Alanine aminotransférase (ALT) dans le sang

L'ALAT (alanine aminotransférase) est une enzyme intracellulaire, principalement cytosolique dans les hépatocytes. Une concentration sanguine élevée reflète donc principalement une atteinte hépatocellulaire. L'ALAT est présente en moindre quantité dans les muscles; par conséquent, dans les cas suspects, il est important d'exclure une atteinte musculaire (voir ci-dessous). Les recommandations actuelles considèrent l'ALAT comme un élément clé des tests de la fonction hépatique et comme le critère principal de classification du type d'atteinte hépatique (hépatocellulaire ou cholestatique, selon la valeur R). aasld.org

Plusieurs études de grande envergure ont montré que la limite supérieure de la normale (LSN) « réelle » pour la population en bonne santé est inférieure aux valeurs encore indiquées sur certains formulaires: des valeurs de référence d'environ 30 U/L pour les hommes et de ≤ 19-26 U/L pour les femmes. Cliniquement, vous devez toujours vous fier aux valeurs de référence de votre laboratoire, mais n'oubliez pas qu'une ALAT « limite de la normale » chez une personne présentant des facteurs de risque métaboliques peut déjà indiquer une stéatose hépatique (MASLD) .

La méthodologie est importante: l'IFCC recommande de mesurer l'ALAT avec l'ajout de pyridoxal-5-phosphate (P5P), ce qui uniformise les résultats en cas de carence en vitamine B6 et facilite leur comparaison entre les laboratoires. En 2024-2025, des publications professionnelles ont réitéré cette recommandation, car certains kits de routine fonctionnent encore sans P5P .

Quand l’ALT est-elle prescrite?

1. Symptômes/signes d'une maladie hépatique. Douleur/lourdeur dans le quadrant supérieur droit, faiblesse, nausées, urines foncées/selles claires, démangeaisons, ictère et détection fortuite d'autres anomalies hépatiques. L'ALAT permet de classer le type d'atteinte et de déterminer la procédure à suivre (hépatite virale, hépatite auto-immune, DILI, hépatite ischémique, etc.). aasld.org
2. Dépistage/évaluation du risque de facteurs métaboliques. À l'ère de la MASLD (nouvelle nomenclature de la NAFLD), l'AASLD propose une solution simple: si l'ALAT est > 33 U/L (hommes) / > 25 U/L (femmes) et qu'une stéatose est présente à l'échographie/élastographie, suivre l'algorithme de stratification du risque et de fibrose (FIB-4/élastographie). L'ALAT seule ne permet pas de diagnostiquer la MASLD, mais elle constitue un critère de dépistage. aasld.org
3. Surveillance de la sécurité des médicaments et des compléments alimentaires. La valeur R et les critères de la loi de Hy (voir ci-dessous) permettent de suspecter une lésion hépatique d'origine médicamenteuse (LIAM). L'ALAT est le marqueur d'ancrage de la forme hépatocellulaire de la LIAM. EASL – Le site de l'hépatologie.

Comment passer l'examen: préparation et pré-analyse

Aucun jeûne spécifique n'est requis; l'ALAT est généralement incluse dans un bilan biochimique standard. Il est conseillé de s'abstenir de consommer de l'alcool pendant 24 à 48 heures, d'éviter tout exercice physique intense pendant 48 à 72 heures (pour éviter les claquages musculaires) et d'informer votre médecin de tout médicament ou complément alimentaire que vous prenez (y compris le paracétamol, les statines, le valproate, les plantes médicinales pour la perte de poids, etc.) .

L'échantillon est du sang veineux. Les laboratoires séparent le sérum des cellules dans les délais habituels; la méthode IFCC avec P5P est privilégiée (les informations sont généralement disponibles dans la fiche technique du test ou sur le site web du laboratoire). meridian.allenpress.com

Comment interpréter: étape par étape

1) Évaluer l'ampleur de l'augmentation de l'ALT

• Lumière: < 2 × LSN
• Modéré: 2 à 5 × LSN
• Exprimé: > 5 × LSN
• Très élevé: > 10 × LSN (hépatite ischémique/toxique, DILI sévère, etc.).
  La classification permet d'identifier initialement les causes. aasld.org

2) Déterminer le type de dommage à l'aide de la valeur R

R=ALT/ULN / PAL/ULN

• R ≥5 ou ALT ≥5× LSN → type hépatocellulaire
• R ≤2 ou PAL ≥2× LSN → type cholestatique
• 2 La voie diagnostique ultérieure varie (sérologie de l'hépatite/autoanticorps, échographie/CPRM, etc.). EASL-The Home of Hepatology.

3) Rappelez-vous la loi de Hy lorsque DILI

En règle générale, un pronostic défavorable se définit par un taux d'ALAT/ASAT > 3 x LSN + bilirubine > 2 x LSN (sans cholestase avérée). Il ne s'agit pas d'un diagnostic, mais d'un signal d'alarme nécessitant une prise en charge urgente. EASL – Le site de l'hépatologie.

Causes courantes d'ALAT élevée (et comment les distinguer)

Tableau 1. Causes de ↑ ALT et « premiers indices »

Groupe de raisons	Exemples	Ce qui aide à distinguer
Métabolique	MASLD (stéatose/stéatohépatite)	Facteurs du syndrome métabolite, élastographie/FIB-4; ALT souvent « légèrement » ↑
Hépatite virale	VHB/VHC et autres.	Sérologie/PCR
Alcool	Maladie alcoolique du foie	AST/ALT >2, GGT↑, antécédents médicaux
Médicaments/Compléments Alimentaires (DILI)	Paracétamol, isoniazide, valproate, compléments à base de plantes (thé vert, kava, etc.)	Nominations récentes; type R, loi de Hy, exclusion d'autres causes
Ischémie/choc	Foie « choc »	ALAT/AST très élevés, lactate, hypotension/hypoxie
Auto-immune	Hépatite auto-immune	ANA/SMA/LKM, IgG
Héréditaire/métabolique	Maladie de Wilson, hémochromatose, etc.	Cuprurie/céruloplasmine; ferritine/génétique
Pas de foie	Stress intense, myopathie, hypothyroïdie	CK↑, GGT/bilirubine généralement N; association avec l’exercice
Résumé des blessures musculaires et des exercices AASLD/EASL. aasld.org

Concernant le sport. Un exercice intense et/ou inhabituel augmente les taux d'ALAT/ASAT en raison de lésions musculaires. Dans ce cas, la CK augmente, tandis que les taux de GGT et de bilirubine sont normaux; les enzymes reviennent à la normale au repos. xiahepublishing.com

ALT « Norm »: pourquoi ce n'est pas toujours « sain »

Les recherches menées au cours des deux dernières décennies ont montré que les valeurs normales de la normale (LSN) pour l'ALAT sont souvent surestimées; des seuils « sains » d'environ 30 U/L (hommes) et de 19 à 26 U/L (femmes) permettent de mieux identifier une pathologie hépatique occulte, en particulier une MASLD. Parallèlement, l'AASLD (l'algorithme MASLD) utilise des seuils pratiques de > 33 / > 25 U/L pour orienter les patients vers une évaluation de la stéatose et de la fibrose. Conclusion: Nous examinons la forme, mais nous pensons, d'un point de vue clinique, qu'une ALAT « limite la normale » chez un patient obèse/DM2 justifie une évaluation plus approfondie. PMC

« Pièges » et raretés du laboratoire

• La méthode sans P5P peut sous-estimer l'activité chez les personnes présentant une carence en vitamine B6. → Si possible, utiliser les méthodes IFCC avec P5P. PubMed
• Macroaminotransférases. Les macro-ALAT/macro-ASAT sont rares: complexes enzymatiques avec immunoglobulines → activité « élevée » persistante en l'absence de maladie. Confirmation biologique (précipitation au PEG/ultrafiltration/filtration sur gel). La macro-ASAT est la plus fréquemment rapportée, mais des cas de macro-ALAT ont également été rapportés. PMC

Situations particulières

Grossesse. L'ALAT reste généralement dans les valeurs de référence; ce sont les acides biliaires totaux, et non l'ALAT, qui sont essentiels au diagnostic de cholestase intrahépatique gravidique. (L'ALP augmente physiologiquement pendant la grossesse, contrairement à l'ALAT.) aasld.org

Enfants et adolescents. Utiliser les valeurs de référence spécifiques à l'âge (bases de données CALIPER et répertoires des laboratoires de référence). Comparer aux normes « adultes » est une erreur. aasld.org

Mini-algorithme: que faire en cas d'élévation du taux d'ALAT?

1. Répéter le test (sans alcool ni exercice intense pendant 48 à 72 heures) + recueillir un historique des médicaments/compléments alimentaires. PMC
2. Calculer la valeur R et déterminer le type (hépatocellulaire / cholestatique / mixte). PMC
3. Pour le type hépatocellulaire: VHB/VHC, autoanticorps/IgG, ferritine/céruloplasmine selon les indications; pour les facteurs de risque - l'algorithme MASLD (FIB-4/élastographie). PMC
4. En cas de claquage/douleur musculaire, ajouter de la CK (et, si nécessaire, de la myoglobine). Si la CK est ↑, la GGT N indique une contribution musculaire probable. xiahepublishing.com
5. Si une DILI est suspectée, évaluez la loi de Hy et envisagez une hospitalisation/consultation. EASL - La maison de l'hépatologie.

Tableau 2. ALT vs autres marqueurs: ce qui aide à la différenciation

Marqueur	Où	Que signifie la croissance?	Utile pour
ALT	Cytosol des hépatocytes	Lésions hépatocellulaires (parfois musculaires)	Axe de la valeur R; dépistage MASLD
AST	Foie, muscles, etc.	↑ et avec une blessure musculaire	AST/ALT >2 - alcool
PAL/GGT	Tubules hépatiques (ALP), microsomes (GGT)	Cholestase	Confirmation de l'origine hépatique de la ↑ALP
CK	Muscles	Lésions musculaires	Faire la distinction entre la myopathie sportive et le « foie »
Par AASLD LFN, EASL DILI et critiques sportives. aasld.org

En bref « pour le patient »

• Un taux d'ALAT « normal » ne signifie pas toujours un « foie sain », en particulier chez les personnes en surpoids et atteintes de diabète de type 2; utilisez l'algorithme MASLD. aasld.org
• Avant de repasser le test, évitez l’alcool et les exercices intenses: l’exercice peut augmenter les niveaux d’ALT en raison de l’activité musculaire .
• Le médecin examine non seulement le nombre, mais également le modèle (valeur R), d'autres tests et les symptômes. aasld.org