Pancréatite

La pancréatite est une inflammation du pancréas. Il en existe deux formes principales: aiguë et chronique.

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Pancréatite aiguë

Il existe quatre formes: la pancréatite œdémateuse, la nécrose pancréatique graisseuse, la nécrose pancréatique hémorragique et la pancréatite purulente. La nécrose pancréatique se caractérise par trois phases: la toxémie enzymatique, la rémission temporaire, la séquestration et les complications purulentes. La prévalence du processus peut être limitée, subtotale ou totale. Dans la nécrose pancréatique graisseuse, les foyers de nécrose peuvent être focaux et confluents.

Le symptôme principal de la pancréatite est une douleur intense dans la partie supérieure de l'abdomen, de type ceinture, irradiant vers le bas du dos, le bras gauche, l'omoplate et le cou à gauche. L'intensité de la douleur est associée à une irritation des récepteurs, à une augmentation de la pression dans la voie biliaire principale et les canaux pancréatiques, et à l'action chimique de la trypsine. Par conséquent, la gravité du syndrome douloureux n'est pas un indicateur de la gravité du processus. La douleur la plus intense est observée dans la pancréatite œdémateuse et la nécrose pancréatique hémorragique, lorsque l'innervation n'est pas altérée.

À l'inverse, en cas de lésion des terminaisons nerveuses, la douleur diminue, mais l'intoxication et la déshydratation augmentent. En l'absence de syndrome péritonéal, la douleur n'augmente pas avec la toux, les efforts ou la respiration profonde. Des nausées et des vomissements sont généralement présents. Ces vomissements sont parfois incontrôlables et invalidants, mais, contrairement à une occlusion intestinale, ils apportent un soulagement au moins temporaire. Des flatulences et une parésie intestinale peuvent survenir, qui augmentent avec la destruction de la glande, ce qui nécessite parfois un diagnostic différentiel avec une occlusion intestinale.

La peau est généralement pâle, grisâtre ou cyanosée, et la moitié des patients présentent un ictère mécanique. La nécrose pancréatique se caractérise par des symptômes caractéristiques: cyanose de la peau de l’abdomen et des zones périphériques (symptôme de Halsted), cyanose sévère du nombril et de la peau qui l’entoure (symptôme de Grunwald) ou jaunissement et pâleur de la peau autour du nombril (symptôme de Cullen), cyanose des surfaces abdominales létales (symptôme de Gray-Turner), apparition de taches violacées sur le corps. La température cutanée augmente, caractéristique des formes destructives de pancréatite.

La pancréatite aiguë, à ses débuts, se caractérise par une distension abdominale, une douleur intense à la palpation de l'épigastre (lorsque le pancréas est mis en position, il est augmenté de volume, de consistance pâteuse et douloureux). Avec la destruction, la douleur à la palpation de l'abdomen s'intensifie, une raideur des muscles épigastriques apparaît (symptôme de Kerte), la pulsation de l'aorte disparaît (symptôme de Voskresensky), le nombril est très douloureux à la palpation (symptôme de Dumbadze), et la douleur à la palpation de l'angle costo-vertébral gauche (symptôme de Mayo-Robson).

Des points de douleur caractéristiques sont révélés - en appuyant dans la zone de la surface antéro-interne du tiers inférieur de la jambe gauche, la douleur dans l'épigastre augmente fortement (symptôme d'Onyskin ou point Mayo-Robson).

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Comment reconnaître une pancréatite aiguë?

Lors du diagnostic, il est important non seulement d'établir le diagnostic de pancréatite, ce qui est généralement aisé, mais aussi de suivre la dynamique du processus, en particulier en ne négligeant pas la transition vers la destruction. Outre l'évaluation de l'état général, des manifestations locales, des manifestations d'intoxication et du syndrome de déshydratation, la dynamique de l'activité de l'amylase sanguine et de la diastase urinaire est essentielle. Elle permet non seulement de confirmer la présence d'une pancréatite (bien qu'elle puisse être augmentée dans d'autres pathologies), mais aussi de refléter la dynamique du processus.

Parmi les méthodes instrumentales d'examen, la préférence est donnée à l'échographie, à la radiographie simple des organes abdominaux et à la laparoscopie. En cas d'hypovolémie, un ECG est obligatoire pour exclure un infarctus du myocarde.

Pancréatite chronique

La pancréatite chronique est classée comme un processus inflammatoire dégénératif. Elle se manifeste cliniquement comme l'une des composantes du syndrome cholécysto-pancréato-duodénal. On distingue les formes suivantes: pancréatite chronique récurrente (stades d'exacerbation et de rémission), douloureuse, calculeuse, indurative (pseudotumorale) et latente.

L'examen par palpation du pancréas doit être effectué dans les postures de Grott pour le retirer de l'hypochondre:

1. allongé sur le dos avec les poings placés sous le bas du dos;
2. debout avec le corps incliné vers l'avant et vers la gauche;
3. du côté droit, genoux fléchis. Dans ce cas, si le patient n'est pas obèse, la densité de la glande, sa taille et les zones de douleur maximale à la palpation (tête, corps, queue de la glande) sont déterminées.

Cliniquement, la pancréatite chronique s'accompagne d'un syndrome douloureux caractéristique: douleurs de la ceinture lombaire avec atteinte totale de la glande, ou douleurs épigastriques, hypochondres gauche et droit, avec des formes locales; la douleur peut irradier vers le dos, au niveau des X-XII vertèbres thoraciques, du nombril, de l'épaule gauche et sous l'omoplate, parfois au niveau du cœur. La douleur s'intensifie généralement en décubitus dorsal et s'atténue en décubitus ventral et à quatre pattes. Les troubles dyspeptiques accompagnant la pancréatite sont variés et d'intensité variable: éructations, nausées, perte d'appétit, aversion pour les aliments gras, parfois vomissements, selles instables; la constipation avec ballonnements est remplacée par une diarrhée. Les patients perdent souvent du poids, deviennent irritables et leur capacité à travailler diminue. Les crises douloureuses surviennent souvent après des erreurs alimentaires (alimentation grasse et épicée, alcool) ou une activité physique. Seule la forme douloureuse laisse la douleur persistante.

Lors des crises douloureuses, l'abdomen est modérément distendu et douloureux à la palpation superficielle; une rigidité transversale des muscles de la partie supérieure de l'abdomen est constatée. On peut observer un symptôme de Voskresensky positif (absence de pulsation aortique dans l'épigastre) ou un symptôme de Bailey (pulsation aortique accrue, plus souvent associée à une pancréatite indurative). Le symptôme de Mayo-Robson peut être détecté. Si le processus est localisé dans la tête, on peut détecter le point douloureux de Desjardins, situé à environ 5 à 7 cm du nombril, le long de la ligne reliant ce dernier à la fosse axillaire droite (correspondant à la projection du canal distal sur la paroi abdominale), ou une douleur dans la zone cholécysto-pancréatique de Chauffard (5 à 7 cm au-dessus du nombril, à droite et à gauche de la ligne médiane). Dans certains cas, le symptôme de Kara est révélé: une hyperesthésie le long de l'innervation du segment thoracique VIII-X à gauche, et le symptôme de Shelagurov est une atrophie du tissu sous-cutané au niveau de la projection du pancréas sur la paroi abdominale antérieure. La présence de calculs dans les canaux peut entraîner le développement d'un ictère mécanique.

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Comment reconnaître une pancréatite chronique?

L'examen doit débuter par les deux méthodes les plus instructives: l'échographie abdominale et le FGDS. Les examens de laboratoire clinique général ne révèlent des signes d'inflammation qu'en cas d'exacerbation. L'augmentation de la diastase urinaire, même en cas d'exacerbation, est négligeable, voire inexistante. En revanche, une augmentation de l'activité trypsique sanguine et une forte diminution de l'alpha-amylase et de la lipase dans le contenu duodénal sont typiques. La pancréatite se caractérise par une diminution de la fonction endocrinienne, avec une sclérose évidente, l'apparition d'un diabète sucré typique et, aux stades initiaux, une diminution de la tolérance au glucose (glycémie à jeun et après une surcharge en sucre). L'examen des selles en cas d'exacerbation peut révéler la présence de fibres musculaires non digérées (créatorrhée) et de graisses neutres (stéatorrhée).

Les méthodes radiographiques d'examen du pancréas sont devenues peu utilisées ces derniers temps. Sur une radiographie standard, on peut observer une chaîne de calculs dans le canal pancréatique, une diminution de la mobilité du dôme gauche du diaphragme et des contours flous du muscle lombaire gauche (symptôme de Gobier) sur fond de distension intestinale. L'examen de contraste de l'estomac et du duodénum peut révéler des signes indirects: déplacement de l'estomac vers le haut et vers l'avant, dépliage du duodénum en fer à cheval, présence d'un défaut de remplissage le long du contour médial, déformation de l'intestin au niveau de la papille de Vater (symptôme de Flostberg). En cas de doute et pour le diagnostic différentiel avec les tumeurs pancréatiques, dont le tableau clinique diffère peu de celui d'une pancréatite chronique, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est indiquée.