Leucémie aiguë

La leucémie aiguë survient lorsqu’une cellule souche hématopoïétique subit une transformation maligne en une cellule primitive et indifférenciée avec une durée de vie anormale.

Les lymphoblastes (LAL) ou les myéloblastes (LAM) présentent une capacité proliférative anormale, remplaçant la moelle osseuse et les cellules hématopoïétiques normales, induisant une anémie, une thrombocytopénie et une granulocytopénie. Une fois dans le sang, ils peuvent infiltrer divers organes et tissus, notamment le foie, la rate, les ganglions lymphatiques, le système nerveux central, les reins et les gonades.

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Symptômes de la leucémie aiguë

Les symptômes n'apparaissent généralement que quelques jours ou semaines avant le diagnostic. Une altération de l'hématopoïèse est à l'origine des symptômes les plus fréquents (anémie, infections, ecchymoses et saignements). D'autres symptômes et plaintes sont non spécifiques (p. ex., pâleur, faiblesse, malaise, perte de poids, tachycardie, douleurs thoraciques) et sont dus à l'anémie et à l'hypermétabolisme. La cause de la fièvre est généralement inconnue, bien que la granulocytopénie puisse entraîner des infections bactériennes rapidement progressives et potentiellement mortelles. Les saignements se manifestent le plus souvent par des pétéchies, une tendance aux ecchymoses, des épistaxis, des saignements des gencives ou des règles irrégulières. L'hématurie et les saignements gastro-intestinaux sont moins fréquents. L'infiltration de la moelle osseuse et du périoste peut provoquer des ossalgies et des arthralgies, en particulier chez les enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique. L'atteinte primaire du système nerveux central ou méningite leucémique (se manifestant par des céphalées, des nausées, une irritabilité, des paralysies des nerfs crâniens, des convulsions et un œdème papillaire) est rare. L'infiltration extramédullaire par des cellules leucémiques peut entraîner une lymphadénopathie, une splénomégalie, une hépatomégalie et des leucémies (zones de peau surélevée ou éruption cutanée non prurigineuse).

Diagnostic de la leucémie aiguë

Les premiers examens à réaliser sont une numération formule sanguine et un frottis sanguin. La présence de pancytopénie et de blastes dans le sang indique une leucémie aiguë. Le taux de blastes dans le sang peut atteindre 90 % dans un contexte de diminution marquée du nombre total de leucocytes. Bien que le diagnostic puisse souvent être posé à partir d'un frottis sanguin, un examen de la moelle osseuse (ponction ou biopsie à l'aiguille fine) doit être réalisé. Les blastes dans la moelle osseuse représentent entre 30 et 95 %. Pour le diagnostic différentiel d'une pancytopénie sévère, il est nécessaire de prendre en compte des troubles tels que l'anémie aplasique, les carences en vitamine B12 _et en folates, les infections virales (comme la mononucléose infectieuse) et les réactions leucémoïdes liées aux maladies infectieuses (comme la tuberculose), qui peuvent se manifester par une augmentation du nombre de blastes.

Les études histochimiques, cytogénétiques, immunophénotypages et biologiques moléculaires permettent de différencier les blastes de la leucémie aiguë lymphoblastique de ceux de la leucémie aiguë myéloblastique ou d'autres processus pathologiques. La cytométrie de flux, associée à l'analyse des anticorps monoclonaux spécifiques des lymphocytes B et T et des cellules myéloïdes, permet de différencier les leucémies, ce qui constitue un critère essentiel pour le choix du traitement.

D'autres anomalies biologiques peuvent inclure une hyperuricémie, une hyperphosphatémie, une hyperkaliémie ou une hypokaliémie, une élévation des transaminases hépatiques ou de la lactate déshydrogénase sérique, une hypoglycémie et une hypoxie. Une ponction lombaire et une tomodensitométrie cérébrale sont réalisées chez les patients présentant des symptômes d'atteinte du système nerveux central, de leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B, d'hyperleucémie ou d'hyperlactate déshydrogénase. Une radiographie thoracique est réalisée en cas de lésion médiastinale, et une tomodensitométrie peut être réalisée en complément. L'imagerie par résonance magnétique, la tomodensitométrie et l'échographie peuvent être utilisées pour évaluer l'étendue de l'atteinte splénique et de l'infiltration leucémique d'autres organes.

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Traitement de la leucémie aiguë

L'objectif du traitement est d'obtenir une rémission complète, incluant la résolution des symptômes cliniques, la normalisation de la numération globulaire, la normalisation de l'hématopoïèse avec un taux de blastes inférieur à 5 % et l'élimination du clone leucémique. Bien que les principes fondamentaux du traitement des leucémies aiguës lymphoblastiques et myéloblastiques soient similaires, les schémas de chimiothérapie diffèrent. La nécessité d'une approche globale prenant en compte les caractéristiques cliniques du patient et les protocoles thérapeutiques existants nécessite la participation de spécialistes expérimentés. Le traitement, en particulier pendant les périodes critiques (par exemple, l'induction de la rémission), doit être réalisé dans un centre médical spécialisé.

Traitement d'entretien de la leucémie aiguë

Les saignements sont souvent une conséquence de la thrombopénie et disparaissent généralement par transfusion de plaquettes. Des transfusions plaquettaires prophylactiques sont administrées lorsque la numération plaquettaire descend en dessous de 10 000/μl; un seuil supérieur, inférieur à 20 000/μl, est utilisé chez les patients présentant une triade de symptômes incluant fièvre, coagulation intravasculaire disséminée et mucite post-chimiothérapie. L'anémie (taux d'hémoglobine inférieur à 80 g/l) est traitée par transfusion de globules rouges.

Les patients neutropéniques et immunodéprimés présentent des infections sévères pouvant évoluer rapidement sans présenter les signes cliniques habituels. Après des examens et des cultures appropriés, les patients, avec ou sans fièvre et un taux de neutrophiles inférieur à 500/mm³, doivent être traités par des antibiotiques à large spectre, couvrant à la fois les germes Gram positifs et Gram négatifs (par exemple, céftazidime, imipénème, cilastatine). Les infections fongiques, en particulier les pneumonies, sont fréquentes et difficiles à diagnostiquer. Par conséquent, si les antibiotiques sont inefficaces dans les 72 heures, un traitement antifongique empirique doit être instauré. Chez les patients présentant une pneumopathie réfractaire, une infection à Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii) ou une infection virale doit être envisagée, et une bronchoscopie, un lavage bronchoalvéolaire et un traitement approprié doivent être réalisés. Un traitement empirique par triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX), amphotéricine et acyclovir ou leurs analogues, souvent associé à des transfusions de granulocytes, est souvent nécessaire. Les transfusions de granulocytes peuvent être utiles chez les patients atteints de neutropénie et de sepsis à Gram négatif ou autre sepsis grave, mais leur efficacité en prophylaxie n'a pas été établie. Chez les patients présentant une immunosuppression d'origine médicamenteuse et un risque d'infection opportuniste, le TMP-SMX doit être administré en prophylaxie contre la pneumonie à P. jiroveci.

La lyse rapide des cellules leucémiques en début de traitement (en particulier dans la leucémie aiguë lymphoblastique) peut entraîner une hyperuricémie, une hyperphosphatémie et une hyperkaliémie (syndrome de lyse tumorale). La prévention de ce syndrome comprend une meilleure hydratation (doublement du volume quotidien de liquide ingéré), une alcalinisation des urines (pH 7-8) et une surveillance électrolytique. L'hyperuricémie peut être réduite par l'administration d'allopurinol (un inhibiteur de la xanthine oxydase) ou de rasburicase (une urate oxydase recombinante) avant la chimiothérapie afin de réduire la conversion de la xanthine en acide urique.

Le soutien psychologique peut aider les patients et leurs familles à faire face au choc de la maladie et aux défis liés au traitement de cette maladie potentiellement mortelle.

Pronostic de la leucémie aiguë

La guérison est un objectif réaliste dans les leucémies aiguës lymphoblastiques et myéloïdes, en particulier chez les patients jeunes. Chez les nourrissons et les patients âgés, ainsi que chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale, une atteinte du système nerveux central, une myélodysplasie ou une hyperleucocytose (> 25 000/μL), le pronostic est sombre. La survie des patients non traités est généralement de 3 à 6 mois. Le pronostic varie selon le caryotype.