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Métastases au foie
Dernière revue: 07.07.2025
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Le foie est la localisation la plus fréquente des métastases tumorales hématogènes, que la tumeur primaire soit drainée par le système veineux porte ou par d'autres veines de la circulation systémique.
Les métastases hépatiques sont fréquentes dans de nombreux cancers, notamment ceux qui prennent naissance dans le tube digestif, le sein, le poumon et le pancréas. Les symptômes initiaux sont généralement non spécifiques (par exemple, perte de poids, gêne dans le quadrant supérieur droit), mais s'associent parfois aux symptômes du cancer primitif. Les métastases hépatiques sont suspectées chez les patients présentant une perte de poids, une hépatomégalie et des tumeurs primitives présentant un risque accru de métastases hépatiques. Le diagnostic est généralement confirmé par imagerie, le plus souvent par échographie ou scanner hélicoïdal avec injection de produit de contraste. Le traitement comprend généralement une chimiothérapie palliative.
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Épidémiologie
Des métastases hépatiques sont observées chez environ un tiers des patients atteints de cancer, et chez la moitié des patients atteints de cancer de l'estomac, du sein, du poumon et du côlon. Viennent ensuite les cancers de l'œsophage, du pancréas et le mélanome. Les métastases hépatiques dues aux cancers de la prostate et de l'ovaire sont extrêmement rares.
Le cancer métastatique du foie est plus fréquent que le cancer primitif du foie et constitue parfois la première manifestation clinique d’une tumeur maligne du tractus gastro-intestinal, du sein, du poumon ou du pancréas.
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Pathogénèse
L'invasion du foie par des tumeurs malignes des organes voisins, les métastases rétrogrades par les voies lymphatiques et la propagation le long des vaisseaux sanguins sont relativement rares.
Les emboles portales pénètrent dans le foie à partir de tumeurs malignes du système veineux porte. Parfois, des tumeurs primitives de l'utérus et des ovaires, des reins, de la prostate ou de la vessie peuvent envahir les tissus adjacents qui se drainent dans le système veineux porte, pouvant entraîner des métastases emboliques hépatiques; cependant, les métastases hépatiques provenant de ces organes sont extrêmement rares.
L'ensemencement métastatique via l'artère hépatique, qui semble fréquent, est difficile à établir histologiquement, car le tableau est le même qu'avec les métastases intrahépatiques.
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Image macroscopique
L'étendue des lésions hépatiques peut varier. Il est possible de détecter seulement 1 à 2 ganglions au microscope ou un foie significativement augmenté de volume, « bourré » de métastases. La masse hépatique atteint fréquemment 5 000 g. Un cas a été décrit où la masse hépatique affectée par les métastases était de 21 500 g. Les métastases sont généralement blanches et ont des limites nettes. La consistance de la tumeur dépend du rapport entre le volume des cellules tumorales et celui du stroma fibreux. On observe parfois un ramollissement de la partie centrale de la tumeur, sa nécrose et une imprégnation hémorragique. La nécrose centrale des ganglions métastatiques est la conséquence d'un apport sanguin insuffisant; elle entraîne l'apparition de rétractions à la surface du foie. Une périhépatite se développe souvent sur les ganglions métastatiques situés en périphérie. Les ganglions sont parfois entourés d'une zone d'hyperémie veineuse. Une invasion de la veine porte est fréquente. Les artères sont rarement affectées par des thrombus tumoraux, bien qu’elles puissent être entourées de tissu malin.
Les cellules tumorales métastasent rapidement, impliquant de vastes zones du foie à la fois par les voies lymphatiques périvasculaires et le long des branches de la veine porte.
Les résultats de l'angiographie indiquent que, contrairement au carcinome hépatocellulaire, l'apport sanguin artériel aux métastases hépatiques est faible. Cela est particulièrement vrai pour les métastases issues de tumeurs gastro-intestinales primitives.
Examen histologique
Les métastases hépatiques peuvent avoir la même structure histologique que la tumeur primitive. Cependant, ce n'est pas la règle; souvent, la lésion primitive est une tumeur hautement différenciée, tandis que ses métastases hépatiques peuvent être si peu différenciées que leur origine ne peut être déterminée par examen histologique.
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Symptômes métastases hépatiques
Les métastases hépatiques précoces peuvent être asymptomatiques. Des signes non spécifiques (par exemple, perte de poids, anorexie, fièvre) sont plus fréquents au début. Le foie peut être hypertrophié, ferme et sensible; une hépatomégalie marquée avec des nodules facilement palpables témoigne de l'évolution de la maladie. Des symptômes rares mais caractéristiques incluent une friction sur le foie, une douleur thoracique pleurale et une douleur du flanc droit. Une splénomégalie peut parfois se développer, notamment en cas de cancer du pancréas. La dissémination tumorale avec atteinte péritonéale peut provoquer une ascite, mais l'ictère est généralement absent ou léger, sauf si la tumeur provoque une obstruction biliaire. Au stade terminal, un ictère progressif et une encéphalopathie hépatique annoncent le décès.
Le tableau clinique peut comprendre des symptômes de métastases hépatiques et des symptômes de la tumeur primaire.
Les patients se plaignent de malaises, d'une fatigue accrue et d'une perte de poids. La sensation de distension et de lourdeur dans la partie supérieure de l'abdomen est due à une hypertrophie du foie. Des douleurs abdominales aiguës ou paroxystiques, simulant une colique biliaire, sont parfois possibles. De la fièvre et des sueurs peuvent également survenir.
En cas de perte de poids importante, les patients paraissent émaciés et leur abdomen est augmenté de volume. Le foie peut être de taille normale, mais il peut parfois augmenter de volume au point que ses contours sont visibles dans la partie supérieure de l'abdomen. Les ganglions métastatiques ont une consistance dense, parfois avec des dépressions ombilicales à leur surface. Un bruit de frottement peut être entendu au-dessus. En raison d'une mauvaise vascularisation, le bruit artériel est absent. La splénomégalie est fréquente, même avec une perméabilité porte normale. L'ictère est léger, voire absent. Un ictère intense indique une invasion des gros canaux biliaires.
L'œdème des membres inférieurs et la dilatation des veines de la paroi abdominale antérieure indiquent une compression de la veine cave inférieure par le foie affecté.
Les ganglions lymphatiques sus-claviculaires à droite peuvent être touchés.
Un épanchement pleural, ainsi que d’autres symptômes locaux, peuvent indiquer des métastases pulmonaires ou la présence d’une tumeur primaire dans le poumon.
Le développement d'une ascite reflète l'implication du péritoine et, dans certains cas, une thrombose de la veine porte. Une thrombose de la veine porte et une hypertension portale peuvent entraîner des saignements. Une complication rare des métastases hépatiques dues à un cancer du sein, du côlon ou du poumon à petites cellules est l'apparition d'un ictère mécanique.
Les métastases sont la cause la plus fréquente d’une véritable hypertrophie du foie.
L'hypoglycémie est un symptôme rare des métastases hépatiques. La tumeur primitive est généralement un sarcome. Dans de rares cas, une infiltration tumorale massive et des infarctus du parenchyme hépatique peuvent entraîner une insuffisance hépatique fulminante.
Si les tumeurs carcinoïdes malignes de l'intestin grêle et des bronches s'accompagnent de troubles vasomoteurs et de sténose bronchique, de multiples métastases sont toujours détectées dans le foie.
La décoloration des selles n'apparaît qu'en cas d'obstruction complète des voies biliaires. Si la tumeur primitive est localisée dans le tube digestif, la recherche de sang occulte dans les selles peut être positive.
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Diagnostics métastases hépatiques
En cas de suspicion de métastases hépatiques, des tests de la fonction hépatique sont généralement réalisés, mais ils ne sont généralement pas spécifiques de cette pathologie. Typiquement, les taux de phosphatase alcaline, de gamma-glutamyl transpeptidase et parfois, plus que d'autres enzymes, de LDP sont élevés; les taux d'aminotransférases varient. Les examens instrumentaux sont assez sensibles et spécifiques. L'échographie est généralement informative, mais le scanner spiralé avec injection de produit de contraste fournit souvent des résultats plus précis. L'IRM est relativement précise.
La biopsie hépatique permet un diagnostic définitif et est réalisée lorsque les autres examens sont insuffisamment informatifs ou lorsqu'une vérification histologique est nécessaire (par exemple, le type cellulaire des métastases hépatiques) pour choisir une méthode de traitement. La biopsie est réalisée de préférence sous guidage échographique ou tomodensitométrique.
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Indicateurs biochimiques
Même avec un foie volumineux, sa fonction peut être préservée. La compression de canaux biliaires intrahépatiques relativement petits peut ne pas s'accompagner d'ictère. La bile peut s'écouler par des canaux non affectés. Une augmentation du taux de bilirubine sérique supérieure à 2 mg % (34 μmol/l) indique une altération de la perméabilité des gros canaux biliaires dans la région de la porte hépatique.
Les critères biochimiques d'atteinte hépatique par métastases comprennent une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline (LDH). Une augmentation de l'activité des transaminases sériques est possible. Si la concentration sérique de bilirubine, ainsi que l'activité de la phosphatase alcaline, de la LDH et des transaminases, sont dans les limites de la normale, la probabilité d'absence de métastases est de 98 %.
La concentration sérique d'albumine est normale ou légèrement diminuée. Le taux de globulines sériques peut être élevé, parfois significativement. L'électrophorèse peut révéler une élévation des alpha -2 ou des y-globulines.
Chez certains patients, l’antigène carcinoembryonnaire est détecté dans le sérum.
Le liquide ascitique a une teneur en protéines accrue, parfois un antigène carcinoembryonnaire est présent; l'activité LDH est 3 fois plus élevée que celle du sérum.
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Modifications hématologiques
La leucocytose neutrophile est assez fréquente, parfois le nombre de leucocytes augmente jusqu'à 40-50•10 9 /l. Une anémie légère est possible.
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Biopsie du foie
La valeur diagnostique de la biopsie hépatique est accrue lorsqu'elle est réalisée sous contrôle visuel par échographie, scanner ou péritonéoscopie. Le tissu tumoral présente une couleur blanche caractéristique et une consistance lâche. Si une colonne tumorale ne peut être obtenue, tout caillot sanguin ou débris doit être examiné à la recherche de cellules tumorales. Même si les cellules tumorales ne peuvent être aspirées, la détection de voies biliaires proliférantes et anormales et de neutrophiles dans les voies portes œdémateuses, ainsi qu'une dilatation focale des sinusoïdes, indiquent la présence de métastases dans les zones adjacentes.
L'examen histologique des préparations ne permet pas toujours de localiser la tumeur primitive, notamment en cas d'anaplasie métastatique prononcée. L'examen cytologique du liquide aspiré et des empreintes de préparation de biopsie peut accroître quelque peu la valeur diagnostique de la méthode.
La coloration histochimique est particulièrement importante pour l'examen cytologique et les échantillons de tissus de petite taille. Les anticorps monoclonaux, notamment HEPPARI, qui réagissent avec les hépatocytes mais pas avec l'épithélium des voies biliaires et les cellules hépatiques non parenchymateuses, peuvent différencier le cancer primitif du foie du cancer métastatique.
La probabilité de détecter des métastases lors d'une ponction-biopsie hépatique est plus élevée avec une masse tumorale importante, une taille de foie importante et la présence de ganglions palpables.
Examen radiographique
La radiographie abdominale simple révèle une hypertrophie hépatique. Le diaphragme peut être surélevé et de contour irrégulier. On observe parfois des calcifications d'un cancer primitif ou d'un hémangiome, ainsi que des métastases de cancers du côlon, du sein, de la thyroïde et des bronches.
La radiographie thoracique peut révéler des métastases pulmonaires associées.
L'examen radiographique du tube digestif supérieur avec baryum permet de visualiser les varices œsophagiennes, le déplacement de l'estomac vers la gauche et la rigidité de la petite courbure. L'irrigoscopie révèle un prolapsus de l'angle hépatique et du côlon transverse.
Balayage
La scintigraphie permet généralement d'identifier les lésions d'un diamètre supérieur à 2 cm. Il est important de déterminer la taille des ganglions tumoraux, leur nombre et leur localisation, ce qui est nécessaire pour évaluer la possibilité d'une résection hépatique et surveiller le patient.
L'échographie est une méthode diagnostique simple et efficace, peu coûteuse. Les métastases apparaissent à l'échographie sous forme de foyers échogènes. L'échographie peropératoire est particulièrement efficace pour le diagnostic des métastases hépatiques.
Dans l'AG, les métastases apparaissent sous forme de foyers à faible absorption de rayonnement. Les métastases coliques présentent généralement un centre avasculaire volumineux avec une accumulation annulaire de produit de contraste en périphérie. Chez environ 29 % des patients ayant subi une résection colique pour cancer, la TDM révèle des métastases hépatiques cachées. L'accumulation retardée de produit de contraste augmente la fréquence de détection des métastases. La TDM avec produit de contraste à l'iodolipol est également utilisée.
L'IRM pondérée en T1 est la meilleure méthode pour détecter les métastases hépatiques du cancer du côlon. Les images pondérées en T2 montrent un gonflement du tissu hépatique adjacent aux métastases.
L'IRM à l'oxyde de fer ou au gadolinium présente une plus grande sensibilité. L'échographie Doppler couleur duplex révèle une congestion moins prononcée de la veine porte que dans la cirrhose du foie et l'hypertension portale.
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Difficultés diagnostiques
Chez un patient présentant une tumeur primitive diagnostiquée et une suspicion de métastases hépatiques, il est généralement impossible de confirmer la présence de métastases sur la base des données cliniques. Une augmentation de la bilirubine sérique, de l'activité des transaminases sériques et des phosphatases alcalines suggère une possible métastase hépatique. Une biopsie par aspiration hépatique, une scintigraphie et une péritonéoscopie sont réalisées pour confirmer le diagnostic.
Un autre problème diagnostique, généralement d'intérêt purement scientifique, est la localisation inconnue de la tumeur primitive en cas de métastase hépatique diagnostiquée. La tumeur primitive peut être un cancer du sein, de la thyroïde ou du poumon. Un résultat positif à la recherche de sang occulte dans les selles indique une localisation tumorale dans le tube digestif. Des antécédents de tumeurs cutanées retirées et la présence de nævus suggèrent un mélanome. La suspicion de cancer du pancréas impose la réalisation d'une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Habituellement, la localisation de la tumeur primitive peut être déterminée grâce aux résultats d'une biopsie par ponction du foie. Cependant, il arrive qu'une biopsie ne révèle que des cellules squameuses, squirrheuses, cylindriques ou anaplasiques, mais que la localisation de la lésion primitive reste inconnue.
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Traitement métastases hépatiques
Le traitement dépend de l'étendue des métastases. Dans le cancer colorectal avec métastases uniques ou multiples, la résection peut prolonger la survie. Selon les caractéristiques de la tumeur primitive, la chimiothérapie systémique peut réduire la taille de la tumeur et prolonger la survie, mais n'est pas curative; la chimiothérapie intra-artérielle obtient parfois les mêmes résultats avec des effets indésirables systémiques moins importants ou moins graves. La radiothérapie hépatique soulage parfois la douleur en cas de métastases avancées, mais ne prolonge pas la survie. La maladie avancée est mortelle; la meilleure approche consiste donc à prodiguer des soins palliatifs au patient et à soutenir sa famille.
Les résultats thérapeutiques restent insatisfaisants. Chez les patients dont le pronostic est plus favorable sans traitement (par exemple, chez les patients atteints d'un cancer du rectum avec métastases hépatiques), celui-ci s'améliore avec un traitement spécifique. La plupart des résultats publiés proviennent d'études non contrôlées. Néanmoins, le traitement doit être instauré dans tous les cas afin de ne pas priver les patients et leurs proches d'espoir. La méthode thérapeutique la plus efficace pour ralentir la croissance tumorale avec le moins d'effets secondaires est privilégiée.
Le traitement combiné associe le 5-fluorouracile et la mitoxantrone, en association avec le méthotrexate et la lomustine. Il s'accompagne d'effets secondaires graves, et il n'existe aucun résultat d'études contrôlées. Les meilleurs résultats thérapeutiques sont observés dans le cancer du sein métastatique.
Les métastases sont résistantes à la radiothérapie. En cas de syndrome carcinoïde, une intervention chirurgicale est indiquée, ce qui comporte un risque élevé. Les ganglions métastatiques sont assez facilement énucléables. Il semble que l'embolisation des branches de l'artère hépatique qui irriguent les ganglions tumoraux soit préférable. Pour les métastases d'autres tumeurs, l'embolisation des artères avec de la mousse de gélatine est également utilisée.
Administration de médicaments de chimiothérapie dans l'artère hépatique
Les tumeurs hépatiques primitives et secondaires sont irriguées principalement par l'artère hépatique, bien que la veine porte joue également un rôle mineur. Des cytostatiques peuvent être administrés à la tumeur par cathétérisme de l'artère hépatique. Le cathéter est généralement placé dans l'artère hépatique, puis inséré par l'artère gastroduodénale. La vésicule biliaire est retirée. Le médicament de chimiothérapie habituellement utilisé est la floxuridine, dont 80 à 95 % est absorbé lors du premier passage hépatique. Il est administré progressivement chaque mois pendant deux semaines à l'aide d'un perfuseur implantable.
Ce traitement entraîne une régression tumorale chez 20 % des patients et une amélioration de leur état chez 50 %. Dans le cancer colorectal, la survie avec ce traitement a augmenté à 26 mois, contre 8 mois dans le groupe témoin. Selon une étude, les résultats de la chimiothérapie régionale étaient supérieurs à ceux du traitement systémique. Dans une autre étude, lorsque la chimiothérapie était administrée par voie artérielle hépatique, 35 patients sur 69 ont présenté une amélioration, 9 n'ont pas connu de changement de leur état et 25 ont présenté une progression tumorale.
Les complications comprenaient une septicémie et un dysfonctionnement du cathéter, des ulcères gastroduodénaux, une cholécystite chimique et une hépatite, ainsi qu’une cholangite sclérosante.
La perfusion de médicaments par l’artère hépatique peut être utilisée comme méthode de traitement supplémentaire après une résection hépatique.
Il existe un rapport sur la combinaison de la cryothérapie avec la perfusion régionale de cytostatiques par l'artère hépatique.
Une photocoagulation interstitielle au laser sous contrôle échographique a également été réalisée. La tomodensitométrie a révélé une réduction de 50 % du volume tumoral.
Ablation des métastases du cancer du côlon
Les tumeurs métastatiques se développent lentement, peuvent être solitaires et sont généralement localisées sous-capsulairement. Une résection de la zone hépatique affectée peut être réalisée chez 5 à 10 % des patients. Une scintigraphie hépatique est réalisée avant l'intervention. La tomodensitométrie (TDM) lors de la portographie artérielle présente une sensibilité élevée. Une échographie peropératoire est également nécessaire. La résection hépatique est indiquée en cas de présence d'au plus quatre métastases hépatiques, d'absence de lésions d'autres organes ou de maladies concomitantes graves. Chez un patient sur quatre, le volume de résection prévu doit être augmenté pendant l'intervention, et chez un patient sur huit, il doit être abandonné. Une lobectomie ou une segmentectomie est généralement pratiquée.
Dans une étude multicentrique incluant 607 patients présentant des métastases réséquées, une récidive des métastases hépatiques a été observée chez 43 % des patients et une récidive des métastases pulmonaires chez 31 %. Chez 36 % des patients, la récidive a été détectée au cours de la première année. Vingt-cinq pour cent des patients ont survécu à la période de 5 ans sans signe de récidive tumorale. Dans une autre étude, le taux de survie à 10 ans était assez élevé, atteignant 21 %. Si la concentration d'antigène carcinoembryonnaire dans le sérum des patients ne dépassait pas 200 ng/ml, la marge de résection était à au moins 1 cm de la tumeur et la masse de tissu hépatique excisé était inférieure à 1 000 g, la survie à 5 ans sans signe de récidive dépassait 50 %. Un risque accru de récidive est observé lorsque la résection ne parvient pas à une distance suffisante de la tumeur et lorsque les métastases sont localisées dans les deux lobes. Dans une étude portant sur 150 patients, la résection hépatique (46 % des patients) a augmenté l'espérance de vie à une moyenne de 37 mois, après une résection « non radicale » (12 % des patients), l'espérance de vie était de 21,2 mois et pour les tumeurs non résécables (42 % des patients) - 16,5 mois.
Cependant, des études contrôlées sont nécessaires pour évaluer définitivement l’efficacité du traitement chirurgical des métastases hépatiques.
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Transplantation hépatique
Le taux de survie à deux ans après une transplantation hépatique pour un cancer métastatique n’est en moyenne que de 6 %.
La transplantation hépatique s’est avérée plus efficace chez les patients atteints de tumeurs endocrines du pancréas et de métastases hépatiques, à condition que la tumeur primaire soit également retirée.
Prévoir
Le pronostic dépend de la localisation de la tumeur primitive et de son degré de malignité. En général, les patients décèdent dans l'année suivant la détection de métastases hépatiques. Un pronostic comparativement plus favorable est observé pour les tumeurs du rectum et du côlon. L'espérance de vie moyenne des patients présentant des métastases hépatiques après résection colique est de 12 ± 8 mois.