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Métastases hépatiques
Dernière revue: 10.06.2019
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Le foie est la localisation la plus courante des métastases hématogènes des tumeurs, que la tumeur primitive soit drainée par la veine porte ou par d’autres veines de la circulation pulmonaire.
Les métastases hépatiques sont caractéristiques de nombreux types de cancer, notamment ceux provenant du tractus gastro-intestinal, du sein, du poumon et du pancréas. Les symptômes initiaux sont généralement non spécifiques (par exemple, perte de poids, inconfort dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen), mais se manifestent parfois par des symptômes de cancer primitif. Des métastases hépatiques peuvent être supposées chez les patients présentant une perte de poids, une hépatomégalie et en présence de tumeurs primitives avec un risque accru de métastases hépatiques. Le diagnostic est généralement confirmé par des méthodes de recherche instrumentales, le plus souvent une échographie ou un scanner en spirale avec contraste. Le traitement implique généralement une chimiothérapie palliative.
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Épidémiologie
Des métastases hépatiques sont détectées chez environ un tiers des patients atteints de cancer et, en cas de cancer de l'estomac, du sein, du poumon et du côlon, elles sont observées chez la moitié des patients. Les suivants en termes de fréquence des métastases au foie sont les cancers de l'œsophage, du pancréas et du mélanome. Les métastases du cancer du foie de la prostate et des ovaires sont extrêmement rares.
Le cancer du foie métastatique est plus courant que le cancer primitif et constitue parfois la première manifestation clinique d'une tumeur maligne du tractus gastro-intestinal, de la glande mammaire, du poumon ou du pancréas.
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Pathogénèse
L'invasion du foie par la germination de tumeurs malignes d'organes voisins, de métastases rétrogrades dans les canaux lymphatiques et d'une propagation le long des vaisseaux sanguins est relativement rare.
Les emboles portales pénètrent dans le foie à partir de tumeurs malignes des organes de la veine porte. Parfois, les tumeurs primitives de l'utérus et des ovaires, des reins, de la prostate ou de la vessie peuvent toucher les tissus adjacents, dont le sang s'écoule dans le système de la veine porte, ce qui peut entraîner des métastases emboliques au foie; Cependant, les métastases hépatiques de ces organes sont extrêmement rares.
La dissémination métastatique à travers l'artère hépatique, qui semble se produire fréquemment, est difficile à établir histologiquement, car l'image est la même que dans les métastases intrahépatiques.
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Image macroscopique
Le degré de dommage au foie peut être différent. Il est possible de détecter seulement 1 à 2 nœuds au microscope ou un foie considérablement agrandi «bourré» de métastases. La masse du foie atteint souvent 5 000 g. Un cas est décrit lorsque la masse du foie atteinte de métastases atteint 21 500 g. Les métastases ont généralement une couleur blanche et des limites claires. La consistance de la tumeur dépend du rapport entre le volume des cellules tumorales et le stroma fibreux. Parfois, il y a un ramollissement de la partie centrale de la tumeur, sa nécrose et un trempage hémorragique. Nécrose centrale des ganglions métastatiques - conséquence d'un apport sanguin insuffisant; il entraîne l'apparition d'une contraction à la surface du foie. La périhépatite se développe souvent au-dessus des ganglions métastatiques périphériques. Les nœuds sont parfois entourés d'une zone d'hyperémie veineuse. Il y a souvent une invasion de la veine porte. Les artères sont rarement touchées par des caillots tumoraux, bien qu'elles puissent être entourées de tissus malins.
Les cellules tumorales métastasent rapidement avec l'implication de grandes zones du foie le long des canaux lymphatiques périvasculaires et le long des branches de la veine porte.
Les résultats de l'angiographie suggèrent que, contrairement au carcinome hépatocellulaire, l'apport sanguin artériel aux métastases hépatiques est mal exprimé. Ceci est particulièrement caractéristique des métastases des tumeurs primitives du tractus gastro-intestinal.
Examen histologique
Les métastases hépatiques peuvent avoir la même structure histologique que la tumeur primitive. Cependant, ce n'est pas la règle. La lésion primitive est souvent une tumeur hautement différenciée, alors que ses métastases hépatiques peuvent être si peu différenciées qu'il est impossible d'établir leur origine au moyen d'un examen histologique.
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Symptômes métastases hépatiques
Les métastases hépatiques précoces peuvent être asymptomatiques. Initialement, les signes non spécifiques apparaissent le plus souvent (par exemple, perte de poids, anorexie, fièvre). Le foie peut être élargi, dense et douloureux; L'hépatomégalie sévère avec des nœuds facilement palpables montre une lésion progressive. Les symptômes rares mais caractéristiques sont le frottement du péritoine sur le foie et une douleur thoracique semblable à une pleurésie Douleur au côté droit. Une splénomégalie se développe parfois, notamment en cas de cancer du pancréas. La dissection d'une tumeur avec des lésions péritonéales peut provoquer une ascite, mais la jaunisse est généralement absente ou peu exprimée si la tumeur ne provoque pas d'obstruction biliaire. Au stade terminal, la jaunisse progressive et l'encéphalopathie hépatique sont des précurseurs de la mort.
Le tableau clinique peut comprendre les symptômes de métastases hépatiques et les symptômes d’une tumeur primitive.
Les patients se plaignent d’indisposition, de fatigue et de perte de poids. La sensation de satiété et de lourdeur dans la partie supérieure de l'abdomen est due à une augmentation de la taille du foie. Parfois, une douleur abdominale aiguë ou paroxystique est possible, ce qui simule une colique biliaire. La fièvre et la transpiration sont possibles.
En cas de perte de poids importante, les patients semblent épuisés, une augmentation de l'abdomen est constatée. Le foie peut avoir une taille normale, mais parfois il pousse tellement que ses contours sont visibles dans le haut de l'abdomen. Les nodules métastatiques ont une texture dense, parfois avec des contraintes ombilicales à la surface. Au-dessus d'eux peuvent entendre le bruit de la friction. En raison d'un mauvais apport sanguin, le bruit artériel est absent. Il y a souvent une splénomégalie, même avec une perméabilité normale de la veine porte. La jaunisse est légère ou absente. Un ictère intense indique une invasion des gros canaux biliaires.
Un œdème des membres inférieurs et des varices de la paroi abdominale antérieure indiquent une compression de la veine cave inférieure atteinte par le foie.
Les ganglions lymphatiques supraclaviculaires peuvent être affectés à droite.
Un épanchement pleural, associé à d'autres symptômes locaux, peut indiquer des métastases pulmonaires ou la présence d'un poumon primaire dans les poumons.
Le développement de l'ascite reflète l'implication dans le processus du péritoine et, dans certains cas, de la thrombose de la veine porte. Des saignements peuvent se développer à la suite d'une thrombose de la veine porte et d'une hypertension portale. Le développement de la jaunisse obstructive est une complication rare des métastases hépatiques du cancer du sein, du côlon ou du poumon à petites cellules.
Les métastases sont la cause la plus courante de véritable hypertrophie du foie.
L'hypoglycémie est un symptôme rare des métastases hépatiques. La tumeur primaire est généralement un sarcome. Dans de rares cas, une infiltration massive de tumeurs et un infarctus du parenchyme hépatique peuvent entraîner une insuffisance hépatique fulminante.
Si les tumeurs carcinoïdes malignes de l'intestin grêle et des bronches sont accompagnées de troubles vasomoteurs et d'une sténose des bronches, des métastases multiples sont toujours détectées dans le foie.
La décoloration des matières fécales ne se produit qu'avec une obstruction complète du canal biliaire. Avec la localisation de la tumeur primitive dans le tube digestif, le test de recherche de sang occulte dans les selles peut être positif.
Diagnostics métastases hépatiques
Si des métastases hépatiques sont suspectées, des tests hépatiques fonctionnels sont généralement effectués, mais le plus souvent, ils ne sont pas spécifiques à cette pathologie. Une augmentation précoce de la phosphatase alcaline, de la gamma-glutamyl transpeptidase et parfois - dans une plus grande mesure que d’autres enzymes - le LDP, les taux d’aminotransférases varient. Les études instrumentales sont assez sensibles et spécifiques. L'échographie est généralement informative, mais une tomodensitométrie en spirale avec contraste est plus susceptible de fournir des résultats plus précis. L'IRM est relativement précise.
Une biopsie hépatique fournit un diagnostic définitif et est réalisée en cas d'informations insuffisantes sur le contenu d'autres études ou, si nécessaire, sur une vérification histologique (par exemple, le type de cellules de métastases hépatiques) pour le choix de la méthode de traitement. Il est préférable d’effectuer une biopsie sous le contrôle d’une échographie ou d’un scanner.
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Indicateurs biochimiques
Même avec un gros foie, sa fonction peut être préservée. La compression des voies biliaires intra-hépatiques relativement petites peut ne pas être accompagnée d'ictère. La sortie de la bile en même temps peut se faire par les canaux non obstrués. Une augmentation du taux sérique de bilirubine supérieure à 2 mg% (34 µmol / l) indique une violation de la perméabilité des gros canaux biliaires dans la région de la porte du foie.
Les critères biochimiques pour les métastases hépatiques incluent une activité accrue de la phosphatase alcaline ou de la LDH. Peut-être une augmentation de l'activité des transaminases sériques. Si la concentration de bilirubine dans le sérum, ainsi que l'activité de la phosphatase alcaline, de la LDH et des transaminases, sont dans les limites de la normale, la probabilité d'absence de métastases est de 98%.
La concentration en albumine sérique est normale ou légèrement réduite. Le niveau de globulines sériques peut augmenter, parfois de manière significative. L'électrophorèse peut révéler une augmentation de l'alpha 2- ou de la y-globuline.
Certains patients dans le sérum détectent l'antigène carcino-embryonnaire.
La teneur en protéines augmente dans le liquide d'ascite, parfois un antigène carcino-embryonnaire est présent; L'activité de la LDH est trois fois supérieure à celle du sérum.
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Changements hématologiques
La leucocytose neutrophile est assez fréquente, parfois le nombre de leucocytes augmente à 40-50 • 10 9 / l. L'anémie légère est possible.
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Biopsie du foie
La signification diagnostique de la biopsie hépatique augmente lorsqu'elle est réalisée sous contrôle visuel avec une échographie, un scanner ou une péritonéoscopie. Le tissu tumoral a une couleur blanche caractéristique et une texture lâche. S'il n'est pas possible d'obtenir une colonne de tissu tumoral, il convient de rechercher la présence de cellules tumorales dans les caillots sanguins ou les détritus. Même si les cellules tumorales ne peuvent pas être aspirées, l'identification de canaux biliaires et de neutrophiles proliférants et anormaux dans les voies porteuses œdémateuses, ainsi que la dilatation focale des sinusoïdes indiquent la présence de métastases dans les zones adjacentes.
L’examen histologique des médicaments ne permet pas toujours d’établir la localisation de la tumeur primitive, en particulier lors d’une anaplasie sévère des métastases. L'examen cytologique des liquides aspirés et des empreintes digitales des préparations obtenues par biopsie peut quelque peu augmenter la valeur diagnostique de la méthode.
La coloration histochimique est particulièrement importante pour l'examen cytologique et la petite taille de l'échantillon de tissu obtenu. Les anticorps monoclonaux, en particulier HEPPARI, qui réagissent avec les hépatocytes, mais pas avec l'épithélium des voies biliaires et les cellules non parenchymateuses du foie, permettent de distinguer le cancer primitif du foie des métastatiques.
La probabilité de détecter des métastases au cours d'une biopsie du foie est plus élevée avec une masse tumorale importante, une grande taille du foie et la présence de ganglions palpables.
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Examen radiographique
Une radiographie de l'abdomen révèle une augmentation de la taille du foie. Le diaphragme peut être élevé et avoir des contours inégaux. Des calcifications des cancers primitifs ou des hémangiomes et des métastases des cancers du colon, mammaire, thyroïdien et bronchique sont rarement observées.
Une radiographie pulmonaire peut révéler des métastases concomitantes aux poumons.
L'étude par contraste aux rayons X du tractus gastro-intestinal supérieur avec le baryum permet la visualisation des varices de l'œsophage, le déplacement de l'estomac vers la gauche et la rigidité de la petite courbure. L'irrigoscopie révèle la descente de l'angle hépatique et du côlon transverse.
Scan
La numérisation révèle généralement des lésions dont le diamètre est supérieur à 2 cm.Il est important de déterminer la taille des nodules tumoraux, leur nombre et leur localisation, ce qui est nécessaire pour évaluer la possibilité d'une résection hépatique et surveiller le patient.
L'échographie est une méthode de diagnostic simple et efficace qui ne nécessite pas de grandes dépenses. Les métastases ultrasonores ressemblent à des foyers échogènes. L'échographie peropératoire est particulièrement efficace pour le diagnostic des métastases hépatiques.
Dans l'hypertension, les métastases sont des foyers faiblement absorbants. Les métastases du côlon ont généralement un centre avasculaire important avec accumulation d'un agent de contraste à la périphérie sous forme d'anneau. Environ 29% des patients ayant subi une résection du côlon pour cancer présentent des métastases latentes au foie lors de la tomodensitométrie. L'accumulation retardée de l'agent de contraste augmente la fréquence de détection des métastases. Le scanner est également utilisé avec le contraste iodolipol.
L'IRM en mode T1 est la meilleure méthode pour détecter les métastases du cancer du côlon au foie. Les images pondérées en T2 révèlent un œdème adjacent aux foyers de métastases du tissu hépatique.
L'IRM avec l'introduction d'oxyde de fer ou de gadolinium a une plus grande sensibilité. L'échographie Doppler couleur duplex révèle une stagnation moins prononcée dans la veine porte que dans la cirrhose du foie et l'hypertension portale.
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Difficultés de diagnostic
Sur la base de données cliniques, il est généralement impossible de confirmer la présence de métastases chez un patient présentant une tumeur primitive diagnostiquée et une métastase au foie. Des lésions hépatiques métastatiques possibles sont indiquées par une augmentation du taux de bilirubine sérique, de l'activité transaminase sérique et de la phosphatase alcaline. Pour confirmer le diagnostic, une biopsie du foie par aspiration, un scanner et une péritonéoscopie sont effectués.
Un autre problème de diagnostic, qui présente en général un intérêt purement scientifique, est la localisation inconnue de la tumeur primitive dans la lésion hépatique métastatique diagnostiquée. La tumeur primaire peut être le cancer du sein, le cancer de la thyroïde et le cancer du poumon. Les résultats positifs du test de recherche de sang occulte dans les selles indiquent la localisation de la tumeur dans le tractus gastro-intestinal. Les instructions relatives à l'histoire des tumeurs cutanées distantes et à la présence de naevus suggèrent un mélanome. Un cancer suspect du corps pancréatique impose le recours à une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Habituellement, les résultats de la biopsie du foie par ponction peuvent déterminer la localisation de la tumeur primitive. Cependant, parfois une biopsie ne peut révéler que des cellules squameuses, skirrozny, cylindriques ou anaplasiques, mais la localisation du foyer primaire reste inconnue.
Traitement métastases hépatiques
Le traitement dépend du degré de métastase. Pour les métastases simples ou multiples dans le cancer colorectal, la résection peut prolonger la vie du patient. Selon les caractéristiques de la tumeur primitive, une chimiothérapie générale peut réduire la tumeur et prolonger la vie, mais ne conduit pas à la guérison. La chimiothérapie intra-artérielle donne parfois les mêmes résultats avec des effets indésirables systémiques moins ou moins graves. La radiothérapie du foie soulage parfois la douleur dans les métastases communes, mais ne prolonge pas la vie. Une maladie courante est fatale, la meilleure tactique dans ce cas est le traitement palliatif du patient et l'aide à la famille.
Les résultats du traitement restent insatisfaisants. Chez les patients dont le pronostic est plus favorable sans traitement (par exemple, chez les patients atteints d'un cancer du rectum métastasé au foie), il s'améliore avec un traitement spécifique. La plupart des résultats publiés ont été obtenus dans des études non contrôlées. Néanmoins, un traitement doit être appliqué dans tous les cas afin de ne pas priver les espoirs des malades et de leurs proches. Choisissez le traitement le plus susceptible de ralentir la croissance tumorale avec le moins d'effets secondaires.
La thérapie combinée est réalisée avec du 5-fluorouracile et de la mitoxantrone en association avec du méthotrexate et de la lomustine. Il s'accompagne d'effets secondaires graves et il n'y a pas de résultats d'études contrôlées. Les meilleurs résultats du traitement sont observés dans les métastases du cancer du sein.
Les métastases résistent à la radiothérapie. Dans le syndrome carcinoïde, une intervention chirurgicale est associée à un risque élevé. Dans le même temps, les nœuds métastatiques sont facilement décortiqués. Apparemment, une embolisation alimentant les ganglions tumoraux des branches de l'artère hépatique est plus préférable. Dans les métastases d'autres tumeurs, on a également recours à une embolisation des artères avec de la mousse gélatineuse.
L'introduction de la chimiothérapie dans l'artère hépatique
Les tumeurs hépatiques primaires et secondaires sont alimentées en sang, principalement par l'artère hépatique, bien que la veine porte joue également un rôle mineur. Les cytostatiques peuvent être ciblés sur la tumeur par cathétérisme de l'artère hépatique. Le cathéter est généralement installé dans l'artère hépatique, en l'introduisant par l'artère gastroduodénale. La vésicule biliaire est enlevée. La floxuridine est habituellement utilisée en chimiothérapie, dont 80 à 95% sont absorbés lors du premier passage par le foie. Il est administré à l’aide d’une perfusion implantable progressivement tous les mois pendant 2 semaines.
Ce traitement entraîne une régression de la tumeur chez 20% des patients et soulage la maladie chez 50%. Avec le cancer du côlon et du rectum, l'espérance de vie avec un tel traitement a été portée à 26 mois contre 8 mois dans le groupe témoin. Selon une étude, les résultats de la chimiothérapie régionale étaient meilleurs que ceux de la thérapie systémique. Dans une autre étude, avec l'introduction de la chimiothérapie par l'artère hépatique, une amélioration a été obtenue chez 35 des 69 patients. Dans 9 autres cas, l'état n'a pas changé et dans 25 de ceux-ci, la tumeur a progressé.
Les complications comprenaient la septicémie et le dysfonctionnement du cathéter, les ulcères peptiques, la cholécystite chimique et l'hépatite, ainsi que la cholangite sclérosante.
La perfusion de médicaments par l'artère hépatique peut être utilisée comme méthode de traitement supplémentaire après une résection du foie.
Il existe un message sur la combinaison de la cryothérapie et de la perfusion régionale de cytostatiques à travers l'artère hépatique.
La photocoagulation au laser interstitielle a également été réalisée sous guidage échographique. Le scanner a révélé une réduction du volume de la tumeur de 50%.
Élimination des métastases du cancer du côlon
Les tumeurs métastatiques se développent lentement, peuvent être simples, la plupart d’entre elles sont localisées sous-capsulaires. La résection de la partie du foie atteinte peut être réalisée chez 5 à 10% des patients. Avant la chirurgie, une analyse du foie est effectuée. Le scanner a une sensibilité élevée pendant la porographie artérielle. Une échographie peropératoire est également nécessaire. La résection hépatique est indiquée dans les cas où il n'y a pas plus de quatre métastases et où il n'y a aucun dommage pour les autres organes et les maladies concomitantes graves. Au cours de l'opération, un patient sur quatre doit augmenter le volume estimé de résection et un sur huit - l'abandonner. Effectuer habituellement une lobectomie ou une segmentectomie.
Dans une étude multicentrique comprenant 607 patients atteints de métastases réséquées, une rechute des métastases hépatiques a été observée chez 43% des patients et une rechute des métastases aux poumons - dans 31%. Chez 36% des patients, une rechute a été détectée au cours de la première année. Sans signes de récidive, 25% des patients ont connu une période de 5 ans. Dans une autre étude, le taux de survie à 10 ans était assez élevé, à 21%. Si la concentration d'antigène carcino-embryonnaire dans le sérum des patients n'excédait pas 200 ng / ml, la limite de résection n'était pas inférieure à 1 cm de la tumeur et la masse du tissu hépatique excisé était inférieure à 1 000 g. La survie à 5 ans sans signe de rechute était supérieure à 50%. Un risque accru de récurrence est noté dans les cas où la résection ne parvient pas à se retirer de la tumeur à une distance suffisante et lorsque la métastase est localisée dans les deux lobes. Dans une étude portant sur 150 patients, la résection hépatique (46% des patients) a permis une augmentation de l'espérance de vie en moyenne de 37 mois, après une résection «non radicale» (12% des patients), de 21,2 mois et des tumeurs non résécables (42%). ) - 16,5 mois
Cependant, pour l'évaluation finale de l'efficacité du traitement chirurgical des métastases hépatiques, des études contrôlées sont nécessaires.
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Transplantation hépatique
La survie à deux ans après une greffe du foie dans le cancer métastatique est en moyenne de 6% seulement.
La transplantation hépatique chez les patients atteints de tumeurs endocrines du pancréas et de métastases hépatiques s’est révélée plus efficace, à condition que la tumeur primitive soit également retirée.
Prévoir
Le pronostic dépend de la localisation de la tumeur primitive et du degré de sa malignité. En général, les patients décèdent dans l'année qui suit la détection de métastases hépatiques. Un pronostic relativement plus favorable est observé pour les tumeurs rectales et du côlon. L'espérance de vie moyenne des patients atteints de métastases hépatiques après résection du côlon est de 12 ± 8 mois.
C'est important de savoir!
L'autopsie de patients décédés d'un cancer des poumons ou d'une glande mammaire montre qu'environ 30% des patients présentent des métastases au cerveau.
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