Alpha foetoprotéine dans le sang

L'alpha-fœtoprotéine est une protéine sérique embryonnaire synthétisée par le foie et le sac vitellin du fœtus. Chez le nouveau-né, ses concentrations sont extrêmement élevées et diminuent rapidement au cours des premiers mois de vie, tandis qu'elles restent très faibles chez l'adulte en bonne santé. En laboratoire, l'AFP est mesurée par immunodosage, le plus souvent en nanogrammes par millilitre; les valeurs de référence dépendent de la méthode utilisée, mais sont généralement inférieures à 8-10 ng/ml (voir le formulaire de votre laboratoire). Les valeurs interlaboratoires ne sont pas interchangeables; il est donc judicieux de suivre la dynamique d'un même patient sur une seule plateforme. [ 1 ]

L'AFP peut augmenter en cas de cancer (principalement le carcinome hépatocellulaire (CHC), l'hépatoblastome, les tumeurs germinales non séminomateuses) et d'affections hépatiques bénignes (exacerbation d'une hépatite virale, fibrose/cirrhose active), ainsi que pendant la grossesse (c'est la norme et la base du dépistage des malformations congénitales). Par conséquent, l'AFP n'est pas un test de dépistage du cancer, mais un biomarqueur dont l'interprétation nécessite toujours un contexte clinique et une imagerie. [ 2 ]

La demi-vie biologique de l'AFP est d'environ 5 à 7 jours. Cette propriété est pratique pour surveiller la clairance des marqueurs après l'ablation du tissu tumoral: une diminution excessivement lente ou une récidive indique une maladie résiduelle ou récurrente. [ 3 ]

AFP dans le carcinome hépatocellulaire (CHC): quelles recommandations les lignes directrices recommandent-elles?

La pratique actuelle consiste à dépister et à détecter précocement le CHC chez les patients à haut risque par échographie hépatique tous les six mois, en association avec l'AFP. Les recommandations de l'AASLD (2023) recommandent explicitement l'échographie et l'AFP; avec l'AFP, un seuil d'environ 20 ng/ml est le plus courant et offre une sensibilité d'environ 60 % et une spécificité d'environ 90 %, mais le seuil optimal peut varier selon les populations. Une valeur ≥ 20 ng/ml ou une tendance à la hausse justifie une orientation du patient vers un scanner/IRM multiphasique diagnostique. [ 4 ]

Les revues européennes (EASL, 2024) et internationales reconnaissent également le rôle de l'AFP en complément de l'échographie; le paradigme « tous les six mois » reste stable, bien que de nouveaux modèles de risque et panels composites soient en discussion. Il est important de toujours se rappeler: ni une AFP élevée ni une AFP basse ne permet d'établir ni d'exclure le diagnostic de CHC sans imagerie et (si nécessaire) examen morphologique. [ 5 ]

Des biomarqueurs étendus tels que l'AFP-L3% (la fraction de l'AFP réactive aux lectines) et le PIVKA-II/DCP (des-gamma-carboxyprothrombine) sont utiles. Plusieurs études et revues ont montré que le DCP présente une efficacité diagnostique supérieure, tandis que les combinaisons AFP+AFP-L3%+DCP améliorent la détection et le pronostic du CHC, en particulier si le taux d'AFP « normal » est bas. Ces tests complètent, plutôt que de remplacer, l'échographie/TDM/IRM et sont utilisés lorsqu'ils sont disponibles et validés. [ 6 ]

Si une augmentation isolée et « mineure » de l'AFP est observée chez un patient atteint d'hépatite chronique/cirrhose, une réponse inflammatoire (transaminases, signes cliniques) est d'abord exclue et le test est répété: une hyper-AFPémie faussement positive lors des exacerbations est fréquente. Les décisions concernant l'imagerie reposent sur une combinaison de facteurs (résultats échographiques, dynamique de l'AFP, facteurs de risque cliniques). [ 7 ]

AFP dans les tumeurs germinales (testicule/ovaire): ce qu'il est important de ne pas manquer

Pour les tumeurs germinales non séminomateuses (TNSGC), l'AFP est l'un des trois marqueurs clés, avec la β-hCG et la LDH. Le séminome pur ne produit pas d'AFP; toute augmentation de l'AFP chez un patient atteint d'un séminome indique donc une composante mixte. La stratification pronostique et le choix du traitement sont guidés par la classification IGCCCG (mise à jour 2021), où les taux de marqueurs pré-chimiothérapie constituent l'un des piliers de l'évaluation du risque. [ 8 ]

Après une orchidectomie, il est important de surveiller une baisse constante de l'AFP chez les patients présentant une élévation de l'AFP, avec une demi-vie prévue de 5 à 7 jours: à titre indicatif, une chute à < ~25 ng/ml en 3 à 5 semaines. Un plateau/une baisse lente ou une nouvelle croissance indiquent une tumeur résiduelle ou une récidive et nécessitent une révision de la stratégie thérapeutique. [ 9 ]

La sensibilité de l'AFP pour la TDM NSG est élevée (élevée chez environ la moitié à deux tiers des patients), mais ce n'est pas le seul marqueur: il est utilisé dans un panel avec β-hCG/LDH et est nécessairement corrélé aux résultats cliniques et d'imagerie. Il est également utile de connaître les caractéristiques biologiques rares (par exemple, une AFP extrêmement élevée, > 10 000 ng/mL, est un signe défavorable). [ 10 ]

Grossesse et AFP sérique maternelle: un autre monde et d'autres seuils

En obstétrique, l'AFP fait partie du dépistage des malformations congénitales; elle évalue la multiplicité de la médiane (MoM) pour un âge gestationnel donné. Le seuil classique de dépistage positif des anomalies du tube neural est une MoM ≥ 2,5 (pour les grossesses simples et gémellaires). Cependant, le dépistage est différent du diagnostic et nécessite des examens complémentaires (répétition, échographie haute résolution et clarification de l'âge gestationnel). Il est important que le test soit réalisé strictement dans la fenêtre gestationnelle recommandée. [ 11 ]

L'AFP n'est pas utilisée chez la femme enceinte pour les décisions oncologiques; l'interprétation des valeurs chez l'adulte hors grossesse et chez la femme enceinte est fondamentalement différente. Il est impératif d'informer le laboratoire de toute grossesse. [ 12 ]

Comment prendre et lire: pré-analyse, références et niveaux « d'alarme »

Le matériel est du sérum; une séparation rapide et une conservation appropriée sont importantes. De nombreux laboratoires spécifient des valeurs de référence pour les adultes non enceintes < 8-10 ng/ml (parfois jusqu'à 40 ng/ml, selon la méthode); ces valeurs ne sont pas comparables entre les laboratoires. Si des valeurs inattendues sont obtenues, il est utile de répéter le test et, si les valeurs sont très élevées, de demander une mesure diluée (en cas d'artefacts analytiques dus à un excès d'antigène). [ 13 ]

Conseils pratiques (à toujours comparer avec le contexte):

• < référence: n’exclut pas le CHC/tumeur (il existe des variantes « non sécrétantes » et des petits foyers).
• ≈10-100 ng/ml: zone « grise »; chez les patients atteints d'une maladie du foie causée par une inflammation/nécrose - répéter et effectuer une échographie si indiqué.
• > 200-400 ng/ml: chez une adulte non enceinte, très suspecte de production tumorale (CHC/NSGCT), mais la conclusion finale est basée sur l'imagerie/la morphologie.
• Des milliers de ng/ml et plus: souvent dans les tumeurs germinales actives ou les CHC avancés; vérification et stadification urgentes.

Le seuil d’environ 20 ng/mL dans le dépistage du CHC est un déclencheur de « rappel » au scanner/IRM diagnostique; il s’agit d’un marqueur exploitable, et non d’un diagnostic. [ 14 ]

Faux positifs et situations « difficiles »

Une cause fréquente d'augmentation modérée de l'AFP est l'exacerbation d'une hépatite chronique ou d'une cirrhose active. Dans ces situations, il est plus approprié de traiter/stabiliser d'abord l'inflammation et d'évaluer la dynamique des marqueurs par une nouvelle échographie plutôt que de diagnostiquer immédiatement une tumeur. L'AFP peut également augmenter en cas de métastase hépatique et de certaines tumeurs gastro-intestinales. [ 15 ]

Surveiller la demi-vie: si, après une intervention radicale (résection/orchidectomie), l'AFP ne diminue pas selon la cinétique attendue (environ 5 à 7 jours), il convient de rechercher une maladie résiduelle. Cette règle est également utile dans les tumeurs germinales et les néoplasies hépatobiliaires sécrétant de l'AFP. [ 16 ]

Que faire en pratique: un bref algorithme

1. Patient atteint de cirrhose/insuffisance rénale chronique. Surveillance semestrielle: échographie hépatique ± AFP. Si l'échographie révèle une lésion ≥ 1 cm ou une AFP ≥ 20 ng/ml/en croissance, orienter le patient vers un scanner/IRM multiphasique pour vérification. [ 17 ]
2. Suspicion/diagnostic d'une tumeur non stéroïdienne du sein. Mesurer les taux d'AFP, de β-hCG et de LDH avant traitement. Après orchidectomie, surveiller la cinétique de la diminution (t½ 5-7 jours). Selon l'évaluation du risque et la stratégie de prise en charge de l'IGCCCG. Toute augmentation de l'AFP dans un « séminome » correspond à une tumeur mixte jusqu'à preuve du contraire. [ 18 ]
3. Grossesse. Utiliser l'approche MoM et les protocoles obstétricaux; les interprétations oncologiques ne s'appliquent pas à ces chiffres. Un résultat positif au dépistage nécessite des investigations complémentaires, et non une conclusion sur une anomalie. [ 19 ]
4. Élévation modérée isolée chez un adulte. Répéter l'AFP dans 2 à 4 semaines, évaluer les transaminases et réaliser une échographie ciblée; en cas d'augmentation persistante, réaliser une TDM/IRM. Ne pas baser les décisions thérapeutiques sur la seule AFP. [ 20 ]

FAQ brève

• Quelle est la norme AFP pour un adulte?

Selon la méthode; souvent < 8-10 ng/ml (voir les normes de référence de votre laboratoire). [ 21 ]

• Pourquoi l'AASLD recommande-t-elle l'échographie + AFP plutôt que l'échographie seule?

Cette combinaison augmente la sensibilité du dépistage; un seuil d’environ 20 ng/mL est un déclencheur courant pour les diagnostics avancés. [ 22 ]

• L'AFP est normale - peut-il y avoir un cancer?

Non. Il existe des tumeurs non sécrétantes et de petits foyers; le diagnostic est posé par imagerie et/ou biopsie. [ 23 ]

• Combien de temps après une orchidectomie l'AFP doit-elle « chuter »?

Avec une demi-vie de 5 à 7 jours; elle atteint environ <~25 ng/ml en 3 à 5 semaines. Une diminution lente est un signe de maladie résiduelle. [ 24 ]