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Hépatite chronique
Dernière revue: 04.07.2025
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L'hépatite chronique est un processus inflammatoire diffus polyétiologique du foie, qui dure plus de six mois (Recommandations des Congrès européen (Rome, 1988) et mondial (Los Angeles, 1994) de gastroentérologie). Contrairement à la cirrhose du foie, l'hépatite chronique ne perturbe pas l'architecture hépatique.
Les principales causes sont l'hépatite virale B ou C, les processus auto-immuns (hépatite auto-immune) et les médicaments. De nombreux patients n'ont aucun antécédent d'hépatite aiguë, et le premier signe d'hépatite chronique est une augmentation asymptomatique des aminotransférases. Chez certains patients, la première manifestation de la maladie est une cirrhose du foie ou ses complications (par exemple, une hypertension portale). Une biopsie hépatique est nécessaire pour confirmer le diagnostic, classer et déterminer la gravité du processus.
Le traitement vise à traiter les complications et la cause sous-jacente (par exemple, glucocorticoïdes pour l'hépatite auto-immune, traitement antiviral pour l'hépatite virale). La transplantation hépatique est généralement indiquée au stade terminal de la maladie.
L'hépatite chronique est une maladie répandue. Selon AF Bluger et N. Novitsky (1984), la prévalence de l'hépatite chronique est de 50 à 60 patients pour 100 000 habitants.
[ Quelles sont les causes de l’hépatite chronique?
L'hépatite chronique est généralement définie comme une maladie durant plus de six mois, bien que cette durée soit arbitraire. Les virus de l'hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC) sont les causes les plus fréquentes d'hépatite chronique; 5 à 10 % des infections par le VHB (avec ou sans co-infection par l'hépatite D) et environ 75 % des infections par le VHC deviennent chroniques. Les virus de l'hépatite A et E ne provoquent pas d'hépatite chronique. Bien que le mécanisme de développement de la chronicité ne soit pas entièrement compris, les lésions hépatiques sont principalement déterminées par la réponse immunitaire de l'organisme à l'infection.
De nombreux cas sont idiopathiques. Un pourcentage élevé de cas d'hépatite chronique idiopathique présentent des caractéristiques importantes de lésion hépatocellulaire immunitaire (hépatite auto-immune), notamment la présence de marqueurs immunitaires sérologiques; une association avec des haplotypes d'antigènes d'histocompatibilité caractéristiques des maladies auto-immunes (p. ex., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); une prédominance de lymphocytes T et de plasmocytes dans les préparations histologiques des lésions hépatiques; une altération de l'immunité cellulaire et de la fonction immunorégulatrice dans les études in vitro; une association avec d'autres maladies auto-immunes (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique auto-immune, glomérulonéphrite proliférative) et une réponse positive aux glucocorticoïdes ou aux immunosuppresseurs. L'hépatite chronique peut parfois présenter à la fois des manifestations d'hépatite auto-immune et d'une autre affection hépatique chronique (p. ex., cirrhose biliaire primitive, hépatite virale chronique). Ces affections sont appelées syndromes de chevauchement.
De nombreux médicaments, dont l'isoniazide, la méthyldopa, les nitrofuranes et parfois le paracétamol, peuvent provoquer une hépatite chronique. Le mécanisme de l'hépatite dépend du médicament et peut impliquer une altération de la réponse immunitaire, la formation d'intermédiaires cytotoxiques ou des troubles métaboliques d'origine génétique.
L'hépatite alcoolique et la stéatohépatite non alcoolique sont d'autres causes d'hépatite chronique. Plus rarement, l'hépatite chronique est causée par un déficit en alpha- 1- antitrypsine ou la maladie de Wilson.
Auparavant, l'hépatite chronique était classée selon ses caractéristiques histologiques et comprenait l'hépatite chronique persistante, l'hépatite lobulaire chronique et l'hépatite chronique active. Cette dernière classification prend en compte l'étiologie, l'intensité de l'inflammation et de la nécrose (gravité) ainsi que le degré de fibrose (stade), déterminés par l'examen histologique. L'inflammation et la nécrose sont potentiellement réversibles; la fibrose est généralement irréversible.
Symptômes de l'hépatite chronique
Les manifestations cliniques sont variables. Dans environ un tiers des cas, elles se développent après une hépatite aiguë, mais le plus souvent progressivement. De nombreux patients sont asymptomatiques, notamment en cas d'infection chronique par le VHC. Des signes tels que malaise, anorexie et fatigue apparaissent souvent, parfois accompagnés d'une légère fièvre et d'une gêne diffuse dans la partie supérieure de l'abdomen. L'ictère est généralement absent. Souvent, surtout en cas d'infection par le VHC, les premières manifestations cliniques sont des signes d'hépatopathie chronique (p. ex., splénomégalie, étoiles vasculaires, érythème palmaire, douleur du côté droit ). Certains patients atteints d'hépatite chronique peuvent développer une cholestase. Dans le processus auto-immun, en particulier chez les jeunes femmes, les manifestations de la maladie peuvent toucher pratiquement tous les systèmes de l'organisme et inclure des caractéristiques telles que l'acné, l'aménorrhée, l'arthralgie, la rectocolite hémorragique, la fibrose pulmonaire, la thyroïdite, la néphrite et l'anémie hémolytique.
L'infection chronique par le VHC est parfois associée à un lichen plan (lichen de Wilson), une vascularite cutanéomuqueuse, une glomérulonéphrite, une porphyrie cutanée tardive et peut-être un lymphome non hodgkinien à cellules B. Environ 1 % des patients développent une cryoglobulinémie accompagnée de fatigue, de myalgies, d'arthralgies, de neuropathie, de glomérulonéphrite et d'éruptions cutanées (urticaire, purpura ou vascularite leucocytoclasique); la cryoglobulinémie asymptomatique est plus fréquente.
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Diagnostic de l'hépatite chronique
Le diagnostic doit être envisagé chez les patients présentant des symptômes similaires, une élévation fortuite des aminotransférases et des antécédents d'hépatite aiguë. Les tests de la fonction hépatique (s'ils n'ont pas été réalisés auparavant) doivent inclure les dosages sériques d'ALAT et d'ASAT, de phosphatases alcalines et de bilirubine. L'élévation des aminotransférases est le résultat biologique le plus caractéristique. Bien que les taux d'enzymes puissent varier, ils se situent généralement entre 100 et 500 UI/L. L'ALAT est généralement plus élevée que l'ASAT. Les taux d'aminotransférases peuvent être normaux en cas d'hépatite chronique si la maladie est stable, en particulier en cas d'infection par le VHC.
La phosphatase alcaline est généralement normale ou légèrement élevée, mais peut parfois être nettement élevée. La bilirubine est généralement normale dans les cas légers et sans progression de la maladie. Cependant, les modifications de ces analyses biologiques ne sont pas spécifiques et peuvent être dues à d'autres maladies, telles qu'une hépatopathie alcoolique, une hépatite virale aiguë récurrente et une cirrhose biliaire primitive.
Si les résultats des analyses de laboratoire confirment les manifestations cliniques de l'hépatite, des tests sérologiques sont réalisés pour exclure le VHB et le VHC. Si ces tests ne confirment pas une étiologie virale, des examens complémentaires sont nécessaires. Les examens initiaux comprennent la détermination des auto-anticorps, des immunoglobulines et des taux d'alpha-1-antitrypsine. Chez les enfants et les adolescents, un dépistage de la maladie de Wilson est effectué avec détermination des taux de céruloplasmine. Un taux élevé d'immunoglobulines sériques suggère une hépatite auto-immune chronique, mais n'est pas définitif. L'hépatite auto-immune est généralement diagnostiquée par la présence d'anticorps antinucléaires (AAN) à des titres supérieurs à 1:80 (chez l'adulte) ou 1:20 (chez l'enfant), d'anticorps anti-muscle lisse ou d'anticorps anti-microsomes hépatiques et rénaux de type 1 (anti-LKMI).
Contrairement à l'hépatite aiguë, une biopsie hépatique est nécessaire en cas de suspicion d'hépatite chronique. Certains cas d'hépatite chronique peuvent se manifester uniquement par une légère nécrose hépatocellulaire et une infiltration de cellules inflammatoires, généralement au niveau des veinules portes, avec une architecture acineuse normale et peu ou pas de fibrose. Ces cas sont rarement cliniquement évidents et n'évoluent généralement pas vers une cirrhose. Dans les cas plus graves, la biopsie révèle généralement une nécrose périportale avec infiltration de cellules mononucléaires, accompagnée d'une fibrose périportale et d'une prolifération des voies biliaires plus ou moins grave. L'architecture acineuse peut être déformée par des zones de lésion et de fibrose, et une cirrhose avérée est parfois associée aux signes d'une hépatite en cours. Une biopsie est également réalisée pour évaluer la gravité et le stade de la maladie.
Dans la plupart des cas, la biopsie ne permet pas d'identifier la cause spécifique de l'hépatite chronique. Cependant, les cas dus à une infection par le VHB peuvent être différenciés par la présence d'hépatocytes en verre dépoli et la coloration spécifique des composants du VHB. L'hépatite auto-immune présente généralement une infiltration lymphocytaire et plasmocytaire plus importante. Les patients présentant des signes histologiques, mais non sérologiques, d'hépatite auto-immune chronique doivent être évalués pour rechercher ses différentes variantes; nombre d'entre elles peuvent correspondre à des syndromes de chevauchement.
L'albumine sérique et le temps de prothrombine (TP) doivent être mesurés pour évaluer la gravité du processus; une faible albuminémie et un TP prolongé sont caractéristiques d'une insuffisance hépatique. Si des symptômes ou des signes de cryoglobulinémie apparaissent dans le cadre d'une hépatite chronique, en particulier d'une hépatite C chronique, il convient de doser les taux de cryoglobulines et de facteur rhumatoïde; des taux élevés de facteur rhumatoïde et de faibles taux de complément suggèrent également une cryoglobulinémie.
Les patients atteints d'hépatite B chronique doivent subir une échographie annuelle et un dosage de l'alpha-fœtoprotéine sérique afin d'exclure un carcinome hépatocellulaire, bien que le rapport coût-efficacité de cette approche soit controversé. Les patients atteints d'hépatite C chronique ne doivent bénéficier d'un dépistage du CHC qu'en cas de cirrhose.
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Traitement de l'hépatite chronique
L'objectif du traitement est de traiter les complications (par exemple, ascite, encéphalopathie) et la cause sous-jacente. Les médicaments potentiellement responsables de l'hépatite doivent être arrêtés. Les maladies sous-jacentes, comme la maladie de Wilson, doivent être traitées. En cas d'hépatite virale B chronique, une prophylaxie de contact peut être utile; les glucocorticoïdes et les immunosuppresseurs doivent être évités, car ils favorisent la réplication virale. La prophylaxie de contact n'est pas nécessaire en cas d'infection par le VHC.
Traitement de l'hépatite auto-immune
Les glucocorticoïdes, avec ou sans azathioprine, prolongent la survie des patients atteints d'hépatite auto-immune. La prednisolone est généralement administrée à une dose de 30 à 40 mg par voie orale une fois par jour, puis diminuée progressivement jusqu'à la dose la plus faible permettant de maintenir les aminotransférases à un niveau normal ou quasi normal. Certains chercheurs administrent conjointement de l'azathioprine à une dose de 1 à 1,5 mg/kg par voie orale une fois par jour; d'autres n'ajoutent de l'azathioprine que si la prednisolone à faible dose ne permet pas de maintenir la suppression. La plupart des patients nécessitent un traitement à faible dose au long cours. La transplantation hépatique n'est indiquée qu'aux stades terminaux de la maladie.
Traitement de l'hépatite B chronique
Le traitement est indiqué chez les patients AgHBe positifs présentant des taux élevés d'aminotransférases. Le traitement vise à éliminer l'ADN du VHB et à convertir l'AgHBe en anticorps anti-HBe; la perte d'AgHBs sérique survient chez environ 10 % des patients. L'interféron (IFN, généralement IFN-α 2b) ou la lamivudine sont utilisés pour le traitement.
L'interféron est administré par voie sous-cutanée à la dose de 5 millions d'UI par jour ou de 10 millions d'UI par voie sous-cutanée trois fois par semaine pendant 4 mois. Chez environ 40 % des patients, ce traitement élimine l'ADN du VHB et induit une séroconversion en anti-HBe; un effet positif est généralement annoncé par une augmentation transitoire des aminotransférases. L'interféron est administré par injection et est souvent mal toléré. Les 1 à 2 premières doses provoquent un syndrome pseudo-grippal. Par la suite, l'interféron peut provoquer fatigue, malaise, dépression, aplasie médullaire et, rarement, infections bactériennes ou maladies auto-immunes. Chez les patients atteints de cirrhose avancée, l'interféron peut accélérer le développement d'une insuffisance hépatique; la cirrhose constitue donc une contre-indication à son utilisation. Les autres contre-indications incluent l'insuffisance rénale, l'immunosuppression, la transplantation d'organe, les cytopénies et la toxicomanie. Les patients infectés par le VHB et co-infectés par le virus de l'hépatite D répondent généralement mal au traitement. Contrairement à l’hépatite C chronique, l’utilisation de l’interféron pégylé dans l’hépatite B chronique n’a pas été bien étudiée, mais les premiers rapports semblent encourageants.
Une autre solution consiste à administrer 100 mg de lamivudine par voie orale une fois par jour. Bien que la lamivudine, contrairement à l'interféron, présente peu d'effets secondaires, elle nécessite un traitement au long cours, souvent de plusieurs années. La lamivudine réduit les taux d'ADN du VHB et d'aminotransférases chez presque tous les patients, mais une rechute survient après l'arrêt du traitement avant la séroconversion de l'AgHBe en anti-HBeg. La séroconversion survient chez environ 15 à 20 % des patients après un an de traitement, et atteint environ 40 % après trois ans. Le développement d'une résistance au médicament est fréquent lors d'un traitement au long cours. Contrairement à l'interféron, la lamivudine peut être administrée aux patients atteints de cirrhose avancée due à une infection par le VHB, car elle ne provoque pas d'insuffisance hépatique. L'association interféron-lamivudine ne semble pas plus efficace qu'un traitement par l'un ou l'autre médicament seul.
L'adéfovir (administré par voie orale) deviendra probablement le médicament de référence pour le traitement de l'hépatite B chronique, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires. Il est généralement sûr et les résistances se développent rarement.
La transplantation hépatique ne doit être envisagée qu'au stade terminal d'une maladie hépatique induite par le VHB, mais l'infection attaque le greffon de manière agressive et le pronostic est moins favorable qu'avec une transplantation hépatique réalisée pour d'autres indications. Un traitement à long terme par lamivudine après la transplantation améliore les résultats.
Traitement de l'hépatite C chronique
En cas d'hépatite C chronique, un traitement est indiqué si les taux d'aminotransférases sont élevés et que les résultats de la biopsie révèlent un processus inflammatoire actif avec développement d'une fibrose. Le traitement vise à éliminer l'ARN du VHC (réponse soutenue), ce qui s'accompagne d'une normalisation constante des taux d'aminotransférases et d'un arrêt de la progression histologique du processus.
L'association interféron pégylé et ribavirine donne de meilleurs résultats. L'interféron pégylé-2b à la dose de 1,5 µg/kg par voie sous-cutanée une fois par semaine et l'interféron pégylé-2a à la dose de 180 µg par voie sous-cutanée une fois par semaine donnent des résultats comparables. La ribavirine est généralement administrée à la dose de 500 à 600 mg par voie orale deux fois par jour, bien qu'une dose de 400 mg deux fois par jour puisse être suffisante pour les génotypes 2 et 3 du virus.
Le génotype et la charge virale du VHC sont déterminés avant le traitement, car ils influencent le schéma thérapeutique. Le génotype 1 est le plus fréquent et relativement résistant au traitement. Le traitement combiné est administré pendant un an; une réponse prolongée est observée chez environ 45 à 50 % des patients. Les résultats sont plus favorables chez les patients présentant une maladie précoce et moins favorables chez ceux présentant une cirrhose avancée. La charge virale du VHC doit être déterminée après 3 mois; si les taux d'ARN n'ont pas diminué d'au moins 2 log par rapport à la valeur initiale, le traitement est arrêté.
Les génotypes 2 et 3, moins courants, sont plus faciles à traiter. Un traitement combiné ne nécessite que six mois et produit une réponse complète et durable chez environ 75 % des patients. Un traitement plus long n'améliore pas les résultats.
Les effets indésirables de l'interféron pégylé sont similaires à ceux de l'interféron standard, mais peuvent être légèrement moins graves. Chez certains patients présentant des effets indésirables graves, le traitement doit être interrompu. Ce médicament doit être utilisé avec prudence et ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une pharmacodépendance ou des troubles psychiatriques majeurs. La ribavirine est généralement bien tolérée, mais elle provoque fréquemment une anémie hémolytique; la posologie doit être réduite si le taux d'hémoglobine descend en dessous de 10 g/dL. La ribavirine est tératogène chez l'homme comme chez la femme; les patients doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et pendant les 6 mois suivant la fin du traitement. Les patients intolérants à la ribavirine doivent recevoir de l'interféron pégylé, mais la monothérapie par interféron n'est pas aussi efficace qu'une polythérapie. La monothérapie par ribavirine est sans effet.
Dans la plupart des centres de transplantation, l'indication la plus fréquente de transplantation hépatique chez les patients adultes est la cirrhose progressive due à une infection par le VHC. Bien que l'infection par le VHC réapparaisse dans le greffon, son évolution est généralement prolongée et la survie à long terme est relativement élevée.
Plus d'informations sur le traitement
Pronostic de l'hépatite chronique
Le pronostic est très variable. L'hépatite chronique d'origine médicamenteuse disparaît souvent complètement après l'arrêt du traitement. Les cas non traités dus à une infection par le VHB peuvent disparaître (rarement), progresser rapidement ou évoluer lentement vers une cirrhose sur une décennie. La guérison débute souvent par une aggravation transitoire de la maladie et entraîne une séroconversion de l'AgHBe en anti-HBe. L'infection concomitante par le VHD entraîne la forme la plus grave d'hépatite B chronique; sans traitement, une cirrhose se développe chez 70 % des patients. L'hépatite C chronique non traitée évolue vers une cirrhose chez 20 à 30 % des patients, bien que ce processus puisse prendre des décennies. L'hépatite auto-immune chronique est généralement traitable, mais elle entraîne parfois une fibrose progressive et souvent une cirrhose.
L’hépatite B chronique augmente le risque de développer un carcinome hépatocellulaire; le risque augmente également en cas d’hépatite C chronique, mais seulement si une cirrhose du foie se développe.