Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique combine l'endoscopie (pour localiser et canuler l'ampoule de Vater) et la radiographie après injection de produit de contraste dans les voies biliaires et le canal pancréatique. Outre l'imagerie des voies biliaires et du pancréas, la CPRE permet l'imagerie du tractus gastro-intestinal supérieur et de la région périampullaire, ainsi que la réalisation de biopsies ou d'interventions chirurgicales (par exemple, sphinctérotomie, ablation de calculs biliaires ou pose d'une endoprothèse biliaire).

Pour réussir une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et obtenir des radiographies de haute qualité, il est nécessaire, outre des endoscopes et un ensemble de cathéters, d'utiliser un appareil de télévision à rayons X et des agents radio-opaques. Dans la plupart des cas, la CPRE est réalisée à l'aide d'endoscopes à optique latérale. Chez les patients ayant subi une résection gastrique selon la méthode de Bilroth-II, l'utilisation d'endoscopes à optique terminale ou biseautée est indispensable pour réaliser une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.

Les exigences en matière d'équipement radiologique sont très élevées. Il doit permettre un contrôle visuel tout au long de l'examen, obtenir des cholangiopancréatogrammes de haute qualité à différentes étapes et assurer un niveau acceptable d'irradiation du patient pendant l'examen. Pour la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, divers agents radio-opaques hydrosolubles sont utilisés: vérografine, urografine, angiografine, triombrast, etc.

Indications de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique:

1. Maladies chroniques des voies biliaires et pancréatiques.
2. Présence suspectée de pierres dans les conduits.
3. Pancréatite chronique.
4. Ictère mécanique d'origine inconnue.
5. Suspicion de tumeur de la zone pancréatoduodénale.

Préparation des patients à la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.

Des sédatifs sont prescrits la veille. Le matin, le patient arrive à jeun. Une prémédication est administrée 30 minutes avant l'examen: par voie intramusculaire, 0,5 à 1 ml de solution de sulfate d'atropine à 0,1 %, de métacine ou de platifilline à 0,2 %, 1 ml de solution de promédol à 2 %, 2 à 3 ml de solution de diphénhydramine à 1 %. L'utilisation de médicaments contenant de la morphine (morphine, omnopon) comme analgésiques narcotiques est déconseillée, car ils provoquent un spasme du sphincter d'Oddi. La clé du succès de l'examen réside dans une bonne relaxation du duodénum. Si cela n'est pas possible et que le péristaltisme persiste, la canulation de la papille duodénale majeure (PDM) ne doit pas être initiée. Dans ce cas, il est nécessaire d'administrer en complément des médicaments inhibant la fonction motrice intestinale (buscopan, benzohexonium).

Méthodologie de réalisation d'une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique comprend les étapes suivantes:

1. Révision du duodénum et de la papille duodénale majeure.
2. Canulation de la papille duodénale majeure et administration d'essai d'un agent de contraste radiologique.
3. Amélioration du contraste d'un ou des deux systèmes canalaires.
4. Radiographie.
5. Surveillance de l'évacuation du produit de contraste.
6. Mettre en œuvre des mesures pour prévenir les complications.

Évaluation de la papille duodénale majeure(forme, taille, modifications morphologiques, type et nombre d'orifices) est d'une importance capitale pour le diagnostic des maladies duodénales (tumeur, papillite, sténose papillaire) et pour l'évaluation des relations anatomiques et topographiques de l'intestin, de la grande papille duodénale et des systèmes canalaires. La nature de l'écoulement papillaire est essentielle pour identifier les pathologies du système biliaire: pus, sang, écoulement, grains de sable, parasites.

Lors de l'examen endoscopique du duodénum, la papille est observée sur la paroi interne de la partie descendante de l'intestin, vue de dessus. Une révision détaillée de la papille est difficile en cas de péristaltisme prononcé et de rétrécissement de cette section, causés par un cancer de la tête du pancréas, un cancer primitif du duodénum ou une hypertrophie du pancréas en cas de pancréatite chronique. La détection de deux papilles du duodénum, une grande et une petite, est d'une grande importance pratique. Elles peuvent être différenciées par la localisation, la taille et la nature de l'écoulement. La grande papille est distale; la hauteur et le diamètre de sa base varient de 5 à 10 mm; la bile est sécrétée par l'ouverture située à l'apex. La petite papille est située à environ 2 cm en proximal et plus en avant; sa taille ne dépasse pas 5 mm, son ouverture n'est pas profilée et l'écoulement n'est pas visible. Dans de rares cas, les deux papilles sont situées l'une à côté de l'autre. Dans de tels cas, la pancréatographie est plus sûre et plus souvent réussie, car si le contraste à travers la papille majeure échoue, il peut être réalisé à travers la papille mineure.

Au début de l'examen, le duodénum et la grande papille duodénale sont examinés en décubitus dorsal gauche. Cependant, dans cette position, la papille est souvent visible en projection latérale et sa canulation, ainsi que son examen détaillé, sont difficiles, notamment chez les patients opérés des voies biliaires. Une position frontale confortable de la grande papille duodénale pour la canulation et la radiographie ne peut souvent être obtenue que lorsque le patient est allongé sur le ventre. Dans certains cas (en présence d'un diverticule, chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale des voies biliaires extra-hépatiques), la grande papille duodénale ne peut être positionnée en décubitus dorsal droit que pour la canulation.

Canulation de la papille duodénale majeure et administration d'essai d'agent de contraste.Le succès de la canulation de l'ampoule de la papille duodénale majeure et de la mise en contraste sélective du système canalaire correspondant dépend de nombreux facteurs: une bonne relaxation du duodénum, l'expérience du chercheur, la nature des modifications morphologiques de la papille, etc. Un facteur important est la position de la papille duodénale majeure. La canulation ne peut être réalisée que si elle est située dans le plan frontal et que l'extrémité de l'endoscope est insérée sous la papille, de manière à permettre une observation de bas en haut et à bien visualiser l'ouverture de l'ampoule. Dans cette position, la voie biliaire principale est orientée de bas en haut à un angle de 90°, et le canal pancréatique de bas en haut et vers l'avant à un angle de 45°. Les actions du chercheur et l'efficacité de la canulation sélective dépendent de la nature de la fusion des systèmes canalaires et de la profondeur d'insertion de la canule. Le cathéter est prérempli de produit de contraste afin d'éviter les erreurs diagnostiques. L'insertion doit être lente, en déterminant avec précision l'ouverture de l'ampoule par son aspect caractéristique et l'écoulement de la bile. Une canulation hâtive peut échouer en raison d'un traumatisme de la papille et d'un spasme de son sphincter.

Lorsque les orifices des voies biliaires et pancréatiques sont situés séparément sur la papille, pour obtenir le contraste de la première, le cathéter est inséré dans le coin supérieur de l'ouverture en forme de fente, et pour combler la seconde, dans le coin inférieur, en lui donnant la direction indiquée ci-dessus. Avec la variante ampullaire de la BDS, pour atteindre l'embouchure de la voie biliaire, il est nécessaire d'insérer le cathéter de bas en haut en courbant l'extrémité distale de l'endoscope et en actionnant l'élévateur. Il glissera le long de la surface interne du toit de la grande papille duodénale et le soulèvera légèrement, ce qui est clairement visible, notamment lorsque la voie biliaire et le duodénum fusionnent à angle aigu et qu'il existe une longue section intramurale de la voie biliaire principale. Pour atteindre l'embouchure du canal pancréatique, le cathéter inséré dans l'orifice de l'ampoule est avancé vers l'avant, après avoir introduit un produit de contraste. En utilisant les techniques indiquées, il est possible de contraster sélectivement ou simultanément les voies biliaires et pancréatiques.

Chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale (notamment une cholédochoduodénostomie), il est souvent nécessaire de réaliser une injection sélective de contraste dans les canaux, non seulement par l'orifice de la grande papille duodénale, mais aussi par l'orifice d'anastomose. Seule une étude aussi complexe permet d'identifier la cause des affections douloureuses.

Le contrôle radiographique de la position du cathéter est possible dès l'introduction de 0,5 à 1 ml de produit de contraste. Si la profondeur de la canule est insuffisante (moins de 5 mm) et que le système canalaire est obstrué bas (à proximité de l'ampoule) par un calcul ou une tumeur, la cholangiographie peut être infructueuse. Lorsque la canule est placée dans l'ampoule de la grande papille duodénale, les deux systèmes canalaires peuvent être contrastés, et avec une introduction profonde (10 à 20 mm), un seul.

Si seul le canal pancréatique est contrasté, il faut tenter d'obtenir une image des voies biliaires en introduisant le produit de contraste lors du retrait du cathéter et en réalisant plusieurs canulations superficielles (3 à 5 mm) de l'ampoule de la papille duodénale majeure, en dirigeant le cathéter vers le haut et vers la gauche. Si la canule est insérée de 10 à 20 mm et que le produit de contraste n'est pas visible dans les canaux, cela signifie qu'il repose contre la paroi du canal.

La quantité de produit de contraste nécessaire à la cholangiographie varie et dépend de la taille des voies biliaires, de la nature de la pathologie, des interventions chirurgicales antérieures, etc. En général, 20 à 40 ml de produit de contraste suffisent. Son excrétion est lente, ce qui permet de prendre des radiographies selon les angles de projection les plus appropriés, choisis visuellement par le médecin. La concentration des premières doses de produit de contraste injectées lors d'une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ne doit pas dépasser 25 à 30 %. Cela permet d'éviter les erreurs diagnostiques de lithiase biliaire dues à l'obstruction des calculs par des produits de contraste très concentrés.

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