Vitamine K (phylloquinone): carence en vitamine K

La vitamine K (phylloquinone) est une vitamine K alimentaire. Les graisses alimentaires favorisent son absorption. Des suppléments de vitamine K sont ajoutés aux préparations pour nourrissons. La vitamine K est un groupe de composés (ménaquinones) synthétisés par les bactéries intestinales; la quantité synthétisée ne suffit pas à couvrir les besoins en vitamine K.

La vitamine K contrôle la formation des facteurs de coagulation II (prothrombine), VII, IX et X dans le foie. Les autres facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K sont les protéines C, S et Z; ces protéines sont des anticoagulants. Les conversions métaboliques contribuent à la conservation de la vitamine K; une fois que la vitamine K a participé à la formation des facteurs de coagulation, le produit de réaction, l'époxyde de vitamine K, est converti enzymatiquement en sa forme active, l'hydroquinone de vitamine K.

L'action des protéines dépendantes de la vitamine K nécessite du Ca. Les protéines dépendantes de la vitamine K, l'ostéocalcine et le bloc matriciel contenant la protéine y-carboxyglutamine, jouent un rôle important dans les os et d'autres tissus.

Hypovitaminose à la vitamine K

La carence en vitamine K résulte d'un apport alimentaire extrêmement insuffisant, d'une malabsorption des lipides ou de l'utilisation d'anticoagulants coumariniques. Cette carence est particulièrement fréquente chez les nourrissons allaités. L'hypovitaminose K contribue à une altération de la coagulation sanguine. Le diagnostic peut être suspecté grâce à des tests de coagulation standard et confirmé par l'effet d'une supplémentation en vitamine K. Le traitement repose sur la prise de vitamine K par voie orale. En cas de malabsorption des lipides ou de risque hémorragique élevé, la vitamine K est administrée par voie parentérale.

La carence en vitamine K réduit les niveaux de prothrombine et d’autres facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, provoquant des troubles de la coagulation et potentiellement des saignements.

Causes de la carence en vitamine K

Une carence en vitamine K peut entraîner une augmentation des maladies et de la mortalité infantiles dans le monde. Elle provoque une maladie hémorragique du nouveau-né, qui apparaît généralement entre un et sept jours après la naissance. Chez ces nouveau-nés, un traumatisme à la naissance peut provoquer une hémorragie et des saignements intracrâniens. Les nouveau-nés sont sujets à une carence en vitamine K pour les raisons suivantes:

1. le placenta est relativement peu efficace pour laisser passer les lipides et la vitamine K;
2. la synthèse de la prothrombine dans le foie encore immature est imparfaite;
3. le lait maternel a une faible teneur en vitamine K - environ 2,5 mcg/l (le lait de vache contient 5000 mcg/l) et
4. Les intestins des nouveau-nés sont stériles pendant les premiers jours de vie.

La maladie hémorragique tardive (3 à 8 semaines après la naissance) est généralement associée à l'allaitement, à une malabsorption ou à une maladie hépatique. Si la mère a pris des anticonvulsivants à base de phénytoïne, des anticoagulants coumariniques ou des antibiotiques à base de céphalosporines, le risque de développer ces deux types de maladie hémorragique est accru.

Chez les adultes en bonne santé, la carence alimentaire en vitamine K est rare, car elle est largement distribuée dans les légumes verts et les bactéries de l'intestin intact synthétisent les ménaquinones. L'obstruction biliaire, la malabsorption, la mucoviscidose et la résection de l'intestin grêle contribuent à la carence en vitamine K.

Les anticoagulants coumariniques interfèrent avec la synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (II, VII, IX et X). Certains antibiotiques (notamment certaines céphalosporines et autres antibiotiques à large spectre), les salicylates, un surdosage en vitamine E et l'insuffisance hépatique augmentent le risque hémorragique chez les patients présentant une carence en vitamine K.

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Symptômes d'une carence en vitamine K

Le saignement est la manifestation la plus fréquente. La fréquence des ecchymoses et des saignements des muqueuses (notamment saignements de nez, saignements gastro-intestinaux, ménorragies et hématurie) est caractéristique. Du sang peut s'écouler des incisions ou des points de ponction.

Chez le nourrisson, la maladie hémorragique du nouveau-né et la maladie hémorragique tardive peuvent entraîner des hémorragies cutanées, gastro-intestinales, intrathoraciques et, dans les cas les plus graves, intracérébrales. En cas d'ictère obstructif, le saignement, s'il survient, débute généralement après 4 à 5 jours. Il peut débuter par un lent suintement provenant d'une plaie chirurgicale, des gencives, du nez, de la muqueuse gastro-intestinale, ou par un saignement gastro-intestinal massif.

Hypervitaminose (intoxication) à la vitamine K

La vitamine K1 ₍ phylloquinone) n'est pas toxique lorsqu'elle est prise par voie orale, même en grande quantité. Cependant, la ménadione, un précurseur synthétique hydrosoluble de la vitamine K, peut être toxique et ne doit pas être utilisée pour traiter une carence en vitamine K.

Diagnostic de la carence en vitamine K

Une carence ou un antagonisme en vitamine K (causé par les anticoagulants coumariniques) peut être suspecté en cas de saignement anormal chez les patients à risque. L'étude des phases de coagulation peut apporter un premier élément de diagnostic. Le temps de prothrombine (TP), désormais appelé INR (rapport international normalisé), est allongé, mais le temps de thromboplastine partielle (TPC), le temps de thrombine, la numération plaquettaire, le temps de saignement, les taux de fibrinogène, de produits de dégradation de la fibrine et de D-dimères sont normaux. Si le TTP est significativement réduit dans les 2 à 6 heures suivant l'administration intraveineuse de 1 mg de phytonadione (un nom analogue à la vitamine K), il est peu probable qu'une maladie hépatique en soit la cause et le diagnostic de carence en vitamine K est confirmé. Certains centres peuvent déterminer la carence en vitamine K avec plus de précision en mesurant les concentrations plasmatiques de cette vitamine. Les concentrations plasmatiques de vitamine K varient de 0,2 à 1,0 ng/mL chez les personnes en bonne santé consommant des quantités adéquates de vitamine K (50 à 150 mcg/jour). Connaître la quantité de vitamine K consommée peut aider à interpréter les concentrations plasmatiques; une consommation récente affecte les niveaux plasmatiques mais pas les niveaux tissulaires.

Actuellement, des indicateurs plus sensibles du statut en vitamine K sont à l'étude: la PIVKA (protéine induite par l'absence ou l'antagonisme de la vitamine K) ou l'ostéocalcine immature (non carboxylée).

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Traitement de la carence en vitamine K

Dans la mesure du possible, la phytonadione doit être administrée par voie orale ou sous-cutanée. La dose habituelle chez l'adulte est de 5 à 20 mg. (Rarement, même lorsque la phytonadione est correctement diluée et administrée lentement, la substitution à une administration intraveineuse peut entraîner un choc anaphylactique ou des réactions anaphylactiques.) L'INR diminue généralement en 6 à 12 heures. La dose peut être répétée après 6 à 8 heures si l'INR n'a pas suffisamment diminué. La phytonadione à la dose de 2,5 à 10 mg par voie orale est administrée pour la correction (non urgente) d'un INR prolongé chez les patients sous anticoagulants. La correction survient généralement en 6 à 8 heures. Lorsqu'une correction partielle de l'INR est souhaitée (par exemple, lorsque l'INR doit rester légèrement élevé en raison d'une prothèse valvulaire cardiaque), des doses plus faibles (1 à 2,5 mg) de phytonadione peuvent être administrées.

Les nourrissons présentant des saignements dus à une carence reçoivent une dose unique de 1 mg de phytonadione par voie sous-cutanée ou intramusculaire pour corriger le saignement. La dose est répétée si l'INR reste élevé. Les doses peuvent être plus élevées si la mère a pris des anticoagulants oraux.

Prévention de la carence en vitamine K

L'administration intramusculaire de phytonadione à raison de 0,5 à 1 mg est recommandée chez tous les nouveau-nés dans l'heure suivant la naissance afin de réduire l'incidence des hémorragies intracrâniennes associées aux traumatismes obstétricaux. Cette méthode est également utilisée à titre prophylactique avant toute intervention chirurgicale. Certains cliniciens recommandent aux femmes enceintes sous anticonvulsivants de prendre également 10 mg de phytonadione par voie orale une fois par jour pendant 1 mois ou 20 mg par voie orale une fois par jour pendant 2 semaines avant l'accouchement. En raison de la faible teneur en vitamine K du lait maternel, cet apport peut être augmenté en recommandant jusqu'à 5 mg/jour de phylloquinone dans l'alimentation.