Nausées et vomissements

La nausée, sensation désagréable de vomissement, est une impulsion végétative afférente (incluant une augmentation du tonus parasympathique) du centre médullaire du vomissement. Le vomissement est une évacuation forcée du contenu gastrique due à une contraction involontaire des muscles de la paroi abdominale lors de l'abaissement du fundus de l'estomac et du relâchement du sphincter œsophagien. Il convient de distinguer le vomissement de la régurgitation, c'est-à-dire de l'éructation du contenu gastrique non associée à des nausées ou à une contraction forcée des muscles abdominaux.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Causes et physiopathologie des nausées et vomissements

Les nausées et les vomissements surviennent en réponse à la stimulation du centre du vomissement et proviennent du tractus gastro-intestinal (p. ex., obstruction gastrique ou intestinale, gastro-entérite aiguë, ulcère gastroduodénal, gastrostase, cholécystite, lithiase biliaire, perforation d'un organe interne ou abdomen aigu d'autres étiologies, ingestion de substances toxiques); certaines causes sont localisées dans d'autres parties du corps (p. ex., grossesse, infection systémique, exposition aux radiations, toxicité médicamenteuse, acidocétose diabétique, cancer) ou du système nerveux central (p. ex., augmentation de la pression intracrânienne, stimulation vestibulaire, douleur, méningite, traumatisme crânien, tumeur cérébrale).

Les vomissements psychogènes peuvent être spontanés ou se développer involontairement dans des situations stressantes ou inhabituelles. Les facteurs psychologiques à l'origine des vomissements peuvent être identifiés séparément (par exemple, le caractère répulsif des aliments). Les vomissements peuvent être l'expression d'un rejet, par exemple chez un enfant en réaction à un endurcissement, ou être le symptôme d'un trouble de conversion.

Le syndrome des vomissements cycliques est une maladie inexplorée caractérisée par des épisodes sévères et discrets de vomissements, parfois seulement des nausées, qui se développent à intervalles variables, avec un état de santé relatif entre les épisodes. Il est fréquent chez l'enfant (à partir de 5 ans) et tend à persister à l'âge adulte. Les causes pourraient être liées aux migraines, dont il pourrait s'agir d'une variante.

Des vomissements aigus et sévères peuvent entraîner une déshydratation générale et des déséquilibres électrolytiques. Des vomissements chroniques peuvent entraîner malnutrition, perte de poids et troubles métaboliques.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Évaluation des nausées et des vomissements

Antécédents et examen physique

Une diarrhée et de la fièvre évoquent une gastro-entérite infectieuse. Des vomissements d'aliments non digérés évoquent une achalasie ou un diverticule de Zenker. Des vomissements d'aliments partiellement digérés plusieurs heures après l'ingestion évoquent une sténose pyloroduodénale ou une gastrostase. Des céphalées, des troubles mentaux ou un œdème papillaire évoquent une pathologie du SNC. Des acouphènes ou des vertiges évoquent une maladie labyrinthique. Une rétention de selles et une distension abdominale évoquent une occlusion intestinale.

Les vomissements qui surviennent en pensant à la nourriture ou qui ne sont temporairement pas associés à la nourriture ont une cause psychogène, ce qui suggère des antécédents individuels ou familiaux de nausées et vomissements fonctionnels. Il convient d'interroger les patients sur un éventuel lien entre vomissements et situations stressantes, car ils peuvent ne pas envisager ce lien ou même ne pas exprimer de sentiment de détresse sur le moment.

Enquête

Toutes les femmes en âge de procréer doivent effectuer un test de grossesse urinaire. Les patientes présentant des vomissements sévères, des vomissements de plus d'une journée ou des signes de déshydratation doivent effectuer d'autres examens de laboratoire (par exemple, électrolytes, urée sanguine, créatinine, glycémie, analyse d'urine et parfois tests de la fonction hépatique). Les patientes présentant des symptômes ou des signes d'obstruction ou de perforation doivent passer des radiographies abdominales à plat et en position debout. L'évaluation des vomissements chroniques comprend généralement une endoscopie digestive haute, une radiographie de l'intestin grêle, des examens du transit gastrique et des études de motilité antro-duodénale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Traitement des nausées et des vomissements

Certaines affections impliquant une déshydratation nécessitent un traitement. Même en l'absence de signes de déshydratation importante, la réanimation liquidienne intraveineuse (solution saline à 0,9 % 1 L ou 20 mL/kg chez l'enfant) soulage souvent les symptômes. Chez l'adulte, les antiémétiques (p. ex., prochlorpérazine 5 à 10 mg IV ou 25 mg par voie rectale) sont efficaces contre la plupart des vomissements aigus. D'autres médicaments incluent le métoclopramide (5 à 20 mg par voie orale ou IV 3 à 4 fois par jour) et parfois la scopolamine (1 mg toutes les 72 heures). Ces médicaments ne doivent généralement pas être administrés aux enfants en raison de leurs effets secondaires. Les antihistaminiques (p. ex., dimenhydrinate 50 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures et méclizine 25 mg par voie orale toutes les 8 heures) sont efficaces contre les vomissements dus aux lésions labyrinthiques. Les vomissements secondaires aux agents chimiothérapeutiques peuvent nécessiter l'utilisation d'antagonistes 5HT ₃ (p. ex., ondansétron, granisétron); lorsqu'on utilise des agents chimiothérapeutiques provoquant des vomissements sévères, un nouveau médicament, le prépitant, un inhibiteur de la neurokinine 1 de type substance P, peut être ajouté au traitement.

En cas de vomissements psychogènes, un discours rassurant permet de comprendre la cause de l'inconfort et d'inciter le patient à coopérer pour atténuer les symptômes, quelle qu'en soit la cause. Il faut éviter les commentaires tels que « rien ne va » ou « le problème, ce sont les émotions ». Un traitement symptomatique à court terme par antiémétiques peut être envisagé. Si une surveillance à long terme est nécessaire, des consultations médicales régulières et amicales peuvent contribuer à résoudre le problème sous-jacent.