosettes»).

De plus, les formes monolobulaires, multilobulaires et monomultilobulaires de la cirrhose du foie sont isolées au microscope.

La cirrhose micronodulaire est généralement monolobulaire (les nodules micronodulaires consistent en une partie d'un lobule); multilobulaire macronodulaire (les faux lobules comprennent les restes de nombreux lobules); monomultilobulaire macromiconodulaire (le nombre de lobes mono- et multilobulaires est approximativement le même).

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Classification de la cirrhose du foie

La classification uniforme de la cirrhose n'existe pas. La plupart des experts estiment qu'il convient de classer la cirrhose en fonction de l'étiologie, des caractéristiques morphologiques, du stade d'hypoxie portale et de l'insuffisance hépatocellulaire, de l'activité du processus inflammatoire et des options de traitement.

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Diagnostics cirrhose du foie

La cirrhose du foie est diagnostiquée lorsque plusieurs sites sont détectés en association avec une fibrose. Cela peut être fait avec une imagerie directe, telle que la laparotomie ou la laparoscopie. Cependant, il est impossible de pratiquer une laparotomie spécifiquement pour le diagnostic de la cirrhose, car même avec une fonction hépatique compensée, cela peut être la cause du développement d'une insuffisance hépatique.

Avec la laparoscopie sur la surface du foie, les nœuds visibles qui peuvent être soumis à une biopsie ciblée.

Lorsque la scintigraphie a révélé une diminution de l'absorption des radiopharmaceutiques, de sa répartition inégale et de son absorption par la rate et la moelle osseuse. Les nœuds ne sont pas rendus.

Lorsque ultrasons (foie par ultrasons) des symptômes de cirrhose sont inégales densité et des zones de tissu hépatique échogénicité accrue. La portion de queue est augmentée. Cependant, avant l’apparition d’une ascite, les données échographiques ne permettent pas de diagnostiquer la cirrhose. Les sites de régénération peuvent ressembler à des zones d'atteinte hépatique focale. Pour exclure une tumeur maligne doit être dynamique contrôle ou la détermination du niveau de l' a-foetoprotéine.

Le diagnostic de la cirrhose et de ses complications à l'aide de la tomodensitométrie (TDM) est économiquement viable. Le scanner de la cavité abdominale permet d'estimer la taille du foie et de révéler les irrégularités de sa surface causées par les nœuds. Sur les tomographies informatisées, il est impossible de distinguer les nœuds de régénération du reste du tissu hépatique. La tomodensitométrie révèle une infiltration graisseuse, une augmentation de la densité du tissu hépatique provoquée par un dépôt de fer et des lésions. Après l'administration intraveineuse de l'agent de contraste, les veines porte et hépatiques, ainsi que les vaisseaux collatéraux et une rate élargie sont visualisés - signes fiables de l'hypertension portale. L’identification de gros vaisseaux collatéraux, généralement situés autour de la rate ou de l’œsophage, sert de complément d’information aux signes cliniques de l’encéphalopathie portosystémique chronique. La détection des ascites est possible. En présence d'une vésicule biliaire ou dans les calculs biliaires sur les tomogrammes d'ordinateur, vous pouvez voir leurs ombres. La tomodensitométrie est une méthode efficace pour surveiller la cirrhose. Sous contrôle CT, vous pouvez effectuer une biopsie hépatique ciblée avec un risque minimal.

Le diagnostic de la cirrhose à partir d'une biopsie peut être difficile. La coloration de la réticuline et du collagène permet de révéler autour des nœuds le bord du tissu fibreux.

Absence de voies portales, altération du schéma vasculaire, identification des branches de l'artère hépatique non accompagnées de branches de la veine porte, présence de ganglions avec septa fibreux, hétérogénéité des tailles et apparence des hépatocytes dans différentes zones, épaississement des faisceaux hépatiques revêtant une importance diagnostique.

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Évaluation de la fonction hépatique

L' insuffisance hépatique manifesté jaunisse, ascite, encéphalopathie, un faible taux d' albumine sérique, le déficit de la prothrombine, qui n'est pas possible de fixer le rendez - vous de la vitamine k.

L'hypertension portale est diagnostiquée sur la base d'une splénomégalie et de varices de l'œsophage, ainsi que d'une pression accrue dans la veine porte, détectable par les méthodes de recherche modernes.

L'observation dynamique du tableau clinique et histologique, ainsi que des indicateurs biochimiques de la fonction hépatique, permet d'évaluer l'évolution de la cirrhose, qu'elle soit progressive, régressive ou stable.

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Exemples de formulation du diagnostic de cirrhose

Le diagnostic de chaque patient doit être formulé avec une indication de l'étiologie, des changements morphologiques et de la fonction hépatique. Voici des exemples de diagnostics cliniques détaillés.

1. Cirrhose progressive de Krupnouzlovoy dans l'issue de l'hépatite B avec insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale.
2. Cirrhose alcoolique régressive à petits ganglions avec insuffisance hépatocellulaire et signes d'hypertension portale minimes.
3. Cirrhose progressive mixte à petits et gros ganglions due à une sténose des voies biliaires, à une légère insuffisance hépatocellulaire et à une hypertension portale.

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Données de laboratoire et données instrumentales sur la cirrhose du foie 

1. complète : anémie (généralement avec cirrhose du foie décompensée), accompagnée du développement du syndrome d'hypersplénisme - pancytopénie; dans la période d'exacerbation de la cirrhose - leucocytose (un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche est possible), une augmentation de la ESR.
2. générale: dans la phase active de la maladie, ainsi que dans le développement du syndrome hépato-rénal, de la protéinurie, de la cylindrurie et de la microhématurie.
3. Analyse biochimique du sang: les modifications sont plus prononcées dans les phases active et décompensée de la cirrhose du foie, ainsi que dans le développement de l'insuffisance hépatocellulaire. L'hyperbilirubinémie est associée à une augmentation des fractions conjuguées et non conjuguées. Bilirubine sanguine ; hypoalbuminémie, hyper alpha2 et y-globulinémie; échantillons de thymol élevé et peu sublimés; l'hypoprothrombinémie; diminution de la teneur en urée Cholestérol total dans le sang Cholestérol,
4. Etude immunologique du sang: diminution du nombre et de l'activité des suppresseurs de lymphocytes T, augmentation du taux d'immunoglobulines, hypersensibilité des lymphocytes T à une lipoprotéine hépatique spécifique Ces changements sont plus prononcés dans la phase active de la cirrhose.
5. Échographie du foie: dans les premiers stades de la cirrhose, on retrouve une hépatomégalie, le parenchyme hépatique est homogène, parfois hyperéchogène. Au fur et à mesure que la maladie évolue avec une cirrhose du foie micronodulaire, une augmentation homogène de l'échogénicité du parenchyme apparaît. En cas de cirrhose macronodulaire, le parenchyme hépatique est hétérogène, des nœuds de régénération de densité accrue, généralement inférieurs à 2 cm de diamètre, sont détectés et les contours du foie peuvent être anormaux en raison de nœuds de régénération. A.I. Shatikhin et I.V. Makolkin (1983) suggèrent que la commutation d'écho jusqu'à 1 cm de diamètre est désignée comme petite focale et plus de 1 cm - inhomogénéité acoustique à grande focale. Dans le même temps, une petite hétérogénéité focale correspond le plus souvent à une cirrhose du foie micronodulaire, à une grande focale - cirrhose macronodulaire et à la présence d’une hétérogénéité des deux tailles - à la cirrhose mixte macromicro-nodulaire du foie. Au fur et à mesure que la fibrose progresse, la taille de la droite diminue et les lobes gauche et caudé du foie augmentent. Dans la cirrhose terminale du foie peut être considérablement réduit en taille. Une rate hypertrophiée et des manifestations d'hypertension portale sont également détectés.
6. La laparoscopie. La cirrhose macronodulaire présente les caractéristiques suivantes: on détermine les nœuds larges (plus de 3 mm de diamètre) de forme ronde ou irrégulière; rétrécissement blanc grisâtre du tissu conjonctif cicatriciel profond entre les nœuds; les nœuds nouvellement formés sont rouge vif et les nœuds précédemment formés sont de couleur brunâtre. La cirrhose micronodulaire est caractérisée par une légère déformation du foie. Le foie a une couleur rouge vif ou rose grisâtre, les nodules ne sont pas supérieurs à 0,3 cm de diamètre. Dans certains cas, les nodules de régénération ne sont pas visibles, il n’ya qu’un épaississement de la capsule hépatique.
7. Biopsie du foie à l'aiguille. Pour la cirrhose micronodulaire, des septa de tissu conjonctif minces et de la même largeur sont courants, disséquant le lobe hépatique en pseudo-segments individuels de taille approximativement égale. Les pseudodolves ne contiennent que rarement des voies portales et des veines hépatiques. Chaque lobule ou la plupart d'entre eux sont impliqués dans le processus. Les nodules de régénération ne dépassent pas 3 mm. La cirrhose macronodulaire est caractérisée par des pseudo-segments de différentes tailles, un réseau irrégulier de tissu conjonctif sous la forme de cordons de différentes largeurs, contenant souvent des triades portales proches et des veines centrales. La cirrhose macromiconodulaire mixte combine les caractéristiques de la cirrhose micro et macronodulaire.

Pour la cirrhose septale incomplète, les manifestations suivantes sont caractéristiques:

• septa du tissu conjonctif, disséquant le parenchyme (se terminant souvent à l'aveuglette, sans connecter le champ portail à la veine centrale);
• les nodules régénératifs ne sont pas visibles;
• la régénération acquiert un caractère diffus et se manifeste sous forme de plaques hépatiques à double rangée et de prolifération pseudodulaire d'hépatocytes.

7. Le balayage radio-isotopique révèle l'hépatomégalie, la nature diffuse des modifications du foie, la splénomégalie. Lorsque l'hépatographie radio-isotopique a révélé une diminution de la fonction sécrétoire-excrétrice du foie.
8. Dans la cirrhose virale, les marqueurs sériques de l'hépatite B, C, D sont détectés.
9. Les fèces et la fluoroscopie de l'œsophage et de l'estomac révèlent des varices de l'œsophage et de l'estomac, une gastrite chronique et, chez un certain nombre de patients, un ulcère de l'estomac ou 12 ulcères duodénal.

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Relations cliniques et morphologiques

1. La nature du pouvoir. Avec la cirrhose, les réserves de graisse et la masse musculaire sont souvent réduites, en particulier chez les personnes souffrant d'alcoolisme et chez les patients appartenant au groupe C selon Child. L'atrophie musculaire est causée par une diminution de la synthèse des protéines dans les muscles, associée à une altération du métabolisme des protéines dans l'ensemble du corps. À mesure que la maladie progresse, la dépense énergétique du corps en repos augmente. Ce schéma persiste même après une greffe du foie si le patient est mal nourri.

Chez les patients atteints de cirrhose du foie, le goût et l'odorat peuvent être altérés. Le manque d'attention accordée par les patients (en particulier ceux souffrant d'alcoolisme) à l'état de la cavité buccale et à son hygiène entraîne des lésions fréquentes des dents et du parodonte, bien que la cirrhose du foie en soi ne prédispose pas à de telles maladies.

2. Symptômes oculaires. Chez les patients atteints de cirrhose du foie, la rétraction des paupières et le retard de la paupière supérieure par rapport au globe oculaire sont plus souvent observés que l'ensemble de la population.

Il n'y a aucun signe de maladie de la thyroïde. Le taux de thyroxine libre dans le sérum est normal.

3. Une augmentation des glandes salivaires parotides et une contracture de Dupuytren peuvent également se produire avec une cirrhose alcoolique.
4. Le symptôme de "baguette" et d' ostéoarthropathie hypertrophique peut compliquer la cirrhose, en particulier biliaire. Elles peuvent être causées par des plaquettes qui traversent facilement le shunt artério-pulmonaire dans le lit périphérique et obstruent les capillaires, libérant ainsi le facteur de croissance des plaquettes.
5. Les crampes musculaires dans la cirrhose se développent significativement plus souvent que chez les personnes ayant un foie en bonne santé. Leur fréquence est en corrélation avec la présence d'ascite, une pression artérielle moyenne basse et une activité rénine plasmatique. Les crampes musculaires sont souvent traitées avec succès par l'administration de sulfate de quinine. Des augmentations du volume sanguin circulant effectif peuvent être obtenues par transfusion hebdomadaire d’albumine humaine.
6. La stéatorrhée se retrouve souvent même en l'absence de pancréatite ou d'alcoolisme. Sa cause peut être une diminution de la sécrétion d'acides biliaires par le foie.
7. Splénomégalie et dilatation des collatérales veineuses sur la paroi abdominale antérieure indiquent généralement la présence d'une hypertension portale.
8. Une hernie de la paroi abdominale avec ascite se développe fréquemment. Ils ne doivent pas être traités radicalement s'ils ne mettent pas leur vie en danger ou si l'ascite n'est pas suffisamment compensée.
9. Symptômes gastro-intestinaux. L'examen endoscopique révèle des varices. Dans une étude menée chez 324 patients atteints de cirrhose du foie, 11% avaient un ulcère peptique. Les porteurs d'HBsAg développent plus souvent des ulcères. Dans 70% des cas, ils étaient asymptomatiques. Les ulcères se sont développés plus souvent dans le duodénum que dans l'estomac, ont cicatrisé plus lentement et ont récidivé plus souvent que chez les patients ne souffrant pas de cirrhose.

Une dysbactériose de l'intestin grêle accompagnée d'une cirrhose alcoolique se développe dans 30% des cas, plus souvent si elle est présente qu'en l'absence d'ascite (37% contre 5%).

10. Le cancer primitif du foie est une complication fréquente de toutes les formes de cirrhose, à l'exception des formes biliaire et cardiogénique. On pense que les métastases hépatiques au niveau des tumeurs sont rarement observées car, dans la cirrhose, des tumeurs à localisation extrahépatique se développent rarement. Cependant, en comparant la fréquence des tumeurs hépatiques métastatiques chez les patients avec et sans cirrhose du foie, il s'est avéré que la présence de cirrhose ne l'affecte pas.
11. Calculs biliaires. Après échographie chez des patients atteints de maladies chroniques du foie, des calculs biliaires (généralement pigmentés) ont été retrouvés chez 18,59% des hommes et 31,2% des femmes, ce qui est 4 à 5 fois plus fréquent que dans la population. La présence de pierres n'affecte pas la survie. Un faible ratio d'acides biliaires et de bilirubine non conjuguée et un taux très élevé de bilirubine mono-conjuguée dans la bile prédisposent au développement de calculs pigmentaires. En cas de maladie des calculs biliaires non compliquée, il faut s'abstenir de traitement chirurgical, car le risque de chirurgie est très élevé.
12. La pancréatite chronique récurrente et la calcification du pancréas sont souvent retrouvées dans les maladies alcooliques du foie.
13. La défaite du système cardiovasculaire. Chez les patients atteints de cirrhose du foie, l’athérosclérose des artères coronaires et de l’aorte se développe moins fréquemment que dans la population générale. À l'autopsie des patients atteints de cirrhose, l'infarctus du myocarde est presque 4 fois moins fréquent que chez les individus sans cirrhose. Avec la cirrhose du foie, le débit cardiaque, la fréquence cardiaque, la résistance vasculaire périphérique totale et la pression artérielle sont augmentés. Lors de tests avec exercice, les valeurs maximales de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque n'atteignent pas les valeurs attendues, des signes de dysfonctionnement du système nerveux autonome sont notés. En raison du tonus vasculaire réduit, la réaction du système circulatoire et des reins à une augmentation du volume sanguin circulant n'est pas suffisamment prononcée. Ceci est en partie dû à une diminution de la sensibilité aux catécholamines et à une synthèse accrue dans la paroi vasculaire de l'oxyde nitrique. Chez les patients atteints de cirrhose du foie appartenant au groupe C selon Child, la teneur en oxyde nitrique de l'air expiré est 2 fois plus élevée que chez les personnes en bonne santé.
14. Lésions rénales. Dans toutes les formes de cirrhose du foie, la circulation sanguine dans les reins est altérée. En particulier, l'irrigation sanguine de la couche corticale se détériore, ce qui contribue au développement du syndrome hépatorénal. Hypotension et choc observés au stade terminal de la cirrhose. Provoquer une insuffisance rénale aiguë.

Dans le glomérule, il y a un épaississement du mésangium et, dans une moindre mesure, des parois des capillaires (glomérulosclérose cirrhotique). Dans le mésangium, des dépôts d'IgA sont souvent détectés, en particulier lors de l'alcoolisme. Avec la cryoglobulinémie en développement et la glomérulonéphrite membranoproliférative.

15. Complications infectieuses. Dans la cirrhose du foie, l'activité phagocytaire des cellules du système réticulo-endothélial est réduite, ce qui est en partie dû au shunt portosystémique du sang. En conséquence, des infections bactériennes (généralement causées par la microflore intestinale) se développent souvent. Ces complications sont observées annuellement chez 4,5% des patients atteints de cirrhose du foie.

Au stade terminal de la cirrhose, on observe souvent une septicémie; il devrait être exclu dans tous les cas de fièvre et de détérioration des patients. La septicémie échoue souvent à diagnostiquer à temps. Il ne faut pas oublier la possibilité d'une péritonite bactérienne spontanée. Le taux plasmatique d'IL-6 (plus de 200 pg / ml) peut servir d'indicateur d'infection sensible lors de l'hospitalisation de patients atteints de cirrhose décompensée.

L'incidence de la tuberculose chez les patients atteints de cirrhose du foie a diminué, mais une péritonite tuberculeuse existe toujours et reste souvent méconnue. Il a également été noté que les infections des voies respiratoires chez les patients atteints de cirrhose du foie commençaient à s'écouler plus facilement.

16. Métabolisme des médicaments. Une biopsie du foie révèle une diminution du métabolisme du médicament en raison d'une diminution du nombre d'hépatocytes en activité. L'activité métabolique des hépatocytes restants n'est pas réduite.

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Antigènes d’histocompatibilité (HLA)

L'antigène HLA-B8 est détecté chez 60% des patients atteints d'hépatite chronique qui ne possèdent pas d'HBsAg. Ce sont généralement des femmes de moins de 40 ans chez qui le traitement par corticostéroïdes permet d'obtenir une rémission. Lorsque les recherches sérologiques ont révélé des anticorps non spécifiques et des taux élevés de y-globulines. Dans l'hépatite chronique HBsAg positive, l'antigène HLA-B8 est détecté avec une fréquence caractéristique de la population générale. Plus souvent chez les patients atteints d'hépatite chronique HBsAg-négative, on trouve l'antigène de classe DL3 II du système HLA.

En cas de maladie hépatique alcoolique, la fréquence de détection des antigènes HLA varie en fonction de la région.

La connexion de l'hémochromatose idiopathique aux antigènes A3, B7 et B 14 du système HLA a été établie. La présence d'un lien génétique avec les antigènes A et B HLA vous permet d'identifier un risque élevé de maladie chez les frères et soeurs du patient.

Les données sur la relation entre la cirrhose biliaire primitive et les antigènes de classe II du système HLA sont contradictoires.

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Hyperglobulinemia

Les maladies hépatiques chroniques s'accompagnent d'une augmentation des taux sériques de globulines, en particulier de γ-globulines. L'électrophorèse révèle généralement le caractère polyclonal de l'hyper-y-globulinémie, bien que dans de rares cas, il puisse être monoclonal. L'augmentation du niveau de γ-globulines est en partie due à l'augmentation du niveau d'auto-anticorps tissulaires, par exemple les muscles lisses. La principale raison est une violation de la purification des antigènes intestinaux affectés par le foie. La cirrhose sérique augmente le niveau d'anticorps dirigés contre les antigènes produits dans le tractus gastro-intestinal, en particulier contre les antigènes d' Escherichia coli. Ces antigènes évitent le foie en passant par les anastomoses portosystémiques ou par les shunts intrahépatiques qui se forment autour des nœuds du foie. Entrant dans la circulation systémique, ils stimulent la production d’anticorps, en particulier dans la rate. De même, une endotoxémie systémique peut se développer. De plus, les IgA et leurs complexes avec l'antigène peuvent pénétrer dans la circulation. Dans les maladies hépatiques chroniques, l'activité des suppresseurs de T, qui suppriment les lymphocytes B, diminue, ce qui contribue à une augmentation de la production d'anticorps.

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Valeur diagnostique de la biopsie du foie par ponction

La biopsie par ponction peut jouer un rôle clé dans l'établissement de l'étiologie de la cirrhose et dans la détermination de son activité. S'il existe des contre-indications à la biopsie (par exemple, une ascite ou un trouble de la coagulation), elle doit être réalisée par la veine jugulaire. Pour évaluer la progression de la maladie, il est souhaitable de réaliser une biopsie au fil du temps.

Afin d'obtenir des échantillons de tissu hépatique suffisamment grands et d'éviter d'endommager d'autres organes (notamment la vésicule biliaire) en cas de cirrhose du foie, une biopsie ciblée avec une aiguille aiguë est réalisée sous contrôle visuel lors d'une échographie ou d'un scanner.

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Traitement cirrhose du foie

En général, le traitement de la cirrhose est symptomatique et consiste à exclure les agents nocifs, à la nutrition thérapeutique (y compris les vitamines supplémentaires) et au traitement des principales manifestations et complications. L'alcool et les médicaments hépatotoxiques doivent être évités. Les doses de médicaments métabolisés dans le foie devraient être réduites.

Les patients atteints de varices de l'œsophage et de l'estomac ont besoin d'un traitement approprié pour prévenir les saignements. Un résultat positif du traitement peut ensuite ralentir le développement de la fibrose hépatique. La transplantation hépatique doit être réalisée au stade terminal de l'insuffisance hépatique chez les candidats respectifs.

Certaines personnes malades continuent à abuser de l'alcool. Les médecins doivent être préparés au développement du syndrome de sevrage pendant l'hospitalisation.

La cirrhose hépatique compensée nécessite une surveillance dynamique pour la détection rapide de l'insuffisance hépatocellulaire. Le traitement de la cirrhose du foie n’est efficace que si vous suivez un régime alimentaire équilibré et vous abstenez de consommer de l’alcool.

Si le patient n'est pas épuisé, il suffit de prendre 1 g de protéines pour 1 kg de poids corporel. La méthionine ou divers hépatoprotecteurs ne doivent pas être prescrits. Le refus du beurre et des autres graisses, des œufs, du café et du chocolat n’a aucune valeur thérapeutique.

En cas d'évolution stable de la cirrhose, il n'est pas nécessaire de recommander la supplémentation en acides aminés à chaîne ramifiée. Dans les cas de dystrophie sévère, une alimentation régulière est utile pour compléter avec une consommation extraordinaire fréquente de petites portions de nourriture. Une nutrition entérale complète pendant 3 semaines est accompagnée d’une augmentation du taux d’albumine et d’une amélioration de l’indice pronostique déterminées selon le système de critères de Child.

Avec le développement de l'insuffisance hépatocellulaire, accompagnée d'un œdème et d'une ascite, la restriction de l'apport en sodium avec de la nourriture et la nomination de diurétiques est indiquée; Lorsque l'encéphalopathie est liée, l'apport en protéines doit être limité et du lactulose ou du lactitol doivent être administrés.

En cas d’hypertension portale, une thérapie spéciale peut être nécessaire.

Préparations pour la prévention de la fibrose du foie

L'un des objectifs du traitement de la cirrhose est de bloquer la synthèse du collagène.

La sécrétion de procollagène nécessite une polymérisation de microtubules. Les médicaments qui coupent les complexes de microtubules, tels que la colchicine, peuvent bloquer ce processus. Il a été démontré que la prise de colchicine à la dose de 1 mg / jour 5 jours par semaine entraînait une augmentation de la survie. Cependant, dans cette étude, les patients traités par la colchicine présentaient initialement un taux d'albumine sérique supérieur à celui du groupe témoin; de plus, les patients n'étaient pas suffisamment engagés dans le traitement, le contrôle de beaucoup d'entre eux a été perdu à long terme. L'étude n'est pas suffisamment concluante pour recommander l'utilisation à long terme de la colchicine pour la cirrhose. Le médicament, cependant, est relativement sûr, son seul effet secondaire est la diarrhée.

Les corticostéroïdes, associés à des effets anti-inflammatoires, inhibent la propyl hydroxylase. Ils inhibent la synthèse du collagène, mais inhibent également la procollagénase. Ils sont utilisés dans l'hépatite chronique auto-immune.

Un certain nombre de médicaments ont été proposés pour le traitement de la fibrose du foie, tels que l'interféron γ et d'autres inhibiteurs de la propyl hydroxylase, tels que HOE 077. Aucune étude clinique de leur efficacité n'a été menée.

On prévoit l'apparition de médicaments qui activent les protéases extracellulaires et assurent la décomposition du collagène. À l'avenir, il est possible qu'un nouveau traitement de la cirrhose du foie soit mis au point - la thérapie génique, qui permet de bloquer directement la synthèse des protéines du tissu conjonctif.

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Traitement chirurgical de la cirrhose du foie

Avec la cirrhose du foie, toute intervention chirurgicale est accompagnée d'un risque élevé de complications et de décès. La mortalité opératoire en cas de cirrhose, qui ne s'accompagne pas de saignement, est de 30% et des complications se développent chez 30% des patients survivants. Dans les groupes de patients A, B et C selon l'enfant, la mortalité opérationnelle est respectivement de 10, 31 et 76%. Pronostic particulièrement défavorable après une intervention chirurgicale sur les voies biliaires, pour un ulcère peptique et après la résection du côlon. Les facteurs pronostiques indésirables considérés comme faibles taux d' albumine sérique, les infections opportunistes et une augmentation du temps de prothrombine.

Si un patient doit subir une transplantation hépatique, il ne doit pas effectuer d’opérations sur le tractus gastro-intestinal supérieur car, après eux, la transplantation est plus difficile à réaliser.

Des résections segmentaires réussies pour un petit carcinomes hépatocellulaires qui se forment dans le foie pendant la cirrhose.

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Prévoir

La cirrhose a souvent un pronostic imprévisible. Cela dépend de plusieurs facteurs, tels que l'étiologie, la gravité de la lésion, la présence de complications, les comorbidités, l'état du corps et l'efficacité du traitement.

Les patients qui continuent à consommer de l'alcool, même en petite quantité, ont un pronostic très défavorable. Pour évaluer la gravité de la maladie, le risque chirurgical et le pronostic général sur la base de données cliniques et de laboratoire, la classification de Childe-Turkotta-Pugh est utilisée.

On croit généralement que la cirrhose est irréversible, mais, comme le montrent les observations des patients avec hémochromatose et maladie de Wilson, dans le traitement de la fibrose peut régresser, de sorte que le concept de cirrhose irréversible du foie n'a pas été prouvé.

La cirrhose du foie ne progresse pas toujours et le traitement peut arrêter son développement.

La mise au point de méthodes de transplantation hépatique a accru les exigences en matière de prévision de l'évolution de la cirrhose: pour pouvoir envoyer un patient à une opération à temps, il est nécessaire de connaître autant que possible le pronostic exact.

Le système de critères prédictifs de l'enfant (groupes A, B et C) prend en compte la présence d'ictère, d'ascite, d'encéphalopathie, de taux d'albumine sérique et de la qualité de la nutrition. Cela vous permet de faire des prévisions à court terme assez précises. Dans le système de pronostic modifié de Child-Pugh, au lieu de la qualité de la nutrition, ils prennent en compte le niveau de prothrombine et le degré de manifestation des signes énumérés en points. Sur la base du nombre total de points, les patients sont classés dans l’un des groupes: A, B ou C, mais les données de la littérature sont ambiguës, l’évaluation des signes en points étant arbitraire.

L'indice pronostique est calculé sur la base du modèle de régression du risque proportionnel de Cox. Un pronostic défavorable est indiqué par une augmentation du temps de prothrombine, une ascite importante, des saignements gastro-intestinaux, un âge avancé, la consommation quotidienne de grandes quantités d'alcool, des taux élevés de bilirubine et une activité phosphatase alcaline élevée, des taux bas d'albumine et une mauvaise alimentation.

Dans une vaste étude menée dans le sud de l'Italie, la fréquence de décompensation chez les patients atteints de cirrhose du foie était de 10% par an. La première manifestation de décompensation était généralement une ascite. Avec la décompensation de la cirrhose, le taux de survie à 6 ans des patients était de 21%. Signes importants de risque accru de décès étaient plus âgés, le sexe masculin, encéphalopathie, des saignements des varices œsophagiennes, le temps de prothrombine, porteuse d' de HBsAg et bien sûr, le carcinome hépatocellulaire.

Après le premier épisode de péritonite bactérienne spontanée, la survie des patients atteints de cirrhose du foie au cours de l'année est de 30 à 45%. L’étude des indicateurs de la fonction hépatique ne fournit généralement pas d’informations pronostiques supplémentaires par rapport au système de critères de Child, bien que l’essai respiratoire à l’aminopyrine soit important pour les patients atteints de cirrhose alcoolique du foie appartenant aux groupes de pronostic des enfants A et B.

La valeur prédictive des facteurs individuels:

1. Étiologie de la cirrhose. Avec la cirrhose alcoolique, l'abstinence totale de la consommation d'alcool donne un meilleur pronostic qu'avec la cirrhose cryptogénique.
2. Si la cause de la décompensation était un saignement, une infection ou la consommation d’alcool, le pronostic est meilleur que lors d’une décompensation spontanée, car il est possible d’éliminer l’action du facteur provoquant.
3. L'efficacité du traitement. S'il n'y a pas d'amélioration après 1 mois à compter du début du traitement chez les patients hospitalisés, le pronostic est mauvais.
4. jaunisse, particulièrement persistante, est un signe pronostique défavorable.
5. Complications neurologiques. L'importance de ces complications dépend de la nature de leur apparence. Ainsi, les troubles neurologiques apparus dans le contexte d'insuffisance hépatocellulaire progressive indiquent un mauvais pronostic, alors que les troubles évoluant lentement et associés à un shunt porto-systémique sont facilement corrigés par la restriction des protéines dans les aliments.
6. L'ascite aggrave le pronostic, surtout si son traitement nécessite de fortes doses de diurétiques.
7. La taille du foie. Plus le foie est gros, meilleur est le pronostic, car cela permet de préserver un plus grand nombre de cellules en fonctionnement.
8. Saignement des varices oesophagiennes. Parallèlement à l'évaluation de la fonction des hépatocytes, il est nécessaire de déterminer la gravité de l'hypertension portale. Si la fonction des hépatocytes est préservée, le patient sera capable de tolérer un saignement satisfaisant; si la fonction est altérée, le développement d'un coma hépatique fatal est possible.
9. Indicateurs biochimiques. Au niveau de l' albumine sérique dans le sérum est inférieure à 2,5 g%, le pronostic est mauvais. Une hyponatrémie inférieure à 120 mmol / l, si elle n’est pas associée à un apport diurétique, indique également un mauvais pronostic. L'activité des transaminases et les taux de globuline sérique n'ont aucune valeur pronostique.
10. L'hypoprothrombinémie persistante, accompagnée par la formation spontanée d'hématomes et de bleus, est un signe de mauvais pronostic.
11. Une hypotension persistante (pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg) est un signe de mauvais pronostic.
12. Changements histologiques dans le foie. La biopsie vous permet d'évaluer la gravité de la nécrose et de l'infiltration inflammatoire. En cas d'infiltration graisseuse du foie, le traitement est généralement efficace.

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