Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

Endoscope endoscopie cholangio-pancréatographie rétrograde est une combinaison (pour la détection et des ampoules de Vater canulation mamelon) et de l'agent de contraste aux rayons X après administration par voie biliaire et des canaux pancréatiques. Outre l'imagerie zholchevyvodyaschih voies et le pancréas, le cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), permet d'inspecter le tractus gastro-intestinal supérieur et periampulyarnuyu région, et exécuter une biopsie ou d'effectuer une intervention chirurgicale (par exemple, une sphinctérotomie, l'élimination des calculs biliaires ou le placement du stent dans le conduit biliaire).

Pour la mise en œuvre réussie de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et d'obtenir des radiographies de haute qualité, à l'exception des endoscopes et des cathéters mis requises pour l'installation de télévision à rayons X et des agents radio-opaques. Dans la plupart des cas, les ERCPs sont réalisées en utilisant des endoscopes avec un arrangement optique latéral. Chez les patients ayant subi une résection gastrique par la méthode de Billroth-II, pour effectuer cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est nécessaire d'utiliser endoscopes avec fin ou lentilles biseautés.

Les exigences pour l'équipement à rayons X sont assez élevées. Il devrait fournir un contrôle visuel au cours de l'étude, la réception de cholangiopancréatogrammes de qualité à divers stades de celui-ci, le niveau d'exposition admissible au patient au cours de l'étude. Rétrograde endoscopique holangiopankreatografiiispolzuyut divers agents de contraste solubles dans l'eau rayons X: verografin, Urografin, angiografin, triombrast et al.

Indications de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique:

1. Maladies chroniques de la bile et des canaux pancréatiques.
2. Suspicion de la présence de concrétions dans les canaux.
3. Pancréatite chronique.
4. Ictère mécanique d'origine inconnue.
5. Suspicion d'une tumeur pancréatoduodénale.

Préparation des patients pour la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.

À la veille de nommer des sédatifs. Le matin, le patient a l'estomac vide. Pendant 30 minutes avant l'essai est effectué prémédication: par voie intramusculaire de 0,5 à 1 ml de solution à 0,1% de sulfate d'atropine metatsina platifillina ou d'une solution à 0,2%, 1 ml d'une solution à 2% de promedol, 3,2 ml d'une solution à 1% de diphenhydramine. En tant qu'analgésique narcotique, l'utilisation de médicaments contenant de la morphine (morphine, omnopon), qui provoque un spasme du sphincter d'Oddi, est inacceptable. La clé d'une recherche réussie est un bon relâchement du duodénum. Si elle n'est pas atteinte et si le péristaltisme est préservé, la canulation de la grosse papille duodénale (BDS) ne doit pas être commencée. Dans ce cas, il est nécessaire d'introduire en plus des médicaments qui dépriment la fonction motrice de l'intestin (buscopan, benzohexonium).

Méthodes de réalisation de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique comprend les étapes suivantes:

1. Révision du duodénum et de la grande papille duodénale.
2. Canulation de la grande papille duodénale et essai d'introduction de la préparation radio-opaque.
3. Contraste d'un ou des deux systèmes d'écoulement.
4. Radiographie.
5. Contrôle de l'évacuation du produit de contraste.
6. Réalisation d'actions pour le maintien préventif des complications.

papillaire de qualification (forme, taille, des changements morphologiques, le type et le nombre de trous) est important pour le diagnostic de la maladie de l' ulcère duodénal (tumeur, papillite, sténose papille), et pour l' évaluation de la relation de l' intestin grêle anatomique et topographique, papillaire canalaire et systèmes. Pour identifier la pathologie système zholchevyvodyaschey est le caractère très important de écoulement du mamelon: du pus, du sang, du ciment, des grains de sable, des parasites.

Dans l'examen endoscopique du duodénum, la papille est détectée sur la paroi interne de la partie descendante de l'intestin vue de dessus. Un audit détaillé de la papille est difficile péristaltisme sévère et la contraction du département causée par le cancer de la tête du pancréas, un cancer primitif du duodénum, pancréas augmenté dans la pancréatite chronique. D'une grande importance pratique est la détection de deux papilles du duodénum - grandes et petites. Différenciez-les par la localisation, la taille et la nature des séparés. La grande papille est distale, la hauteur et le diamètre de sa base varient de 5 à 10 mm, la bile est visible à travers l'ouverture à l'apex. Petit papille est d'environ 2 cm proxy formel et plus proche de l'avant, ses dimensions ne dépassent pas 5 mm, le trou n'est pas profilée, mais pas décharge visible. Parfois, les deux papilles sont situées côte à côte. Dans de tels cas, la pancréatographie est plus sûre et réussit le plus souvent, parce que l'absence de contraste à travers la grande papille peut être réalisée par une petite.

Au début de l'étude, une révision du duodénum et de la grande papille duodénale est réalisée dans la position du patient sur le côté gauche. Cependant, dans cette situation, la papille est plus souvent vu dans la vue latérale, et non seulement canulation, mais une inspection détaillée, il est entravée, en particulier chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale sur les voies biliaires. Pratique pour la canulation et la radiographie, la position faciale de la grande papille duodénale peut souvent être obtenue uniquement dans la position des patients sur l'estomac. Dans certains cas (en présence de diverticules chez les patients après les interventions chirurgicales dans les voies biliaires extra-hépatiques) l'élimination de papille duodénale majeure dans une position confortable pour canulation ne réussira dans la position sur le côté droit.

Canulation de la grande papille duodénale et essai d'introduction d'un agent de contraste. Le succès de canulation ampoules papillaire et la coloration sélective système de conduits correspondant dépend de nombreux facteurs :. Une bonne relaxation duodénale, l'expérience du chercheur, la nature des changements morphologiques de la papille, etc. Un facteur important est la position de la papille duodénale majeure. Canulation ne peut être effectuée dans le cas où elle est située dans le plan frontal et l'extrémité de l'endoscope enroulé en dessous de la papille de sorte qu'il est interrogé à partir du bas vers le haut et l' ouverture clairement visible de l'ampoule. Dans cette position , la direction de la voie biliaire principale est en dessous vers le haut à un angle de 90 °, et du pancréas - de bas en haut et vers l' avant à un angle de 45 °. Les actions du chercheur et l'efficacité de la canulation sélective sont déterminées par la nature de la fusion des systèmes de conduits et la profondeur d'administration de la canule. Le cathéter est pré-rempli avec un agent de contraste pour éviter les erreurs de diagnostic. Pour y entrer il ne faut pas se presser, en définissant précisément l'ouverture de l'ampoule selon son aspect caractéristique et l'écoulement de la bile. Canulation Hasty peut être infructueuse en raison d'une blessure à la papille et un spasme de son sphincter.

Lorsque les trous de localisation distincts des systèmes zholchnoy et canalaires pancréatiques pour papille contrastant le premier cathéter est introduit dans l'angle supérieur de l'ouverture en forme de fente et pour le remplissage de la seconde - dans le coin en bas, donnant à la direction mentionnée ci-dessus du cathéter. Lorsque ampullaire mode de réalisation OBD pour atteindre la bouche du canal biliaire est nécessaire en raison de la flexion de l'extrémité distale de l'endoscope et le mouvement du treuil cathétériser vers le haut. Il va glisser le long de la surface intérieure du « toit de la grande papille duodénale » et soulever légèrement ce qui est visible, en particulier à la confluence des canaux biliaires et des ulcères duodénaux sous un angle aigu, et il y a une longue partie intra-muros de la voie biliaire principale. Pour atteindre l'embouchure du canal pancréatique, le cathéter inséré dans l'ouverture de l'ampoule est avancé en injectant un agent de contraste. En utilisant ces méthodes, il est possible de sélectivement ou simultanément de contraster les voies biliaires et pancréatiques.

Chez les patients ayant subi une chirurgie (en particulier cholédochoduodénostomie), ont souvent conduits de contraste sélectifs ne sont pas seulement dans la bouche d'un grand papille duodénale, mais aussi à travers le trou de l'anastomose. Seule une étude aussi complexe peut identifier la cause des états pathologiques.

La surveillance des rayons X de la position du cathéter est possible même avec l'administration de 0,5 à 1 ml de produit de contraste. Avec une profondeur de canulation insuffisante (inférieure à 5 mm) et une faible profondeur (proche de l'ampoule) du système de canaux avec une pierre ou une tumeur, la cholangiographie peut échouer. Avec le placement de la canule dans l'ampoule de la grande papille duodénale, les deux systèmes de canaux peuvent être contrastés, et avec une introduction profonde (10-20 mm), on peut faire contraste.

Si seulement contraste canal pancréatique, il devrait tenter de recevoir le canal biliaire d'image, l'injection d'un agent de contraste lors du retrait du cathéter et re-canulation peu profonde (3-5 mm) d'ampoule papillaire cathéter de guidage vers le haut et vers la gauche. Si la canule est introduite à 10 à 20 mm, et l'agent de contraste ne soit pas visible dans les conduits, cela signifie qu'il repose sur la paroi du conduit.

La quantité de produit de contraste nécessaire pour la cholangiographie est différente et dépend de la taille des voies biliaires, de la nature de la pathologie, des opérations transférées, etc. Il suffit généralement d'injecter 20-40 ml de produit de contraste. Il est retiré lentement, et cette circonstance vous permet de faire des rayons X dans les projections les plus pratiques, que le médecin choisit visuellement. La concentration des premières portions de produit de contraste administrées au cours de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ne doit pas dépasser 25-30%. Cela permet d'éviter les erreurs dans le diagnostic de cholédocholithiase en «bloquant» les concrétions avec des préparations de contraste hautement concentrées.

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