Hépatite chronique - Causes

Antécédents d'hépatite virale aiguë

La cause la plus fréquente d'hépatite chronique est l'hépatite virale aiguë. Actuellement, la possibilité d'une chronicisation de quatre des sept formes d'hépatite virale aiguë (B, C, D et G) a été établie.

Antécédents d'hépatite virale B aiguë

L’hépatite virale B aiguë passée est l’une des causes les plus fréquentes d’hépatite virale chronique.

Selon l'OMS, on compte jusqu'à 300 millions de porteurs du virus de l'hépatite B (VHB) dans le monde. Selon les données de recherche, environ 3 millions de personnes infectées par le virus de l'hépatite B vivent en République de Biélorussie. Environ 64 000 personnes sont nouvellement infectées chaque année.

L’hépatite virale B aiguë évolue en hépatite virale chronique dans environ 5 à 10 % des cas.

Critères de menace de transformation de l’hépatite virale B aiguë en hépatite chronique:

• présence d’une infection delta concomitante;
• lésions hépatiques alcooliques antérieures, suppression de la réponse immunitaire dans les maladies du foie, maladies du sang, maladies diffuses du tissu conjonctif, traitement par glucocorticoïdes;
• évolution sévère de l’hépatite virale B aiguë;
• évolution prolongée d’une hépatite virale aiguë B (plus de 3 mois);
• hypergammaglobulinémie à début précoce et persistante;
• persistance de l'HBsAg dans le sang pendant plus de 60 jours et de l'HBeAg pendant plus de 2 mois, anticorps anti-HBcAg de classe IgM pendant plus de 45 jours;
• taux élevés d’ADN du VHB dans le sang (déterminés par la méthode de réaction en chaîne par polymérase);
• présence de CIC dans le sang supérieure à 10 unités;
• concentrations monotones faibles d'anti-HBe sans tendance à augmenter le titre;
• diminution persistante du nombre de lymphocytes T dans le sang;
• la présence de HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (prédispose à l'hépatite chronique), B ₈ (prédispose à l'hépatite chronique);
• une augmentation de la teneur en antigène pré-SI dans le sang et une augmentation du coefficient pré-SIAg/HBsAg (ce critère est particulièrement important chez les patients atteints de HBVe(-), c'est-à-dire infectés par une souche mugan qui a perdu la capacité de synthétiser l'HBeAg).

Infection par le virus de l'hépatite D, hépatite D aiguë

Le virus de l'hépatite D (virus D, virus delta) a été découvert par Rizzett en 1977. Structurellement, le virus D est une particule de 35 à 37 nm de taille, constituée d'une membrane externe (lipides et HBsAg) et d'une partie interne.

La partie interne du virus de l'hépatite D (VHD) est constituée d'un génome et d'une protéine codant pour la synthèse d'un antigène spécifique, l'AgHD. Le génome est un ARN simple brin circulaire de très petite taille. L'AgHD est constitué de deux protéines possédant une chaîne d'acides aminés de longueurs différentes, régulant la vitesse de formation du génome. La plus petite protéine stimule la synthèse du génome, tandis que la plus grande l'inhibe (protéines génomiques et antigénomiques).

Il existe trois génotypes du VHD: I, II et III. Parmi le génotype I, on distingue deux sous-types: la et 1b. Tous les génotypes appartiennent au même sérotype; les anticorps formés contre eux sont donc universels.

La réplication du virus de l'hépatite D se produit en présence du virus de l'hépatite B. Le VHD est intégré à l'enveloppe externe du VHB, constituée d'AgHBs. Cependant, selon Smedile (1994), une infection par le VHD peut se développer en l'absence d'AgHBs, car l'absence de polymérase virale est compensée par la polymérase cellulaire (hépatocellulaire).

Le virus de l’hépatite D est localisé dans le noyau de l’hépatocyte.

La source de l'infection est constituée par les patients atteints d'hépatite virale B (aiguë ou chronique), infectés simultanément par le virus D.

Les voies de transmission de l’infection D sont les mêmes que celles de l’hépatite B:

• parentérale, transfusion de sang et de ses composants;
• sexuel;
• de la mère au fœtus.

Les deux dernières voies d’infection sont un peu moins importantes que dans l’infection par le VHB.

Après avoir pénétré dans l'organisme, le virus D pénètre dans le noyau des hépatocytes, devient complet et se réplique uniquement dans l'environnement de l'HBsAg.

Le virus D, contrairement au virus de l'hépatite B, a un effet cytopathique direct sur l'hépatocyte.

Ce fait est probablement le plus important dans la pathogenèse de l'hépatite virale chronique D. Les mécanismes auto-immuns directement causés par l'antigène D sont également d'une grande importance. De plus, comme il n'est présent qu'avec le virus de l'hépatite B, les mécanismes de chronicisation de l'hépatite B sont également inclus dans la pathogenèse.

En cas d'association du virus D à une hépatite virale B chronique, on observe une aggravation de celle-ci, une évolution vers une hépatite C et une cirrhose hépatique plus fréquentes. En cas d'association du virus D à une hépatite B aiguë, on observe une évolution sévère et fulminante et une évolution rapide vers une cirrhose hépatique (cirrhose du VHD).

Les pays endémiques pour l’infection delta sont la Moldavie, le Turkménistan, l’Ouzbékistan, le Kazakhstan, l’Afrique centrale et du Sud, l’Amérique du Sud, l’Inde du Sud, le Moyen-Orient et la Méditerranée.

Infection par le virus de l'hépatite C, antécédents d'hépatite C virale

À l'heure actuelle, l'indépendance du virus G est établie; son rôle dans l'étiologie des hépatites aiguës, et surtout chroniques, est largement discuté. Le virus de l'hépatite G se transmet par voie parentérale. C'est un virus à ARN. En Europe et aux États-Unis, l'infection par le virus de l'hépatite G survient chez les patients atteints d'hépatite B chronique (dans 10 % des cas), d'hépatite C chronique (dans 20 % des cas), d'hépatite alcoolique (dans 10 % des cas) et chez 20 % des patients hémophiles. L'hépatite G virale aiguë peut se transformer en hépatite G chronique, en cirrhose du foie et éventuellement en cancer du foie.

Abus d'alcool

L'abus d'alcool est l'une des principales causes d'hépatite chronique. La pathogénèse de l'hépatite alcoolique chronique est la suivante:

• effets toxiques et nécrobiotiques directs de l’alcool sur le foie;
• effet toxique très prononcé sur le foie du métabolite de l'alcool, l'acétaldéhyde (il est 30 fois plus toxique que l'alcool);
• activation brutale de la peroxydation lipidique dans le foie sous l'influence de l'alcool, formation de radicaux libres qui endommagent intensément les hépatocytes et les membranes lysosomales, ce qui entraîne la libération d'enzymes lysosomales, aggravant les dommages aux hépatocytes;
• la formation d'hyaline alcoolique dans les hépatocytes et le développement d'une réaction cytotoxique immunitaire dommageable des lymphocytes T en réponse à celle-ci;
• inhibition de la régénération hépatique et stimulation de la formation de fibrose;
• La combinaison fréquente de l’abus d’alcool et du virus de l’hépatite B ou C renforce mutuellement l’effet pathogénique de ces facteurs.

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Réactions auto-immunes

Les réactions auto-immunes sont reconnues comme cause principale d'hépatite chronique lorsqu'il est impossible d'établir d'autres causes. En règle générale, il existe un déficit congénital de la fonction T-suppresseur des lymphocytes. Dans la pathogenèse de l'hépatite auto-immune, la formation d'auto-anticorps dirigés contre la lipoprotéine spécifique du foie, un composant hépatocytaire, d'anticorps antinucléaires et d'anticorps dirigés contre les muscles lisses est primordiale. La présence des gènes HLA-B8 _etDR3 prédispose au développement d'une hépatite auto-immune.

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Effet des médicaments hépatotropes

Certains médicaments peuvent provoquer une hépatite chronique.

Les médicaments hépatotropes sont généralement divisés en deux groupes:

• véritables hépatotoxines;
• hépatotoxines idiosyncrasiques.

Les véritables hépatotoxines sont à leur tour divisées en deux sous-groupes: action hépatotoxique directe et indirecte.

Les hépatotoxines ayant une action hépatotoxique directe comprennent:

• paracétamol;
• salicylates (avec l'utilisation de 2 g de salicylates par jour, une nécrose hépatocellulaire focale peut se développer chez 2/3 des patients;
• antimétabolites (méthotrexate, 6-mercaptopurine);
• fortes doses de tétracycline (pour prévenir les lésions hépatiques, la dose quotidienne ne doit pas dépasser 2 g par voie orale et 1 g par voie intraveineuse);
• amiodarone (cordarone).

Les médicaments hépatotoxiniques indirects endommagent le foie en interférant avec certains processus métaboliques. Ce sous-groupe comprend les médicaments cytotoxiques (puromycine, tétracycline), cholestatiques (stéroïdes anabolisants, chlorpromazine, aminazine, chlorpropamide, propylthiouracile, novobiocine, etc.) et cancérigènes.

Dans le groupe des hépatotoxines idiosyncrasiques, on distingue deux sous-groupes. Le premier comprend les substances médicamenteuses qui provoquent des lésions hépatiques dues à des réactions allergiques de type hypersensibilité retardée: le fluorothane; les tranquillisants phénothiaziniques; les anticonvulsivants (diphénine, phénacémide); les antidiabétiques (bucarban, chlorpropamide); et les antibiotiques (oxacilline).

Le deuxième sous-groupe comprend les médicaments qui provoquent des lésions hépatiques en raison de métabolites toxiques formés lors de la biotransformation des médicaments dans le foie (acétamifène, isoniazide).

Les médicaments provoquent diverses lésions hépatiques. Ils sont classés comme suit:

• Lésion hépatique aiguë induite par des médicaments:
  • hépatite aiguë de type viral (cytolytique);
  • cholestase simple (canaliculaire);
  • hépatite cholangiolytique (hépatocanaliculaire);
  • phospholipidose.
• Lésions hépatiques chroniques induites par les médicaments:
  • hépatite chronique active;
  • hépatite chronique persistante;
  • cholestase chronique;
  • fibrose hépatique;
  • cirrhose.
• Lésions hépatovasculaires:
  • maladie veino-occlusive (syndrome de Budd-Chiari);
  • péliose (kystes remplis de sang et communiquant avec les sinusoïdes du foie);
  • thrombose veineuse hépatique.
• Tumeurs:
  • hyperplasie modulaire focale;
  • adénome;
  • carcinome hépatocellulaire;
  • angiosarcome.

L'hépatite chronique d'origine médicamenteuse survient dans 9 % des cas d'hépatopathies d'origine médicamenteuse et peut être persistante et active.

Une hépatite chronique persistante peut se développer avec l'utilisation d'oxyphénisatine, de méthyldopa (dopegyt, aldomet), d'isoniazide, d'acide acétylsalicylique, de certains antibiotiques, de sulfamides, de contraceptifs oraux, avec l'utilisation à long terme de barbituriques, de carbamazépine, de phénylbutazone, d'allopurinol, de diphénylhydantoïne (diphénine), d'hydralazine, de diazépam.

Une hépatite chronique active a été décrite avec l'utilisation à long terme de méthotrexate, d'azathioprine, de tétracycline, et son développement peut également être dû à l'utilisation des agents mentionnés ci-dessus qui provoquent une hépatite chronique persistante.

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Formes d'hépatite chronique génétiquement déterminées

Formes d'hépatite chronique génétiquement déterminées (dans l'hémochromatose, la maladie de Wilson-Konovalov, le déficit en α2-antitrypsine).