Le lymphome de Hodgkin (maladie de Hodgkin)

Le lymphome de Hodgkin (maladie de Hodgkin) est une prolifération maligne localisée ou disséminée des cellules du système lymphoréticulaire, affectant principalement le tissu des ganglions lymphatiques, la rate, le foie et la moelle osseuse.

Les symptômes de la maladie comprennent une lymphadénopathie indolore, parfois avec de la fièvre, des sueurs nocturnes, une perte progressive de poids, un prurit, une splénomégalie et une hépatomégalie. Le diagnostic est basé sur la biopsie des ganglions lymphatiques. Le traitement dans 75% des cas conduit au rétablissement et consiste en une chimiothérapie et / ou une radiothérapie.

Aux États-Unis, environ 75 000 nouveaux cas de lymphome de Hodgkin sont diagnostiqués chaque année. Le rapport des hommes et des femmes est de 1,4: 1. Le lymphome de Hodgkin est rare jusqu'à 10 ans et le plus souvent entre 15 et 40 ans.

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Causes et physiopathologie du lymphome de Hodgkin

Le lymphome de Hodgkin est un résultat de la transformation des cellules B clonale, ce qui conduit à la formation de cellules binucléées de Reed-Sternberg. Les causes de la maladie est inconnue, mais il y a une relation avec l' hérédité et les facteurs environnementaux (par exemple, une profession, comme le bois, la phénytoïne, la radiothérapie ou la chimiothérapie, l' infection par le virus d' Epstein-Barr, la tuberculose Mycobacterium virus de type 6, le VIH, l' herpès). Le risque est augmenté chez les patients avec un certain type de suppression immunitaire (par exemple, des patients, la transplantation, recevant des immunosuppresseurs), chez les patients présentant une immunodéficience congénitale (par exemple, le syndrome de l' ataxie-télangiectasie Klinefelter, Chediak-Higashi, le syndrome de Wiskott-Aldrich), chez des patients présentant certaines les maladies auto - immunes (polyarthrite rhumatoïde, sprue non tropicale, le syndrome de Sjögren, LED).

Chez la majorité des patients, il existe une altération lentement progressive de l'immunité cellulaire (fonction des lymphocytes T), qui favorise le développement d'infections bactériennes, fongiques atypiques, virales et protozoaires. L'immunité humorale (production d'anticorps) est également altérée chez les patients présentant une progression de la maladie. La cause de la mort est souvent la septicémie.

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Les symptômes de la maladie de Hodgkin

La plupart des patients vont chez le médecin avec des ganglions lymphatiques cervicaux élargis indolores. Cependant, la douleur dans la zone des zones touchées peut survenir après la consommation d'alcool, qui est l'un des premiers signes de la maladie, bien que le mécanisme de l'apparition de la douleur ne soit pas clair. Une autre manifestation de la maladie se développe lorsque la tumeur se propage à travers le système réticulo-endothélial dans les tissus adjacents. Il est caractérisé par l'apparition précoce de démangeaisons intenses. Les symptômes communs sont montée en température, des sueurs nocturnes, une perte de poids spontanée (> 10% du poids corporel pendant 6 mois), peut présenter des signes de lésions de noeuds internes (mediastinapnyh ou rétropéritonéaux), les organes viscéraux (foie) ou la moelle osseuse. Souvent, il y a splénomégalie, l'hépatomégalie peut se développer. Parfois, il y a la fièvre de Pel-Ebstein (alternance de température corporelle élevée et normale, l'apparition d'une température corporelle élevée pendant plusieurs jours, puis un changement de température normale ou plus basse dans les prochains jours ou semaines). Avec la progression de la maladie, la cachexie se produit.

L'atteinte osseuse est souvent asymptomatique, mais des lésions ostéoblastiques vertébrales (vertèbres éléphantes) et moins de douleurs peuvent survenir en raison de lésions ostéolytiques et de fractures par compression. Les lésions intracrâniennes, ainsi que les lésions de l'estomac et de la peau sont rares et suggèrent la présence d'un lymphome de Hodgkin associé au VIH.

Les compressions locales des masses tumorales provoquent souvent des symptômes, tels qu'un ictère provoqué par une obstruction biliaire intra-hépatique ou extra-hépatique; Gonflement des pieds dû à l'obstruction des canaux lymphatiques dans la région inguinale ou le bassin; essoufflement et respiration sifflante, avec compression trachéo-bronchique; des abcès ou des cavités pulmonaires dus à l'infiltration du parenchyme pulmonaire, pouvant simuler une consolidation fractionnée ou une bronchopneumonie. L'invasion épidurale peut entraîner une compression de la moelle épinière et provoquer une paraplégie. Le syndrome de Horner et la paralysie laryngée peuvent être provoqués par la compression par des ganglions lymphatiques élargis des nerfs sympathiques cervicaux et récurrents du larynx. La névralgie peut être une conséquence de la compression de la racine nerveuse.

Mise en scène de la maladie de Hodgkin

Une fois le diagnostic établi, le choix du traitement est déterminé par le stade de la maladie. Habituellement, le système de stadification adopté à Ann Arbor est utilisé et est basé sur les données suivantes: examen médical externe; résultats d'études instrumentales, y compris CT des organes thoraciques, abdominaux et pelviens; biopsie de la moelle osseuse. La laparotomie n'est pas une condition préalable. D'autres examens pour déterminer le stade de la maladie peuvent être des examens TEP, fonctionnels cardiologiques et pulmonologiques.

Cotswold-modification du système NN RBOR pour la mise en scène du lymphome de Hodgkin et des lymphomes non hodgkiniens

Stage	Critères
Je	La défaite d'une zone lymphoïde
II	Défaite de 2 zones lymphoïdes ou plus d'un côté du diaphragme
III	Lésion des ganglions lymphatiques, de la rate ou des deux des deux côtés du diaphragme
IV	Lésions extranodales (moelle osseuse, poumons, foie)

Sous-catégorie E indique les zones de participation extraganglionnaires adjacentes aux ganglions lymphatiques (par exemple, la défaite des ganglions lymphatiques médiastinaux, les racines du poumon avec infiltration des zones adjacentes de tissu pulmonaire classé comme non pas). Une catégorie classée comme «A» indique un manque de symptômes systémiques, «B» indique la présence de symptômes systémiques (perte de poids, fièvre ou sueurs nocturnes). Les symptômes systémiques surviennent habituellement aux stades III ou IV (20-30% des patients); "X" est utilisé pour indiquer la taille de la lésion qui est supérieure à 10 cm dans la dimension maximale ou supérieure à 1/3diamètre de la poitrine sur le radiogramme.

La lettre A à n'importe quel stade indique l'absence de manifestations cliniques systémiques du patient. La lettre B indique que le patient a une anamnèse avec au moins un symptôme systémique. La présence de symptômes systémiques est en corrélation avec la réponse au traitement.

Diagnostic du lymphome de Hodgkin

Le lymphome de Hodgkin est suspecté chez les patients présentant une lymphadénopathie indolore ou une adénopathie médiastinale, retrouvée lors d'un examen de routine aux rayons X. Une telle lymphadénopathie peut résulter d'une mononucléose infectieuse, d'une toxoplasmose, d'une infection par cytomégalovirus, d'un lymphome non hodgkinien ou d'une leucémie. La radiographie des organes de la poitrine est similaire au cancer du poumon, à la sarcoïdose ou à la tuberculose.

La radiographie thoracique est généralement suivie d'une biopsie du ganglion lymphatique, si les données sont confirmées sur CT ou PET. Avec une augmentation des seuls ganglions lymphatiques médiastinaux, une médiastinoscopie ou une procédure de Chamberlain est réalisée (thoracotomie supérieure gauche limitée permettant une biopsie médiastinoscope du ganglion lymphatique médiastinal). Pour diagnostiquer un lymphome, une biopsie peut également être recommandée sous contrôle CT.

Il est nécessaire d'effectuer un test sanguin général, des tests ESR, de la phosphatase alcaline, du foie et des reins. La performance d'autres examens dépend des indications (par exemple, IRM avec des symptômes de lésion de la moelle épinière, scintigraphie osseuse avec des ossalgies).

Biopsie révèle des cellules de Reed-Sternberg (grandes cellules binoculaires) dans un infiltrat cellulaire typique hétérogène consistant en histiocytes, les lymphocytes, les monocytes, les cellules plasmatiques et les éosinophiles. Le lymphome de Hodgkin classique a 4 sous-types histologiques; il existe également un type de prévalence lymphocytaire. Certains antigènes des cellules de Reed-Sternberg peuvent aider à différencier le lymphome de Hodgkin du LNH et du lymphome de Hodgkin classique avec le type de prédominance lymphocytaire.

Il peut y avoir des écarts dans les résultats d'autres méthodes de recherche, mais ils n'ont pas une grande valeur diagnostique. Dans un test sanguin général, il peut y avoir une petite leucocytose polymorphonucléaire. Parfois, à un stade précoce, la lymphocytopénie se développe, ce qui, avec le développement de la maladie, devient plus profonde. Quatre-vingt pour cent des patients peuvent présenter une éosinophilie et une thrombocytose. L'anémie, souvent microcytaire, se développe généralement avec la progression de la maladie. L'anémie est caractérisée par une violation de la réutilisation du fer et un faible taux sérique de fer, une faible capacité de liaison du fer et une teneur élevée en fer dans la moelle osseuse. Avec l'infiltration de la moelle osseuse, qui est typique pour le type de déplétion lymphoïde, la pancytopénie se développe. L'hyperplénisme peut survenir chez les patients présentant une splénomégalie sévère. Une augmentation du taux sérique de phosphatase alcaline peut être observée, mais cela n'indique pas toujours une lésion du foie ou de la moelle osseuse. Une augmentation du niveau de la phosphatase alcaline leucocytaire, de l'haptoglobine sérique, de l'ESR et d'autres paramètres de phase aiguë reflète habituellement l'activité de la maladie.

Sous-types histologiques du lymphome de Hodgkin (classification OMS)

Type histologique	Caractéristiques morphologiques	Immuno-phénotype	Apparence
Classique
Sclérose nodulaire	Tissu fibreux dense autour des nodules du tissu de Hodgkin	CD15, CD30	67%
Cellule mixte	Un nombre modéré de cellules de Reed-Sternberg avec un infiltrat mixte	CD30	25%
Prévalence lymphoïde	Peu de cellules de Reed-Sternberg, de nombreuses cellules B, de la sclérose en plaques	CD30
Déplétion lymphoïde	Nombreuses cellules de Reed-Sternberg et fibrose intensive	CD30	Rarement
Type nodulaire de prévalence lymphoïde
	Peu de cellules néoplasiques (cellules L & H), de nombreuses petites cellules B, signes nodulaires	CD30-EMA

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Traitement du lymphome de Hodgkin

Le traitement des patients avec les stades IA, IIA, IB ou IIB de la maladie est habituellement réalisé en utilisant une chimiothérapie associée à une radiothérapie. Une telle thérapie conduit à la récupération de 80% des patients. Chez les patients avec la présence de la masse tumorale principale dans le médiastin, le calendrier de la chimiothérapie peut être plus long et avant le début de la radiothérapie, divers régimes de chimiothérapie sont utilisés.

Au stade IIIA, la chimiothérapie combinée est généralement utilisée en association avec la radiothérapie avec ou sans la zone de lésion principale. La récupération est réalisée dans 75-80% des cas.

Au stade IIIB, une polychimiothérapie est nécessaire, parfois en association avec une radiothérapie. L'utilisation de la radiothérapie seule ne permet pas de guérir. La récupération est réalisée dans 70-80% des cas.

Lorsque des étapes de IVA ou IVB utilisés pour le schéma de chimiothérapie ABVD [doxorubicine (adriamycine), bléomycine, vinblastine, dacarbazine], entraînant une rémission complète de 70-80% des patients, la survie sans maladie à 10-15 ans dans 50% des patients. Schéma MOPP [de méchloréthamine, vincristine (Oncovin), procarbazine, prednisone] ne sera pas utilisé en raison des effets secondaires, y compris l'anémie secondaire. Efficaces les médicaments suivants: nitrosourées, ifosfamide, cisplatine ou carboplatine, étoposide. Est une combinaison de préparations prometteuses Stanford V, ce qui représente un traitement de 12 semaines de chimiothérapie. Les patients qui n'ont pas atteint une rémission complète ou qui a eu une rechute de la maladie dans les 12 mois, ont un mauvais pronostic. Les patients souffrant d'une maladie récidivant ou réfractaire, s'il y a une réponse à la chimiothérapie peut être une autogreffe efficace de cellules souches hématopoïétiques.

Complications de la thérapie de la maladie de Hodgkin

La chimiothérapie avec des régimes comme MEPP augmente le risque de leucémie secondaire, qui se développe habituellement après 3 ans. La chimiothérapie et la radiothérapie augmentent le risque de tumeurs solides malignes (par exemple, sein, GI, poumon, sarcome des tissus mous). L'irradiation du médiastin augmente le risque de développer une athérosclérose coronarienne. Le risque de cancer du sein augmente chez les femmes 7 ans après l'achèvement de la radiothérapie pour les ganglions lymphatiques voisins.

Lymphome de Hodgkin. Suivi après traitement

Évaluation	Le programme
Examen médical, prise de sang générale, plaquettes, VS, test sanguin biochimique	Les 2 premières années - en 3-4 mois, 3-5 ans - en 6 mois,> 5 ans - en 12 mois
Radiographie des organes de la poitrine à chaque visite, si la tomodensitométrie thoracique n'a pas été réalisée	Les 2 premières années - en 3 mois, 3-5 ans - en 6 mois,> 5 ans - en 12 mois
CT des organes thoraciques	Les 2 premières années - dans 6-8 mois, 3-5 ans - dans 12 mois,> 5 ans s'il y a des violations sur la radiographie
KG de la cavité abdominale du petit bassin	Étapes I et II: les 5 premières années par an, À d'autres étapes: les 2 premières années tous les 6 mois, de 3 à 5 ans - annuellement
Le niveau d'hormones thyroïdiennes	Tous les 6 mois après l'irradiation du cou
Mammographie annuelle après 7 ans après le traitement	Lorsqu'il est irradié au-dessus du diaphragme chez les patients de moins de 30 ans
Mammographie annuelle depuis l'âge de 37 ans	Lorsque irradié au-dessus du diaphragme chez les patients âgés de plus de 30 ans

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Pronostic pour le lymphome de Hodgkin

Avec le lymphome de Hodgkin, l'absence de récidive de la maladie pendant 5 ans est considérée comme un rétablissement; l'apparition de rechute après 5 ans est un cas extrêmement rare. La chimiothérapie par radiothérapie ou sans elle permet d'obtenir une récupération chez plus de 75% des patients nouvellement diagnostiqués. Le choix du traitement est plutôt compliqué et dépend du stade de la maladie.