Jaunisse

L'ictère est une coloration jaune de la peau et des muqueuses associée à une accumulation de bilirubine due à une hyperbilirubinémie. L'apparition d'un ictère est toujours associée à un trouble du métabolisme de la bilirubine.

Le foie jouant un rôle primordial dans le métabolisme de la bilirubine, l'ictère est traditionnellement classé comme un syndrome hépatique majeur typique, bien que dans certains cas, il puisse survenir sans maladie hépatique (par exemple, en cas d'hémolyse massive). L'ictère est causé par une augmentation du taux de bilirubine dans le sang (hyperbilirubinémie) supérieure à 34,2 μmol/l (2 mg/dl), lorsqu'elle s'accumule dans la peau, les muqueuses et la sclérotique. Le jaunissement de la peau, principale manifestation externe de l'hyperbilirubinémie, peut également être causé par d'autres facteurs: carotène (consommation d'aliments adaptés, comme les carottes et les tomates), quinacrine, sels d'acide picrique, mais dans ces cas, la sclérotique n'est pas colorée.

D'un point de vue clinique, il est important de garder à l'esprit que la coloration des différentes zones dépend du degré d'hyperbilirubinémie: le premier à apparaître est un jaunissement de la sclérotique, de la muqueuse de la face inférieure de la langue et du palais, puis du visage, des paumes, de la plante des pieds et de l'ensemble de la peau. Il peut parfois y avoir une discordance entre le taux de bilirubine et le degré d'ictère: par exemple, l'ictère est moins visible en présence simultanée d' œdème hypo-oncotique, d'anémie ou d'obésité; à l'inverse, les visages minces et musclés sont plus jaunâtres. Il est intéressant de noter qu'en cas de foie congestif, en cas d'hyperbilirubinémie, la moitié supérieure du corps devient principalement jaune.

En cas d'hyperbilirubinémie prolongée, la coloration ictérique devient verdâtre (oxydation de la bilirubine dans la peau et formation de biliverdine) et même noir bronze (mélanojaunisse).

L'hyperbilirubinémie est la conséquence de perturbations d'un ou plusieurs maillons du métabolisme de la bilirubine. On distingue les fractions suivantes de la bilirubine: libre (indirecte), ou non liée (non conjuguée), et liée (directe), ou conjuguée. Cette dernière se divise en bilirubine I (monoglucuronide) et bilirubine II (bilirubine diglucuronide), peu étudiées. Habituellement, les indicateurs de bilirubine non conjuguée et de bilirubine II conjuguée (diglucuroconjuguée) sont utilisés pour caractériser le métabolisme de la bilirubine.

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Causes de la jaunisse

L'ictère peut être la conséquence d'une augmentation de la production de bilirubine ou de maladies du système hépatobiliaire (ictère hépatobiliaire). L'ictère hépatobiliaire peut résulter d'un dysfonctionnement hépatobiliaire ou d'une cholestase. La cholestase est divisée en cholestase intrahépatique et extrahépatique.

L'augmentation de la production de bilirubine et les maladies hépatocellulaires entraînent une altération ou une diminution de la conjugaison de la bilirubine dans le foie et provoquent une hyperbilirubinémie due à la bilirubine non conjuguée. Une altération de l'excrétion biliaire entraîne une hyperbilirubinémie due à la bilirubine conjuguée. Bien que ces mécanismes semblent différents, en pratique clinique, l'ictère, notamment celui causé par les maladies hépatobiliaires, résulte presque toujours d'une hyperbilirubinémie due à la bilirubine non conjuguée et à la bilirubine conjuguée (hyperbilirubinémie mixte).

Dans certaines affections, on observe une prédominance de l'une ou l'autre fraction de bilirubine. Une hyperbilirubinémie non conjuguée due à une augmentation de la formation de bilirubine peut être une conséquence de troubles hémolytiques; une diminution de la conjugaison de la bilirubine est observée dans le syndrome de Gilbert (bilirubinémie légère) et le syndrome de Crigler-Najjar (bilirubinémie sévère).

Une hyperbilirubinémie due à la bilirubine conjuguée due à une altération de l'excrétion peut être observée dans le syndrome de Dubin-Johnson. L'hyperbilirubinémie conjuguée due à une cholestase intrahépatique peut résulter d' une hépatite, d'une toxicité médicamenteuse et d'une maladie alcoolique du foie. Les causes moins fréquentes incluent la cirrhose, à savoir la cirrhose biliaire primitive, la cholestase gravidique et le cancer métastatique. L'hyperbilirubinémie conjuguée due à une cholestase extrahépatique peut résulter d' une lithiase biliaire ou d'un cancer du pancréas. Les causes plus rares incluent les sténoses du canal cholédoque (généralement liées à une intervention chirurgicale antérieure), le carcinome canalaire, la pancréatite, le pseudokyste pancréatique et la cholangite sclérosante.

Les maladies du foie et l’obstruction biliaire provoquent généralement divers troubles, accompagnés d’une augmentation de la bilirubine conjuguée et non conjuguée.

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Bref aperçu du métabolisme de la bilirubine

La destruction de l'hème entraîne la formation de bilirubine (un produit métabolique insoluble) et d'autres pigments biliaires. Avant que la bilirubine puisse être excrétée dans la bile, elle doit être transformée en une forme hydrosoluble. Cette transformation se déroule en cinq étapes: formation, transport dans le plasma sanguin, captation hépatique, conjugaison et excrétion biliaire.

Formation. Environ 250 à 350 mg de bilirubine non conjuguée (non liée) sont formés chaque jour; 70 à 80 % sont formés lors de la destruction des globules rouges et 20 à 30 % dans la moelle osseuse et le foie à partir d'autres protéines hémiques. L'hémoglobine est décomposée en fer et en biliverdine, qui est ensuite convertie en bilirubine.

Transport. La bilirubine non conjuguée (indirecte) n'est pas soluble dans l'eau et est transportée liée à l'albumine. Elle ne peut traverser la membrane glomérulaire du rein et passer dans l'urine. Dans certaines conditions (par exemple, en cas d'acidose), la liaison avec l'albumine s'affaiblit et certaines substances (par exemple, les salicylates et certains antibiotiques) entrent en compétition pour les sites de liaison.

Absorption hépatique: Le foie absorbe rapidement la bilirubine.

Conjugaison. Dans le foie, la bilirubine non conjuguée est conjuguée, formant principalement du diglucuronide de bilirubine, ou bilirubine conjuguée (directe). Cette réaction, catalysée par l'enzyme microsomale glucuronyl transférase, conduit à la formation de bilirubine hydrosoluble.

Excrétion de la bile. Les petits canaux situés entre les hépatocytes fusionnent progressivement pour former des canaux, des voies biliaires interlobulaires et de grands canaux hépatiques. En dehors de la veine porte, le canal hépatique lui-même fusionne avec le canal vésiculaire pour former le canal cholédoque, qui se jette dans le duodénum par l'ampoule de Vater.

La bilirubine conjuguée est excrétée dans les voies biliaires avec d'autres composants de la bile. Dans l'intestin, les bactéries métabolisent la bilirubine en urobilinogène, dont la majeure partie est ensuite convertie en stercobiline, qui donne aux selles leur couleur brune. En cas d'obstruction biliaire complète, les selles perdent leur couleur normale et deviennent gris clair (selles argileuses). L'urobilinogène lui-même est réabsorbé, capté par les hépatocytes et réintroduit dans la bile (circulation entéro-hépatique). Une faible quantité de bilirubine est excrétée dans les urines.

Étant donné que la bilirubine conjuguée est excrétée dans l'urine, contrairement à la bilirubine non conjuguée, la bilirubinurie est causée uniquement par la fraction conjuguée de la bilirubine (par exemple, ictère hépatocellulaire ou cholestatique).

Diagnostic de la jaunisse

En cas d'ictère, l'examen doit débuter par le diagnostic d'une maladie hépatobiliaire. L'ictère hépatobiliaire peut être la conséquence d'une cholestase ou d'un dysfonctionnement hépatocellulaire. La cholestase peut être intrahépatique ou extrahépatique. Le diagnostic est déterminant pour établir la cause de l'ictère (par exemple, hémolyse ou syndrome de Gilbert, en l'absence d'autre pathologie hépatobiliaire; virus, toxines, manifestations hépatiques de maladies systémiques ou lésions hépatiques primaires avec dysfonctionnement hépatocellulaire; calculs biliaires en cas de cholestase extrahépatique). Bien que les examens de laboratoire et instrumentaux soient d'une grande importance diagnostique, la plupart des erreurs résultent d'une sous-estimation des données cliniques et d'une mauvaise appréciation des résultats obtenus.

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Anamnèse

Des nausées ou des vomissements précédant un ictère indiquent souvent une hépatite aiguë ou une obstruction du canal cholédoque par un calcul; des douleurs abdominales ou des frissons surviennent plus tard. L'apparition progressive d'anorexie et de malaise est généralement caractéristique d'une maladie alcoolique du foie, d'une hépatite chronique et d'un cancer.

Étant donné que l’hyperbilirubinémie provoque un assombrissement de l’urine avant l’apparition d’un ictère visible, cela indique une hyperbilirubinémie de manière plus fiable que l’apparition d’un ictère.

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Examen physique

Un ictère léger est mieux visualisé en examinant la sclérotique à la lumière naturelle; il est généralement visible lorsque la bilirubine sérique atteint 2 à 2,5 mg/dL (34 à 43 mmol/L). Un ictère léger en l'absence d'urines foncées suggère une hyperbilirubinémie non conjuguée (le plus souvent causée par une hémolyse ou un syndrome de Gilbert); un ictère plus sévère ou accompagné d'urines foncées suggère une maladie hépatobiliaire. Des symptômes d' hypertension portale ou d'encéphalopathie portosystémique, ou des modifications cutanées ou endocriniennes, suggèrent une maladie hépatique chronique.

Chez les patients présentant une hépatomégalie et une ascite, une distension des veines jugulaires suggère une atteinte cardiaque ou une péricardite constrictive. Une cachexie et un foie anormalement ferme ou nodulaire sont plus susceptibles d'indiquer un cancer du foie qu'une cirrhose. Une lymphadénopathie diffuse suggère une mononucléose infectieuse avec ictère aigu, lymphome ou leucémie en cas d'ictère chronique. Une hépatosplénomégalie en l'absence d'autres symptômes d'hépatopathie chronique peut être causée par des lésions infiltrantes (par exemple, lymphome, amylose ou, dans les zones d'endémie, schistosomiase ou paludisme ), bien que l'ictère soit généralement discret ou absent dans ces troubles.

Recherche en laboratoire

Les taux d'aminotransférases et de phosphatases alcalines doivent être mesurés. Une hyperbilirubinémie légère [par exemple, bilirubine < 3 mg/dL (< 51 μmol/L)] avec des taux normaux d'aminotransférases et de phosphatases alcalines est souvent compatible avec une bilirubine non conjuguée (par exemple, une hémolyse ou un syndrome de Gilbert plutôt qu'une maladie hépatobiliaire). Une hyperbilirubinémie modérée ou sévère, une bilirubinurie ou des taux élevés de phosphatases alcalines ou d'aminotransférases suggèrent une maladie hépatobiliaire. L'hyperbilirubinémie due à la bilirubine non conjuguée est généralement confirmée par fractionnement de la bilirubine.

D'autres analyses sanguines doivent être réalisées selon les indications. Par exemple, des tests sérologiques doivent être effectués en cas de suspicion d'hépatite aiguë ou chronique, un dosage du TP ou de l'INR en cas de suspicion d'insuffisance hépatique, des dosages d'albumine et de globuline en cas de suspicion d'hépatopathie chronique, et des dosages d'anticorps antimitochondriaux en cas de suspicion de cirrhose biliaire primitive. En cas d'élévation isolée des phosphatases alcalines, il convient de doser les taux de gamma-glutamyl transpeptidase (GGT); ces enzymes sont élevées en cas de maladie hépatobiliaire, mais des taux élevés de phosphatases alcalines peuvent également être dus à une maladie osseuse.

En pathologie hépatobiliaire, ni la détermination des fractions de bilirubine ni le degré d'élévation de la bilirubine ne sont utiles au diagnostic différentiel entre pathologie hépatocellulaire et ictère cholestatique. Une augmentation des aminotransférases de plus de 500 unités suggère une pathologie hépatocellulaire (hépatite ou hypoxie hépatique aiguë), et une augmentation disproportionnée des phosphatases alcalines (par exemple, une phosphatase alcaline supérieure à 3 LSN et une aminotransférase inférieure à 200 unités) suggère une cholestase. L'infiltration hépatique peut également entraîner une augmentation disproportionnée des phosphatases alcalines par rapport aux aminotransférases, mais les taux de bilirubine n'augmentent généralement pas ou très peu.

Étant donné qu'une maladie hépatobiliaire isolée entraîne rarement des taux de bilirubine supérieurs à 30 mg/dL (> 513 μmol/L), des taux élevés de bilirubine reflètent généralement l'association d'une maladie hépatobiliaire sévère et d'une hémolyse ou d'un dysfonctionnement rénal. Un faible taux d'albumine et un taux élevé de globuline suggèrent une maladie hépatique chronique plutôt qu'aiguë. Un TP ou un INR élevé, qui diminue avec l'administration de vitamine K (5 à 10 mg par voie intramusculaire pendant 2 à 3 jours), suggère une cholestase plutôt qu'une maladie hépatocellulaire, mais n'est pas définitif.

L'examen instrumental permet un meilleur diagnostic des modifications infiltrantes du foie et des causes de l'ictère cholestatique. L'échographie abdominale, la tomodensitométrie ou l'IRM sont généralement réalisées immédiatement. Ces examens permettent de détecter des modifications de l'arbre biliaire et des lésions hépatiques focales, mais sont moins utiles pour le diagnostic des modifications hépatocellulaires diffuses (p. ex., hépatite, cirrhose). En cas de cholestase extrahépatique, la cholangiopancréatographie endoscopique ou par résonance magnétique (CPRE, CPRM) permet une évaluation plus précise des voies biliaires; la CPRE permet également le traitement des obstructions (p. ex., ablation d'un calcul, pose d'une endoprothèse pour une sténose).

La biopsie hépatique est rarement utilisée pour diagnostiquer directement l'ictère, mais elle peut être utile en cas de cholestase intrahépatique et de certains types d'hépatite. La laparoscopie (péritonéoscopie) permet d'examiner le foie et la vésicule biliaire sans recourir à une laparotomie traumatique. Un ictère cholestatique inexpliqué justifie une laparoscopie et parfois une laparotomie diagnostique.