Pancréatite chronique

La pancréatite chronique est une inflammation persistante du pancréas qui entraîne des lésions structurelles permanentes avec fibrose et sténoses canalaires, accompagnées d'une diminution des fonctions exocrine et endocrine. La pancréatite chronique peut être causée par un abus chronique d'alcool, mais elle peut aussi être idiopathique.

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Les premiers symptômes de la pancréatite chronique comprennent des crises douloureuses récurrentes. Plus tard, certains patients développent une intolérance au glucose et une malabsorption. Le diagnostic est généralement établi par un examen instrumental: CPRE, échographie et examen de la fonction sécrétoire du pancréas. Le traitement de la pancréatite chronique est symptomatique et comprend un régime alimentaire adapté, des antalgiques et l'utilisation d'enzymes. Dans certains cas, un traitement chirurgical est indiqué.

Code CIM-10

• K86.0 Pancréatite chronique d'étiologie alcoolique
• K86.1 Autre pancréatite chronique.

Quelles sont les causes de la pancréatite chronique?

Aux États-Unis, 70 à 80 % des cas sont dus à l'alcoolisme et 15 à 25 % sont idiopathiques. Parmi les causes rares de pancréatite chronique, on trouve la pancréatite héréditaire, l'hyperparathyroïdie et l'obstruction du canal pancréatique commun causée par une sténose, des calculs ou un cancer. En Inde, en Indonésie et au Nigéria, la pancréatite calcifiante idiopathique touche les enfants et les jeunes adultes (« pancréatite tropicale »).

Comme pour la pancréatite aiguë, le mécanisme de développement de la maladie pourrait être lié à l'obstruction des canaux par des bouchons protéiques. Ces bouchons peuvent résulter d'une sécrétion excessive de glycoprotéine-2 ou d'un déficit en lithostatine, une protéine du suc pancréatique qui inhibe la précipitation du calcium. Si l'obstruction est chronique, l'inflammation persistante entraîne une fibrose, une dilatation et des sténoses fragmentaires des canaux, suivies de calcifications. Une hypertrophie de la gaine neuronale et une inflammation périneuronale se développent et peuvent contribuer à la douleur chronique. Après plusieurs années, la fibrose progressive entraîne une perte des fonctions exocrine et endocrine. Un diabète se développe chez 20 à 30 % des patients dans les 10 à 15 ans suivant le début de la maladie.

Symptômes de la pancréatite chronique

La plupart des patients souffrent de douleurs abdominales épisodiques. Chez environ 10 à 15 % des patients, la douleur du flanc gauche est absente et une malabsorption se développe. La douleur est intense, localisée à l'épigastre, et peut durer des heures, voire des jours. Les épisodes douloureux disparaissent généralement spontanément après 6 à 10 ans grâce à la destruction progressive des cellules acineuses qui sécrètent les enzymes digestives pancréatiques. Lorsque la sécrétion de lipase et de protéase diminue à moins de 10 % de la normale, le patient développe une stéatorrhée, se manifestant par des selles grasses, voire des gouttelettes de graisse et une créatorrhée. À ce stade, des signes d'intolérance au glucose peuvent apparaître.

Diagnostic de la pancréatite chronique

Le diagnostic peut être difficile car les taux d'amylase et de lipase sont souvent normaux en raison d'une fonction pancréatique sévèrement réduite. Chez les patients présentant des antécédents typiques d'abus d'alcool et des épisodes récurrents de pancréatite aiguë, la détection de calcifications pancréatiques sur une radiographie abdominale sans préparation peut suffire au diagnostic. Cependant, ces calcifications surviennent généralement à un stade tardif de la maladie et ne sont présentes que dans environ 30 % des cas. Chez les patients sans antécédents typiques, il convient d'exclure une tumeur maligne du pancréas comme cause de douleur: un scanner abdominal est recommandé. Le scanner peut montrer des calcifications et d'autres modifications glandulaires (p. ex., pseudokystes ou canaux dilatés), mais ces signes peuvent être absents aux premiers stades de la maladie.

Le bilan initial des patients dont le scanner est normal comprend une CPRE, une échoendoscopie et des explorations de la fonction sécrétoire pancréatique. Ces examens sont assez sensibles, mais la CPRE peut provoquer une pancréatite aiguë chez environ 5 % des patients. La CPRM peut constituer une alternative acceptable.

À un stade avancé de la maladie, les paramètres de la fonction pancréatique exocrine deviennent anormaux. Un test de lipides fécaux sur 72 heures permet de diagnostiquer une stéatorrhée, mais il n'est pas spécifique. Le test à la sécrétine consiste à recueillir des sécrétions pancréatiques par sonde duodénale pour analyse, mais il n'est pratiqué que dans quelques centres. Les taux sériques de trypsinogène et de chymotrypsine, ainsi que d'élastase fécale, peuvent être diminués. Les tests au bentiromide et au pancréolauril impliquent l'administration orale de ces agents et l'analyse urinaire des produits de dégradation des enzymes pancréatiques. Cependant, tous ces tests exocrines sont moins sensibles que la CPRE ou l'échographie endoscopique pour le diagnostic précoce de la maladie.

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Traitement de la pancréatite chronique

La rechute de la maladie nécessite un traitement similaire à celui de la pancréatite aiguë, incluant jeûne, perfusion intraveineuse et analgésiques. Après la réalimentation, le patient doit éviter l'alcool et consommer exclusivement des aliments allégés (< 25 g/jour) (afin de réduire la sécrétion d'enzymes pancréatiques). _{Les anti} -H2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent réduire la sécrétion de sécrétine stimulée par l'acidité et donc la sécrétion pancréatique. Cependant, ces mesures sont souvent inefficaces pour soulager la douleur, nécessitant une augmentation des doses d'opiacés, avec un risque d'addiction. Le traitement de la douleur pancréatique chronique est souvent insatisfaisant.

L'administration orale d'enzymes pancréatiques peut réduire la douleur chronique en inhibant la libération de cholécystokinine et en diminuant ainsi la sécrétion d'enzymes pancréatiques. Cette approche est plus susceptible d'être efficace dans la pancréatite idiopathique légère que dans la pancréatite alcoolique. Les enzymes sont également utilisées pour traiter la stéatorrhée. Diverses préparations sont efficaces, et une dose fournissant au moins 30 000 U de lipase doit être utilisée. Des comprimés acido-résistants doivent être utilisés et pris au cours des repas. Des anti-H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons doivent être administrés pour prévenir la destruction acide des enzymes.

Les effets cliniques bénéfiques comprennent la prise de poids, la diminution de la fréquence des selles, la disparition ou la réduction de la stéatorrhée et l'amélioration de l'état général. L'effet clinique du traitement peut être démontré par des études montrant une diminution des graisses fécales après une enzymothérapie. Si une stéatorrhée sévère persiste malgré le traitement de la pancréatite chronique, les triglycérides à chaîne moyenne (absorbés sans enzymes pancréatiques) peuvent constituer une source de lipides, réduisant ainsi proportionnellement les autres graisses alimentaires. En complément du traitement, des vitamines liposolubles (A, D, K) doivent être prescrites, notamment la vitamine E, qui contribue à réduire l'inflammation.

Le traitement chirurgical de la pancréatite chronique peut être efficace pour soulager la douleur. Un pseudokyste pancréatique responsable de douleurs chroniques peut être drainé vers un organe adjacent (par exemple, l'estomac) ou dans une anse jéjunale déconnectée (par cystojéjunostomie de Roux-en-Y). Si le canal pancréatique principal est dilaté de plus de 5 à 8 mm, une pancréaticojéjunostomie latérale (intervention de Puestow) est efficace chez environ 70 à 80 % des patients. Si le canal n'est pas dilaté, une résection partielle est efficace; une pancréatectomie distale (en cas d'atteinte importante de la queue du pancréas) ou une intervention de Whipple (en cas d'atteinte de la tête du pancréas) sont également pratiquées. Les interventions chirurgicales doivent être réservées aux patients abstinents d'alcool et capables de contrôler un diabète secondaire, qui peut être associé à une résection pancréatique.

Certains pseudokystes peuvent être drainés par voie endoscopique. Sous contrôle échographique, il est possible de réaliser une dénervation du plexus solaire à l'alcool et à la bupivacaïne, soulageant ainsi la douleur. En cas de sténose sévère de la papille ou du canal pancréatique distal, une CPRE avec sphinctérotomie, pose d'un stent ou dilatation peut être efficace.

Les hypoglycémiants oraux sont rarement efficaces dans le traitement du diabète lié à une pancréatite chronique. L'insuline doit être utilisée avec prudence, car une hypoglycémie prolongée peut se développer en raison du déficit de sécrétion de glucagon par les cellules alpha et de l'absence d'effet de cette sécrétion sur l'hypoglycémie induite par l'insuline.

Les patients atteints de pancréatite chronique présentent un risque accru de cancer du pancréas. L'aggravation des symptômes de pancréatite chronique, notamment ceux associés au développement d'une sténose du canal pancréatique, nécessite une évaluation à la recherche d'une tumeur maligne. Celle-ci peut inclure une analyse cytologique d'un grattage de sténose ou le dosage de marqueurs sériques (par exemple, l'antigène carcinoembryonnaire CA 19-9).