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Cholédocolithiase: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 05.07.2025
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La lithiase biliaire est la formation ou la présence de calculs dans les voies biliaires. Elle peut provoquer des crises de coliques hépatiques, une obstruction biliaire, une pancréatite biliaire ou une infection des voies biliaires ( cholangite ).
Le diagnostic de lithiase biliaire nécessite généralement une vérification par cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRE) ou CPRE. Une décompression endoscopique ou chirurgicale rapide est indiquée.
Quelles sont les causes de la lithiase biliaire?
Des calculs primaires (généralement des calculs pigmentaires) peuvent se former dans les voies biliaires. Des calculs secondaires (généralement des calculs de cholestérol) se forment dans la vésicule biliaire, puis migrent vers les voies biliaires. Les calculs oubliés sont des calculs non détectés lors d'une cholécystectomie. Des calculs récurrents se forment dans les canaux plus de 3 ans après l'intervention. Dans les pays développés, plus de 85 % des calculs de la voie biliaire principale sont secondaires; ces patients ont également reçu un diagnostic de lithiase biliaire. Parallèlement, chez 10 % des patients, les symptômes de calculs biliaires sont associés à des calculs de la voie biliaire principale. Après une cholécystectomie, des calculs pigmentaires bruns peuvent se former en raison d'une stase biliaire (par exemple, sténoses postopératoires) et d'une infection. Il existe une corrélation directe entre la formation de calculs pigmentaires canalaires et l'allongement du délai après une cholécystectomie.
Causes d’obstruction biliaire (sauf calculs et tumeurs):
- Dommages aux canaux lors d'interventions chirurgicales (le plus courant)
- Cicatrices dues à une pancréatite chronique
- Obstruction du canal due à une compression externe par un kyste du canal cholédoque (cholédochocèle) ou un pseudokyste pancréatique (rare)
- Sténose extra-hépatique ou intra-hépatique résultant d'une cholangite sclérosante primitive
- Cholangiopathie ou cholangite induite par le SIDA; la cholangiographie directe peut montrer des caractéristiques similaires à une cholangite sclérosante primitive ou à une sténose papillaire; une étiologie infectieuse est possible, très probablement une infection à cytomégalovirus, à Cryptosporidium ou à Microsporidia
- Clonorchis sinensis peut provoquer une jaunisse obstructive avec inflammation du canal intrahépatique, stase proximale, formation de calculs et cholangite (en Asie du Sud-Est)
- Migration d'Ascaris lumbricoides dans le canal cholédoque (rare)
Symptômes de la lithiase biliaire
Les calculs biliaires peuvent migrer vers le duodénum sans symptômes. Une colique biliaire se développe lorsque leur mouvement est perturbé et qu'ils deviennent partiellement obstrués. Une obstruction plus complète entraîne une dilatation du canal cholédoque, un ictère et, à terme, une infection bactérienne (cholangite). L'obstruction de l'ampoule de Vater peut provoquer une pancréatite biliaire. Chez certains patients (généralement âgés), une obstruction biliaire par des calculs peut se développer sans symptômes préalables.
La cholangite aiguë due à des lésions obstructives des voies biliaires est initiée par la flore duodénale. Bien que la plupart des cas (85 %) soient dus à des calculs biliaires, l'obstruction biliaire peut être d'origine tumorale ou autre. La flore est principalement constituée d'organismes Gram négatifs (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella et Enterobacter); plus rarement, d'organismes Gram positifs (p. ex., Enterococcus) et d'une flore anaérobie mixte (p. ex., Bacteroides et Clostridia). Les symptômes comprennent des douleurs abdominales, un ictère, de la fièvre et des frissons (triade de Charcot). La palpation révèle une sensibilité abdominale et un foie hypertrophié et sensible (des abcès se forment souvent). La confusion et l'hypotension sont des manifestations d'une maladie avancée, et le taux de mortalité est d'environ 50 %.
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Diagnostic de la lithiase biliaire
La présence de calculs dans la voie biliaire principale doit être suspectée chez les patients présentant un ictère et une colique hépatique. Des tests de la fonction hépatique et un examen instrumental doivent être réalisés. L'augmentation des taux de bilirubine, de phosphatase alcaline, d'ALAT et de gamma-glutamyltransférase, caractéristiques d'une obstruction extrahépatique, est utile au diagnostic, notamment chez les patients présentant des signes de cholécystite aiguë.
L'échographie permet de vérifier la présence de calculs dans la vésicule biliaire et parfois dans la voie biliaire principale. La voie biliaire principale est dilatée (> 6 mm de diamètre si la vésicule biliaire n'a pas été retirée; > 10 mm après cholécystectomie). En l'absence de dilatation de la voie biliaire principale (par exemple le premier jour), les calculs ont probablement migré. En cas de doute, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM), plus informative, doit être réalisée pour diagnostiquer des calculs résiduels. Une CPRE est réalisée si la CPRM n'est pas informative; cet examen peut être à la fois thérapeutique et diagnostique. La TDM est moins informative que l'échographie.
En cas de suspicion de cholangite aiguë, une numération formule sanguine et une hémoculture doivent également être réalisées. Une leucocytose est caractéristique, et une augmentation des aminotransférases à 1 000 UI/L suggère une nécrose hépatique aiguë, principalement due à la formation de micro-abcès. Le choix de l'antibiotique doit être guidé par les résultats de l'hémoculture.
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Traitement de la lithiase biliaire
En cas d'obstruction biliaire, une CPRE avec extraction de calculs et sphinctérotomie doit être réalisée. La cholécystectomie laparoscopique, inadaptée aux cas nécessitant une cholangiographie peropératoire ou à l'examen de la voie biliaire principale en général, peut être réalisée de manière strictement individuelle après CPRE et sphinctérotomie. La cholécystectomie ouverte avec examen de la voie biliaire principale entraîne une mortalité plus élevée et des suites opératoires plus sévères. Chez les patients présentant un risque chirurgical élevé de cholécystectomie, comme les personnes âgées, la sphinctérotomie constitue la seule alternative.
La cholangite aiguë est une maladie qui nécessite une prise en charge d'urgence, un traitement complexe actif et l'élimination urgente des calculs par voie endoscopique ou chirurgicale. Des antibiotiques sont prescrits comme pour la cholécystite aiguë. Les médicaments alternatifs les plus recommandés sont l'imipénème et la ciprofloxacine; le métronidazole est prescrit aux patients très sévères pour traiter les infections anaérobies.