Mononucléose infectieuse

La mononucléose infectieuse est causée par le virus d’Epstein-Barr (EBV, herpèsvirus humain de type 4) et se caractérise par une fatigue accrue, de la fièvre, une pharyngite et une lymphadénopathie.

La fatigue peut persister pendant des semaines, voire des mois. Les complications graves incluent la rupture splénique et les syndromes neurologiques, mais elles sont rares. Le diagnostic de mononucléose infectieuse est clinique ou basé sur la recherche d'anticorps hétérophiles. Le traitement de la mononucléose infectieuse est symptomatique.

Maladie infectieuse anthroponotique causée par le virus d'Epstein-Barr, transmise par aérosol. Elle se caractérise par une évolution cyclique, de la fièvre, une amygdalite aiguë, une pharyngite, de graves lésions du tissu lymphoïde, une hépatosplénomégalie, une lymphomonocytose et l'apparition de cellules mononucléaires atypiques dans le sang.

Code CIM-10

B27.0. Mononucléose causée par le virus gammaherpès.

Quelles sont les causes de la mononucléose infectieuse?

La mononucléose infectieuse est causée par le virus d'Epstein-Barr, qui infecte 50 % des enfants de moins de 5 ans, son hôte étant l'humain. Après une réplication initiale dans le nasopharynx, le virus affecte les lymphocytes B responsables de la synthèse des immunoglobulines, dont les anticorps hétérophiles. Morphologiquement, des lymphocytes atypiques sont détectés, principalement des lymphocytes T de phénotype CD8+.

Après une primo-infection, le virus d'Epstein-Barr persiste dans l'organisme tout au long de la vie, principalement dans les lymphocytes B, avec une persistance asymptomatique dans l'oropharynx. Il est détecté dans les sécrétions oropharyngées de 15 à 25 % des adultes sains séropositifs pour le virus d'Epstein-Barr. Sa prévalence et son titre sont plus élevés chez les personnes immunodéprimées (par exemple, les receveurs de greffe d'organe ou les patients infectés par le VIH).

Le virus d'Epstein-Barr ne se transmet pas par l'environnement et est peu contagieux. Il peut se transmettre par transfusion sanguine, mais l'infection survient le plus souvent par baiser de personnes infectées asymptomatiques. Seuls 5 % des patients sont infectés par contact avec des patients atteints d'une infection aiguë. L'infection des jeunes enfants est plus fréquente dans les groupes socio-économiques défavorisés et au sein de groupes.

L'infection par le virus d'Epstein-Barr est statistiquement associée au lymphome de Burkitt, dont elle est probablement la cause. Ce lymphome se développe à partir des lymphocytes B chez les patients immunodéprimés, avec un risque de carcinome nasopharyngé. Le virus n'entraîne pas de syndrome de fatigue chronique. Cependant, il peut provoquer une fièvre inexpliquée, une pneumopathie interstitielle, une pancytopénie et une uvéite (par exemple, une infection chronique par le virus d'Epstein-Barr).

Quels sont les symptômes de la mononucléose infectieuse?

La plupart des jeunes atteints d'une infection primaire par le virus d'Epstein-Barr sont asymptomatiques. Les symptômes de la mononucléose infectieuse sont plus fréquents chez les enfants plus âgés et les adultes.

La période d'incubation de la mononucléose infectieuse est de 30 à 50 jours. Une faiblesse apparaît généralement en premier, durant plusieurs jours, une semaine ou plus, puis de la fièvre, une pharyngite et une adénopathie. Ces symptômes ne sont pas tous nécessairement présents. La faiblesse et la fatigue peuvent durer des mois, mais sont plus prononcées au cours des 2 à 3 premières semaines. La fièvre atteint son pic à midi ou en début de soirée, avec une température maximale de 39,5 °C, atteignant parfois 40,5 °C. Lorsque la faiblesse et la fièvre prédominent dans le tableau clinique (forme dite typhoïde), l'exacerbation et la guérison sont plus lentes. La pharyngite peut être sévère, accompagnée de douleurs et d'exsudations, et se compliquer d'une infection streptococcique. Une adénopathie des ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs et postérieurs est caractéristique; l'adénopathie est symétrique. Parfois, l'hypertrophie des ganglions lymphatiques est la seule manifestation de la maladie.

Environ 50 % des cas présentent une splénomégalie avec hypertrophie maximale de la rate au cours des deuxième et troisième semaines de la maladie, dont les bords sont généralement palpables. Une hypertrophie modérée du foie et sa sensibilité à la percussion ou à la palpation sont également observées. Plus rarement, une éruption maculopapuleuse, un ictère, un œdème périorbitaire et un énanthème du palais dur sont également observés.

Complications de la mononucléose infectieuse

Bien que les patients guérissent généralement, les complications de la mononucléose infectieuse peuvent être dramatiques.

Parmi les complications neurologiques de la mononucléose infectieuse, il convient de mentionner l'encéphalite, les convulsions, le syndrome de Guillain-Barré, la neuropathie périphérique, la méningite aseptique, la myélite, la paralysie des nerfs crâniens et la psychose. L'encéphalite peut se manifester par des troubles cérébelleux ou avoir une évolution plus grave et progressive, similaire à l'encéphalite herpétique, mais avec une tendance à la guérison spontanée.

Les anomalies hématologiques sont généralement spontanément résolutives. Une granulocytopénie, une thrombocytopénie et une anémie hémolytique peuvent survenir. Une granulocytopénie ou une thrombocytopénie transitoire et modérée survient chez environ 50 % des patients; les infections bactériennes ou les saignements sont moins fréquents. L'anémie hémolytique résulte du développement d'auto-anticorps anti-spécifiques.

La rupture de la rate peut être l'une des conséquences les plus graves de la mononucléose infectieuse. Elle survient suite à une augmentation significative de sa taille et à un gonflement de la capsule (maximum entre le 10e et le 21e jour de la maladie), et un traumatisme survient chez environ la moitié des patients. La rupture de la rate s'accompagne de douleurs, mais se manifeste parfois par une hypotension indolore.

Les complications respiratoires rares de la mononucléose infectieuse comprennent l'obstruction des voies aériennes supérieures due à une adénopathie laryngée et péritrachéale; ces complications répondent à la corticothérapie. Les infiltrats pulmonaires interstitiels cliniquement asymptomatiques sont fréquents chez l'enfant et sont facilement détectables à la radiographie.

Des complications hépatiques surviennent chez environ 95 % des patients et comprennent une augmentation des aminotransférases (2 à 3 fois supérieure à la normale et retour à la normale après 3 à 4 semaines). En cas d'ictère et d'augmentation plus importante de l'activité des enzymes hépatiques, d'autres causes d'atteinte hépatique doivent être exclues.

Une infection généralisée par le virus d'Epstein-Barr est occasionnelle, mais elle a tendance à être héréditaire, notamment en cas de syndrome lymphoprolifératif lié à l'X. Les personnes ayant été infectées par le virus d'Epstein-Barr présentent un risque accru de développer une agammaglobulinémie ou un lymphome.

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Comment diagnostique-t-on la mononucléose infectieuse?

La mononucléose infectieuse doit être suspectée chez les patients présentant des symptômes cliniques typiques. Une pharyngite exsudative, une adénopathie des ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs et une fièvre nécessitent un diagnostic différentiel avec la maladie causée par les streptocoques bêta-hémolytiques; la mononucléose infectieuse est confirmée par l'atteinte des ganglions lymphatiques cervicaux postérieurs ou une adénopathie généralisée et une hépatosplénomégalie. De plus, la détection de streptocoques dans l'oropharynx n'exclut pas la mononucléose infectieuse. L'infection à cytomégalovirus peut se manifester par des symptômes similaires: lymphocytose atypique, hépatosplénomégalie, hépatite, mais en l'absence de pharyngite. La mononucléose infectieuse doit être différenciée de la toxoplasmose, de l'hépatite B, de la rubéole, de la primo-infection par le VIH, des effets indésirables médicamenteux (apparition de lymphocytes atypiques).

Les méthodes de laboratoire comprennent la numération leucocytaire périphérique et la recherche d'anticorps hétérophiles. Les lymphocytes atypiques représentent plus de 80 % du nombre total de leucocytes. Les lymphocytes individuels peuvent ressembler à ceux de la leucémie, mais ils sont globalement très hétérogènes (contrairement à la leucémie).

Les anticorps hétérophiles sont dosés à l'aide du test d'agglutination. Les anticorps sont détectés chez seulement 50 % des patients de moins de 5 ans, mais chez 90 % des patients en convalescence et des adultes ayant eu une primo-infection par le VEB. Le titre et la fréquence des anticorps hétérophiles augmentent entre la 2e et la 3e semaine de la maladie. Ainsi, si la probabilité de la maladie est élevée et que les anticorps hétérophiles ne sont pas détectés, il est conseillé de répéter ce test 7 à 10 jours après l'apparition des premiers symptômes. Si le test reste négatif, il est conseillé d'évaluer le taux d'anticorps anti-VEB. Si ce taux ne correspond pas à une infection aiguë par le VEB, une infection à CMV doit être envisagée. Les anticorps hétérophiles peuvent persister de 6 à 12 mois.

Chez les enfants de moins de 4 ans, lorsque les anticorps hétérophiles ne peuvent en principe pas être détectés, l'infection aiguë par le VEB est indiquée par la présence d'anticorps IgM dirigés contre l'antigène de capside du virus; ces anticorps disparaissent 3 mois après l'infection, mais, malheureusement, ces tests ne sont effectués que dans certains laboratoires.

Comment traite-t-on la mononucléose infectieuse?

La mononucléose infectieuse est généralement spontanément résolutive. La durée de la maladie est variable; la phase aiguë dure environ deux semaines. En général, 20 % des patients peuvent retourner au travail ou à l'école en une semaine, 50 % en deux semaines. La fatigue peut persister plusieurs semaines, plus rarement (1 à 2 % des cas) pendant des mois. La mortalité est inférieure à 1 % et est associée à l'apparition de complications (par exemple, encéphalite, rupture de la rate, obstruction des voies respiratoires).

Le traitement de la mononucléose infectieuse est symptomatique. En phase aiguë, le repos est recommandé, mais dès que la faiblesse, la fièvre et la pharyngite disparaissent, les patients peuvent reprendre rapidement une activité normale. Pour prévenir une rupture de la rate, il est recommandé d'éviter de soulever des poids et de pratiquer un sport pendant un mois après la maladie et jusqu'à ce que la rate retrouve sa taille normale (sous contrôle échographique).

Bien que les glucocorticoïdes puissent réduire la température corporelle et soulager assez rapidement les symptômes de la pharyngite, ils ne sont pas recommandés dans les cas simples. Ils sont utiles dans le développement de complications telles que l'obstruction des voies respiratoires, l'anémie hémolytique et la thrombopénie. L'acyclovir, administré par voie orale ou intraveineuse, peut réduire l'excrétion d'EBV par l'oropharynx, mais aucune preuve convaincante ne justifie l'utilisation clinique de ces médicaments.

Quel est le pronostic de la mononucléose infectieuse?

La mononucléose infectieuse a un pronostic favorable. Les issues fatales sont rares (rupture de la rate, obstruction des voies respiratoires, encéphalite).