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Radiographie du foie et des voies biliaires
Dernière revue: 06.07.2025
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Le foie est l'un des organes les plus complexes par sa structure et ses fonctions. C'est la plus grande glande du corps. Il participe aux processus de digestion, de métabolisme et de circulation sanguine, et assure des fonctions enzymatiques et excrétoires spécifiques. Grâce à diverses techniques de recherche, les médecins ont appris à évaluer objectivement la morphologie du foie et à comprendre ses multiples fonctions. Parmi ces techniques, les méthodes de radiothérapie occupent une place de choix. Cela s'applique également à l'étude des voies biliaires et du pancréas. Dans ce domaine, le diagnostic par radiothérapie a, sans exagération, pris une place de choix, à condition qu'il soit considéré comme partie intégrante du schéma diagnostique général.
Indications de la radiographie du foie et des voies biliaires
Les indications d'un examen radiographique du foie et des voies biliaires sont déterminées par le clinicien en fonction de l'anamnèse et du tableau clinique de la maladie. Le choix de la méthode d'examen radiographique est fait conjointement par le clinicien et le radiologue. Ce dernier établit un plan d'examen, analyse ses résultats et formule une conclusion.
Examen radiographique du foie et des voies biliaires
Le foie est composé de deux lobes, généralement divisés en huit segments. Chaque segment contient une branche de la veine porte et une branche de l'artère hépatique, et le canal cholédoque en sort. Les segments I et II constituent le lobe gauche du foie, tandis que les segments III à VIII le droit. La masse cellulaire principale du foie, soit environ 85 % de l'ensemble des cellules, est constituée d'hépatocytes. Ils sont regroupés en lobules, au nombre d'environ 500 000. Les hépatocytes des lobules sont disposés en rangées le long des capillaires biliaires et des plus petites branches veineuses. Les parois de ces dernières sont constituées de réticuloendothéliocytes étoilés (cellules de Kupffer), qui représentent 15 % de l'ensemble des cellules hépatiques.
Le système circulatoire hépatique comprend deux vaisseaux sanguins d'entrée: la veine porte, par laquelle entre 70 à 80 % du volume sanguin total, et l'artère hépatique, qui en représente 20 à 30 %. Le flux sanguin du foie s'effectue par les veines hépatiques, qui rejoignent la veine cave inférieure, et la lymphe par les voies lymphatiques.
Sur les radiographies standard, le foie produit une ombre intense et uniforme, de forme approximativement triangulaire. Son contour supérieur coïncide avec l'image du diaphragme, le contour externe se détache sur le fond du tissu adipeux extrapéritonéal, et le contour inférieur correspond au bord antérieur et se dessine sur le fond des autres organes abdominaux. Une vésicule biliaire normale est rarement visible sur les images conventionnelles, principalement dans la région du fundus.
À l'échographie, l'image du foie d'une personne saine est assez homogène, avec une échostructure fine, constituée d'éléments du stroma, des vaisseaux, des voies biliaires et des ligaments. La frontière entre les lobes droit et gauche du foie est une formation hyperéchogène ovale, reflet du ligament rond du foie.
Dans la région de la porte hépatique, on distingue des formations tubulaires à parois minces. Il s'agit principalement de la veine porte, aux parois relativement épaisses et au tronc principal de 1 à 1,2 cm, des artères hépatiques et du canal cholédoque, d'un diamètre d'environ 0,7 cm. À l'intérieur du foie, les artères et les canaux biliaires sont invisibles, mais des bandes écho-négatives de vaisseaux veineux sont clairement délimitées. Les veines hépatiques se dirigeant vers la veine cave inférieure sont particulièrement visibles.
À l'échographie, la vésicule biliaire est clairement visible. Il s'agit d'une formation homogène, écho-négative, de forme ovale, aux bords lisses. Ses dimensions sont très variables: de 6 à 12 cm de longueur et de 2,5 à 4 cm de largeur. L'épaisseur de la paroi vésiculaire est de 2 mm au niveau du fundus et du corps, et de 3 mm au niveau de l'entonnoir et du col.
L'image du foie sur un scanner dépend du niveau de la couche isolée. En regardant de haut en bas, on observe l'ombre du lobe droit au niveau de ThIX-ThX, et celle du lobe gauche au niveau de ThX-ThXI. Les coupes suivantes révèlent une structure hépatique homogène d'une densité de 50 à 70 UH. Les contours du foie sont lisses et nets. Les vaisseaux sont visibles sur le fond du tissu hépatique; leur ombre est plus faible (30 à 50 UH). Les portes du foie sont clairement visibles: la veine porte est située à son bord postérieur, et le canal cholédoque, en avant et à droite de celle-ci, est visible (normalement flou). Au niveau de ThXI-ThXII, on observe une image de la vésicule biliaire. La tomographie spiralée permet d'examiner le système vasculaire du foie. À cet effet, une tomographie est réalisée en retenant la respiration du patient après l'introduction d'un bolus d'un produit de contraste hydrosoluble dans le lit veineux.
Les capacités de l'imagerie par résonance magnétique du foie sont similaires à celles de la tomodensitométrie, mais l'IRM permet d'obtenir une image des couches hépatiques dans tous les plans. De plus, en variant la technique d'imagerie par résonance magnétique, il est possible d'obtenir une image des vaisseaux hépatiques (angiographie par résonance magnétique), des voies biliaires et des canaux pancréatiques.
Plusieurs méthodes de contraste artificiel ont été développées pour l'examen radiographique de la vésicule biliaire et des voies biliaires. Elles se répartissent en trois groupes:
Parmi les méthodes d'examen radiographique, les plus remarquables sont les angiographies et les examens avec introduction d'un produit de contraste dans les voies biliaires et pancréatiques. Ces méthodes sont essentielles pour le diagnostic différentiel de la cirrhose du foie, de l'atrésie biliaire, de l'hypertension portale et pour la détection d'un processus volumétrique dans le foie et les voies biliaires. Les résultats de ces examens permettent de sélectionner les patients pour un traitement chirurgical.
La méthode de contraste de l'œsophage avec du baryum pour détecter les varices est de moins en moins utilisée, l'examen endoscopique donnant de bien meilleurs résultats. La radiographie abdominale simple perd également son intérêt clinique pour le diagnostic des maladies hépatiques.
Angiographie du foie
L'angiographie hépatique a acquis une importance clinique accrue avec l'introduction de l'angiographie sélective des branches viscérales de l'aorte abdominale. Parmi les méthodes angiographiques, les plus courantes sont la maladie cœliaque et la mésentéricographie. L'angiographie permet d'identifier le processus pathologique et d'en préciser les caractéristiques, ainsi que de décider du traitement chirurgical. Cette méthode permet de diagnostiquer les lésions hépatiques focales, de reconnaître les tumeurs, les maladies parasitaires, les malformations et les pathologies vasculaires dans cette zone. Elle est contre-indiquée en cas d'affections graves, de maladies infectieuses aiguës, de troubles mentaux et d'hypersensibilité aux préparations iodées.
Splénoportographie
L'examen splénoportographique consiste en l'introduction d'un produit de contraste dans la rate, suivie d'une radiographie. La radiographie délimite clairement le système veineux porte et splénique, ce qui permet d'identifier des troubles de la circulation portale, la présence de collatérales et même des lésions focales du foie et de la rate. Les indications de la splénoportographie incluent la splénomégalie, l'hépatomégalie et les saignements gastriques d'étiologie inconnue. En présence d'hypertension portale, on observe une dilatation de l'ensemble du système veineux porte et splénique, une déformation de la vascularisation hépatique avec des zones de thrombose et la présence d'un flux sanguin collatéral.
Pour clarifier l'origine de l'hypertension portale, une étude splénoportocholangiographique peut être réalisée. Son principe réside dans l'introduction dans la rate de produits de contraste facilement sécrétés par le foie (bilignost, etc.). Cette méthode permet non seulement d'évaluer l'état de la circulation portale, mais aussi de déterminer la perméabilité des voies biliaires.
Hépato-vénographie
De plus, l'hépato-phlébographie (phlébographie hépatique) est utilisée en pratique clinique. Cette méthode permet de diagnostiquer le syndrome de Badz-Chiari et de préciser l'état de l'écoulement hépatique avant une intervention chirurgicale de dérivation chez les patients atteints de cirrhose hépatique.
Portographie directe
La portographie directe (iléomésentéricoportographie) est largement utilisée en chirurgie pour clarifier les causes et le degré des troubles de la circulation portale: l'état du lit portal extra- et intra-hépatique, la présence de vaisseaux collatéraux non contrastés lors de la sllénoporographie. La portographie directe, associée à d'autres méthodes d'exploration spécifiques, permet de déterminer l'étendue de l'intervention chirurgicale. Elle est particulièrement importante chez les patients présentant un syndrome d'hypertension portale après une intervention chirurgicale, lorsqu'il est nécessaire de décider de la mise en place d'une anastomose mésentérique-cave. Les vaisseaux mésentériques sont le plus souvent utilisés pour l'exploration.
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Cholécystocholangiographie
La cholécystocholangiographie orale et intraveineuse dans les maladies aiguës est peu informative, car les hépatocytes affectés excrètent faiblement les produits de contraste dans la bile. Ces méthodes d'examen donnent de meilleurs résultats en période de convalescence après une hépatite virale, en cas de pathologie isolée des voies biliaires et en cas d'hépatite chronique.
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Pancréatocholangiographie
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est utilisée lorsque les autres méthodes ne permettent pas d'établir la cause de la cholestase. Le diagnostic préliminaire comprend une anamnèse complète, un examen du patient, une échographie et/ou une tomodensitométrie et, si possible, une injection intraveineuse de produit de contraste. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est essentielle au diagnostic des maladies du pancréas et des voies biliaires. L'examen comprend une fibroduodénoscopie, la canulation de la grande papille duodénale par cathéter, l'administration d'un produit de contraste (vérografine) dans les voies biliaires et pancréatiques, et un examen radiologique de contraste. Cette méthode est utilisée pour diagnostiquer la lithiase biliaire, les tumeurs des voies biliaires intra- et extra-hépatiques, la lymphadénite péricholédochienne et le cancer du pancréas.
De plus, en cas de lésions combinées du foie et des voies biliaires, la cholangiographie transhépatique (transpariétale) peut être utilisée pour le diagnostic différentiel d'un ictère mécanique et hépatocellulaire. Elle consiste à introduire un produit de contraste dans les voies biliaires intrahépatiques par ponction-biopsie hépatique. La bonne mise en contraste des voies biliaires sur la radiographie permet de déterminer la localisation de l'obstruction et la genèse de la cholestase. Cependant, cette méthode d'examen est rarement utilisée chez l'enfant.