Pancréatite chronique

La pancréatite chronique est une inflammation persistante du pancréas, ce qui conduit à un endommagement structurel permanent avec la fibrose et le conduit sténoses, suivie d'une réduction des fonctions endocrines et exocrines. La maladie de la pancréatite chronique peut être causée par un abus chronique d'alcool, mais elle peut aussi être idiopathique.

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Les symptômes initiaux de la pancréatite chronique se manifestent par des épisodes récurrents de douleur. Plus tard, certains patients ont développé une intolérance au glucose et une malabsorption. Le diagnostic est généralement établi avec un examen instrumental - ERCPG, échosonographie et études de la fonction sécrétoire du pancréas. Le traitement de la pancréatite chronique est symptomatique et comprend un régime alimentaire correspondant, des analgésiques et l'utilisation d'enzymes. Dans certains cas, un traitement chirurgical est indiqué.

Code de la CIM-10

• K86.0 Pancréatite chronique d'étiologie alcoolique
• K86.1 Autres pancréatites chroniques.

Quelles sont les causes de la pancréatite chronique?

Aux États-Unis, 70 à 80% des cas sont causés par l'alcoolisme et 15 à 25% sont idiopathiques. Les causes rares de pancréatite chronique comprennent la pancréatite héréditaire, l'hyperparathyroïdie et l'obstruction du canal pancréatique commun causée par une sténose, des calculs ou un cancer. En Inde, en Indonésie et au Nigeria, une pancréatite calcifiée idiopathique est observée chez les enfants et les jeunes («pancréatite tropicale»).

De même que pour la pancréatite aiguë, le mécanisme du développement de la maladie peut être associé à une obstruction du canal par des bouchons protéiques. Les bouchons de protéines peuvent être le résultat d'un excès de sécrétion de glycoprotéine-2 ou d'une carence en lithostatine, une protéine du suc pancréatique qui inhibe la précipitation du Ca. Si l'obstruction est chronique, une inflammation persistante entraîne une fibrose, une dilatation et des sténoses partielles du canal, suivies d'une calcification. L'hypertrophie de l'enveloppe neuronale et l'inflammation périneuronale se développent, ce qui peut contribuer au développement d'une douleur chronique. Après plusieurs années, la fibrose progressive entraîne une perte de fonctions exocrines et endocriniennes. Le diabète se développe dans 20-30% des patients dans les 10-15 ans après le début de la maladie.

Les symptômes de la pancréatite chronique

La plupart des patients ont des douleurs abdominales épisodiques. Environ 10-15% de la douleur du côté gauche est absent et une malabsorption se développe. La douleur est sévère, localisée dans l'épigastre et peut durer plusieurs heures ou jours. Les épisodes de douleur disparaissent habituellement spontanément en 6 à 10 ans en raison de la destruction progressive des cellules acineuses sécrétant les enzymes digestives pancréatiques. Lorsque la sécrétion de lipases et de protéases diminue à moins de 10% de la norme, le patient développe une stéatorrhée, se manifestant par une selle graisseuse ou même par des gouttes grasses et un créateur. À ce moment, il peut y avoir des signes d'intolérance au glucose.

Diagnostic de la pancréatite chronique

Le diagnostic peut être difficile car les taux d' amylase et de lipase sont souvent dans les limites normales en raison d'une diminution significative de la fonction pancréatique. Chez les patients présentant une anamnèse typique de l'abus d'alcool et des épisodes récurrents de pancréatite aiguë, la détection de la calcification pancréatique dans la radiographie abdominale de routine peut être suffisante pour le diagnostic. Cependant, une telle calcification se produit généralement tardivement au cours de la maladie et ces signes ne sont détectés que dans environ 30% des cas. Les patients sans anamnèse typique doivent être exclus de la malignité pancréatique comme cause de la douleur: la TDM de la cavité abdominale est recommandée . CT peut visualiser la calcification et d'autres changements dans la glande (par exemple, pseudokyste ou conduits dilatés), mais dans les premiers stades de la maladie, ces symptômes peuvent être absents.

Les étapes initiales de l'examen des patients avec des données CT normales comprennent ERCP, échosensographie endoscopique et des études de la fonction sécrétoire du pancréas. Ces tests sont très sensibles, mais l'ERCP peut provoquer une pancréatite aiguë chez environ 5% des patients. MP cholangiopancreatography (MRCP) peut être une alternative acceptable.

Dans les derniers stades de l'évolution de la maladie, les paramètres de la fonction pancréatique exocrine sont modifiés. L'étude des selles sur les graisses pendant 72 heures permet de diagnostiquer les stéatites, mais l'étude n'est pas spécifique. Le test de la sécrétine consiste à effectuer une sécrétion pancréatique à l'aide de la sonde duodénale pour analyse, mais elle n'est effectuée que dans plusieurs centres. Les taux de sérum trypsinogène et de chymotrypsine et d'élastase dans les selles peuvent être réduits. Dans les tests avec le bentiromide et le pancréolauril, les substances sont prises par voie orale et l' urine est analysée pour les produits de dégradation provoqués par les enzymes pancréatiques. Mais tous ces tests exocrines sont moins sensibles que l'ERCPH ou l'échographie endoscopique dans le diagnostic précoce de la maladie.

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Traitement de la pancréatite chronique

La rechute de la maladie nécessite un traitement similaire à la pancréatite aiguë, y compris la faim, la transfusion de liquide intraveineux et les analgésiques. Après la reprise de la nutrition, le patient doit exclure l'alcool et ne consommer que des aliments faibles en gras (<25 g / jour) (pour réduire la sécrétion des enzymes pancréatiques). Les bloqueurs d' H ₂ ou les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent réduire la sécrétion de sécrétion stimulée par l'acide et ainsi réduire la sécrétion pancréatique. Cependant, souvent ces mesures ne permettent pas de réduire la douleur, ce qui nécessite une augmentation de la dose d'opiacés avec la menace de dépendance. Le traitement de la douleur chronique pancréatique est souvent insatisfaisant.

L'administration orale d'enzymes pancréatiques peut réduire la douleur chronique en inhibant la production de cholécystokinine et en réduisant ainsi la sécrétion d'enzymes pancréatiques. Cette approche est susceptible d'être plus efficace dans le cas d'une pancréatite idiopathique modérée que dans le cas d'une pancréatite alcoolique. Les enzymes sont également utilisées pour traiter la stéatorrhée. Différents médicaments sont efficaces et une dose fournissant au moins 30 000 unités de lipase doit être utilisée. Les comprimés recouverts d'un enduit résistant à l'acide devraient être utilisés, et ils devraient être pris avec de la nourriture. Il est nécessaire de nommer les bloqueurs H2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons pour empêcher la destruction des enzymes par l'acide.

Un effet clinique favorable comprend le gain de poids, la réduction de la fréquence des selles, la disparition ou la diminution de la stéatorrhée et l'amélioration de l'état général. L'effet clinique du traitement peut être documenté par des études indiquant une diminution de la teneur en graisse dans les selles après traitement enzymatique. Si, malgré le traitement de la pancréatite chronique, stéatorrhée sévère stockée, la source de graisse peut fournir un triglycérides à chaîne moyenne (ils sont absorbés sans enzyme pancréatique), ce qui diminue proportionnellement à d'autres graisses alimentaires. En plus du traitement, les vitamines liposolubles (A, D, K), y compris la vitamine E, devraient être prescrites, ce qui aide à réduire l'inflammation.

Le traitement chirurgical de la pancréatite chronique peut être efficace dans la douleur. Pseudokystes du pancréas, ce qui provoque la douleur chronique peut être évacuée dans le corps adjacent auquel elle est adjacente (par ex., l'estomac), ou dans une boucle jejunale désactivé (par tsistoeyunostomii de Ru). Si le canal pancréatique principal a augmenté de plus de 8,5 mm, environ 70-80% des patients pankreatikoeyunostomiya latérale effective (opération Puestou). Si le conduit n'est pas élargi, la résection partielle est efficace; utilisé comme pancréatectomie distale (avec la queue de lésions significatives du pancréas), ou l'opération de Whipple (à une lésion de la tête du pancréas). Les interventions chirurgicales doivent être utilisés chez les patients qui ont renoncé à l'usage de l'alcool, et ceux qui sont en mesure de contrôler le diabète secondaire, dont le développement peut être attribuée à pancréatectomie.

Certains pseudokystes peuvent être drainés par endoscopie. En endoscopie, sous contrôle des ultrasons, il est possible d'effectuer une dénervation du plexus solaire avec de l'alcool et de la bupivacaïne et de réduire ainsi le syndrome douloureux. En cas de sténose prononcée de la papille ou de la partie distale du canal pancréatique, l'ERCP peut être efficace avec une sphinctérotomie, un stenting ou une dilatation.

L'administration orale de médicaments hypoglycémiques est rarement efficace dans le traitement du diabète causé par une pancréatite chronique. L'insuline doit être prescrit avec prudence, car l'hypoglycémie prolongée peut se produire en raison de la carence de la sécrétion de glucagon et les cellules et l'absence d'effet de la sécrétion d'hypoglycémie induite par l'insuline.

Les patients atteints de pancréatite chronique présentent un risque accru de cancer du pancréas. L'augmentation des symptômes de la pancréatite chronique, particulièrement associée au développement de la sténose du canal pancréatique, nécessite un examen de la malignité. Elle peut inclure une analyse cytologique des raclures dues au rétrécissement ou à la détermination des marqueurs sériques sanguins (par exemple antigène carcino-embryonnaire CA 19-9).