Les lymphomes non hodgkiniens

Les lymphomes non hodgkiniens sont un groupe hétérogène de maladies caractérisées par une prolifération maligne monoclonal de cellules lymphoïdes dans les zones lymphoréticulaires, y compris les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse, la rate, le foie et le tractus gastro-intestinal.

La maladie se manifeste habituellement par une lymphadénopathie périphérique. Cependant, dans certaines formes, il n'y a pas d'augmentation des ganglions lymphatiques, mais il y a des lymphocytes anormaux dans le sang circulant. Contrairement au lymphome de Hodgkin, la maladie se caractérise par la dissémination du processus au moment du diagnostic. Le diagnostic repose sur les résultats d'une biopsie du ganglion lymphatique ou de la moelle osseuse. Le traitement comprend la radiothérapie et / ou la chimiothérapie, la greffe de cellules souches est généralement effectuée comme traitement de rattrapage pour une rémission incomplète ou une rechute de la maladie.

Le lymphome non hodgkinien est plus commun que le lymphome de Hodgkin. En termes de fréquence d'apparition aux Etats-Unis, il se classe 6ème parmi les autres cancers, et environ 56 000 nouveaux cas de lymphomes non hodgkiniens sont enregistrés chaque année dans tous les groupes d'âge. Cependant, le lymphome non hodgkinien n'est pas une maladie, mais toute une catégorie de tumeurs lymphoprolifératives. Le taux d'incidence augmente avec l'âge (l'âge médian est de 50 ans).

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Causes des lymphomes non hodgkiniens

La plupart des lymphomes non hodgkiniens (80 à 85%) sont dérivés des cellules B, sinon la source de la tumeur est constituée de lymphocytes T ou de tueurs naturels. Dans tous les cas, la source est les cellules progénitrices précoces ou matures.

La raison pour le lymphome non hodgkinien est inconnue, bien que, comme dans la leucémie, il existe de fortes indications de maladies virales (par exemple, virus de la leucémie des lymphocytes T / lymphome, le virus d' Epstein-Barr, le VIH). Les facteurs de risque pour le développement d' un lymphome non hodgkinien sont l'immunodéficience acquise (secondaire immunosuppression post-transplantation, le SIDA, les maladies immunitaires primaires, le syndrome du « œil sec », RA), infection de Helicobacter pylori, l' exposition à certains produits chimiques, traitement antérieur du lymphome de Hodgkin. Les lymphomes non hodgkiniens sont la deuxième maladie oncologique la plus fréquente chez les patients infectés par le VIH, chez de nombreux patients primaires, le SIDA est déterminé par un lymphome. Réarranger C-tus est caractéristique de certains lymphomes associés au SIDA.

Leucémies et Lymphomes non hodgkiniens ont de nombreuses caractéristiques communes, et depuis au une autre pathologie et se produit la prolifération des lymphocytes, ou leurs précurseurs. Dans certains types de tableau clinique lymphome non hodgkinien similaire à la leucémie lymphocytaire avec périphérique et l'implication de la moelle osseuse, il est présent dans 50% des enfants et 20% des adultes. Le diagnostic différentiel peut être difficile, mais il est généralement en cas d'atteinte des ganglions lymphatiques de plusieurs (en particulier mediastinapnyh), une petite quantité de circulation des cellules anormales et les formes blastiques dans la moelle osseuse (<25%) atteints d'un lymphome diagnostiqué. La phase Leikemicheskaya se développe habituellement dans les lymphomes agressifs autres que le lymphome de Burkitt et le lymphome lymphoblastique.

L'hypogammaglobulinémie, causée par un déclin progressif de la production d'immunoglobulines, survient chez 15% des patients et peut prédisposer au développement d'infections bactériennes sévères.

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Les symptômes des lymphomes non hodgkiniens

Chez de nombreux patients, la maladie manifeste une adénopathie périphérique asymptomatique. Les ganglions lymphatiques hypertrophiés sont élastiques et mobiles, ils fusionnent plus tard en conglomérats. Certains patients ont une maladie localisée, mais la plupart ont plusieurs zones de dommages. La lymphadénopathie médiastinale et rétropéritonéale peut être la cause de symptômes de compression dans divers organes. Lésions extraganglionnaires peuvent dominer le tableau clinique (par exemple, une lésion gastrique peut imiter le cancer, le lymphome, le côlon peut provoquer le syndrome de malabsorption chez les patients infectés par le VIH sont souvent affectés du système nerveux central).

La peau et les os ont été initialement touchés chez 15% des patients atteints de lymphomes agressifs et 7% avec des lymphomes indolents. Parfois, les patients ayant un processus prononcé dans la cavité abdominale ou thoracique développent une ascite chyleuse ou un épanchement pleural causé par l'obstruction des canaux lymphatiques. La perte de poids, la fièvre, les sueurs nocturnes et l'asthénie indiquent une maladie disséminée. Les patients peuvent également présenter une splénomégalie et une hépatomégalie.

Deux caractéristiques sont typiques avec la LNH et rare dans la maladie de Hodgkin: peut se produire hyperémie et oedème du visage et du cou due à la compression de la veine cave supérieure (syndrome de la veine cave supérieure ou syndrome médiastinal-ème supérieure), la compression urétérale rétropéritonéale et / ou les ganglions lymphatiques pelviens donne l'urine s'écoule dans l'uretère et peut entraîner une insuffisance rénale secondaire.

L'anémie est initialement présente chez 33% des patients et se développe progressivement chez la plupart des patients. L'anémie peut être causée par ce qui suit: saignement avec un lymphome du tube digestif avec ou sans thrombocytopénie; hypersplénisme ou anémie hémolytique Coombs-positive; infiltration de moelle osseuse par des cellules de lymphome; Myélosuppression causée par une chimiothérapie ou une radiothérapie.

Lymphome à cellules T / leucémie (associée à HTLV-1) présente un début aigu, l'évolution clinique rapide avec infiltration de la peau, la lymphadénopathie, hépatosplénomégalie, et la leucémie. Les cellules leucémiques sont des cellules T malignes avec des noyaux altérés. L'hypercalcémie survient souvent, associée plus à des facteurs humoraux qu'à des dommages osseux.

Les patients atteints de lymphome anaplasique à grandes cellules présentent des lésions cutanées à évolution rapide, une adénopathie et une lésion des organes viscéraux. Cette maladie peut être confondue avec le lymphome de Hodgkin ou la métastase du cancer indifférencié.

Mise en scène d'un lymphome non hodgkinien

Bien que l'on trouve parfois des lymphomes non hodgkiniens localisés, habituellement au moment du diagnostic, la maladie a un caractère disséminé. Les examens nécessaires pour la mise en scène sont la TDM thoracique, abdominale et pelvienne, la TEP et la biopsie de la moelle osseuse. La mise en scène finale des lymphomes non hodgkiniens, comme pour le lymphome de Hodgkin, repose sur des données cliniques et histologiques.

Classification des lymphomes non hodgkiniens

La classification du lymphome non-hodgkinien continue d'évoluer pour refléter les nouvelles connaissances de la nature et la base biologique des cellules de ces maladies hétérogènes. Le plus commun est la classification de l'OMS, qui reflète l'immunophénotype, le génotype et la cytogénétique des cellules; il y a une autre systématisation des lymphomes (par exemple, la classification de Lyon). Les nouveaux types de lymphomes les plus importants inclus dans la classification de l'OMS sont les tumeurs lymphoïdes associées aux muqueuses; lymphome, cellules du manteau (en particulier de diffuser petit lymphome à cellules clivées) et lymphome à grandes cellules anaplasiques, une maladie hétérogène dans 75% des cas se produisant dans les cellules T, 15% - des cellules B dans 10% des cas - inclassables. Cependant, malgré la diversité des types de lymphomes, leur traitement est souvent différent, sauf pour certains types de lymphomes à cellules T.

Les lymphomes sont généralement divisés en indolent et agressif. Les lymphomes indolents progressent lentement et "répondent" à la thérapie, mais sont incurables. Les lymphomes agressifs progressent rapidement, mais "répondent" à la thérapie et sont souvent curables.

Chez les enfants, les lymphomes non hodgkiniens sont presque toujours agressifs. Les lymphomes folliculaires et autres lymphomes indolents sont très rares. Le traitement des lymphomes agressifs (Burkitt, le lymphome diffus à grandes et lymphoblastique) nécessite des approches particulières en raison de l'implication dans les domaines de processus tels que le tractus gastro-intestinal (en particulier dans le iléon terminal); membranes cérébrales et d'autres organes (tels que le cerveau, les testicules). Il est également nécessaire de prendre en compte le développement possible des effets secondaires de la thérapie, tels que les tumeurs malignes secondaires, les complications cardiorespiratoires et la nécessité de préserver la fertilité. Actuellement, les travaux de recherche visent à résoudre ces problèmes, ainsi qu'à étudier le développement du processus tumoral au niveau moléculaire, les facteurs pronostiques du lymphome chez l'enfant.

Sous-types de lymphomes non hodgkiniens (classification OMS)

Tumeurs à cellules B

Tumeurs à cellules T et NK

A partir des précurseurs des cellules B Leucémie lymphoblastique B / lymphome de progéniteurs de cellules B Des cellules B matures Leucémie lymphocytaire chronique à lymphocytes B / lymphome lymphocytaire à petites cellules. Leucémie prolymphocytaire à cellules B. Lymphome lymphoplasmocytaire. Lymphome à cellules B provenant des cellules de la zone marginale de la rate. Leucémie à tricholeucocytes. Myélome plasmocytaire / plasmacytome. Lymphome B extranodal de la zone marginale du tissu lymphoïde (lymphome MALT). Lymphome à cellules B nodales des cellules de la zone marginale. Lymphome folliculaire. Lymphome des cellules de la zone du manteau. Diffuser les lymphomes à grandes cellules B. (y compris le lymphome à cellules B médiastinal à grandes cellules, principalement le lymphome exsudatif). Le lymphome de Burkitt

Des progéniteurs de cellules T Leucémie / lymphome T-lymphoblastique à partir de progéniteurs de lymphocytes T. Des cellules T matures Leucémie prolymphocytaire T Leucémie à cellules T provenant de gros globules blancs granulaires. Leucémie agressive des cellules NK. Leucémie à lymphocytes T / lymphome adulte (HTLV1-positif). Lymphome extramodal à 1MKD, type nasal. Lymphome T hépatosplénique. Lymphome T sous-cutané ressemblant à une panniculite. Mycose aux champignons / syndrome de Cesary. Lymphome anaplasique à grandes cellules de cellules T / NK, type cutané primaire. Lymphome T périphérique, non spécifique. Lymphome T angio-immunoblastique

MALT - tissu lymphoïde associé aux membranes muqueuses.

NK est un tueur naturel.

HTLV 1 (virus de la leucémie à lymphocytes T humains 1) est un virus de la leucémie à lymphocytes T humains 1.

Agressif

Indolent.

Indolent, mais rapidement progressif.

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Diagnostic des lymphomes non hodgkiniens

Un lymphome non hodgkinien est suspecté chez des patients présentant une lymphadénopathie indolore ou une adénopathie médiastinale détectée lors d'une radiographie pulmonaire de routine. La lymphadénopathie indolore peut résulter d'une mononucléose infectieuse, d'une toxoplasmose, d'une infection à cytomégalovirus ou d'une leucémie.

Les données radiographiques peuvent être similaires au cancer du poumon, à la sarcoïdose ou à la tuberculose. Moins souvent, la maladie est détectée en relation avec la lymphocytose dans le sang périphérique et la présence de symptômes non spécifiques. Dans de tels cas, un diagnostic différentiel est fait avec la leucémie, une infection causée par le virus d'Epstein-Barr et le syndrome de Duncan.

La radiographie thoracique est réalisée si elle n'a pas été réalisée au préalable, ainsi que la biopsie du ganglion lymphatique, si la lymphadénopathie est confirmée sur un scanner CG ou PET. En cas d'hypertrophie des ganglions lymphatiques médiastinaux, le patient doit subir une biopsie du ganglion lymphatique sous contrôle de CG ou de médiastinoscopie. Les tests suivants sont systématiquement effectués: test sanguin général, phosphatase alcaline, tests fonctionnels rénaux et hépatiques, LDH, acide urique. D'autres examens sont effectués sur la base de données préliminaires (par exemple, l'IRM avec des symptômes de compression de la moelle épinière ou des anomalies du SNC).

Critères histologiques pour la biopsie sont la violation de la structure normale du ganglion lymphatique et l'invasion de la capsule, ainsi que la détection des cellules tumorales caractéristiques dans le tissu adipeux adjacent. L'immunophénotypage détermine la nature des cellules, identifie des sous-types spécifiques et aide à déterminer le pronostic et les tactiques de gestion du patient; ces études devraient également être effectuées sur des cellules sanguines périphériques. La présence de l'antigène panellocytique CD45 permet d'exclure le cancer métastatique, que l'on retrouve souvent dans le diagnostic différentiel des cancers indifférenciés. La détermination de l'antigène leucocytaire total et le réarrangement des gènes (documents B ou clonalité des lymphocytes T) sont nécessairement effectués sur des tissus fixés. Les études cytogénétiques et la cytométrie de flux nécessitent des échantillons de biopsie frais.

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Traitement des lymphomes non hodgkiniens

Le traitement du lymphome non hodgkinien varie considérablement selon le type cellulaire de lymphome, et il existe de nombreux programmes de traitement qui ne nous permettent pas d'insister sur leur traitement détaillé. Des approches fondamentalement différentes de la thérapie des stades localisés et disséminés du lymphome, ainsi que des lymphomes agressifs et indolents.

La forme localisée du lymphome non hodgkinien (stades I et II)

Le diagnostic de lymphome indolent est rarement établi au stade de la lésion localisée, mais en présence d'une telle lésion, la radiothérapie régionale peut conduire à une rémission à long terme. Néanmoins, plus de 10 ans après la radiothérapie, la maladie peut réapparaître.

Environ la moitié des patients atteints de lymphomes agressifs sont détectés au stade des lésions localisées, dans lequel la polychimiothérapie en combinaison avec la radiothérapie régionale ou sans elle est généralement efficace. Les patients atteints de lymphomes lymphoblastiques ou de lymphomes de Burkitt, même avec des lésions localisées, doivent être traités par polychimiothérapie intensive en prévention de l'atteinte du SNC. Une thérapie de soutien peut être nécessaire (avec un lymphome lymphoblastique), mais néanmoins une guérison complète est possible.

La forme commune du lymphome non hodgkinien (stades III et IV)

Il existe différentes approches de la thérapie des lymphomes indolents. Une approche «regarder et attendre» peut être appliquée, une thérapie avec un médicament alkylant ou une combinaison de 2 ou 3 médicaments de chimiothérapie. Le choix des tactiques de traitement est basé sur un certain nombre de critères, y compris l'âge, l'état général, la prévalence de la maladie, la taille de la tumeur, la variante histologique et l'efficacité attendue du traitement. Rituximab efficace (anticorps anti-CD20 contre les cellules B) et autres médicaments biologiques utilisés en association avec une chimiothérapie ou en monothérapie. Des rapports récents sur l'utilisation d'anticorps conjugués à des radio-isotopes sont prometteurs. Bien que la survie des patients puisse être estimée en années, le pronostic à long terme est défavorable en raison de la survenue de rechutes tardives.

Pour les patients atteints d'un lymphome à cellules B agressif (par exemple lymphome diffus à grandes cellules B) standard est une combinaison de R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone). La régression complète de la maladie survient chez plus de 70% des patients et dépend de la catégorie de risque (définie par MPI). Plus de 70% des patients ayant une réponse complète au traitement guérissent, les rechutes 2 ans après la fin du traitement sont rares.

L'efficacité de la transplantation autologue en première ligne est à l'étude. Conformément à l'IPM, les patients à risque élevé peuvent être sélectionnés pour un traitement avec des schémas posologiques intensifiés. A l'heure actuelle, on étudie si une telle tactique thérapeutique augmente les chances de guérison. Des patients individuels atteints d'un lymphome provenant de cellules de la zone du manteau peuvent également être candidats à ce type de thérapie.

Rechute de lymphome agressif

La première rechute après la première ligne de traitement est presque toujours traitée par autogreffe de cellules souches. Les patients doivent être âgés de moins de 70 ans avec un état général satisfaisant, répondre à une chimiothérapie standard et avoir le nombre requis de cellules souches CD34 + collectées (la barrière est faite à partir de sang périphérique ou de moelle osseuse). Consolidation thérapie myéloablative comprend la chimiothérapie avec ou sans radiothérapie. La faisabilité de l'utilisation de l'immunothérapie (par exemple, rituximab, vaccination, IL-2) après l'achèvement de la chimiothérapie est à l'étude.

Avec la greffe allogénique, les cellules souches sont collectées à partir d'un donneur compatible (frère, soeur ou donneur compatible non apparenté). La transplantation allogénique a un double effet: la restauration de l'hématopoïèse normale et l'effet «greffe contre maladie».

La récupération est attendue chez 30-50% des patients atteints de lymphomes agressifs soumis à un traitement myéloablatif. Avec les lymphomes indolents, la récupération après transplantation autologue est douteuse, bien que la rémission puisse être réalisée plus souvent qu'avec la thérapie palliative seule. La mortalité des patients après l'application du régime myéloablatif est de 2 à 5% après transplantation autologue, et d'environ 15% après allogénique.

Les conséquences de la chimiothérapie standard et à haute dose sont les tumeurs secondaires, la myélodysplasie et la leucémie myéloblastique aiguë. La chimiothérapie associée à la radiothérapie augmente ce risque, bien que l'incidence de ces complications ne dépasse pas 3%.

Pronostic des lymphomes non hodgkiniens

Le pronostic pour les patients atteints d'un lymphome à cellules T est généralement pire que pour les patients atteints de lymphomes à cellules B, bien que l'utilisation de nouveaux programmes de traitement intensif améliore le pronostic.

La survie dépend également de nombreux facteurs. L'index pronostique international (IPI) est souvent utilisé dans les lymphomes agressifs. Il est basé sur 5 facteurs de risque: âge supérieur à 60 ans, état général médiocre [selon l'ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], augmentation de la LDH, lésions extranodales, stade III ou IV. L'efficacité du traitement se détériore avec l'augmentation du nombre de facteurs de risque; la survie réelle dépend également du type cellulaire de la tumeur, par exemple, dans le lymphome à grandes cellules, la survie à 5 ans chez les patients avec 0 ou 1 facteur de risque est de 76%, tandis que chez les patients avec 4 ou 5 facteurs de risque. Habituellement, les patients qui ont> 2 facteurs de risque devraient subir un traitement plus agressif ou expérimental. Dans les lymphomes indolents, un index pronostique international modifié pour le lymphome folliculaire (FLIPI) est utilisé.