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Hépatite chronique
Dernière revue: 23.04.2024
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L'hépatite chronique est un processus inflammatoire polyétologique diffus dans le foie qui dure plus de 6 mois (Recommandations des congrès européens (Rome, 1988) et mondiaux (Los Angeles, 1994) des gastro-entérologues). Contrairement à la cirrhose du foie dans l'hépatite chronique ne viole pas l'architecture du foie.
Les principales causes sont l'hépatite virale B ou C, les processus auto-immuns (hépatite auto-immune) et les médicaments. De nombreux patients n'ont pas d'antécédents d'hépatite aiguë et le premier signe d'hépatite chronique est une augmentation asymptomatique du taux d'aminotransférases. Chez certains patients, la première manifestation de la maladie est la cirrhose du foie ou ses complications (par exemple, l'hypertension portale). Une biopsie du foie est nécessaire pour confirmer le diagnostic, la classification et la gravité du processus.
La thérapie vise à traiter les complications et la cause sous-jacente (par exemple, glucocorticoïdes dans l'hépatite auto-immune, traitement antiviral pour l'hépatite virale). La transplantation du foie, en règle générale, est montrée au stade final du développement de la maladie.
L'hépatite chronique est une maladie répandue. Selon les données de AF Bluger et N. Novitsky (1984), la prévalence de l'hépatite chronique est de 50 à 60 patients pour 100 000 habitants.
[Quelles sont les causes de l'hépatite chronique?
En règle générale, l'hépatite est définie comme chronique avec une durée de la maladie de plus de 6 mois, bien que ces délais sont conditionnels. Le virus de l'hépatite B (VHB) et le virus de l'hépatite C (VHC) sont les causes les plus fréquentes d'hépatite chronique; 5 à 10% des cas d'infection par le VHB (avec ou sans co-infection par le virus de l'hépatite D) et environ 75% des cas d'infection par le VHC se présentent sous forme chronique. Les virus de l'hépatite A et E ne provoquent pas d'hépatite chronique. Bien que le mécanisme du développement du processus chronique ne soit pas complètement clarifié, les dommages au foie sont principalement déterminés par la réponse immunitaire du corps à l'infection.
De nombreux cas sont idiopathiques. Le pourcentage élevé de cas d'hépatite chronique idiopathique peut détecter les principales caractéristiques de l' abri de lésions hépatocellulaires (hépatite auto - immune), y compris la présence de sérum marqueurs immunitaires; association avec des antigènes d'histocompatibilité haplotypes, typique pour les maladies auto - immunes (par exemple, HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); prévalence des lymphocytes T et des plasmocytes dans les préparations histologiques des zones touchées du foie; les troubles de l'immunité cellulaire et la fonction immunorégulatrice dans des études in vitro; la communication avec d' autres maladies auto - immunes (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde, l' anémie hémolytique auto - immune, glomerolunefritom proliferative) et une réponse positive au traitement par des glucocorticoïdes ou immunosuppresseurs. Parfois , l' hépatite chronique et a des symptômes de l' hépatite auto - immune et d' autres troubles hépatiques chroniques (par exemple, la cirrhose biliaire primaire, l' hépatite virale chronique). Ces états sont appelés syndromes croisés.
De nombreux médicaments, y compris l'isoniazide, la méthyldopa, les nitrofuranes et parfois le paracétamol, peuvent causer une hépatite chronique. Le mécanisme du développement de l'hépatite dépend du médicament et peut comprendre une réponse immunitaire modifiée, la formation de métabolites intermédiaires cytotoxiques ou des troubles métaboliques d'origine génétique.
Les autres causes d'hépatite chronique comprennent l'hépatite alcoolique et la stéatohépatite non alcoolique. Plus rarement, la cause de l'hépatite chronique est une carence en α 1 -antitrypsine ou maladie de Wilson.
Auparavant, l'hépatite chronique était classée en fonction du profil histologique et l'hépatite persistante chronique, l'hépatite lobulaire chronique et l'hépatite chronique active étaient isolées. Cette dernière classification prend en compte l'étiologie, l'intensité de l'inflammation et la nécrose (sévérité), ainsi que le degré de fibrose (stade), déterminé par examen histologique. L'inflammation et la nécrose sont potentiellement réversibles; la fibrose est généralement irréversible.
Les symptômes de l'hépatite chronique
Les manifestations cliniques sont différentes. Environ un tiers des cas se développent après une hépatite aiguë, mais le plus souvent progressivement. Chez de nombreux patients, la maladie est asymptomatique, en particulier avec une infection chronique par le VHC. Souvent , il y a des fonctionnalités telles que le malaise, l' anorexie et la fatigue, une température de subfébrile parfois incertain et l' inconfort dans l'abdomen supérieur. La jaunisse est habituellement absente. Souvent, en particulier quand les infections à VHC premières manifestations cliniques sont des signes de maladie chronique du foie (par exemple, une splénomégalie, les araignées vasculaires ou des étoiles, érythème palmaire, la douleur dans le côté droit ). Chez certains patients atteints d'hépatite chronique, une cholestase peut se développer. Processus auto - immun, en particulier chez les jeunes femmes, la manifestation de la maladie peut impliquer pratiquement tous les systèmes du corps, et inclure des fonctionnalités telles que l' acné, l' aménorrhée, l' arthralgie, la colite ulcéreuse, la fibrose pulmonaire, la thyroïdite, la néphrite et l' anémie hémolytique.
L'infection chronique par le VHC est parfois accompagnée planus (lichen planus), vascularite mucocutaneous, la glomérulonéphrite, la porphyrie cutanée tardive, et peut-être lymphome à cellules B non hodgkinien. Environ 1% des patients développent la fatigue de la cryoglobulinémie, la myalgie, l'arthralgie, la neuropathie, la glomérulonéphrite et une éruption cutanée (urticaire, purpura ou vascularite leucocytoclasique); plus caractéristique est la cryoglobulinémie asymptomatique.
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Diagnostic de l'hépatite chronique
Le diagnostic devrait être attendu chez les patients présentant des symptômes similaires, avec une détection occasionnelle d'une augmentation du taux d'aminotransférases et s'il y a une indication dans l'histoire de l'hépatite aiguë. Les tests hépatiques fonctionnels (s'ils n'ont pas été préalablement étudiés) sont étudiés, ce qui devrait inclure la détermination du taux d'ALT et d'ACT, de la phosphatase alcaline et de la bilirubine dans le sérum. Une augmentation du niveau d'aminotransférase est la preuve de laboratoire la plus caractéristique. Bien que les niveaux d'enzymes puissent varier, ils sont généralement de 100 à 500 UI / L. ALT est généralement plus élevé que ACT. Les niveaux d'aminotransférase dans l'hépatite chronique peuvent être normaux si l'évolution de la maladie est stable, en particulier avec l'infection par le VHC.
La phosphatase alcaline est habituellement normale ou légèrement élevée, mais parfois elle peut être sensiblement élevée. La bilirubine, en règle générale, est dans la norme avec une évolution bénigne et aucune progression de la maladie. Cependant, les changements dans ces tests de laboratoire ne sont pas spécifiques et peuvent être une conséquence d'autres maladies, telles que la maladie alcoolique du foie, la récurrence de l'hépatite virale aiguë et la cirrhose biliaire primitive.
Si les résultats des tests de laboratoire confirment les manifestations cliniques de l'hépatite, des tests sérologiques pour les virus sont effectués pour exclure le VHB et le VHC. Si ces études ne confirment pas une étiologie virale, d'autres recherches sont nécessaires. Initialement, les études comprennent la détermination des auto-anticorps, des immunoglobulines et du taux d'a1-antitrypsine. Les enfants et les adolescents subissent un examen de dépistage de la maladie de Wilson avec la détermination du taux de céruloplasmine. Les augmentations détectées des immunoglobulines sériques suggèrent une hépatite auto-immune chronique, mais ne sont pas définitives. L'hépatite autoimmune est généralement diagnostiquée par la présence de titres d'anticorps antinucléaires (AHA) dans un 1:80 (chez les adultes) ou 01h20 (chez les enfants), type 1 (anti-LKMI) antigladkomyshechnyh des anticorps ou des anticorps dirigés contre microsomes hépatiques et rénales.
Contrairement à l'hépatite aiguë, une biopsie du foie est nécessaire en cas de suspicion d'hépatite chronique. Certains cas d'hépatite chronique ne peuvent apparaître que la nécrose hépatocellulaire mineure et l'infiltration de cellules inflammatoires, habituellement dans les veinules portail, avec acineuses normale et architectoniques peu ou pas de fibrose fibrose. De tels cas apparaissent rarement cliniquement et, en règle générale, ne se transforment pas en cirrhose du foie. Dans les cas les plus graves de la biopsie est habituellement détectée nécrose périporte avec infiltration de cellules mononucléaires accompagné fibrose périportale et la prolifération des voies biliaires de gravité variable. Acinar architectonics peut être déformé par des zones de dommages et de fibrose, parfois une cirrhose évidente du foie est associée à des signes d'hépatite en cours. Une biopsie est également effectuée pour évaluer la gravité et le stade de la maladie.
Dans la plupart des cas, la cause spécifique de l'hépatite chronique ne peut pas être sur la base des biopsies, bien que des cas causés par infection par le VHB, peuvent être différenciés par la présence d'hépatocytes tels que le VHB couleur « mate » et des composants spéciaux. L'hépatite auto-immune a généralement une infiltration lymphocytaire et plasmocytaire plus prononcée. Les patients présentant des signes histologiques mais non sérologiques d'hépatite auto-immune chronique doivent être diagnostiqués avec différents variants; beaucoup d'entre eux peuvent correspondre à des syndromes croisés.
L'albumine sérique et l'albumine doivent être examinées pour évaluer la gravité du processus; l'insuffisance hépatique est caractérisée par un faible taux d'albumine et une PV prolongée. Si des symptômes ou des signes de cryoglobulinémie se développent dans l'hépatite chronique, en particulier dans l'hépatite C chronique, les taux de cryoglobuline et le facteur rhumatoïde doivent être étudiés; Des taux élevés de facteur rhumatoïde et de faibles taux de complément suggèrent également une cryoglobulinémie.
Les patients atteints d'hépatite B chronique pour exclure un carcinome hépatocellulaire devraient subir une échographie annuelle et une analyse de l'a-foetoprotéine vagale, bien que les opinions sur la rentabilité de ces tactiques divergent. Les patients atteints d'hépatite C chronique devraient subir un test de dépistage du CHC uniquement en cas de cirrhose du foie.
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Traitement de l'hépatite chronique
Le but du traitement est de traiter les complications (par exemple, ascite, encéphalopathie) et la cause sous-jacente. Les médicaments qui causent l'hépatite devraient être abolis. Les maladies majeures, telles que la maladie de Wilson, peuvent être traitées. Avec l'hépatite virale chronique B, la prévention des contacts peut être utile; Les glucocorticoïdes et les médicaments immunosuppresseurs doivent être évités, car ils améliorent la réplication des virus. Des mesures préventives pour les contacts dans l'infection par le VHC ne sont pas nécessaires.
Traitement de l'hépatite auto-immune
Les glucocorticoïdes, en association avec l'azathioprine ou sans, augmentent l'espérance de vie des patients atteints d'hépatite auto-immune. La prednisolone est habituellement administrée à une dose de 30-40 mg par voie orale une fois par jour, puis la dose tombe au plus bas, ce qui maintient les aminotransférases à des niveaux normaux ou proches de la normale. Certains chercheurs prescrivent en parallèle azathioprine à 1-1,5 mg / kg par voie orale 1 fois dans le fuzz; d'autres ajoutent de l'azathioprine seulement si une faible dose de prednisolone ne favorise pas la suppression. La plupart des patients ont besoin d'une thérapie à faible dose à long terme. La transplantation hépatique n'est indiquée qu'au stade final de la maladie.
Traitement de l'hépatite B chronique
Le traitement est indiqué chez les patients AgHBe positifs avec des taux élevés d'aminotransférases. La thérapie vise à éliminer l'ADN du VHB et à convertir le patient de l'AgHBe à l'anti-HBe; la disparition du HBsAg du sérum est observée chez environ 10% des patients. Pour le traitement, utiliser l'interféron (IFN, habituellement IFN-a 2b) ou lamivudine.
L'interféron est administré par voie sous-cutanée à une dose de 5 millions d'UI par jour ou 10 millions d'UI par voie sous-cutanée 3 fois par semaine pendant 4 mois. Chez environ 40% des patients, ce schéma élimine l'ADN du VHB et provoque une séroconversion en anti-HBe; un signe avant-coureur d'un effet positif est habituellement une augmentation temporaire des taux d'aminotransférases. L'interféron est utilisé sous la forme d'injections et est souvent mal toléré. Les premières 1-2 doses provoquent le syndrome pseudo-grippal. Plus tard, l'interféron peut causer la fatigue, le malaise, la dépression, la suppression de la moelle osseuse et, dans de rares cas, des infections bactériennes ou des troubles auto-immunes. Chez les patients présentant une cirrhose hépatique évolutive, l'interféron peut accélérer le développement d'une insuffisance hépatique. Par conséquent, le CP constitue une contre-indication à son utilisation. D'autres contre-indications comprennent l'insuffisance rénale, l'immunosuppression, la transplantation d'organes, la cytopénie et la toxicomanie. Les patients infectés par le VHB et l'infection concomitante par le virus de l'hépatite D ne réagissent généralement pas bien au traitement. Contrairement à l'hépatite C chronique, avec l'hépatite B chronique, l'utilisation de l'interféron pégylé n'a pas été suffisamment étudiée, mais les premiers rapports semblent prometteurs.
En guise d'alternative, la lamivudine est administrée par voie orale à 100 mg une fois par jour. Bien que la lamivudine, contrairement à l'interféron, a quelques effets indésirables, mais nécessite en même temps une thérapie à long terme, souvent pendant de nombreuses années. La lamivudine réduit le niveau d'ADN du VHB et les taux d'aminotransférase chez presque tous les patients, mais après l'arrêt de la récurrence du médicament survient avant la séroconversion avec HBeAg en anti-HBeg. La séroconversion se produit chez environ 15 à 20% des patients après une année de traitement, qui augmente à environ 40% après 3 ans. Le développement de la résistance à la drogue est un phénomène fréquent dans le traitement à long terme. Contrairement à l'interféron, la lamivudine peut être administrée à des patients présentant une cirrhose hépatique évolutive avec infection par le VHB, car elle ne provoque pas le développement d'une insuffisance hépatique. La combinaison de l'interféron et de la lamivudine n'est pas plus efficace que la thérapie avec un seul médicament.
L'adéfovir (pris par voie orale) est susceptible de devenir le médicament standard pour le traitement de l'hépatite B chronique, mais d'autres recherches sont nécessaires. C'est généralement une drogue sûre, la résistance se développe rarement.
La transplantation hépatique ne devrait être envisagée qu'au dernier stade de la maladie hépatique causée par le VHB, mais l'infection attaque agressivement la greffe et le pronostic est moins favorable qu'avec une transplantation hépatique réalisée sur d'autres indications. Le traitement à long terme par la lamivudine après la transplantation améliore le résultat.
Traitement de l'hépatite C chronique
Dans l'hépatite C chronique, le traitement est indiqué si les taux d'aminotransférases sont augmentés, et les résultats de la biopsie démontrent un processus inflammatoire actif avec le développement de la fibrose. La thérapie vise à éliminer l'ARN du VHC (réponse stable), ce qui s'accompagne d'une normalisation constante du taux d'aminotransférases et de la fin de la progression histologique du processus.
Le traitement combiné avec l'interféron pégylé plus ribavirine donne les meilleurs résultats. L'administration d'interféron-2b pégylé à la dose de 1,5 μg / kg par voie sous-cutanée une fois par semaine et d'interféron-2a pégylé à la dose de 180 μg par voie sous-cutanée une fois par semaine donne des résultats comparables. La ribavirine est habituellement administrée à une dose de 500-600 mg par voie orale 2 fois par jour, bien que 400 mg deux fois par jour puissent être suffisants pour les génotypes de virus 2 et 3.
Le génotype du VHC et la charge virale sont déterminés avant le début du traitement, car le régime de traitement en dépend. Le génotype 1 survient le plus souvent et est relativement résistant au traitement. La thérapie combinée est prescrite pour 1 an; une réponse stable est observée chez environ 45-50% des patients. Les résultats sont plus favorables chez les patients à un stade précoce de la maladie et moins favorables avec une cirrhose hépatique déjà développée. La charge virale du VHC doit être déterminée après 3 mois; Si le niveau d'ARN ne diminue pas à ce moment, au moins 2 log par rapport à l'initiale, le traitement s'arrête.
Les génotypes moins communs 2 et 3 sont plus faciles à traiter. La thérapie d'association est requise seulement pour 6 mois et provoque une réponse soutenue complète chez environ 75% des patients. Un traitement plus long n'améliore pas les résultats.
Lors de l'utilisation de l'interféron pégylé, les mêmes effets indésirables se produisent, comme avec l'utilisation de l'interféron standard, mais ils peuvent être quelque peu moins sévères. Chez certains patients présentant des effets indésirables graves, le traitement doit être interrompu. Le médicament doit être administré avec prudence et ne doit pas être prescrit à des patients souffrant de toxicomanie ou de troubles psychiatriques majeurs. La ribavirine est généralement bien tolérée, mais provoque souvent une anémie hémolytique; La posologie doit être réduite si l'hémoglobine est réduite à moins de 10 g / dl. La ribavirine est un médicament tératogène pour les hommes et les femmes; Pendant toute la durée du traitement et 6 mois après la fin du traitement, les patients doivent appliquer des mesures contraceptives fiables. Les patients intolérants à la ribavirine doivent recevoir de l'interféron pégylé, mais l'interféron en monothérapie n'est pas aussi efficace que le traitement combiné. La monothérapie à la ribavirine n'a aucun effet.
Dans la plupart des centres de transplantation pour les patients adultes, l'indication la plus fréquente de la transplantation hépatique est une cirrhose du foie progressive à la suite d'une infection par le VHC. Bien que l'infection par le VHC se répète dans les deux greffes, l'évolution de l'infection est habituellement prolongée et la survie à long terme est relativement élevée.
Plus d'informations sur le traitement
Pronostic de l'hépatite chronique
La prévision est très variable. L'hépatite chronique causée par les médicaments est souvent résolue complètement après le retrait du médicament. Sans traitement, les cas causés par l'infection par le VHB peuvent être résolus (rarement), progresser rapidement ou lentement au cours d'une décennie avec la transformation en cirrhose du foie. La résolution du processus commence souvent par une pondération transitoire de la maladie et conduit à la séroconversion de HBeAg en anti-HBe. En cas d'infection par le HDV concomitante, la forme la plus grave de l'hépatite B chronique apparaît; sans traitement, la cirrhose se développe chez 70% des patients. L'hépatite C chronique non traitée entraîne le développement d'une cirrhose du foie chez 20 à 30% des patients, bien que ce processus puisse durer des dizaines d'années. L'hépatite chronique auto-immune cède généralement à la thérapie, mais conduit parfois à une fibrose progressive et souvent à une cirrhose du foie.
L'hépatite B chronique augmente le risque de développer un carcinome hépatocellulaire; le risque augmente également avec l'hépatite C chronique, mais seulement en cas de cirrhose.