Radiographie du pancréas

Le pancréas est situé rétropéritonéalement. Sa tête se situe à droite de la ligne médiane, dans l'anse duodénale, et sa queue s'étend vers le hile splénique. La glande mesure 12 à 15 cm de longueur totale, 3 à 6 cm de largeur et 2 à 4 cm d'épaisseur. La sécrétion de la glande est libérée par le canal pancréatique (canal de Wirsung), dont le diamètre ne dépasse généralement pas 2 à 3 mm. Il s'ouvre dans le duodénum avec le canal cholédoque par la grande papille duodénale. Le canal pancréatique accessoire (canal de Santorin) s'ouvre par la petite papille duodénale.

Sur les radiographies standard de la cavité abdominale, le pancréas est indiscernable. Les seules exceptions sont de rares cas de calcification: parenchyme, parois pseudokystiques et calculs dans les canaux en cas de pancréatite chronique. Les clichés standard, ainsi que l'examen radiographique de contraste de l'estomac et des intestins, peuvent révéler des signes indirects de lésion de la glande. Ainsi, en cas de lésions volumétriques, les anses de l'intestin grêle s'écartent, la distance entre l'estomac et le côlon transverse augmentant. Les processus volumétriques de la tête de la glande sont particulièrement visibles du côté de l'anse duodénale: elle se dilate, les parois intestinales sont déformées, sa partie descendante prend la forme d'un « trois inversé » (symptôme de Frostberg). En cas de pancréatite aiguë, les radiographies thoraciques peuvent révéler des infiltrats dans les parties basales des poumons et un épanchement pleural.

L'échographie est la principale méthode d'examen du pancréas. À l'échographie, la glande apparaît comme une bande allongée et non uniforme, située entre le lobe gauche du foie et l'estomac en avant, et la veine cave inférieure, l'aorte abdominale, la colonne vertébrale et la veine splénique en arrière. D'autres structures anatomiques peuvent être identifiées à proximité de la glande: l'artère et la veine mésentériques supérieures, l'artère splénique, l'artère hépatique et la veine porte. L'échogénicité de la glande est généralement légèrement supérieure à celle du foie. Il convient de noter que le pancréas n'est pas visible à l'échographie chez tous les individus. Chez environ 20 % des patients, la localisation échographique de la glande est difficile en raison de la distension des anses intestinales par les gaz. Le canal de la glande n'est détecté à l'échographie que chez un tiers des patients. La cartographie Doppler couleur fournit des informations utiles. Elle permet d'évaluer le flux sanguin intra-organique, utilisé dans le diagnostic différentiel des lésions volumétriques. La résolution spatiale de l'échographie dans le diagnostic des processus volumétriques du pancréas est d'environ 1 cm.

La tomodensitométrie fournit des informations extrêmement importantes sur l'état du pancréas. Sa résolution spatiale est nettement supérieure à celle de l'échographie et se situe autour de 3 à 4 mm. La TDM permet une évaluation précise de l'état de la glande elle-même, ainsi que d'autres organes: voies biliaires, reins, rate, mésentère, intestins. Un avantage majeur de la TDM par rapport à l'échographie est la possibilité de visualiser la glande dans les cas où l'échographie est inefficace, comme en cas de flatulences sévères. Pour le diagnostic différentiel des lésions volumétriques, la TDM avec amplification, c'est-à-dire l'introduction de produits de contraste, est utilisée. L'IRM et la scintigraphie présentent actuellement une utilité limitée pour l'examen des patients présentant des lésions pancréatiques.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est un examen diagnostique important des canaux pancréatiques et, dans une certaine mesure, de leur parenchyme. Cette méthode permet d'évaluer la perméabilité des canaux en cas de cancer et de pancréatite, un élément crucial lors de la planification d'un traitement chirurgical, et d'identifier une communication pathologique des canaux avec des formations kystiques.

L'angiographie pancréatique est actuellement peu utilisée, principalement pour le diagnostic différentiel des tumeurs endocrines de la glande et, dans certains cas, pour préciser la nature de l'intervention chirurgicale. Le tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure sont contrastés.

Les méthodes interventionnelles d'examen du pancréas comprennent la biopsie à l'aiguille fine, le drainage et l'embolisation. La biopsie à l'aiguille fine est réalisée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. Elle permet d'examiner le contenu d'un kyste ou d'un abcès et de réaliser une biopsie du tissu tumoral. Le drainage percutané est utilisé pour traiter les abcès et les kystes. Dans certains cas, le drainage interne des pseudokystes pancréatiques dans l'estomac ou l'intestin est utilisé. Cela permet d'éviter une intervention chirurgicale chez les patients pour lesquels elle est contre-indiquée. L'embolisation des artères pancréatiques est réalisée en présence d'anévrismes, qui peuvent survenir en tant que complications d'une pancréatite chronique indurée.

Diagnostic radiologique des lésions pancréatiques

Le diagnostic de pancréatite aiguë repose non seulement sur l'examen clinique et les analyses de laboratoire (notamment l'augmentation de la trypsine dans le sang), mais aussi principalement sur la TDM et l'IRM. La TDM révèle une hypertrophie de la glande et une augmentation de sa densité due à un œdème. Après une tomographie d'ensemble préliminaire, une TDM avec injection de produit de contraste est réalisée. Cela permet de différencier la pancréatite aiguë œdémateuse, caractérisée par une augmentation de la densité de l'ombre glandulaire après l'administration d'un produit de contraste, de la forme hémorragique-nécrotique, où cette augmentation de la densité du tissu glandulaire ne se produit pas après l'administration d'un produit de contraste. De plus, la TDM permet d'identifier les complications de la pancréatite, telles que la formation de kystes et d'abcès. L'échographie est moins importante dans cette maladie, car la visualisation échographique de la glande est généralement difficile en raison de la présence d'un grand nombre d'anses intestinales gonflées.

En cas de pancréatite chronique, les résultats de l'échographie sont plus probants. La glande peut être hypertrophiée ou rétrécie (en cas de pancréatite fibreuse). Même les petits dépôts calcaires et calculs, ainsi que les pseudokystes, sont bien diagnostiqués. Au scanner, les contours du pancréas sont irréguliers et pas toujours nets, et la densité tissulaire est hétérogène. Les abcès et les pseudokystes entraînent des zones de densité réduite (5 à 22 UH). Des données complémentaires peuvent être obtenues par CPRE. Les pancréatogrammes révèlent une déformation des canaux, leur dilatation, leur rétrécissement, leur non-remplissage et la pénétration du produit de contraste dans les pseudokystes.

L'examen des patients suspects de tumeur pancréatique commence par une échographie. La tumeur provoque une augmentation de volume d'une partie de la glande, le plus souvent de sa tête. Les contours de cette section deviennent irréguliers. Le ganglion tumoral lui-même apparaît comme une formation homogène aux contours irréguliers. Si la tumeur cancéreuse comprime ou envahit les canaux biliaires principaux et pancréatiques, ceux-ci se dilatent par endroits. Parallèlement, une hypertrophie congestive de la vésicule biliaire est détectée, ainsi qu'une compression de la veine splénique ou porte. Des métastases dans les ganglions lymphatiques de la cavité abdominale et du foie peuvent être détectées.

Les tomodensitométries révèlent de nombreux signes similaires: hypertrophie de la zone affectée ou de l'ensemble du pancréas, irrégularités de ses contours, dilatation des voies biliaires, hétérogénéité de la structure glandulaire dans la zone tumorale. Il est possible d'établir une croissance tumorale dans les vaisseaux et les tissus adjacents, ainsi que des métastases dans les ganglions lymphatiques, le foie, les reins, etc. En cas de doute, un produit de contraste est administré. Sur les tomodensitométries avec rehaussement de contraste, les ganglions tumoraux sont mieux visualisés, car l'augmentation de la densité de leur ombre est sensiblement plus lente que celle du tissu pancréatique normal. La densité des formations kystiques sur les tomodensitométries avec rehaussement de contraste ne change absolument pas.

La CPRE révèle plusieurs symptômes importants. Parmi ceux-ci figurent le rétrécissement ou l'amputation des canaux (parfois avec dilatation de la partie présténotique), la destruction des branches latérales du canal, son déplacement par la tumeur, et la déformation de la partie terminale des canaux biliaires principaux et pancréatiques.

L'étude de la fonction pancréatique s'effectue non seulement par des diagnostics de laboratoire, mais aussi par des analyses radio-immunologiques. Le pancréas remplit deux fonctions physiologiques principales. En tant que glande exocrine, il sécrète du suc contenant des enzymes qui hydrolysent les principaux groupes de polymères alimentaires dans le duodénum. En tant que glande endocrine, il sécrète dans le sang des hormones polypeptidiques qui régulent l'assimilation des aliments et certains processus métaboliques. Les fonctions exocrine et endocrine de la glande sont étudiées à l'aide de tests radio-immunologiques. La sécrétion de lipase par la glande est évaluée par radiométrie corps entier après ingestion de trioléate-glycérol radioactif. La teneur en trypsine est déterminée par la méthode radio-immunologique.

L'insuline intervient dans la dégradation du sucre et est le principal régulateur de la glycémie. Elle est produite par les cellules bêta du pancréas sous forme de proinsuline. Cette dernière se compose de deux parties: une forme biologiquement active, l'insuline elle-même, et une forme inactive, le peptide C. Ces molécules sont libérées dans le sang. L'insuline atteint le foie et y participe à son métabolisme. Au cours de ce processus, environ 60 % de l'insuline est inactivée, le reste retournant dans la circulation sanguine. Le peptide C traverse le foie sans changement et sa concentration sanguine est maintenue. Ainsi, bien que l'insuline et le peptide C soient excrétés par le pancréas en quantités égales, la concentration sanguine de ce dernier est plus élevée que celle de l'insuline.

L'étude de l'activité hormonale et enzymatique du pancréas est réalisée par des tests de charge en glucose. À l'aide d'un kit de test standard, la concentration hormonale est analysée avant, puis 1 et 2 heures après la prise de 50 g de glucose. Normalement, la concentration d'insuline après la prise de glucose commence à augmenter, puis redescend à un niveau normal. Chez les patients atteints de diabète latent et présentant une glycémie normale, le taux d'insuline dans le sang augmente lentement, l'augmentation maximale étant observée après 90 à 120 minutes. En cas de diabète avéré, l'augmentation de l'insuline en réponse à une charge en glucose est encore plus faible, le maximum étant enregistré après 2 à 3 heures. La détermination du peptide C est particulièrement utile chez les patients traités par insuline depuis longtemps, car il n'est pas possible de doser l'insuline dans le sang par méthode radio-immunologique.