Transplantation hépatique: procédure, pronostic

La transplantation hépatique est la deuxième transplantation d'organe solide la plus fréquente. Les indications incluent la cirrhose du foie (70 % des transplantations aux États-Unis, dont 60 à 70 % sont liées à l'hépatite C); la nécrose hépatique fulminante (environ 8 %); le carcinome hépatocellulaire (environ 7 %); l'atrésie biliaire ou les troubles métaboliques, principalement chez l'enfant (environ 3 %); et d'autres affections cholestatiques (par exemple, la cholangite sclérosante primitive) et non cholestatiques (hépatite auto-immune) (environ 8 %). Chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire, la transplantation est indiquée pour une tumeur de moins de 5 cm ou jusqu'à trois tumeurs de moins de 3 cm (critère de Milan) et pour certains types de tumeurs fibrolammellaires. Chez les patients présentant des métastases hépatiques, la transplantation est indiquée uniquement pour les tumeurs neuroendocrines en l'absence de croissance extrahépatique après ablation de la tumeur primitive.

Les contre-indications absolues comprennent une pression intracrânienne élevée (> 40 mmHg) ou une faible pression de perfusion cérébrale (< 60 mmHg), une septicémie, un carcinome hépatocellulaire avancé ou métastatique; toutes ces conditions sont associées à de mauvais résultats pendant ou après la transplantation.

Presque tous les organes des donneurs proviennent de donneurs cadavériques compatibles ABO et hépatiques, à cœur battant. Environ 500 transplantations par an proviennent de donneurs vivants, qui peuvent survivre sans lobe droit (dans les transplantations d'adulte à adulte) ou sans segment latéral du lobe gauche (dans les transplantations d'adulte à enfant). Les avantages d'un donneur vivant pour le receveur comprennent des délais d'attente plus courts, des périodes d'ischémie froide plus courtes pour les organes explantés et la possibilité de programmer la transplantation en fonction de l'état du patient. Les inconvénients pour le donneur comprennent un risque de mortalité de 1/300 à 1/400 (contre 1/3 300 pour les dons de rein d'un donneur vivant) et des complications (notamment des fuites biliaires) dans un quart des cas lorsqu'une résection lobaire est réalisée plutôt qu'une résection segmentaire. Les donneurs vivants présentent un risque de préjudice psychologique. Un petit nombre d'organes sont obtenus auprès de donneurs non décédés d'une maladie cardiaque.

Français Les facteurs de risque du receveur associés à la transplantation (de donneurs vivants ou décédés) comprennent l'âge du donneur supérieur à 50 ans; la stéatose hépatique; des tests de la fonction hépatique élevés, une bilirubine élevée, ou les deux; un séjour prolongé en unité de soins intensifs; une hypotension nécessitant des vasopresseurs; et une hypernatrémie. La transplantation d'une donneuse à un receveur masculin augmente également le risque. Cependant, comme le déséquilibre entre la demande et les ressources en transplantation hépatique est important (et augmente en raison de la prévalence de la cirrhose associée à l'hépatite), les organes provenant de donneurs de plus de 50 ans, les organes à temps d'ischémie froide court, les organes avec infiltration graisseuse et les organes atteints d'hépatite virale (pour la transplantation chez les receveurs atteints de cirrhose induite par l'hépatite virale) sont de plus en plus utilisés. D'autres technologies pour augmenter les ressources en organes comprennent la transplantation hépatique fractionnée, dans laquelle le foie d'un donneur décédé est divisé en lobes droit et gauche ou un lobe droit et un segment latéral gauche (réalisée in ou ex situ) et réparti entre deux receveurs; et la transplantation domino, une technique rare dans laquelle un foie d'un donneur décédé est transplanté chez un receveur atteint d'une maladie infiltrante (par exemple, l'amylose) et le foie malade explanté est transplanté chez un patient plus âgé qui peut vivre avec un foie malade mais ne devrait pas survivre suffisamment longtemps pour subir les effets indésirables du dysfonctionnement du greffon.

Malgré ces innovations, de nombreux patients décèdent en attente d'une greffe. Des techniques de préservation hépatique (perfusion extracorporelle avec des suspensions d'hépatocytes cultivés ou lignées cellulaires d'hépatome à long terme) sont utilisées dans certains centres pour maintenir les patients en vie jusqu'à la découverte d'un foie compatible ou la résolution d'un dysfonctionnement aigu. Afin d'optimiser l'attribution des organes disponibles aux patients inscrits sur une liste nationale, un indice pronostique est calculé en fonction de la créatinine, de la bilirubine et de l'INR (pour les adultes) et de l'âge, de l'albumine sérique, de la bilirubine, de l'INR et du retard de croissance (pour les enfants). Pour les patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire, cet indice inclut la taille de la tumeur et le temps d'attente (il augmente avec chaque composante). Les patients présentant des indices plus élevés sont plus susceptibles de décéder et ont un avantage à recevoir des organes provenant de donneurs compatibles en termes de poids et d'ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Procédure de transplantation hépatique

Le foie des donneurs cadavériques est prélevé après laparotomie abdominale, confirmant l'absence de pathologie abdominale susceptible de gêner la transplantation. Chez les donneurs vivants, une résection lobaire ou segmentaire est réalisée. Le foie explanté est perfusé et conservé dans une solution de conservation froide pendant 24 heures maximum avant la transplantation; plus la durée de conservation est longue, plus l'incidence de dysfonctionnement du greffon et de lésions biliaires ischémiques augmente.

L'hépatectomie du receveur est la partie la plus traumatisante de l'intervention, car elle est souvent réalisée chez des patients souffrant d'hypertension portale et de troubles de la coagulation. Les pertes sanguines pendant l'intervention peuvent dépasser 100 unités, mais l'utilisation d'un équipement de préservation cellulaire et de techniques d'autotransfusion peut réduire les besoins en transfusion allogénique à 10-15 unités. Après l'hépatectomie, une anastomose termino-latérale est réalisée entre la veine cave sus-hépatique du greffon du donneur et la veine cave inférieure du receveur (technique piggy-back). Une anastomose est ensuite réalisée entre les veines portes du donneur et du receveur, les artères hépatiques et les voies biliaires. Grâce à cette technologie, il n'est pas nécessaire d'utiliser un cœur-poumon artificiel pour diriger le sang veineux portal vers la circulation veineuse systémique. Le placement hétérotopique du foie fournit un foie « supplémentaire » et permet d'éviter certaines difficultés techniques. Cependant, les résultats sont insatisfaisants, ce qui explique que cette technologie soit encore au stade expérimental.

Les traitements immunosuppresseurs peuvent varier. En général, les anticorps monoclonaux anti-récepteur de l'IL-2 associés aux inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus), au mycophénolate mofétil et aux glucocorticoïdes sont débutés le jour de la transplantation. Sauf chez les receveurs atteints d'hépatite auto-immune, la dose de glucocorticoïdes est diminuée progressivement sur plusieurs semaines chez la plupart des patients et est souvent arrêtée dans les 3 à 4 mois. Comparativement aux autres transplantations d'organes solides, la transplantation hépatique nécessite les doses d'immunosuppresseurs les plus faibles.

Pour des raisons inconnues, les allogreffes hépatiques sont rejetées moins agressivement que les autres allogreffes d'organes; le rejet hyperaigu est moins fréquent que prévu chez les patients préalablement sensibilisés aux antigènes HLA et ABO, et les immunosuppresseurs peuvent souvent être diminués progressivement et arrêtés efficacement. La plupart des cas de rejet aigu sont légers et spontanément résolutifs, surviennent dans les 3 à 6 premiers mois et ne menacent pas la survie du greffon. Les facteurs de risque de rejet incluent le jeune âge du receveur, l'âge avancé du donneur, des différences HLA importantes, une ischémie froide prolongée et des maladies auto-immunes; un état nutritionnel plus faible (par exemple, dû à l'alcoolisme) semble avoir un effet protecteur.

Les symptômes et signes objectifs du rejet dépendent de son type. Des symptômes de rejet aigu sont observés chez près de 50 % des patients; des symptômes de rejet chronique chez 2 %.

Le diagnostic différentiel du rejet aigu inclut l'hépatite virale (par exemple, cytomégalovirus, virus d'Epstein-Barr; hépatites B, C ou les deux), l'intoxication par un inhibiteur de la calcineurine et la cholestase. Si le diagnostic est difficile à établir cliniquement, le rejet peut être diagnostiqué par biopsie percutanée à l'aiguille. En cas de suspicion de rejet, on traite par glucocorticoïdes intraveineux; la globuline antithymocyte et l'OKTZ sont les médicaments de choix lorsque les glucocorticoïdes sont inefficaces (dans 10 à 20 % des cas). Une retransplantation est réalisée en cas de rejet réfractaire aux immunosuppresseurs.

Les immunosuppresseurs favorisent la récidive de l'hépatite virale chez les patients atteints de cirrhose liée à l'hépatite avant la transplantation. L'hépatite C récidive chez presque tous les patients; la virémie et l'infection sont généralement infracliniques, mais peuvent provoquer une hépatite aiguë et une cirrhose. Les facteurs de risque de réinfection incluent certaines caractéristiques du receveur (âge avancé, type HLA, carcinome hépatocellulaire), du donneur (âge avancé, stéatose hépatique, temps d'ischémie prolongé, donneur vivant), du virus (charge virale élevée, génotype 1B, altération de la réponse à l'interféron) et des facteurs post-interventionnels (doses d'immunosuppresseurs, traitement du rejet aigu par glucocorticoïdes et OKTZ, infection à cytomégalovirus). Le traitement standard (voir p. 204) est peu efficace. L'hépatite B récidive chez tous les patients, mais est traitée avec succès par immunoglobulines et lamivudine; une co-infection par l'hépatite D semble protéger contre les rechutes.

Les complications précoces (dans les 2 mois) de la transplantation hépatique comprennent un dysfonctionnement primaire dans 5 à 15 % des cas, un dysfonctionnement biliaire (par exemple, sténoses anastomotiques ischémiques, fuites biliaires, obstructions canalaires, fuites autour d'une sonde en T) dans 15 à 20 %, une thrombose de la veine porte dans 8 à 10 %, une thrombose de la veine hépatique dans 3 à 5 % des cas (en particulier chez les patients traités par sirolimus), une artère hépatique mycotique ou un pseudo-anévrisme, et une rupture de l'artère hépatique. Les symptômes typiques incluent fièvre, hypotension et élévation des enzymes hépatiques.

Les complications tardives les plus fréquentes sont les sténoses des voies biliaires intrahépatiques ou anastomotiques, qui se manifestent par des symptômes de cholestase et d'angiocholite. Les sténoses sont parfois traitées par endoscopie, par dilatation cholangiographique transhépatique percutanée, par pose de stent, ou les deux, mais ces complications nécessitent souvent une nouvelle transplantation.

Pronostic de transplantation hépatique

À 1 an, les taux de survie des foies de donneurs vivants sont de 85 % pour les patients et de 76 % pour les greffons; pour les foies de donneurs décédés, les taux sont respectivement de 86 % et 80 %. Les taux de survie globaux des patients et des greffons sont de 78 % et 71 % à 3 ans et de 72 % et 64 % à 5 ans. La survie est plus fréquente en cas d'insuffisance hépatique chronique qu'en cas d'insuffisance hépatique aiguë. Le décès des patients après 1 an est rare et est plus susceptible d'être dû à une maladie récurrente (par exemple, cancer, hépatite) qu'à des complications post-transplantation.

L'hépatite C récurrente entraîne une cirrhose chez 15 à 30 % des patients dans les 5 ans. Les lésions hépatiques associées aux maladies auto-immunes (par exemple, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, hépatite auto-immune) récidivent chez 20 à 30 % des patients dans les 5 ans.