Transplantation hépatique: procédure, prévision

La transplantation hépatique prend la 2ème place parmi la transplantation d'organes solides. Les indications incluent une cirrhose du foie (70% des transplantations aux États-Unis, dont 60 à 70% sont associées à l'hépatite C); nécrose fulminante du foie (environ 8%); carcinome hépatocellulaire (environ 7%); atrésie des voies biliaires ou les troubles du métabolisme, principalement chez les enfants (environ 3%) et autres cholestatique (par exemple, la cholangite sclérosante primitive) et les troubles neholestaticheskie (hépatite auto-immune) (environ 8%). Pour les patients présentant une greffe de carcinome hépatocellulaire est signalée à une tumeur inférieure à 5 cm ou jusqu'à 3 tumeurs de moins de 3 cm (critère Milan) et à certains types de tumeurs fibrolammelyarnyh. Chez les patients présentant des métastases hépatiques, la transplantation est indiquée uniquement avec des tumeurs neuroendocrines en l'absence de croissance extra-hépatique après l'ablation de la tumeur primaire.

Contre-indications absolues augmentent la pression intracrânienne (> 40 mm Hg ..) ou basse pression de perfusion cérébrale (<60 mm Hg ..), sepsis, ou dans les étapes ultérieures du carcinome hépatocellulaire métastatique; toutes ces conditions mènent à des résultats défavorables pendant ou après la transplantation.

Presque tous les organes des donneurs sont obtenus à partir de cadavres de donneurs à cœur battant, adaptés au système AB0 et à la taille du foie. Chaque année environ 500 greffes sont obtenues à partir de donneurs vivants qui peuvent vivre sans lobe droit (pour la transplantation d'un adulte à un adulte) ou sans un segment latéral du lobe gauche (pour la transplantation d'un adulte à un enfant). Les avantages d'un donneur vivant pour le receveur comprennent un temps d'attente plus court, une période plus courte d'ischémie froide pour les organes implantés, et la capacité de planifier les temps de transplantation de manière optimale pour l'état du patient. Les inconvénients du donneur sont le risque de décès à 1: 300-1: 400 (par rapport à 1: 3300 dans la capture des donneurs de rein vivants) et des complications (en particulier la fuite de la bile) dans 1/4 des cas où une proportion de résection, et pas segmentaire résection. Les donneurs vivants sont à risque de pression psychologique. Un certain nombre d'organes proviennent de donneurs qui ne sont pas morts d'une maladie cardiaque.

Les facteurs de risque pour le receveur , liée à la greffe (des donneurs vivants ou des organismes donateurs) comprennent-âge des donneurs de plus de 50 ans; stéatose du foie; des taux élevés d'enzymes hépatiques, de bilirubine ou les deux; séjour prolongé dans l'unité de soins intensifs; hypotension, nécessitant l'utilisation de médicaments vasoconstricteurs; hypernatrémie. Transplantation d'un donneur à un receveur augmente également le risque. Mais, comme le déséquilibre entre les besoins et les ressources dans la transplantation du foie est assez grand (et continue d'augmenter en raison de la prolifération de la cirrhose associée à l' hépatite), tous les organes de donneurs âgés de plus de 50 ans sont plus couramment utilisés et avec une courte ischémie froide, les organes avec une infiltration graisseuse et organismes l' hépatite virale (pour les transplantés ayant une cirrhose induite par l' hépatite virale). Technologies supplémentaires pour les ressources de séparation des organes plus importants comprennent greffon de foie lorsque le foie est un donneur décédé est séparé en droit et lobe gauche ou du lobe droit et du segment latéral gauche (réalisé dans ou ex situ) et partagé entre de destinataires; et la transplantation domino est rarement utilisé, dans lequel les donneurs de foie cadavérique transplanté à un receveur des maladies infiltrant (par exemple, amyloïdose) et explants-Rowan foie malade greffé à un patient âgé qui peut vivre avec le foie malade, mais ne devrait pas vivre assez longtemps pour la manifestation des effets indésirables du dysfonctionnement de la greffe.

Malgré ces innovations, de nombreux patients meurent en attente de transplantation. Techniques d'économie de foie (suspensions de perfusion extracorporelle cultivées cultures hépato-tsitov de longue durée ou des lignées cellulaires hépatome) sont utilisés dans certains centres pour le maintien de la vie des patients aussi longtemps qu'il n'y a pas le foie approprié ou un dysfonctionnement grave est résolu. Pour optimiser l'allocation des organes disponibles pour les patients de la liste nationale est calculée indice pronostique, qui dépend du taux de créatinine, bilirubine, des mutuelles de santé (pour les adultes) et de l'âge, l'albumine sérique, la bilirubine, MHO, la performance de troubles de la croissance (pour les enfants). Pour les patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire, ce paramètre inclut la taille de la tumeur et le temps d'attente (il augmente avec l'augmentation de chaque composant). Les patients avec des indices plus élevés ont une probabilité plus élevée de mourir, et ils ont des avantages à obtenir des organes de donneurs correspondant en poids et en système ABO.

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Procédure de transplantation hépatique

Le foie des cadavres des donneurs est prélevé après examen par laparotomie de la cavité abdominale, confirmant l'absence de maladies des organes de la cavité abdominale, qui peuvent interférer avec la transplantation. Les donneurs vivants effectuent une résection fractionnelle ou segmentaire. Le foie implanté est perfusé et conservé dans une solution de mise en conserve à froid pas plus de 24 heures avant la transplantation; avec l'augmentation du temps de stockage, l'incidence de la rupture de la greffe et des dommages au système biliaire du type ischémique augmente.

L'hépatectomie chez le receveur est la partie la plus traumatisante de la procédure, car elle est souvent réalisée chez des patients souffrant d'hypertension portale et de troubles de la coagulation sanguine. La perte de sang au cours de la chirurgie peut être supérieure à 100 unités, mais l'utilisation de matériel de préservation des cellules et de techniques d'autotransfusion peut réduire les besoins transfusionnels allogéniques à 10-15 unités. Après hépatectomie anastomose formé entre cava vena sus-hépatique « bout à l'autre » (procédure «ferroutage») donneur de la greffe et le receveur de la veine cave inférieure par type. Une anastomose est ensuite formée entre les veines porte du donneur et du receveur, les artères hépatiques et les voies biliaires. Avec l'aide de cette technologie, il n'est pas nécessaire d'utiliser un dispositif de circulation artificielle pour diriger le sang veineux portal dans le flux sanguin veineux systémique. La localisation hétérotopique du foie fournit la présence d'un foie «additionnel» et permet d'éviter certaines difficultés techniques, mais les résultats sont insatisfaisants, donc cette technologie est au stade du développement expérimental.

Les taux de traitement immunosuppresseur peuvent varier. Typiquement, le jour de la transplantation nommé anticorps monoclonal récepteur de l'IL-2 avec des inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine ou TACRO-Limus), le mycophénolate mofétil et les stéroïdes. À l'exception des receveurs atteints d'hépatite auto-immune, chez la plupart des patients, la dose de glucocorticoïdes diminue en quelques semaines et souvent leur réception se termine après 3 à 4 mois. En comparaison avec la transplantation d'autres organes solides, la transplantation hépatique nécessite la nomination des plus faibles doses d'immunosuppresseurs.

Pour des raisons inconnues, les allogreffes hépatiques sont rejetées moins agressivement que les allogreffes d'autres organes; le rejet hypererostal est moins fréquent que prévu chez les patients précédemment sensibilisés aux antigènes HLA et ABO, et la dose d'immunosuppresseurs peut souvent être réduite relativement rapidement et leur réception est réellement arrêtée. La plupart des cas de rejet aigu se produisent facilement et s'auto-arrêtent, sont notés dans les 3 à 6 premiers mois et ne menacent pas la survie de la greffe. Les facteurs de risque de rejet sont le jeune âge du receveur, l'âge avancé du donneur, des différences significatives dans le système HLA, une ischémie froide prolongée et des troubles auto-immuns; Le pire état nutritionnel (par exemple avec l'alcoolisme) a apparemment un effet protecteur.

Les symptômes et les signes objectifs du rejet dépendent de son type. Les symptômes de rejet aigu sont notés chez près de 50% des patients; symptômes de chronique - dans 2%.

Diagnostic différentiel de rejet aigu est effectuée avec une hépatite virale (par exemple, le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, l'hépatite B récurrente, C ou une combinaison des deux), les inhibiteurs de la calcineurine intoxication, le bassin trous. Dans ce cas, si le diagnostic est difficile à établir le plan clinique, le rejet peut être diagnostiqué par biopsie à l'aiguille percutanée. Rejet estimé est traité par l'administration intraveineuse de glucocorticoïdes; antitimotsi-globuline et OKTZ tare sont les médicaments de choix dans le cas où les glucocorticoïdes ne sont pas efficaces (10-20%). Retransplantation est effectuée dans le cas où le réfractaire de rejet pour les-munosupressantam.

Immunodépresseurs contribuent au développement de la rechute de l'hépatite virale chez les patients ayant une cirrhose avant la transplantation associée à l'hépatite virale. L'hépatite C récidive chez presque tous les patients; Habituellement, la virémie et l'infection surviennent subcliniquement, mais peuvent être la cause d'une hépatite aiguë et d'une cirrhose. Inclure des caractéristiques spécifiques de bénéficiaires (âge plus avancé, le type HLA, le carcinome hépatocellulaire), les donateurs (âge plus avancé, le foie gras, une longue période d'ischémie, un donneur vivant), le virus (plus la charge virale, le génotype 1B, les réactions dépréciés Les facteurs de risque pour le développement de réinfection l'interféron) et des facteurs survenant après la procédure (dose d'immunosuppresseurs, le traitement du rejet aigu et gluco-corticoïde OKTZ, cytomegalovirus infection-ing). Le traitement standard (voir page 204) est inefficace. L'hépatite B récidive chez tous, mais elle est traitée avec succès par l'immunoglobuline et la lamivudine; la co-infection avec l'hépatite D, apparemment, 1Q mu, fournit une protection contre la rechute. 'V

Les complications précoces (2 mois) la transplantation du foie comprennent le dysfonctionnement primaire dans 5 à 15% des cas, le dysfonctionnement des voies biliaires (par exemple, une sténose ischémique de l'anastomose, une fuite de l'obstruction du canal biliaire, l'expiration de l'ordre de tube en T) 15 à 20%, de la thrombose la veine porte dans 8-10%, la thrombose de la veine hépatique dans 3-5% (en particulier chez les patients recevant du sirolimus), artère hépatique ou mycosique briser psedoanevrizmu et de l'artère hépatique. Les symptômes typiques sont la fièvre, la puissance g, les niveaux accrus d'enzymes hépatiques.

Les complications tardives les plus fréquentes sont les rétrécissements des canaux biliaires intrahépatiques ou anastomotiques, qui se manifestent par des symptômes de cholestase et de cholangite. Les strictures sont parfois traitées par endoscopie ou par dilatation cholangiographique transhépatique percutanée, stenting, ou les deux, mais souvent ces complications nécessitent une re-transplantation.

Pronostic de la transplantation hépatique

Au cours de la première année, le taux de survie lors de l'utilisation du foie de donneurs vivants est de 85% pour les patients et de 76% pour les transplantations; et en utilisant le foie des cadavres de donneur, 86% et 80%, respectivement. Le taux de survie global pour les patients et les transplantations, respectivement, est de 78 et 71% pour la 3ème année et 72 et 64% pour la 5ème année. La survie est plus fréquente avec une insuffisance hépatique chronique qu'avec une insuffisance hépatique aiguë. La mort d'un patient après l'expiration de 1 an est rare et est plus probablement une conséquence de maladies récurrentes (par exemple, le cancer, l'hépatite) que les complications post-transplantation.

L'hépatite C récurrente conduit à une cirrhose chez 15 à 30% des patients pendant 5 ans. Des lésions hépatiques auto-immunes associées à des maladies (par exemple, la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante primitive, l'hépatite auto-immune) se reproduit à 20- 30% des patients dans les 5 ans.