Alanine aminotransférase: indicateur ALT

L'alanine aminotransférase est une enzyme présente en grande quantité dans le foie. Normalement, son taux sanguin est faible, mais en cas de lésion des hépatocytes, elle est libérée dans la circulation sanguine, ce qui entraîne une élévation de son taux. C'est pourquoi ce test est utilisé comme l'un des marqueurs les plus sensibles de l'atteinte hépatocellulaire aiguë. [1]

Bien que l'alanine aminotransférase soit plus étroitement associée au foie que l'aspartate aminotransférase, elle ne constitue pas pour autant un marqueur idéal ni totalement spécifique. L'aspartate aminotransférase est souvent élevée dans des affections extra-hépatiques car elle est également présente dans les muscles, le cœur, le cerveau, les reins et les globules rouges. Toutefois, l'alanine aminotransférase ne doit pas être interprétée isolément, mais en association avec d'autres indicateurs. [2]

Il est crucial de ne pas confondre un marqueur de lésion avec un marqueur de fonction. L'alanine aminotransférase n'indique pas l'efficacité avec laquelle le foie synthétise les protéines, détoxifie les toxines ou maintient la coagulation. La bilirubine, l'albumine et les paramètres de coagulation sont bien plus pertinents à cet égard. Par conséquent, l'affirmation « le foie fonctionne mal car le taux d'alanine aminotransférase est élevé » simplifie à l'extrême la réalité. [3]

Autre point fondamental: un taux élevé d’enzymes n’indique pas automatiquement une maladie grave, et un taux normal ne garantit pas l’absence de maladie. La prise en charge diagnostique repose non pas sur une valeur unique, mais sur le profil des variations, la durée de l’anomalie, les symptômes du patient, les facteurs de risque et les examens complémentaires. Ceci est particulièrement important dans les maladies hépatiques chroniques, où les modifications biochimiques peuvent être moins marquées que les modifications morphologiques. [4]

En pratique, le dosage de l'alanine aminotransférase est généralement inclus dans un bilan hépatique ou un profil métabolique complet. Il est nécessaire non seulement en présence de symptômes, mais aussi lorsque la maladie hépatique est encore latente. Certaines maladies hépatiques entraînent même une augmentation du taux d'alanine aminotransférase avant l'apparition des symptômes. [5]

Le tableau récapitulatif ci-dessous indique ce que l'alanine aminotransférase apporte et ne apporte pas au médecin. [6]

Indicateur	Ce qui reflète le mieux	Ce qu'il ne montre pas de manière fiable
Alanine aminotransférase	lésions hépatocytaires	fonction synthétique du foie
Aspartate aminotransférase	lésions hépatiques ou musculaires	source d'augmentation sans données supplémentaires
Bilirubine	excrétion et métabolisme de la bilirubine, parfois la gravité du processus	la cause exacte des dégâts
Albumen	fonction synthétique du foie dans les processus chroniques	la gravité de la blessure récente
Indicateurs de coagulation sanguine	gravité du dysfonctionnement hépatique et risque d'insuffisance aiguë	la cause de la maladie sans examen plus approfondi

Quand prescrit-on un test d'alanine aminotransférase?

Ce test est souvent prescrit dans le cadre d'un examen préventif ou initial de routine. Il est fréquemment inclus dans un bilan biochimique standard car il permet la détection rapide et peu coûteuse d'éventuelles lésions hépatiques, même chez les personnes ne présentant aucun symptôme évident. [7]

Un autre signe évocateur d'une maladie hépatique est la présence de symptômes et de signes tels que la jaunisse, la faiblesse, la perte d'appétit, les nausées, les douleurs ou la lourdeur abdominales, les démangeaisons, les urines foncées, les selles décolorées, les œdèmes et la distension abdominale. En présence de tels symptômes, le dosage de l'alanine aminotransférase est rarement effectué isolément, mais plutôt intégré à un bilan plus complet. [8]

Ce test est également indiqué chez les personnes à risque. Les sources actuelles font état d'antécédents familiaux de maladie hépatique, de consommation d'alcool, d'obésité, de diabète, d'une exposition possible à une hépatite virale et de la prise de médicaments ou de compléments alimentaires potentiellement hépatotoxiques. L'alanine aminotransférase est notamment souvent détectée en premier lieu chez les personnes présentant des facteurs de risque métaboliques. [9]

Techniquement, le test est simple: un prélèvement sanguin est effectué dans une veine. La préparation dépend du fait que le test fasse partie d’un bilan plus complet. Si le test est réalisé en même temps que d’autres analyses biochimiques, un jeûne de courte durée peut être nécessaire. Il est important d’informer votre médecin à l’avance de tous les médicaments, y compris les médicaments sans ordonnance et les compléments alimentaires que vous prenez, car ces derniers sont souvent à l’origine de résultats anormaux. [10]

Une légère augmentation isolée, sans autres anomalies ni symptômes, ne nécessite pas toujours des examens diagnostiques approfondis immédiats. Les recommandations actuelles de Merck indiquent qu'en cas d'augmentation isolée de l'alanine aminotransférase ou de l'aspartate aminotransférase inférieure à deux fois la limite supérieure de la normale, il est souvent prudent de répéter le test, car ces anomalies se normalisent chez environ une personne sur trois. [11]

Le tableau ci-dessous montre dans quelles situations l'analyse est particulièrement utile. [12]

Situation clinique	Pourquoi une analyse est-elle nécessaire?
Biochimie préventive	Détection précoce des lésions hépatiques cachées
Jaunisse, urines foncées, selles claires	évaluation des composantes hépatiques et biliaires
Obésité, diabète, syndrome métabolique	recherche de stéatose hépatique associée au métabolisme
Prise de médicaments potentiellement hépatotoxiques	contrôle de sécurité
Suspicion d'hépatite virale	partie de l'évaluation initiale
Douleur dans l'hypochondre droit, faiblesse, nausées	précision quant à l'existence de lésions hépatocellulaires

Comment interpréter correctement le résultat

La première règle est de ne pas considérer un résultat de laboratoire comme une vérité absolue sans contexte clinique. L’American College of Gastroenterology, dans ses recommandations cliniques sur les anomalies des tests biochimiques hépatiques, indique qu’un taux d’alanine aminotransférase « véritablement normal » se situe entre 29 et 33 unités par litre chez l’homme et entre 19 et 25 unités par litre chez la femme, et que les valeurs supérieures à ces seuils justifient une évaluation. [13]

Ceci est particulièrement important car de nombreux laboratoires utilisent des intervalles de référence plus larges. Par conséquent, un patient peut recevoir un formulaire avec une valeur formellement « normale », alors que, du point de vue de l’hépatologie moderne, ce niveau n’est plus idéal. Le guide pratique sur la stéatose hépatique associée au métabolisme souligne que des valeurs supérieures à 30 unités par litre peuvent déjà indiquer une atteinte hépatique chronique, et que les limites supérieures de référence des laboratoires sont souvent surestimées. [14]

La deuxième règle consiste à tenir compte du degré d’élévation. Une légère élévation, surtout si elle est isolée et ponctuelle, n’indique pas une maladie grave. À l’inverse, des élévations modérées, importantes et surtout très importantes nécessitent des investigations plus poussées. Une analyse récente de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie suggère de se concentrer sur le degré d’anomalie pour déterminer la profondeur des investigations. [15]

La troisième règle est de se rappeler que les taux d'alanine aminotransférase ne reflètent pas directement l'étendue des lésions hépatiques. Même des valeurs très élevées ne permettent pas, à elles seules, de déterminer l'étendue de la nécrose ou le stade de la fibrose. Inversement, dans les cas de stéatose hépatique sévère associée à un métabolisme et de fibrose avancée, les enzymes peuvent être normales; un résultat normal n'exclut donc pas une pathologie grave. [16]

La quatrième règle consiste à interpréter l'alanine aminotransférase conjointement à l'aspartate aminotransférase, à la phosphatase alcaline, à la bilirubine, à l'albumine et aux paramètres de coagulation. Cette combinaison permet de déterminer s'il s'agit principalement d'une atteinte hépatocellulaire, d'une cholestase ou d'une perturbation de la fonction de synthèse hépatique. Une seule enzyme ne permet pas d'obtenir une telle compréhension. [17]

Le tableau pratique ci-dessous donne un aperçu des scénarios typiques. Il ne s’agit pas d’un diagnostic tout fait, mais plutôt d’une façon de comprendre pourquoi les médecins accordent plus d’importance au contexte qu’aux chiffres. [18]

Résultat	Qu'est-ce que cela signifie généralement?	L'étape suivante habituelle
La valeur se situe dans les limites de la normale du laboratoire.	Une blessure aiguë grave est moins probable, mais une maladie chronique ne peut être exclue.	évaluation des facteurs de risque et autres tests si nécessaire
légère augmentation isolée	Réaction temporaire possible, maladie métabolique du foie, effet du médicament, activité physique	réanalyse et clarification de l'anamnèse
Augmentation modérée	Les lésions hépatocellulaires nécessitent la recherche de leur cause.	Bilan des hépatites virales, dosage du fer, échographie, évaluation des causes auto-immunes
Augmentation marquée	hépatite aiguë, lésion toxique ou ischémique, inflammation active	examen approfondi urgent
Des valeurs très élevées, notamment à partir de 3000 unités par litre et plus.	hépatite virale aiguë, surdosage de paracétamol, lésions hépatiques ischémiques et autres causes graves	évaluation médicale d'urgence

Un autre indice utile est le rapport aspartate aminotransférase/alanine aminotransférase. Dans la plupart des maladies hépatiques, l'alanine aminotransférase est relativement plus élevée que l'aspartate aminotransférase, mais dans les maladies hépatiques associées à l'alcool, ce rapport penche souvent en faveur de l'aspartate aminotransférase, dépassant fréquemment 2 pour 1. Cependant, il ne s'agit pas d'un diagnostic à lui seul, mais seulement d'une indication. [19]

Quelles sont les raisons les plus fréquentes d'une augmentation?

L’une des causes les plus fréquentes en pratique clinique moderne est la stéatose hépatique d’origine métabolique. Ce risque est particulièrement élevé chez les personnes obèses, atteintes de diabète de type 2, de dyslipidémie et présentant d’autres facteurs de risque cardiométaboliques. Bien que les enzymes soient souvent modérément élevées, il convient de noter qu’un taux normal d’alanine aminotransférase n’exclut pas une fibrose avancée. [20]

L’hépatite virale demeure un élément essentiel du diagnostic différentiel. Les recommandations cliniques relatives aux anomalies des paramètres biochimiques hépatiques incluent explicitement la recherche des hépatites A, B et C dans l’algorithme d’évaluation du profil hépatocellulaire. Dans l’hépatite virale aiguë, les taux d’enzymes peuvent être très élevés, tandis que dans l’hépatite chronique, ils peuvent rester modérément élevés pendant une période prolongée. [21]

L’hépatopathie alcoolique est une autre cause fréquente. Généralement, l’élévation des enzymes est modérée, souvent inférieure à 300 unités par litre, et ne reflète pas la gravité des lésions morphologiques. Un rapport aspartate aminotransférase/alanine aminotransférase de 2/1 ou plus constitue un indice supplémentaire. [22]

Il convient de toujours envisager une atteinte hépatique d'origine médicamenteuse ou toxique. Les recommandations actuelles relatives à l'atteinte hépatique d'origine médicamenteuse insistent sur le fait qu'il s'agit d'un diagnostic d'exclusion, nécessitant un examen attentif de tous les médicaments, y compris les médicaments sans ordonnance, les antibiotiques, les antituberculeux, les plantes médicinales et les compléments alimentaires. L'élévation des enzymes hépatiques est significative, mais aussi son association avec une hyperbilirubinémie et des troubles de la coagulation. [23]

Il existe également des causes moins fréquentes mais fondamentales: l’hémochromatose héréditaire, la maladie de Wilson, l’hépatite auto-immune, le déficit en alpha-1-antitrypsine, ainsi que des affections extra-hépatiques, notamment les maladies thyroïdiennes, la maladie cœliaque et les lésions musculaires. C’est pourquoi, en cas d’élévation persistante ou inhabituelle de l’alanine aminotransférase, le médecin ne limite pas ses investigations au seul foie. [24]

Vous trouverez ci-dessous un tableau des causes les plus fréquentes et des éléments qui permettent généralement de les distinguer. [25]

Cause	Contexte typique	Ce qui permet d'éclaircir
Stéatose hépatique associée au métabolisme	obésité, diabète sucré, dyslipidémie	échographie, évaluation non invasive de la fibrose, profil cardiométabolique
hépatite virale	risque de contact, antécédents épidémiologiques, évolution aiguë ou chronique	sérologie pour l'hépatite A, B et C
maladie hépatique associée à l'alcool	consommation régulière d'alcool	anamnèse, rapport aspartate aminotransférase/alanine aminotransférase, gamma-glutamyl transférase
Lésion hépatique d'origine médicamenteuse	nouveaux médicaments, plantes médicinales, compléments alimentaires, chimiothérapie	liaison temporaire, exclusion d'autres causes
hépatite auto-immune	parfois asymptomatique, parfois d'apparition aiguë	immunoglobulines, auto-anticorps, parfois biopsie
Maladie de Wilson, hémochromatose et autres maladies héréditaires	jeune âge ou antécédents familiaux	tests métaboliques et génétiques ciblés
Lésions musculaires	exercice intense, myalgie, traumatisme	créatine kinase et examen clinique

Que faire après une augmentation des résultats

Après la première anomalie, l'important n'est pas de corriger la valeur, mais d'en comprendre l'origine. En hépatologie moderne, le bilan initial standard d'une élévation des aminotransférases comprend une numération formule sanguine complète, le dosage de l'alanine aminotransférase (ALAT), de l'aspartate aminotransférase (ASAT), des phosphatases alcalines, de la bilirubine, un bilan de coagulation, un bilan des hépatites virales, un bilan du métabolisme martial et une échographie abdominale. Pour les anomalies légères ou limites, ce bilan est souvent suffisant en première intention. [26]

Si l’élévation est modérée et persistante, des tests de recherche de causes auto-immunes sont souvent ajoutés au bilan. Si les enzymes sont très élevées, surtout en cas d’apparition brutale, une atteinte hépatique toxique, ischémique ou virale sévère doit être envisagée. En cas de suspicion d’atteinte hépatique médicamenteuse, une liste détaillée de tous les médicaments pris par le patient est nécessaire, y compris les analgésiques, les antibiotiques, les remèdes à base de plantes et les compléments alimentaires pour sportifs ou pour la perte de poids. [27]

Dans les maladies hépatiques stéatosiques associées à un métabolisme, l’objectif ne se limite pas à la confirmation de la stéatose. Les recommandations soulignent l’importance d’identifier les patients à risque de fibrose significative. C’est précisément pourquoi des tests non invasifs d’évaluation de la fibrose sont utilisés, plutôt que de se fier uniquement aux enzymes. Ainsi, la normalisation de l’alanine aminotransférase est bénéfique, mais ne remplace pas l’évaluation de la structure hépatique. [28]

Il existe également des situations où un délai est impératif. Des valeurs très élevées, en particulier 3 000 unités par litre et plus, suggèrent une atteinte hépatique aiguë et grave, telle qu’une hépatite ischémique, un surdosage de paracétamol ou une hépatite virale aiguë. Si ces valeurs s’accompagnent d’ictère, de confusion, de vomissements, de saignements, d’urines foncées, de selles décolorées ou de troubles de la coagulation, une prise en charge médicale immédiate est nécessaire. [29]

Enfin, il est utile de rappeler que certaines anomalies sont temporaires. Une activité physique intense, certains médicaments, des infections et d'autres facteurs conjoncturels peuvent modifier les résultats. Cependant, la répétition des tests n'est pertinente que dans un contexte approprié: si l'anomalie est faible et isolée. Une augmentation persistante, associée à une élévation de la bilirubine ou à des anomalies des paramètres de coagulation, ou à la présence de facteurs de risque de maladie hépatique chronique, nécessite un diagnostic complet plutôt que des examens répétés à l'infini. [30]

Le tableau ci-dessous montre les actions qui suivent généralement une augmentation identifiée. [31]

Situation	Que font-ils généralement ensuite?
légère augmentation isolée sans symptômes	Répéter l'analyse, clarifier le régime alimentaire, l'exercice physique et les médicaments.
Augmentation constante	élargir l'examen pour inclure les causes virales, métaboliques, auto-immunes et héréditaires
Suspicion de stéatose hépatique associée à un métabolisme	évaluer la stéatose et le risque de fibrose
Lésion suspectée d'être d'origine médicamenteuse	Examinez tous les médicaments et suppléments, et si possible, interrompez la prise de l'agent suspecté.
valeurs très élevées	exclure l'hépatite virale aiguë, les lésions toxiques et ischémiques
Augmentation en cas de bilirubine et de troubles de la coagulation	évaluer d'urgence la gravité et le risque d'insuffisance hépatique aiguë

Lorsque la situation exige une évaluation urgente

Une évaluation urgente est nécessaire non seulement en cas d’élévation de l’alanine aminotransférase, mais aussi lorsque les anomalies biochimiques sont associées à des signes cliniques d’alerte. Ces derniers incluent la jaunisse, la somnolence, la confusion, les vomissements répétés, une faiblesse importante, une douleur dans l’hypochondre droit, des saignements, des urines foncées et des selles claires. [32]

L’association d’une élévation très importante des aminotransférases et d’anomalies de la coagulation est particulièrement préoccupante. Les recommandations relatives aux hépatites médicamenteuses soulignent que l’élévation de la bilirubine et du rapport international normalisé (INR) est associée à un pronostic plus sévère, et que les signes d’insuffisance hépatique aiguë nécessitent une orientation urgente vers un centre spécialisé. [33]

Vous trouverez ci-dessous un bref tableau des signaux d'alerte.[34]

Drapeau rouge	Pourquoi est-ce dangereux?
Jaunisse	Des lésions hépatiques importantes ou une cholestase peuvent survenir.
Confusion, somnolence	risque d'encéphalopathie hépatique
Vomissements répétés et faiblesse croissante	infection toxique ou virale aiguë possible
Saignement	perturbation possible de la fonction de synthèse du foie
aminotransférases très élevées	risque de lésion hépatique aiguë grave
Augmentation de la bilirubine et troubles de la coagulation	signe de pronostic défavorable

Foire aux questions

L’alanine aminotransférase peut-elle à elle seule déterminer l’étendue des lésions hépatiques?
Non. Les sources actuelles indiquent clairement que le degré d’élévation des aminotransférases n’est pas directement corrélé à l’étendue des lésions hépatiques. D’autres indicateurs sont également nécessaires pour évaluer la gravité, notamment la bilirubine, l’albumine, les paramètres de coagulation, les symptômes cliniques et, parfois, l’imagerie ou la biopsie. [35]

Un taux élevé d’alanine aminotransférase indique-t-il toujours une maladie hépatique?
Non. Bien que cette enzyme soit plus spécifique du foie que l’aspartate aminotransférase, son interprétation doit rester prudente. Les résultats sont influencés par les médicaments, une activité physique intense, des facteurs métaboliques, l’alcool, les infections et même des affections extra-hépatiques. [36]

Si le test est dans les limites de la normale, peut-on exclure une maladie hépatique chronique?
Non. Dans les cas de stéatose hépatique associée à un métabolisme et de fibrose avancée, les aminotransférases peuvent être normales. Par conséquent, un taux normal d’alanine aminotransférase n’exclut pas une maladie hépatique chronique significative chez une personne à risque. [37]

Quelles valeurs sont considérées comme normales?
Cela dépend du laboratoire, du sexe et du contexte clinique. Cependant, les recommandations cliniques indiquent qu’un taux « véritablement sain » se situe généralement entre 29 et 33 unités par litre chez l’homme et entre 19 et 25 unités par litre chez la femme, et que dans le cas d’une stéatose hépatique d’origine métabolique, même des valeurs supérieures à 30 unités par litre peuvent être significatives. [38]

Faut-il refaire le test immédiatement après la première augmentation?
Parfois oui, mais pas toujours. En cas d’élévations légères et isolées sans symptômes, un nouveau test est souvent justifié, car certaines de ces anomalies se résorbent. Cependant, en cas d’élévations persistantes, importantes ou symptomatiques, il est important non seulement de refaire l’analyse biochimique, mais aussi d’entreprendre une investigation approfondie pour en déterminer la cause. [39]

Quelles sont les causes les plus fréquentes d'élévation des taux?
En pratique, les causes les plus fréquentes comprennent la stéatose hépatique d'origine métabolique, l'hépatite virale, l'hépatopathie alcoolique et les lésions hépatiques d'origine médicamenteuse. Plus rarement, on retrouve l'hépatite auto-immune, la maladie de Wilson, l'hémochromatose, le déficit en alpha-1-antitrypsine et d'autres causes. [40]

Quand un résultat élevé devient-il particulièrement inquiétant?
Les valeurs très élevées, notamment celles supérieures ou égales à 3 000 unités par litre, ainsi que celles associées à une jaunisse, des troubles de la coagulation, une confusion et une faiblesse importante, sont particulièrement préoccupantes. Ce profil nécessite une évaluation médicale urgente. [41]

Que signifie le rapport aspartate aminotransférase/alanine aminotransférase?
Il ne s’agit que d’une indication. Dans la plupart des maladies hépatiques, l’alanine aminotransférase est relativement plus élevée. Dans les hépatopathies alcooliques, ce rapport penche souvent en faveur de l’aspartate aminotransférase et peut atteindre 2/1, voire plus. Toutefois, une conclusion définitive ne peut jamais être tirée uniquement de cet indicateur. [42]

Un faible taux d'alanine aminotransférase est-il dangereux?
Les valeurs basses sont moins fréquentes et généralement beaucoup moins discutées que les valeurs élevées. MedlinePlus indique que des taux bas peuvent parfois être associés à une carence en vitamine B6 ou à une maladie rénale chronique, mais en pratique clinique, ce test est presque toujours principalement axé sur les valeurs élevées. [43]