Cirrhose biliaire primitive du foie

La cirrhose biliaire est une forme particulière de cirrhose du foie qui se développe en raison de lésions prolongées des voies biliaires et de la cholestase. La cirrhose biliaire primitive - maladie auto-immune du foie commence comme cholangite destructrice chronique nonsuppurative, traînes sans symptômes graves, conduisant au développement de longue cholestase et seulement dans les étapes ultérieures de la formation de la cirrhose.

La maladie a été décrite pour la première fois par Addison et Gall en 1851, puis par Hano. En raison du taux élevé de cholestérol dans le sérum et de la présence de xanthomes sur la peau, la maladie est devenue connue sous le nom de cirrhose biliaire xanthomateuse. Le terme «cirrhose biliaire primitive» a été suggéré par Ahrens et al. Ce terme n'est pas tout à fait exact, car dans les premiers stades de la maladie, les sites de régénération ne sont pas détectés et il n'y a pas encore de cirrhose. Plus correct serait le nom "cholangite destructive chronique non-veineuse", mais il n'a pas remplacé le terme généralement accepté "cirrhose biliaire primitive".

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Épidémiologie

La cirrhose biliaire primitive (CBP) est la maladie cholestatique chronique la plus fréquente chez l'adulte. Plus de 90% des cas surviennent chez des femmes âgées de 35 à 70 ans. La prévalence de la maladie est de 23-25 patients pour 1 million d'adultes. Il y a une morbidité de groupe dans les familles.

La cirrhose biliaire primitive est présente partout dans le monde. La morbidité dans différents pays et dans différentes régions d'un pays varie considérablement. Une morbidité accrue est associée à une sensibilisation accrue des médecins, à un diagnostic amélioré, en particulier avec la possibilité d'établir une réponse à l'AMA sérique, et à l'identification des patients dans les premiers stades de la maladie, avec des symptômes minimes. La maladie peut être de nature familiale; la cirrhose biliaire primitive est décrite chez les sœurs, les jumelles, les mères et les filles. A New York, l'incidence de la cirrhose biliaire primitive dans les familles était de 1,33%, et à Londres - 5,5%. Habituellement, la maladie se transmet de la mère à la fille et, à la deuxième génération, elle se développe plus tôt. AMA circulante se produit dans les parents des patients plus souvent que dans la population.

Dans une étude à Sheffield, en Angleterre, la cirrhose biliaire primitive était associée à une source particulière d'approvisionnement en eau. Cependant, des facteurs spéciaux associés à cette source n'ont pu être identifiés. Dans une étude réalisée en Ontario, Canada, il n'y avait pas de prédisposition raciale ou géographique. Pour clarifier le rôle de ces facteurs, des études épidémiologiques supplémentaires sont nécessaires.

Il existe une corrélation entre l'incidence de la cirrhose biliaire primitive et les antigènes d'histocompatibilité. Parmi la population blanche des Etats-Unis, qui souffre d'une cirrhose biliaire primitive, on a souvent trouvé l'antigène HLA-DRw8.

L'antigène C4A-QO et l'allèle HLA de classe III sont détectés dans de nombreuses maladies auto-immunes. Dans le typage génétique, l'allèle C4A-QO a été détecté plus souvent que chez les individus sains, et une proportion très importante de patients atteints de cirrhose biliaire primitive avaient à la fois des allèles DRw8 et C4A-QO. Chez la mère et les deux soeurs, qui souffraient de cirrhose biliaire primitive, l'haplotype des antigènes d'histocompatibilité était identique. Les antigènes HLA de classe III appartiennent au système du complément. Ceci permet d'expliquer la déficience partielle du composant C4A du complément chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive. En outre, les Allemands ont identifié une relation de cirrhose biliaire primitive avec le génotype DRB1 * 0301 HLA, et en japonais - avec DRB1 * 0803 HLA.

Toutes ces observations sont difficiles à réunir. Ils montrent que dans la pathogenèse de la cirrhose biliaire primitive, un rôle important est joué par le fond immunogénétique, qui détermine la prédisposition héréditaire. Il est impossible d'exclure l'importance des facteurs environnementaux, en particulier les infections; ces facteurs affectent principalement ceux qui sont prédisposés à la maladie.

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Causes cirrhose biliaire primitive

Sa cause est inconnue, mais il existe une suspicion d'un mécanisme auto-immun, puisque les anticorps dirigés contre les antigènes situés sur les membranes mitochondriales internes sont détectés dans plus de 95% des cas. Ces anticorps antimitochondriaux ne sont pas cytotoxiques et ne sont pas impliqués dans la destruction des voies biliaires.

CD4 nCD8 Les lymphocytes T sont des médiateurs typiques de l'inflammation dans la couche de l'épithélium des petits canaux biliaires. Il y a prolifération des voies biliaires. Les acides biliaires maintiennent et provoquent une inflammation du parenchyme hépatique, entraînant le développement d'une fibrose dans les régions périportales. Finalement, l'inflammation diminue et la fibrose hépatique progresse vers la cirrhose.

Les causes de la cirrhose biliaire primitive sont inconnues. Les facteurs génétiques peuvent jouer un rôle, comme en témoignent les cas familiaux de la maladie, bien que leur fréquence soit faible (1-7%).

La cirrhose biliaire primitive est un exemple d'immunorégulation altérée, dans laquelle la tolérance aux tissus porteurs d'un grand nombre d'antigènes d'histocompatibilité est perdue. Comment et pourquoi ces troubles se produisent dans les voies biliaires et quelle est la nature de ces "auto-antigènes" n'est pas connue. Les facteurs de départ de la réaction immunopathologique peuvent servir de virus viraux, bactériens, d'autres néo-antigènes, peut-être juste une violation de l'immunorégulation.

A bien des égards, la cirrhose biliaire primitive ressemble à la "maladie du greffon contre l'hôte" observée, par exemple, après une greffe de moelle osseuse, lorsque le système immunitaire est sensibilisé aux protéines étrangères du système HLA. Avec ces maladies, des changements structurels similaires se développent dans les voies biliaires. Affecté par d'autres canaux, dont l'épithélium contient de grandes quantités d'antigènes HLA de classe II, par exemple les canaux des glandes lacrymales et du pancréas. La maladie peut procéder selon le type de syndrome sec.

Chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive, HLADR3, DR4, DR2 sont souvent retrouvés.

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Facteurs de risque

La cirrhose biliaire primitive est associée à d'autres maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjogren, le syndrome de CREST-, la thyroïdite auto-immune, et l'acidose tubulaire rénale, dans lequel le développement de mécanisme auto-immunes envisagées également.

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Pathogénèse

Les principaux facteurs pathogénétiques de la cirrhose biliaire primitive:

1. Développement de réactions auto-immunes dirigées contre les voies biliaires.

La base de la cholangite aseptique se trouvent la cirrhose biliaire primitive et destructive cholangioles auto - immunes qui est associée à la formation d'auto - anticorps à des chemins biliaires intra - hépatiques (septal et des conduits biliaires interlobulaires). Les antigènes cibles de l'agression immunitaire font saillie complexe majeur d'histocompatibilité (HLA) voies biliaires. Sur les membranes épithélium biliaire influencée par la surproduction d'interféron-y par les lymphocytes T et les cellules tueuses naturelles est exprimé des antigènes HLA I et II. En conséquence, les cellules des canaux biliaires deviennent soumis à l' influence des lymphocytes T cytotoxiques et des anticorps. Les anticorps primaires ayant conduit importance pathogène sont des anticorps contre la membrane interne biliaire - anticorps antimitochondries. Actuellement , les anticorps connus pour les antigènes des membranes mitochondriales interne et externe 9. Les anticorps correspondant à l' antigène membrane mitochondriale interne M ₂ détectée dans presque tous les cas de cirrhose biliaire primitive et les considèrent comme pathognomonique. Anticorps Antimitohovdrialnye (mitochondries antigène de M ₄ ) détectée dans la cirrhose biliaire primitive, l' hépatite auto - immune associée à la mitochondrie antigène M ₈ - avec la forme à progression rapide de la cirrhose biliaire primaire, l' antigène M ₉ - dans les premiers stades de la cirrhose biliaire primitive.

Les anticorps anti-mitochondriaux sont classés en IgM. Des complexes immunitaires sont formés contenant des antigènes hépatobiliaires et mitochondriaux, des anticorps antimitochondriaux et une fraction de complément C3. Les complexes immunitaires en grande quantité circulent dans le sang et se déposent dans les canaux biliaires, provoquant une inflammation immunitaire - cholangite auto-immune non bactérienne et cholangiolite. Les réticulo-endothélocytes stellaires (cellules de Kupffer) dans la cirrhose biliaire primitive du foie ne sont pas capables d'éliminer les complexes immuns, ce qui crée les conditions préalables à une persistance durable de l'inflammation immunitaire.

Des anticorps antimitochondriaux (AMA) sont détectés dans le sang de presque 100% des patients atteints de cirrhose biliaire primitive. Ils ne sont pas spécifiques aux organes ou aux espèces. Les antigènes contre lesquels ces anticorps sont dirigés sont situés sur la membrane interne des mitochondries. Pour le sérum des patients atteints de cirrhose biliaire primitive, le composant antigénique de M2 est spécifique. Quatre polypeptides M2 antigéniques ont été identifiés, qui font tous partie du complexe pyruvate-déshydrogénase (PDH) des enzymes mitochondriales. Complexe El-2-oksokislotodegidrogenazny avec un poids moléculaire de 50 kD E2 - complexe digidrolipoamidatsiltransferazy avec un poids moléculaire de 74 kDa, complexe E3-2-oksoglutaratny avec un poids moléculaire de 50 kDa. Dans PDH entre et la protéine X (52 kDa), qui réagit de manière croisée avec E2. L'E2 et les composants du complexe M2 peuvent être détectés par dosage immuno-enzymatique (ELISA). Cette étude permet de diagnostiquer une cirrhose biliaire primitive dans 88% des cas. Sa spécificité est de 96%. En l'absence d'anticorps anti-M2 dans le sérum, le diagnostic de cirrhose biliaire primitive est peu probable. La réalisation d'un ELISA sensible spécifique n'est pas toujours possible; dans de tels cas, le sérum est habituellement testé pour les anticorps contre les mitochondries par immunofluorescence indirecte, en utilisant comme substrat le rein d'un rat. C'est une technique compliquée qui, dans les laboratoires qui n'ont pas suffisamment d'expérience, peut donner de faux résultats négatifs.

Il existe d'autres antigènes et anticorps mitochondriaux. Les anticorps anti-M9 sont détectés dans les stades précoces de la cirrhose biliaire primitive, ils peuvent également être trouvés dans des parents sains des patients et dans les assistants de laboratoire travaillant avec le sérum des patients atteints de cirrhose biliaire primitive. Les anticorps anti-M9 sont retrouvés chez 10 à 15% des personnes en bonne santé. En présence de M2, M4 et M8 peuvent également être détectés; possiblement, leur présence indique un cours plus progressif de la maladie. M3 est associée à des réactions aux médicaments, MB - avec l'apport d'iproniazide, et M5 - avec des maladies systémiques du tissu conjonctif.

Les anticorps antinucléaires (AHA) à un polypeptide de masse moléculaire de 200 kDa provoquent une émission périnucléaire chez 29% des patients atteints de cirrhose biliaire primitive. Leur relation avec l'AMA dans la cirrhose biliaire primitive n'est pas claire.

Avec les anticorps antimitochondriaux, d'autres anticorps sont trouvés dans la cirrhose biliaire primitive: antinucléaire (dans 20-40% des cas); les anticorps dirigés contre les composants des muscles lisses (dans 10-50%); des anticorps dirigés contre les composants du canal cholédoque (dans 60% des cas); facteur rhumatoïde; antithyroïdiens, antilymphocytaires, anticorps antiplaquettaires; anticorps contre la ribonucléoprotéine, au récepteur de l'acétylcholine. Cependant, les anticorps antimitochondriaux sont les plus typiques, ils sont détectés chez 80 à 100% des patients atteints de cirrhose biliaire primitive.

2. Expression de molécules d'adhésion cellule-cellule sur les cellules épithéliales des tubules biliaires.

Ces dernières années, un grand rôle pathogénique d'une certaine classe de protéines membranaires cellulaires - molécules d'adhésion intercellulaire (MKAM) a été établie. L'induction et le maintien de la cytotoxicité des lymphocytes T dans l'épithélium des tubules biliaires sont accomplis par l'adhésion des lymphocytes aux cellules cibles et aux immunocytes. À son tour, l'adhésion des lymphocytes est réalisée par l'interaction de l'antigène de leucocyte et des molécules adhésives intercellulaires MKAM-1 et MKAM-2.

L'expression de MKAM-1 sur les cellules épithéliales des tubules biliaires n'est observée que chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive et de cholangite sclérosante primitive.

MKAM-1 est un médiateur clé de l'adhésion des lymphocytes, par conséquent, l'augmentation de l'expression de ces molécules dans les canaux interlobulaires augmente leurs dommages médiés par les cellules 1.

3. Développement d'hypersensibilité retardée.

En réponse à l'épithélium biliaire antigènes mitochondriaux développé de réaction d'hypersensibilité de type retardé qui provoque la cytolyse intrahépatique épithélium des voies biliaires (ou antigène-anticorps-cell-K). Ceci est facilité par l'expression de MKAM-1 sur les cellules épithéliales des tubules biliaires.

4. Perturbation dans la sous-population de lymphocytes T.

Chez les patients souffrant d'une cirrhose biliaire primitive développe une déficience congénitale ou acquise de la fonction T suppresseurs des lymphocytes et une augmentation significative de l'activité des cellules auxiliaires des lymphocytes T qui contribue au développement des réactions auto-immunes par rapport aux composants de tubules biliaires.

5. Perturbation du métabolisme des acides biliaires.

Les dommages à l'épithélium des voies biliaires conduisent à l'entrée des acides biliaires dans les espaces périductulaires, ce qui contribue au développement de réactions inflammatoires, la fibrose, la formation de la cirrhose du foie.

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Symptômes cirrhose biliaire primitive

Environ 30-50% des patients développent la maladie sans manifestations cliniques; cirrhose biliaire primitive du foie est détectée accidentellement par des changements dans les tests hépatiques fonctionnels, avec une augmentation de la phosphatase alcaline habituellement déterminée. Les signes ou symptômes peuvent apparaître à tout stade de la maladie et les symptômes comprennent la fatigue ou cholestase (et, par conséquent, la malabsorption de la carence en matières grasses et de vitamines, l'ostéoporose), la dysfonction hépatocellulaire ou d'une cirrhose du foie. Les symptômes apparaissent généralement progressivement. Les démangeaisons cutanées, la fatigue ou les deux symptômes sont ensemble les symptômes initiaux chez plus de 50% des patients et peuvent dépasser l'apparition d'autres symptômes pendant des mois ou des années. D'autres signes communs dans le développement de la maladie incluent l'élargissement du foie, la densification, la sensibilité douce (25%); splénomégalie (15%); hyperpigmentation (25%); xanthélasma (10%) et jaunisse (10%). Finalement, tous les symptômes et les complications de la cirrhose se développent. En outre, la neuropathie périphérique et d'autres troubles auto-immunes associés à la CBP peuvent se développer.

La cirrhose biliaire primitive du foie est principalement affectée par les femmes, plus souvent à l'âge de 35-50 ans. Les hommes souffrent très rarement de cirrhose biliaire primitive. La plupart des femmes sont malades, plus souvent à l'âge de 35-50 ans. Les hommes souffrent très rarement de cirrhose biliaire primitive.

La maladie commence soudainement, le plus souvent avec des démangeaisons, pas accompagnée d'un ictère. Initialement, les patients se tournent généralement vers un dermatologue. La jaunisse peut être absente, mais dans la plupart des cas, elle se développe dans les 6 mois - 2 ans après l'apparition du prurit. Environ un quart des cas de jaunisse et de démangeaisons apparaissent simultanément. Le développement de l'ictère avant l'apparition du prurit est extrêmement rare; la présence d'un ictère sans démangeaisons est inhabituelle à tout stade de la maladie. Des démangeaisons peuvent apparaître pendant la grossesse et être considérées comme une jaunisse cholestatique du dernier trimestre. Les patients sont souvent préoccupés par la douleur persistante dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen (17%). Au fil du temps, ils peuvent disparaître. Pour clarifier le diagnostic, un examen endoscopique des parties supérieures du tractus gastro-intestinal est nécessaire. Souvent, il y a une fatigue accrue.

Le stade initial de la cirrhose biliaire primitive

1. La démangeaison cutanée est le symptôme le plus caractéristique de la période initiale de la cirrhose biliaire primitive. Au départ, les démangeaisons peuvent être inconstantes, puis permanentes, douloureuses, aggravées la nuit et après un bain chaud.

Le plus souvent, les démangeaisons sont combinées avec la jaunisse, mais chez certains patients, elle précède la jaunisse, qui peut apparaître quelques mois ou même des années plus tard. Les démangeaisons cutanées s'accompagnent de grattage, et souvent aussi d'une infection de la peau. Les démangeaisons dérangent tellement les malades que cela peut sembler insupportable, les patients se grattent même dans leur sommeil. Les démangeaisons sont causées par l'accumulation d'acides biliaires dans le sang et l'irritation des terminaisons nerveuses cutanées. On suppose également que le foie produit des substances spécifiques - des pruritigènes qui provoquent des démangeaisons cutanées. Il y a une lichénisation cutanée (épaississement, grossissement, accentuation de son patron).

2. Une pigmentation brun foncé de la peau est observée chez 55 à 60% des patients au stade initial de la maladie. Il est causé par le dépôt de mélanine, apparaît d'abord dans la zone de l'omoplate, puis dans la zone de la surface extenseur des articulations et dans les parties restantes du corps.
3. L 'ictère de type cholestatique augmente lentement au début de la cirrhose biliaire primitive chez environ 50% des patients. L'ictère qui augmente rapidement au début de la maladie est considéré comme un signe pronostic défavorable, indiquant une activité élevée et une progression rapide de la maladie.
4. Xanthélases - observé chez 20 à 35% des patients. Ils représentent la formation d'un jaune au-dessus de la peau de consistance molle, en raison du dépôt de cholestérol. Les xanthélases sont situées principalement dans la paupière supérieure, mais peuvent également être trouvées sur les paumes, la poitrine, le dos, la surface de l'extenseur des coudes, les articulations des genoux, les fesses.
5. Manifestations extra-hépatiques - "palpes hépatiques", "pousses vasculaires" dans la période initiale de la cirrhose biliaire primitive sont très rares (seulement chez les patients individuels).
6. L'hépatomégalie - un signe caractéristique de la cirrhose biliaire primitive, est détectée chez la plupart des patients. Le foie dépasse du bord de l'arc costal pendant 2-3 cm, il est dense, son bord est lisse, pointu.
7. Splénomégalie - est détectée chez 50-60% des patients, le degré de splénomégalie est faible, il n'y a aucun signe d'hypersplénisme.
8. symptômes non spécifiques - dans un premier stade de la cirrhose biliaire primitive peut se produire des douleurs dans le hypochondre droit, les articulations, myalgie, symptômes dyspeptiques (manque d'appétit, des nausées, de l'amertume dans la bouche), peut-être la fièvre.

Le stade déplié de la cirrhose biliaire primitive

1. Symptômes généraux (manifestations non spécifiques). Dans le stade élargi de la cirrhose biliaire primitive, les symptômes non spécifiques de la maladie sont prononcés. Les patients sont dérangés par une faiblesse générale prononcée, de la fièvre à des figures subfébriles (parfois fébriles), une diminution significative du poids corporel et un manque d'appétit.
2. Peau démangeaisons, changements dans la peau et ses appendices. À ce stade, des démangeaisons douloureuses se poursuivent. La peau pigmentée épaissit, vulgarise, en particulier les paumes et les plantes, à un stade avancé semble oedème de la peau dense (ressemblant à la sclérodermie, améliore encore la similitude de la pigmentation). Il y a des traces de nombreuses rayures qui peuvent s'infecter. Des foyers de dépigmentation sont souvent observés (ressemblant au vitiligo), papulo-éruption vésiculaire, après ouverture des vésicules il y a des croûtes. Il est possible de colorer les ongles et de les épaissir sous la forme de lunettes de vue, les phalanges terminales des doigts des mains s'épaississent sous la forme de baguettes. Dans de rares cas, augmentation de la croissance des cheveux sur le visage et les membres. Caractéristique du xanthélasme Caractéristique de l'apparition des "paumes hépatiques" et des "astérisques vasculaires".
3. L'élargissement du foie et de la rate. Dans le stade élargi de la cirrhose biliaire primitive, le foie augmente brusquement, devient dense, son bord aiguise. La taille de la rate augmente considérablement, chez certains patients se développe le syndrome de l'hypersplénisme (pancytopénie).
4. Syndrome d'hypertension portale. Dans le syndrome de la cirrhose biliaire primaire stade avancé caractérisé par le développement de l'hypertension portale, en particulier, déterminées varice de l'œsophage et des saignements d'estomac sont possibles. Cependant, l'ascite à ce stade est rare, elle est plus typique du stade final (terminal) de la maladie.
5. Malabsorption syndrome vitamines liposolubles. Violation de la sécrétion de la bile et l'excrétion conduisant à une atrophie des villosités de l'intestin grêle et le syndrome de malabsorption de vitamines liposolubles D, A, K carence en vitamine D se manifeste les symptômes suivants:

• développe ostéoporose, qui se caractérise par une douleur dans les articulations ("rhumatisme biliaire"), les os, les côtes, les vertèbres; fractures pathologiques; cyphose; détection de zones de raréfaction du tissu osseux sur les radiographies des os (côtes, omoplate, pelvis, côte cervicale, etc.).
• la plaque dure des dents s'effondre, les dents se détendent et tombent.

La réduction de l'absorption de la vitamine A contribue aux troubles cutanés trophiques, à l'augmentation de la sécheresse et à la déficience visuelle.

La violation de l'absorption de la vitamine K contribue au développement du syndrome hémorragique, qui est également aggravé par une violation de la synthèse dans le foie de la prothrombine et d'autres procoagulants.

6. Manifestations du système. Pour le stade élargi de la cirrhose biliaire primitive, les lésions systémiques de divers organes internes sont également naturelles:

• Le syndrome de Sjogren est révélé chez 70 à 100% des patients avec cholestase exprimée. Les manifestations du syndrome de Sjögren peuvent être bénignes et méconnues, d'autant plus que la symptomatologie subjective de la maladie est dominée par des démangeaisons intenses.
• des troubles endocriniens violation manifeste de la fonction ovarienne chez les femmes (de l'aménorrhée, la dysménorrhée), d'un dysfonctionnement testiculaire chez les hommes (réduction de libido sexualis, faiblesse sexuelle, la réduction des caractéristiques sexuelles secondaires, l'atrophie des testicules, de réduction de la taille du pénis); le développement de l'hypofonction du cortex surrénalien; l'hypothalamus; l'insuffisance de la fonction incrémentale du pancréas sous la forme d'une tolérance au glucose altérée ou d'un diabète sucré manifeste;
• dommages aux poumons sous forme de fibrose diffuse (déformation du motif pulmonaire tyazhistye, en boucle, ombre cellulaire sur les radiographies des poumons) et alvéolite fibrosante.
• l'atteinte rénale est caractérisée par le développement de la glomérulonéphrite, néphrite tubulo-interstitielle;
• la perturbation de la fonction du système digestif se manifeste par une gastrite chronique, une duodénite, une duodénèse, une hypotonie de l'intestin grêle. Développe souvent une pancréatite chronique avec une diminution de la fonction sécrétoire du pancréas et de la stéatorrhée;
• une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques.

Les manifestations systémiques de la cirrhose biliaire primitive causés par des réactions immunitaires croisées qui développent des antigènes tissulaires de généralité en raison des voies biliaires intra-hépatiques, les glandes salivaires, les reins et d'autres organes internes, et les glandes endocrines, ainsi que du fait de la présence de divers vascularite des organes.

7. Maladies concomitantes.

Une combinaison de cirrhose biliaire primaire avec presque toutes les maladies auto-immunes connues est décrite. Particulièrement souvent il est combiné avec des maladies systémiques du tissu conjonctif, en particulier avec la polyarthrite rhumatoïde, la dermatomyosite, la maladie mixte du tissu conjonctif et le lupus érythémateux disséminé.

Dans 4% des cas, la cirrhose biliaire primitive est associée à la sclérodermie, elle peut également être associée au syndrome de CREST. La sclérodermie est généralement limitée à la sclérodactylie, le visage, les avant-bras et le tibia peuvent être impliqués. Il y a kératoconjonctivite. Ro-anticorps avec une masse moléculaire de 20-52 kD sont généralement détectés chez ces patients. La sécheresse de la bouche et des yeux est détectée chez près de 75% des patients; dans certains cas, en association avec l'arthrite, ces manifestations constituent un syndrome de Sjogren complet.

Les autres lésions cutanées concomitantes comprennent le capillaire immunocomplexe et le lichen rouge plan. La thyroïdite auto-immune se développe dans environ 20% des cas. Le développement du goitre toxique diffus est décrit.

Atrophie possible des cils du jéjunum, rappelant la maladie coeliaque. Une autre maladie combinée rare peut être la colite ulcéreuse.

La possibilité de développement dans la cirrhose biliaire primitive de la thrombocytopénie auto-immune et l'apparition d'auto-anticorps contre les récepteurs de l'insuline est montrée.

Les complications des reins incluent la glomérulonéphrite membraneuse associée aux IgM.

À la suite du dépôt de cuivre dans les tubules rénaux distaux, l'acidose tubulaire rénale peut se développer. D'autres manifestations de dommages aux tubules des reins sont l'hypouricémie et l'hyperuricosurie. Dans 35% des cas, une bactériurie se développe, qui peut être asymptomatique.

Une combinaison de cirrhose biliaire primitive avec une déficience sélective en IgA est décrite. Cela montre que les mécanismes immunitaires IgA-dépendants ne participent pas à la pathogenèse de la maladie.

Le risque de développer un cancer du sein chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive est 4,4 fois plus élevé que dans la population.

Une combinaison de cirrhose biliaire primitive et de myélite transverse, qui se développe à la suite d'une angiite et d'une myélopathie nécrosante, a été identifiée. Souvent il y a un changement dans les doigts sous la forme de bâtons tympaniques, l'ostéoarthropathie hypertrophique peut se développer.

À la suite d'une diminution de l'écoulement de bile, et peut-être, les dommages immunisés au canal pancréatique, l'insuffisance pancréatique se développe.

Des pierres de canaux biliaires, généralement de type pigmentaire, avec ERCPH ont été observées dans 39% des cas. Parfois, ils sont accompagnés de manifestations cliniques, mais se déplacent rarement dans le canal cholédoque.

Des perturbations de l'échange gazeux dans les poumons, apparemment, sont associées aux nodules et à la fibrose interstitielle révélés lors de l'examen radiographique. Avec des biopsies pulmonaires, la lésion du tissu pulmonaire interstitiel est détectée. En outre, la formation dans l'interstitium de granules de cellules géantes légères est décrite. Ces patients développent souvent le syndrome de Sjogren avec la formation d'anticorps anti-Ro.

Le syndrome de CREST est accompagné d'une pneumonie interstitielle et de lésions vasculaires pulmonaires.

En tomodensitométrie, 81% des patients du ligament gastro-hépatique et de la région portale du foie présentent des ganglions lymphatiques hypertrophiés. Il y a aussi une augmentation du péricarde et des ganglions mésentériques.

Chez les hommes, la cirrhose biliaire primitive peut être associée à la lymphogranulomatose, au cancer du côlon, aux bronches et à la prostate.

Stade terminal de la cirrhose biliaire primitive

Les manifestations cliniques de la phase terminale (maladie du foie décompensée stade et l'hypertension portale) le même que celui de l'étape II, mais beaucoup plus prononcé et de façon constante progression. En outre, caractérisé exprimé des phénomènes décompensée hypertension portale (œdème, ascite, saignement des varices oesophagiennes, de l'estomac, les veines hémorroïdaires), l'épuisement des patients de syndrome de malabsorption très fluide, les maladies rénales.

Au stade terminal, il est possible de réduire et même de supprimer les démangeaisons cutanées. La progression de l'insuffisance hépatique, hépato-rénale, développe une encéphalopathie hépatique sévère qui se termine par un coma hépatique.

Les principales causes de décès des patients atteints de cirrhose biliaire primitive sont le coma hépatique, saignement des varices de l'œsophage, de l'estomac.

Patient "asymptomatique"

L'utilisation généralisée d'études biochimiques automatisées a conduit à une détection plus fréquente des cas au stade asymptomatique, généralement en augmentant la phosphatase alcaline sérique. La biopsie hépatique réalisée chez les patients ayant un titre d'AMA 01h40 ou plus sont presque toujours changement détectable, généralement une image correspondante de la cirrhose biliaire primitive, même si le rien du sujet concernées et le niveau de la phosphatase alcaline dans le sérum de la normale.

La cirrhose biliaire primitive peut être diagnostiquée chez les patients subissant l'examen au sujet des troubles qui peuvent être combinés avec, par exemple sur les maladies du tissu conjonctif ou de maladies de la glande thyroïde, et aussi accablés par une histoire familiale.

En clinique, les signes de la maladie peuvent être absents. L'AMA est toujours détectée. Le taux de phosphatase alcaline et de bilirubine dans le sérum peut être normal ou légèrement élevé. Le taux de cholestérol et de transaminases peut être inchangé.

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Le cours de la cirrhose biliaire primitive

L'espérance de vie des patients avec un flux asymptomatique est généralement de 10 ans. Avec les manifestations cliniques de la maladie et l'ictère, l'espérance de vie est d'environ 7 ans.

En raison de la stéatorrhée, la diarrhée peut se développer. Lentement diminue le poids corporel. Les patients sont plus préoccupés par la fatigue, mais leur mode de vie normal, en règle générale, n'est pas violé. La maladie se passe sans fièvre; La douleur dans l'abdomen est rare, mais peut être prolongée.

Souvent observé des xanthomes sur la peau, qui apparaissent parfois de façon aiguë, mais dans de nombreux cas, la maladie se produit sans la formation de xanthomes; au stade terminal de la maladie, les xanthomes peuvent disparaître.

La peau sur les doigts, les chevilles et les cuisses s'épaissit et grossit. La xanthomatose peut provoquer une polyneuropathie périphérique, qui se manifeste par une douleur dans les doigts (surtout lors de l'ouverture des portes) et dans les jambes. Sur le dos, la zone de peau intacte sous la forme d'ailes de papillon peut être conservée, à laquelle il est impossible d'atteindre et sur lequel il n'y a aucune trace de grattage.

Les changements osseux se développent comme une complication de la cholestase chronique et sont particulièrement prononcés avec une jaunisse significative. Aux stades les plus profonds des patients, la douleur dans le dos et le long des côtes perturbe, et parfois des fractures pathologiques se développent.

Les ulcères sont souvent formés dans le duodénum, qui sont compliqués par des saignements.

Saignement des varices de l'œsophage peut être la première manifestation de la maladie, même avant l'apparition des ganglions. À ce stade, l'hypertension portale est probablement un présynosoïde. Au cours de 5,6 années de suivi, 83 (31%) des 265 patients ont développé des varices de l'œsophage, 40 (48%) ont eu des saignements.

Le carcinome hépatocellulaire (FCC) est très rare, car la cirrhose nodulaire ne se développe que plus tard.

Étapes

Classification de Childe-Turcott-Pugh

Paramètres cliniques 1 et de laboratoire	1	2	3
Encéphalopathie (degré)	Non	1-2	3-4
Ascites	Non	Non exprimé (diurétiques traitables)	Modéré, malgré un traitement diurétique
PV (augmentation en secondes)	<4	4-6	> 6
MHO	<1,7	1.7-2.3	> 2,3
Albumine (g / dl)	> 3,5	2,8-3,5	<2,8
Bilirubine (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Classification des cotes: 5-6 points - classe A (risque faible); 7-9 points - classe B; 10-15 points - classe C (risque élevé).

• Étape 1: perturbation du sommeil diminution de la concentration; dépression, anxiété ou irritabilité.
• Étape 2: somnolence désorientation; diminution de la mémoire à court terme; comportement désinhibé.
• Étape 3: Substitution confusion de la conscience; amnésie; la colère; paranoïa ou autre comportement anormal.
• Étape 4: coma.

Macroscopiquement, le foie est élargi, de couleur verdâtre, des ganglions lymphatiques élargis sont définis dans la porte du foie.

Selon la biopsie par ponction, quatre stades morphologiques de l'évolution de la cirrhose biliaire primitive sont isolés.

1. Stade de la cholangite pulmonaire destructive: infiltration inflammatoire et destruction des voies biliaires interlobulaires (porte) et septale avec réponse granulomateuse. Les voies portales élargies sont infiltrées par les lymphocytes, les plasmocytes, les macrophages et les éosinophiles. L'infiltration des voies portales, en général, ne pénètre pas profondément dans le parenchyme, seulement de petits lymphocytes ou des groupes de lymphocytes pénètrent dans les lobules du foie. Un examen au microscope électronique a révélé une violation de l'intégrité de la membrane basale. Près des voies biliaires touchées se trouvent des granulomes, constitués de cellules épithélioïdes et de cellules multinucléées géantes. Il n'y a pas de signes histologiques de cholestase à ce stade.
2. Le stade de la prolifération du cholangiol et de la fibrose périductulaire. Les voies portail ainsi que l'infiltration de limfoplazmokletochnoy et décomposition des voies biliaires apparaissent des foyers de prolifération de l'épithélium des voies biliaires, qui sont distribués dans les départements périportaux lobules avec infiltration. Il y a un spécifique pour le symptôme de la cirrhose biliaire primitive - "les portails vides", dont les infiltrats inflammatoires ne contiennent pas de canaux biliaires. Autour du tractus biliaire survivant, le tissu conjonctif prolifère. En relation avec la réduction des voies biliaires, la cholestase se développe. Plus tard, le nombre de granulomes dans le foie diminue, beaucoup d'entre eux sont sujets à la fibrose.
3. Strokes fibrose en présence d'infiltration inflammatoire du foie.

À ce stade, les intercouches de tissu conjonctif forment les voies portales et se connectent aux voies adjacentes (cloisons porto-portales), et relient également les veines centrales aux voies portales (cloisons portocentrales). La prolifération des voies biliaires diminue, la réduction des voies biliaires interlobulaires et septales augmente, ce qui conduit naturellement à une augmentation de la cholestase. Parallèlement à cela, l'infiltration cellulaire du parenchyme est renforcée, la nécrose hépatocytaire est plus nombreuse, la fibrose est augmentée, des pseudolulles monolobulaires se forment.

4. La dernière étape

Ce stade est caractérisé par tous les signes de cirrhose nodulaire ou mixte du foie avec cholestase sévère sur fond d'appauvrissement du parenchyme par le canal cholédoque.

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Diagnostics cirrhose biliaire primitive

La cirrhose biliaire primitive est suspectée dans les caractéristiques classiques des femmes moyenne en été ou des changements dans des analyses biochimiques, indiquant cholestase: augmentation des niveaux de phosphatase alcaline et gammaglutamil-transférase, mais des changements minimes niveau aminotransférase (ALT et ACT). Dans les premiers stades, les taux sériques de bilirubine sont habituellement dans les limites normales; son augmentation indique une progression de la maladie et un pronostic défavorable. Le niveau d'IgM dans le sérum est nettement augmenté. Un résultat positif dans le dosage des anticorps sériques mitochondriales (parfois également positifs dans de faibles titres chez les patients présentant une auto-immune de type hépatite) indique un diagnostic sûr. D'autres auto-anticorps chez des patients atteints PBC comprennent le facteur rhumatoïde (66%), antigladkomyshechnye anticorps (66%), les anticorps anti-thyroïdiens (40%), et anticorps antinucléaires (35%). La biopsie du foie est généralement effectuée pour confirmer le diagnostic et la détection précoce des lésions pathognomoniques symptômes des voies biliaires pour la maladie. Cependant, la cirrhose biliaire primitive a quatre étapes, et la progression de la fibrose devient morphologiquement impossibles à distinguer des autres formes de cirrhose.

Doit être écartée obstruction biliaire extrahépatique, le cas échéant, à cet effet, les méthodes instrumentales d'investigation (y compris les ultrasons, cholangiopancréatographie par résonance magnétique et, si indiqué, CPRE).

Données de laboratoire

1. L'analyse générale du sang: les signes de l'anémie, augmenté ESR, dans la période active de la maladie est possible leucocytose, avec le développement du syndrome d'hypersplénisme pancytopénie.
2. Analyse urinaire générale: protéinurie, bilirubinurie, absence d'urobiline. L'analyse des fèces pour la strobobiline est faiblement positive ou négative, les selles sont légèrement colorées ou décolorées (achiolia).
3. test sanguin Biochemical: syndrome de cholestase biochimique typique - hyperbilirubinémie (principalement en augmentant la fraction de la bilirubine conjuguée); lorsque l'arrêt complet de l'écoulement de l'hyperbilirubinémie biliaire atteint 250-340 pmol / l, l'augmentation de la phosphatase alcaline dans le sang, le 5-nukleotvdazy, y-glutamyle, les acides biliaires (en particulier lithocholique), le cuivre, le cholestérol, la bêta-lipoprotéine, un phospholipide, des acides gras non estérifiés; diminution de la teneur en fer dans le sang. L'activité des enzymes de cholestase mentionnées ci-dessus augmente avec la cirrhose biliaire primitive dès les premiers stades. Aussi augmentation de l'activité aminotransférase dans le sérum sanguin augmente la teneur en y globulines et bêta, une diminution du niveau d'albumine.
4. L'analyse immunologique du sang: réduit le nombre total de lymphocytes T, les lymphocytes T activés, ainsi que les suppresseurs de lymphocytes T. La caractéristique est une augmentation du nombre de complexes immuns circulants. Augmentation de l'IgM sanguin, souvent aussi IgA et IgG.

Extrêmement caractéristique est la détection des anticorps antimitochondriaux (AMA), ils sont déjà détectés dans les premiers stades de la maladie. Le titre AMA est en corrélation avec le degré d'activité, le stade et les manifestations histologiques de la cirrhose biliaire primitive. L'AMA peut être détectée même au stade préclinique et ne disparaît pas pendant toute la période de la maladie. La caractéristique la plus caractéristique est la détection d'anticorps dirigés contre le translocateur de l'adénine nucléotide mitochondrial (anticorps ANT) ou l'ATP-ase-antigène mitochondrial M ₂. Le diagnostic significatif est le titre de 1:20 - 1:40. Dans certains cas, il est possible de détecter des anticorps dirigés contre la thyroglobuline dans le sérum, le facteur rhumatoïde, etc.

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Données instrumentales

• Échographie du foie et des voies biliaires: hypertrophie du foie, grands canaux biliaires inchangés. Possible détection de calculs dans le canal biliaire (chez 20 à 30% des patients).
• L'échographie de la rate: splénomégalie.
• PHEGDS: au stade de la cirrhose formée du foie, les varices de l'œsophage et de l'estomac sont détectées.
• Ponction biopsie cuite.

La défaite des voies biliaires septales ou interlobulaires est une caractéristique diagnostique caractéristique de la cirrhose biliaire primitive. Avec la ponction biopsie du foie, ces voies biliaires ne sont souvent pas visualisées, mais sont généralement clairement identifiées dans le tissu hépatique prélevé de manière ouverte. Une telle biopsie est de moins en moins, puisque la fréquence des interventions chirurgicales diminue. Le matériel obtenu par ponction-biopsie doit être étudié par un pathomorphologue expérimenté.

La maladie commence avec des dommages à l'épithélium des petits canaux biliaires. L'examen histométrique a montré que les canaux biliaires d'un diamètre inférieur à 70 ± 80 μm sont détruits, surtout dans les premiers stades. Les cellules épithéliales sont enflées, plus éosinophiles et ont une forme irrégulière. La lumière des canaux biliaires est inégale, la membrane basale est endommagée. Parfois, il y a une rupture des voies biliaires. Autour du canal endommagé, l'infiltration cellulaire est détectée par les lymphocytes, les plasmocytes, les éosinophiles et les histiocytes. Des granules sont souvent formés, habituellement dans la zone 1.

Les canaux biliaires sont détruits. Au cours de leur localisation, des amas de cellules lymphoïdes sont notés, et les voies biliaires commencent à proliférer. Dans les zones portales, on peut voir des branches de l'artère hépatique, mais sans les voies biliaires qui les accompagnent. La fibrose s'étend au-delà des zones portales, on observe une nécrose par étapes. Les méthodes d'investigation histochimiques révèlent le dépôt d'une quantité importante de cuivre et de protéines liées au cuivre. Les cloisons fibrotiques détruisent peu à peu les architectoniques hépatiques, des sites de régénération se forment. Ces dernières sont souvent inégalement réparties, de sorte que dans certaines zones de la biopsie, la cirrhose est visible, dans d'autres - non. Dans certaines régions, la structure lobulaire n'est pas brisée. Dans les premiers stades, la cholestase est limitée à la zone 1 (portail).

Le dépôt d'hyalines, similaire à celui observé avec la maladie alcoolique, est retrouvé dans les hépatocytes dans 25% des cas.

Selon l'image histologique, il y a 4 étapes:

• Stade I - lésion prononcée des voies biliaires;
• Stade II - prolifération du canal biliaire;
• Stade III - cicatrisation (septale et bridge de fibrose);
• Stade IV - cirrhose. La signification de cette division au stade est petite, puisque les changements dans le foie sont d'un caractère focal et se produisent à des vitesses différentes dans différentes parties de celui-ci. Il n'y a pas de différences claires entre les étapes. Il est particulièrement difficile de distinguer entre les étapes II et III. L'évolution de la maladie est marquée par une variabilité considérable, en l'absence de symptômes, une image correspondant au stade III avancé peut être observée. De plus, avec de multiples biopsies, il est démontré que le même stade peut persister pendant plusieurs années.

• L'hépatographie par radioisotope avec le rose du Bengale, marqué au 131I, révèle une violation aiguë de la fonction excrétoire du foie.
• Cholangiographie par perfusion (réalisée avec hyperbilirubinémie, qui ne dépasse pas la norme de 3-4 fois): révèle des canaux biliaires extrahépatiques inchangés.

Critères diagnostiques

1. Démangeaisons cutanées intenses, manifestations extra-hépatiques (syndrome de Sjogren sec, polyarthrite rhumatoïde, etc.).
2. L'augmentation de l'activité des ferments de la cholestase dans le sérum du sang est 2-3 fois en comparaison de la norme.
3. Voies biliaires extra-hépatiques normales avec échographie et étude de contraste radiographique.
4. Détection des anticorps antimitochondriaux dans le sérum dans un titre supérieur à 1:40.
5. Augmentation de la teneur en IgM dans le sérum sanguin.
6. Changements caractéristiques du foie ponctué.

Le diagnostic de cirrhose biliaire primitive se fait en présence des 4ème et 6ème critères ou 3-4 de ces signes. Il convient également de prendre en compte l'absence de marqueurs de l'hépatite B, C, D.

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Programme d'enquête

1. Analyse générale du sang, de l'urine, des fèces. Analyse d'urine pour la bilirubine, l'urobiline, analyse des fèces pour la stercobiline.
2. Test sanguin biochimique: détermination de la teneur en protéines totales et en fractions protéiques, niveau d'aminotransférases, échantillons sulfémiques et thymol; détection biochimique du syndrome cholestatique (détermination de l'activité de la phosphatase alcaline, la gamma-glutamyl transpeptidase, 5-nucléotidase, la bilirubine, de cholestérol, les lipoprotéines, les AGNE, le cuivre). Détermination de l'urée, de la créatinine.
3. Exploration immunologique du sang: détermination de la teneur et de l'activité des lymphocytes T et de leurs sous-populations de lymphocytes B, immunoglobuline, anticorps antimitochondries, le facteur rhumatoïde, anticorps anti-muscle lisse, la thyroglobuline, des complexes immuns circulants.
4. Echographie du foie, des voies biliaires, de la rate, des reins.
5. Hépatologie radioisotope.
6. FLEXIBLE
7. Laparoscopie avec biopsie hépatique ciblée, avec impossibilité d'effectuer une laparoscopie - ponction biopsie du foie sous surveillance d'ultrasons.
8. Cholangiographie par perfusion (avec hyperbilirubinémie, qui dépasse la norme de 3-4 fois), si nécessaire, diagnostic différentiel avec cirrhose biliaire secondaire.

Diagnostic différentiel

Le plus souvent la cirrhose biliaire primitive est nécessaire de différencier la cirrhose biliaire secondaire, cholangite sclérosante primitive, l'hépatite chronique active avec le syndrome cholestatique, le foie et le cancer des voies biliaires, cholestase, en raison de la prise de médicaments.

Le diagnostic différentiel de la cirrhose biliaire primitive avec l'hépatite et cholestase actif est très difficile dans les premiers stades de la cirrhose biliaire primitive sans histologie clair, par ailleurs, que la cirrhose biliaire primitive, une longue période écoulée comme cholangite destructrice chronique sans signes évidents de la cirrhose du foie.

Il est souvent nécessaire de différencier la cirrhose biliaire primitive de l'hépatite cholestatique. Pour l'hépatite cholestatique médicinale contrairement à la cirrhose biliaire primitive sont caractérisés par:

• un antécédent de prise de médicaments causant une cholestase (stéroïdes anabolisants, aminazine, contraceptifs oraux, méthyltestostérone, chlorpropamide, bougamides, sulfamides, etc.);
• absence d'anticorps antimitochondriaux dans le sang;
• dans les biopsies hépatiques, la destruction des voies biliaires interlobulaires et l'infiltration cellulaire des voies porte-greffe sont moins prononcées;
• l'abolition des drogues conduit au développement inverse du syndrome cholestatique.

Il est souvent nécessaire de différencier la cirrhose biliaire primitive de l'ictère mécanique (sous-hépatique).

La base pour le diagnostic dans ces cas est d'utiliser des ultrasons (pierre de détection, une tumeur, canal hépatique commun extrinsèque, canal cholédoque), cholangiographie rétrograde, tomographie assistée par ordinateur dans les cas d'application en diagnostic obscurs même laparotomie et laparoscopie.

Diagnostic différentiel de la cirrhose biliaire primitive

Maladie	Caractéristiques	AMA	Biopsie rôtie
PBC	Les femmes sont plus souvent malades Démangeaisons Niveaux sériques amorphes élevés du sérum	Identifier	Dommages aux voies biliaires Agrégations de cellules lymphoïdes Petite nécrose étagée Lobules intacte cholestase périphérique
Cholangite sclérosante primitive	Les hommes sont plus souvent malades Combiné avec la colite ulcéreuse Diagnostiqué avec une cholangiographie	Aucun ou en faible titre	Fibrose et prolifération des voies biliaires Fibrose des canaux sous forme d'écorce d'oignon
Variante cholestatique de la sarcoïdose	Les différences sexuelles en fréquence sont absentes Les nègres souffrent d'un bol Démangeaisons Niveaux sériques amorphes élevés du sérum Changements dans les radiographies thoraciques	Aucun	Un grand nombre de granules Changements modérés dans les voies biliaires
autoimmune holangiopatiya	Les femmes sont plus souvent malades Niveau élevé de FS du sérum Sérum AHA élevé	Aucun	Dommages aux voies biliaires Agrégations de cellules lymphoïdes Petite nécrose étagée
Réactions cholestatiques aux médicaments	Anamnèse Développement dans les 6 semaines suivant le début de la prise du médicament Début brutal	Aucun	Infiltration des voies portales avec des mononucléaires, parfois des éosinophiles; formation de granules et infiltration graisseuse

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Traitement cirrhose biliaire primitive

Les objectifs du traitement comprennent l'arrêt ou le développement inverse des changements pathologiques dans le foie, le traitement des complications (cholestase chronique et insuffisance hépatique) et, en fin de compte, la transplantation du foie. L'usage d'alcool et de tout médicament hépatotoxique devrait être exclu. L'acide ursodésoxycholique (4,3-5 mg / kg par voie orale 2 fois par jour ou 3,25-3,75 mg / kg par voie orale 4 fois par jour pendant les repas) réduit les dommages au foie, prolonge l'espérance de vie et retarde la transplantation hépatique . Environ 20% des patients après 4 mois de traitement ne présentent aucune amélioration des paramètres biochimiques; la maladie chez ces patients est susceptible de progresser, et après quelques années, ils auront besoin d'une transplantation du foie. Les autres médicaments proposés pour le traitement n'améliorent pas le résultat clinique global ou ne donnent pas des résultats incohérents; ces médicaments comprennent les glucocorticoïdes, la pénicillamine, la colchicine, le méthotrexate, l'azathioprine, la cyclosporine et le chlorambucil.

Les démangeaisons cutanées peuvent être contrôlées par la cholestyramine (6-8 g par voie orale 2 fois par jour). Certains patients avec prurit ont un effet positif lorsqu'ils sont traités avec l'acide ursodésoxycholique et l'OVNI; dans d'autres cas, lorsqu'on prend des antagonistes de la rifampicine ou des opiacés, par exemple la naltrexone. Malabsorption des graisses peut exiger le calcium de suppléments et de vitamines A, D, E et K. Dans les préparations de calcium de l'ostéoporose devrait ajouter de la vitamine D, la thérapie d'exercice, les bisphosphonates, les œstrogènes ou raloxifène. Aux stades ultérieurs, il devient nécessaire de traiter l'hypertension portale ou la cirrhose du foie.

La transplantation hépatique donne d'excellents résultats. Une indication commune est la décompensation de la maladie du foie: saignement répété des varices, ascite réfractaire, démangeaisons sévères de la peau et encéphalopathie hépatique. La survie dans l'année suivant la transplantation hépatique dépasse 90%; sur 5 ans plus de 80%. La cirrhose biliaire primitive réapparaît chez environ 15% des patients au cours des premières années, bien que ces données ne soient pas cliniquement pertinentes.

Traitement symptomatique

Un traitement symptomatique de la cirrhose biliaire primitive du foie est pratiqué pour réduire les démangeaisons et la stéatorrhée.

La perte de la vitamine D et le calcium en raison de l'apport insuffisant de la bile dans l'intestin conduit à l'ostéomalacie, à éliminer qui a également prescrit la vitamine D et le calcium. Beaucoup plus commun et significativement plus important est l'ostéoporose. Il ne se prête pas au traitement, mais nécessite néanmoins la nomination de calcium, l'insolation et l'augmentation des niveaux d'activité physique. Vous pouvez suivre des cours de traitement hormonal substitutif, bien que le risque de développer un cancer du sein augmente. Le traitement avec la calcitonine était inefficace.

Médicaments immunosuppresseurs

Leur efficacité est faible, beaucoup plus faible qu'avec l'hépatite chronique active auto-immune, dans laquelle la prise de corticoïdes entraîne une amélioration significative. L'inefficacité de l'azathioprine, de la pénicillamine et du chlorambucil est démontrée. L'utilisation de corticostéroïdes peut réduire les manifestations cliniques et améliorer les paramètres biochimiques, mais elle est associée à une augmentation de la résorption osseuse et, par conséquent, leur utilisation n'est pas souhaitable.

Dans de petites études, il a été démontré que la cyclosporine A soulage les symptômes et améliore les performances biochimiques. Ces biopsies du foie indiquent un ralentissement de la progression de la maladie. L'utilisation de ce médicament est limitée à son effet néphrotoxique et hypertenseur; l'admission à long terme est dangereuse.

Le méthotrexate administré par voie orale à raison de 15 mg une fois par semaine contribue également à réduire la gravité des symptômes et à réduire les taux de phosphatase alcaline et de bilirubine dans le sérum. Une biopsie du foie montre une diminution de l'inflammation. L'indice de prévision Mayo ne change pas. Parmi les effets secondaires, il y avait une tendance à diminuer le nombre de globules blancs et de plaquettes, indiquant une myélotoxicité réversible. Dans 12 à 15% des cas, une pneumonie interstitielle se développe, qui se développe de manière inverse après l'arrêt du traitement et des corticostéroïdes. Le méthotrexate a peu d'effet sur la survie. L'effet du médicament sur l'évolution de la cirrhose biliaire primitive est très varié. En général, avec cette maladie, prescrire le médicament ne devrait pas être; il est utilisé uniquement dans les essais cliniques en cours.

La colchicine inhibe la synthèse du collagène et améliore sa destruction. Chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive, le médicament améliore la fonction de synthèse du foie, mais n'affecte pas la survie. Colchicine - un médicament peu coûteux et presque pas d'effets secondaires, mais son efficacité dans la cirrhose biliaire primitive devrait être reconnue comme minime.

L'acide ursodésoxycholique est un acide biliaire hydrophile hépatique non toxique qui réduit l'hépatotoxicité possible des acides biliaires endogènes. Il est cher, utilisé dans une dose totale de 13-15 mg pour 1 kg de poids corporel 2 fois par jour: après le dîner et après le dîner. Une étude placebo menée en France a montré que l'acide ursodésoxycholique ralentit la progression de la maladie, augmente la survie et réduit le besoin de transplantation hépatique. Le taux de bilirubine dans le sérum est réduit. Avec un taux de base élevé de bilirubine et la présence d'une cirrhose, les résultats du traitement étaient pires. Une étude au Canada a révélé des résultats non si encourageants: les niveaux bilirubine ont diminué, les paramètres biochimiques dans le sérum ont été améliorés, mais les manifestations cliniques, image histologique dans le foie, le taux de survie ou la durée du traitement avant la transplantation du foie n'ont pas changé. Dans une étude menée à la clinique Mayo en utilisant un placebo, les patients qui ont reçu de l'acide ursodésoxycholique ont montré seulement une légère augmentation du temps auquel les taux sériques de bilirubine ont doublé. L'image histologique dans le foie n'a pas changé. Aux premiers stades de la maladie, les résultats étaient meilleurs. Une méta-analyse des résultats de toutes les études sur cette question a révélé une augmentation significative mais faible de l'espérance de vie et de la durée du traitement avant la transplantation du foie. L'acide ursodésoxycholique dans le traitement de la cirrhose biliaire primitive ne peut être considéré comme une panacée. Néanmoins, il doit être prescrit à tous les patients, à l'exception des patients en phase terminale, qui doivent effectuer une transplantation hépatique. Il est difficile de décider si l'on doit traiter l'acide ursodésoxycholique chez les patients à un stade précoce, asymptomatique; la décision est prise individuellement, en tenant compte des coûts de traitement.

Un traitement combiné avec des doses plus faibles de médicaments peut être plus efficace, par exemple, la colchicine et l'acide ursodésoxycholique ou l'acide ursodésoxycholique et le méthotrexate peuvent être combinés.

À l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement spécifique suffisamment efficace pour la cirrhose biliaire primitive. Dans les premiers stades de la maladie, une certaine amélioration est due à l'utilisation de l'acide ursodésoxycholique.

Les recherches réalisées ont eu beaucoup de manques, elles étaient courtes, ont couvert une petite quantité de patients. Avec une maladie dont l'évolution est longue et volatile, il est difficile de détecter les effets à long terme statistiquement significatifs de tout effet. Dans toute étude, le nombre de patients dans chaque groupe devrait être indiqué. Au début, les stades asymptomatiques de la maladie, les patients en bonne santé n'ont pas besoin de traitement du tout. Avec un pronostic défavorable et une maladie de grande envergure, l'effet du traitement est également peu probable. L'étude devrait inclure des groupes dans les stades intermédiaires de la maladie. Lors de l'évaluation de l'efficacité de toute méthode de traitement, il est nécessaire de s'appuyer sur les résultats de grands essais cliniques contrôlés.

Les saignements des varices étendues de l'oesophage peuvent se développer dans les premiers stades, avant même le développement de la vraie cirrhose nodulaire. Il n'est donc pas surprenant que la conduite du shunt porto-cave chez ces patients ait un effet positif. L'encéphalopathie hépatique se développe rarement. Les résultats du traitement des patients issus de groupes à faible risque sont particulièrement favorables. Dans certains cas, shunt portosystémique intra-hépatique transgulaire efficacement à l'aide de stents.

Les calculs biliaires, s'ils ne causent pas de douleur intense ou ne se trouvent pas dans la voie biliaire principale, ne doivent pas être enlevés. Les indications de la cholécystectomie sont très rares, le patient n'est pas bien toléré.

Transplantation hépatique

La transplantation hépatique est indiquée en cas de diminution significative de l'activité du patient, lorsqu'il est pratiquement incapable de quitter la maison. Les indications de transplantation hépatique sont également des démangeaisons non traitables, des ascites, une encéphalopathie hépatique, des saignements de varices œsophagiennes, des infections récurrentes. La transplantation est plus réussie et économiquement plus rentable, si elle est produite dans les premiers stades de la maladie. Il est probable que les patients doivent être dirigés vers le centre de transplantation hépatique à un taux sérique de bilirubine de 150 μmol / l (9 mg%).

La survie en transplantation est significativement augmentée. La survie annuelle après transplantation hépatique est de 85-90%, et le taux de survie à 5 ans atteint 60-70%. Dans 25% des cas, il est nécessaire d'effectuer une deuxième greffe, généralement en raison de l'apparition du syndrome de fuite des voies biliaires. Après l'opération, l'état des patients s'améliore souvent de manière significative.

Bien que le titre AMA diminue au cours des premiers mois, il augmente à nouveau par la suite. Probablement, la maladie récidive à la suite des lésions du foie transplanté. Dans un groupe, des signes histologiques de récurrence de la maladie 1 an après la transplantation ont été révélés chez 16% des patients. Les symptômes de la maladie sont généralement absents, bien que certains patients aient des démangeaisons.

Au cours des 1-3 premiers mois, la densité osseuse diminue, ce qui peut avoir des conséquences catastrophiques. Probablement, l'ostéoporose est causée par le repos au lit et la corticothérapie. Après 9-12 mois après la transplantation commence la formation d'un nouvel os et une augmentation de sa densité.

Cholangiopathie immunitaire

Presque 5% des patients avec apparition de la maladie, rappelant la cirrhose biliaire primitive, AMA dans le sérum ne sont pas détectés. En même temps, des titres élevés d'AHA et d'anticorps contre l'actine sont trouvés dans le sérum. Les manifestations cliniques de la maladie sont généralement absentes. Les changements histologiques dans le foie correspondent au schéma de la cirrhose biliaire primitive. La nomination de prednisolone conduit à une certaine amélioration des paramètres cliniques et biochimiques. Histologiquement, une diminution de l'inflammation est observée dans le foie, mais la lésion des voies biliaires persiste et le taux de GGTP dans le sérum est très élevé. Dans ces cas, la maladie est une combinaison de cirrhose biliaire primitive et d'hépatite chronique auto-immune.

Prévoir

L'évolution de la cirrhose biliaire primitive en l'absence de symptômes est imprévisible, ce qui crée des difficultés significatives dans le diagnostic de la maladie chez le patient et les membres de sa famille. Dans certains cas, les symptômes ne se développent pas du tout, d'autres présentent une détérioration progressive. Actuellement, les patients atteints de cirrhose biliaire primitive au stade terminal avec l'aide de la transplantation hépatique parviennent à sauver des vies.

La durée de vie avec le flux asymptomatique de la cirrhose biliaire primaire ne diminue pas en comparaison de l'indice dans la population. Le moment du développement des symptômes décrits dans la littérature est très différent, ce qui est probablement déterminé par les caractéristiques des groupes d'étude des patients et des méthodes de recherche. La durée de la maladie dépend du moment du diagnostic. Dans les centres spécialisés, comme la clinique Mayo ou Royal Free Hospital, les patients sont généralement observés avec les derniers stades de la maladie, de sorte que la probabilité de manifestations cliniques en eux est plus élevé que celui des patients dans les centres régionaux comme Oslo ou Newcastle. En général, les manifestations cliniques chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive asymptomatique se développent après 2-7 ans.

Dans le cas de manifestations cliniques, la prédiction est particulièrement importante car elle permet de déterminer le moment optimal pour la transplantation hépatique. Si le taux de bilirubine dans le sérum dépasse constamment 100 μmol / l (6 mg%), la durée de vie du patient ne dépassera pas 2 ans. En outre, le taux de survie est réduite en présence de manifestations cliniques chez les personnes âgées, avec hépatosplénomégalie, ascite et le niveau de l'albumine sérique inférieure à 435 micromoles / litre (g 3%). Le pronostic est pire si l'examen histologique révèle une nécrose de l'étape, une cholestase, une fibrose de pontage et une cirrhose.

Les varices se développent chez 31% des patients en moyenne après 5,6 ans, et 48% d'entre eux saignent par la suite. La probabilité de varices est plus élevée avec un taux élevé de bilirubine sérique et des changements histologiques prononcés. Si les veines variqueuses de l'œsophage sont détectées, le taux de survie au cours de l'année est de 83%, et dans les 3 ans - 59%. Après le premier saignement, le taux de survie au cours de l'année est de 65%, et pendant 3 ans - 46%.

Aucun modèle ne peut évaluer avec précision la survie d'un patient individuel. Ces modèles ne prennent pas en compte un certain nombre de facteurs qui reflètent la dynamique de la maladie. Ils ne peuvent pas prédire des complications soudaines mettant en jeu le pronostic vital, telles que des saignements de varices.

Le stade terminal dure environ 1 an et se caractérise par une exacerbation rapide de la jaunisse dans le contexte de la disparition du xanthome et des démangeaisons. Les taux d'albumine et de cholestérol total dans le sérum sont réduits. Développer l'œdème et l'ascite. Au stade terminal, il y a des épisodes d'encéphalopathie hépatique avec des saignements difficiles à arrêter, habituellement à partir de veines oesophagiennes dilatées de varices. La cause du décès peut également être une infection concomitante, parfois une septicémie causée par des bactéries Gram-négatives.

La cirrhose biliaire primitive progresse généralement jusqu'au stade terminal dans les 15-20 ans, bien que ces termes varient. La cirrhose biliaire primitive ne peut pas affecter la qualité de vie pendant de nombreuses années. Chez les patients avec l'évolution asymptomatique de la maladie, les signes cliniques apparaissent généralement dans 2-7 ans, mais ils peuvent apparaître dans 10-15 ans. Après l'apparition des symptômes cliniques, l'espérance de vie moyenne est de 10 ans. Prédictive rapide de la progression de la maladie sont l'augmentation rapide des symptômes, la progression, les changements histologiques d'un âge du patient âgé, l'apparition d'un œdème, la présence de maladies auto-immunes et les changements associés en termes de bilirubine, d'albumine ou MF MHO. Le pronostic est défavorable si les démangeaisons disparaissent, les xanthomes se contractent et abaissent le taux de cholestérol sérique.

Biliaire primitive cirrhose - maladie hépatique auto - immune caractérisée par une destruction progressive des voies biliaires intra - hépatiques résultant de la cholestase, la cirrhose et l' insuffisance hépatique. Les patients quand normalement vu aucune plainte, mais peuvent se plaindre de la fatigue, ou ils peuvent montrer des signes de cholestase (par exemple, prurit, stéatorrhée) et la cirrhose (par exemple, l' hypertension portale, ascite). Les études de laboratoire indiquent une cholestase, des taux accrus d'IgM et la présence d'anticorps antimitochondriaux caractéristiques dans le sérum. Une biopsie du foie est généralement nécessaire pour vérifier le diagnostic et le stade du processus. Le traitement comprend l'acide ursodésoxycholique, cholestyramine (avec des démangeaisons), en outre des vitamines liposolubles, et avec la progression de la maladie - la transplantation du foie.

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