Transplantation hépatique

En 1955, Welch a réalisé la première transplantation hépatique chez le chien. En 1963, une équipe de chercheurs dirigée par Starzl a réalisé la première transplantation hépatique réussie chez l'homme.

Le nombre de transplantations hépatiques est en constante augmentation, avec 3 450 patients opérés aux États-Unis en 1994. Le taux de survie à un an après une transplantation hépatique programmée chez les patients à faible risque est de 90 %. L'amélioration des résultats est due à une sélection plus rigoureuse des patients, à l'amélioration des techniques chirurgicales et de la prise en charge postopératoire, ainsi qu'à des transplantations répétées plus fréquentes en cas de rejet. L'amélioration des traitements immunosuppresseurs a également eu un effet positif sur les résultats chirurgicaux.

La transplantation hépatique est un traitement complexe qui ne commence pas par une intervention chirurgicale et ne s'arrête pas là. Seuls des centres spécialisés réunissant toutes les conditions nécessaires peuvent la réaliser.

Le patient et sa famille ont besoin d'un soutien psychologique et social. Un programme de don d'organes devrait être mis en place. Les survivants doivent bénéficier d'un suivi à vie par un hépatologue et un chirurgien, ainsi que d'un traitement médicamenteux coûteux (immunosuppresseurs et antibiotiques).

Les médecins prenant en charge ces patients doivent être en contact avec le centre de transplantation. Ils doivent être attentifs aux complications tardives, notamment les infections, le rejet chronique, les complications biliaires, les tumeurs lymphoprolifératives et autres tumeurs malignes.

Il n'est pas surprenant que le coût de la transplantation hépatique soit élevé. Les progrès techniques, l'augmentation du nombre d'équipes de transplantation et le développement d'immunosuppresseurs moins coûteux peuvent réduire le coût du traitement. Il devrait être comparable à celui du traitement au cours de la dernière année de vie des patients qui, pour des raisons diverses, n'ont pas subi de transplantation hépatique.

La progression inéluctable de l'insuffisance hépatique nécessite une transplantation en raison de complications graves (par exemple, saignements gastro-intestinaux, encéphalopathie, coma, urémie) menaçant la vie du patient. En cas d'insuffisance hépatique aiguë, les soins intensifs permettent la survie de 5 à 20 % des patients. Parallèlement, le taux de survie global à un an des receveurs d'une transplantation hépatique orthotopique atteint 80 % et plus. Les taux de survie à long terme sont également très élevés, avec une amélioration notable de la qualité de vie.

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Modifications physiopathologiques de l'insuffisance hépatique terminale

Le foie a de nombreuses fonctions synthétiques et métaboliques, de sorte que le stade terminal de la maladie affecte presque tous les organes et systèmes du corps.

Les patients atteints d'insuffisance hépatique terminale se caractérisent par un état cardiovasculaire hyperdynamique avec une augmentation significative du débit cardiaque, une tachycardie et une diminution des résistances vasculaires périphériques totales. Dans les maladies qui détruisent l'architecture hépatique normale, une hypertension portale se développe et de vastes collatérales variqueuses se forment dans la paroi abdominale, l'épiploon, l'espace rétropéritonéal et le tube digestif. Outre le risque important de saignement des varices, le vaste réseau d'anastomoses artérioveineuses entraîne une faible résistance vasculaire systémique et un débit cardiaque élevé.

Les patients atteints de cirrhose présentent généralement des troubles variables de l'oxygénation, du transport et de l'administration. Le shunt intrapulmonaire, souvent observé chez les patients atteints d'une maladie hépatique terminale, entraîne une hypoxémie et se complique d'épanchements pleuraux et d'atélectasie bilatérale avec augmentation de la pression intraoculaire due à une splénomégalie et une ascite sévères. Le shunt intrapulmonaire résulte de concentrations accrues de vasodilatateurs (glucagon, polypeptide intestinal vasoactif, ferritine), qui jouent un rôle important dans le développement de l'hypoxémie. Une rétention gazeuse dans la partie inférieure des poumons et une diminution du rapport ventilation-perfusion, suivies d'une hypoxémie, sont fréquentes. L'augmentation du CO2 et du BCC dans la cirrhose peut affecter secondairement le lit vasculaire pulmonaire, entraînant le développement d'une hypertension pulmonaire.

La pathogenèse de la rétention hydrique chez les patients cirrhotiques est complexe et implique une augmentation de la sécrétion d'ADH et une diminution de l'apport de filtrat aux segments efférents du néphron. De nombreux facteurs neurologiques, hémodynamiques et hormonaux jouent un rôle important dans la pathogenèse de la rétention sodée chez les patients cirrhotiques. À mesure que le volume effectif diminue, les modifications sympathiques augmentent, probablement en raison de la stimulation des récepteurs volémiques. Ceci s'accompagne d'une augmentation de l'activité rénine, qui accroît la sécrétion d'aldostérone via le système angiotensine. L'augmentation du tonus sympathique et de l'activité aldostérone entraîne une rétention sodée dans les tubules. Cette rétention est aggravée par la redistribution du flux sanguin intrarénal, résultant à la fois de l'augmentation de l'action vasoconstrictrice du système nerveux sympathique et de l'activation du système rénine-angiotensine. La PG et le système kallicréine-kinine participent également à la rétention sodée, jouant un rôle compensatoire ou neutralisant dans le fonctionnement et la circulation rénale. Dès que l'augmentation de la concentration de ces substances cesse, une décompensation se produit et une insuffisance rénale de gravité variable se développe.

L'ascite résulte d'une hypertension veineuse, d'une diminution de la synthèse protéique et d'une rétention sodée et hydrique due à un excès relatif d'aldostérone et de vasopressine. Le traitement comprend souvent des diurétiques, qui peuvent à leur tour provoquer des troubles électrolytiques et acido-basiques, ainsi qu'une diminution du volume intravasculaire. Cependant, le traitement diurétique s'accompagne souvent de nombreuses complications, telles qu'une hypovolémie, une azotémie et parfois une hyponatrémie et une encéphalopathie. L'hypokaliémie observée dans la cirrhose peut être causée par une alimentation inadéquate, une hyperaldostéronémie et un traitement diurétique. Il est clair qu'un traitement diurétique sans contrôle volémique adéquat peut réduire le volume plasmatique efficace, entraînant une décompensation rénale et un syndrome hépatorénal.

Le syndrome hépatorénal se développe généralement chez les patients présentant des symptômes classiques de cirrhose du foie, d'hypertension portale et surtout d'ascite. Ces patients ont généralement un débit urinaire normal, mais l'urine, même concentrée, contient presque moins de sodium, et les taux de créatinine et d'urée sanguine augmentent progressivement. En fait, les paramètres urinaires des patients atteints de syndrome hépatorénal sont similaires à ceux des patients hypovolémiques. La pathogénèse du syndrome hépatorénal n'est pas entièrement élucidée, mais on peut supposer que la vasoconstriction des vaisseaux rénaux, suivie d'une diminution du débit sanguin rénal, en est le principal facteur responsable. Selon certains chercheurs, le syndrome hépatorénal se développe suite à une diminution du volume plasmatique, à un traitement diurétique actif, à des saignements gastro-intestinaux et à une paracentèse. La plupart des patients atteints de syndrome hépatorénal décèdent; une surveillance étroite du traitement diurétique et de la volémie est donc nécessaire pour prévenir ce syndrome.

En cas d'ictère avec bilirubine circulante élevée, son effet toxique sur les tubules rénaux peut être à l'origine du développement d'une IRA, souvent compliquée par une hypertension et une infection. Les patients cirrhotiques ont une capacité significativement limitée à mobiliser le sang de l'espace vasculaire viscéral (y compris hépatique) pour augmenter le BCC. Ainsi, même en cas de saignement très modéré, ces patients peuvent présenter une hypotension sévère suivie d'une nécrose tubulaire.

D'autres manifestations cliniques graves comprennent un œdème sévère, une ascite, des troubles métaboliques, une perte de poids importante, des démangeaisons cutanées causées par une hyperbilirubinémie élevée (jusqu'à 1300 mmol/l), une hypoprotéinémie, une hypoalbuminémie, etc. Les raisons de la diminution de la concentration d'albumine sont assez complexes et sont principalement associées à une violation de la fonction de synthèse des protéines, ainsi qu'à une augmentation générale du volume de liquide dans le corps et à certains autres facteurs.

Au stade terminal de la cirrhose, le système nerveux central est atteint et une encéphalopathie toxique progressive est observée, entraînant un œdème cérébral, puis le décès. Chez les patients atteints d'encéphalopathie hépatique, les manifestations habituelles sont une léthargie et des troubles mentaux. Ces patients présentent une augmentation de la concentration sanguine de composés azotés, tandis que l'augmentation de la concentration sanguine d'urée détermine parfois la gravité de l'encéphalopathie hépatique. Cependant, certains patients atteints d'encéphalopathie hépatique ne présentent pas d'augmentation de l'urée sanguine, tandis que d'autres patients présentant une concentration sanguine élevée d'urée ne présentent aucun signe d'encéphalopathie.

L'insuffisance hépatique fulminante évolue extrêmement rapidement, de l'ictère à l'encéphalopathie, parfois en moins d'une semaine. Chez ces patients, un œdème cytotoxique se développe dans le cerveau, en particulier dans la substance grise du cortex. L'étiologie de l'œdème cérébral n'est pas totalement élucidée. Il est évident que l'urée et la glutamine jouent un rôle essentiel dans la physiopathologie du processus. Un mécanisme possible est connu pour l'augmentation des éléments intracellulaires osmolaires actifs, dont la formation est plus rapide que la capacité du cerveau à s'adapter en éliminant les ions ou molécules étrangères. Une analyse minutieuse des modifications de l'EEG est utile pour le pronostic, mais son intérêt thérapeutique est limité tant qu'un état épileptique non convulsif n'est pas cliniquement manifeste.

Le diagnostic d'une augmentation critique de la pression intracrânienne par les symptômes cliniques est peu fiable. Chez un patient comateux, l'apparition d'un œdème du tronc cérébral (« hernie ») est extrêmement difficile à détecter. Cependant, ce point important tranche la question de la possibilité d'une transplantation hépatique chez un patient dont l'état peut déjà avoir évolué vers des troubles neurologiques structurels irréversibles.

La plupart des patients atteints de cirrhose présentent des troubles de la coagulation sanguine à des degrés divers. Le potentiel de coagulation du sang est réduit en raison d'une altération de la synthèse des facteurs de coagulation hépatiques (I [fibrinogène], II [prothrombine], V, VII, IX, X) et des facteurs fibrinolytiques. Les facteurs II, IX et X sont vitamine K-dépendants. Les variations du temps de prothrombine reflètent généralement bien le degré de dysfonctionnement. La leucopénie et la thrombopénie sont dues à une insuffisance médullaire, une splénomégalie et une CIVD. Presque tous les patients présentent une coagulopathie sévère résultant d'une thrombopénie (jusqu'à 15 x 109/ml) et d'une diminution de la concentration plasmatique des facteurs de coagulation synthétisés par le foie. Cliniquement, cela se manifeste par une augmentation du TCA, de l'indice de prothrombine et de l'ISC. La coagulopathie nécessite l'exécution la plus précise des procédures de ponction et de cathétérisme des veines et des artères centrales, car le risque de saignement incontrôlé et d'apparition de gros hématomes dans le cou, la cavité pleurale et le médiastin avec la moindre erreur technique est extrêmement élevé.

Préparation préopératoire et évaluation de l'état du patient avant la transplantation hépatique

L'état des candidats à une intervention telle qu'une transplantation hépatique varie de la fatigue chronique avec ictère modéré au coma avec défaillance multiviscérale. Les chances de succès d'une transplantation hépatique sont élevées, même chez les patients dont l'état est extrêmement grave. Si l'opération est réalisée à temps, on peut s'attendre à une évolution inverse de l'encéphalopathie hépatique avec troubles neurologiques prononcés. Une transplantation hépatique en urgence, même en cas d'insuffisance hépatique fulminante, peut être couronnée de succès dans 55 à 75 % des cas. Sans transplantation, le pronostic de la plupart des patients atteints d'insuffisance hépatique fulminante est extrêmement sombre.

De nombreuses anomalies physiologiques associées à une maladie hépatique terminale ne peuvent être corrigées sans transplantation. Par conséquent, l'évaluation préopératoire doit se concentrer en priorité sur les anomalies physiologiques les plus importantes et sur le traitement des pathologies qui menacent directement la sécurité de l'induction de l'anesthésie. Par exemple, les épanchements pleuraux peuvent entraîner une forte baisse du pH sanguin et, malgré la présence d'anomalies de la coagulation, une thoracentèse peut s'avérer nécessaire.

Certaines maladies rares traitées par une intervention telle que la transplantation hépatique posent des défis supplémentaires aux anesthésistes. Par exemple, lors d'une transplantation dans le cadre du syndrome de Budd-Chiari, généralement accompagné d'une thrombose veineuse hépatique étendue, une anticoagulation active peut être nécessaire. Chez les enfants atteints du rare syndrome de Crigler-Najjar (déficit en bilirubine-glucuronide-glucuronosyltransférase), les médicaments qui empêchent la liaison de la bilirubine à l'albumine (comme les barbituriques) doivent être évités.

L'altération de la volémie chez les patients atteints d'encéphalopathie en insuffisance rénale oligurique peut nécessiter l'élimination de l'excès de volume par hémofiltration artérioveineuse ou hémodialyse avant de pouvoir entreprendre la correction de la coagulopathie. La plasmaphérèse présente également une utilité théorique pour éliminer les encéphalotoxines potentielles, ainsi qu'un bénéfice avéré pour la transfusion de composants sanguins. Bien que la plasmaphérèse soit utilisée dans de nombreux centres de transplantation afin d'améliorer les conditions de transplantation, ses indications et son calendrier d'utilisation ne sont pas encore clairement définis.

Le traitement de l'hypertension intracrânienne doit être instauré dès l'apparition des symptômes et poursuivi tout au long de la période préopératoire. Des mesures simples, comme surélever le buste de 30°, peuvent être efficaces, mais une réduction excessive de la pression de perfusion cérébrale doit être évitée chez les patients hypotendus. Chez certains patients, une augmentation de la pression intracrânienne a été rapportée avec l'élévation de la tête, probablement en raison d'une altération de l'écoulement du LCR par le foramen magnum, conséquence du déplacement caudal du tronc cérébral. Le mannitol peut être utilisé, mais en cas de diminution de la fonction excrétrice rénale, l'utilisation de ce médicament osmotiquement actif peut entraîner une surcharge liquidienne.

Mannitol par voie intraveineuse 0,25-1 g/kg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique.

Prémédication

Les composants de la prémédication avant transplantation hépatique sont les antihistaminiques (chloropyramine, diphénhydramine), les anti-H2 (ranitidine, cimétidine), la bétaméthasone et les benzodiazépines (midazolam, diazépam). Lors de la prescription de sédatifs, l'état psycho-émotionnel du patient, son adéquation et la présence de signes d'encéphalopathie doivent être pris en compte:

Diazépam IM 10-20 mg, une fois 25-30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire ou Midazolam IM 7,5-10 mg, une fois 25-30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire

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Diphenhydramine 50-100 mg, une fois 25-30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire ou Chloropyramine IM 20 mg, une fois 25-30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire

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Cimétidine IM 200 mg, une fois 25 à 30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire

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Bétaméthasone IM 4 mg, une fois 25 à 30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire.

Méthodes de base d'anesthésie

Induction de l'anesthésie:

Midazolam IV 2,5-5 mg, dose unique

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Kétamine IV 2 mg/kg, dose unique

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Fentanyl IV 3,5-4 mg/kg, dose unique

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Bromure de pipécuronium IV 4-6 mg, dose unique ou Midazolam IV 5-10 mg, dose unique

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Thiopental sodique IV 3-5 mg/kg, dose unique (ou autres barbituriques)

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Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, dose unique

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Bromure de pipécuronium IV 4-6 mg, dose unique Propofol IV 2 mg/kg, dose unique

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Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, dose unique

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Bromure de pipécuronium par voie intraveineuse 4-6 mg, dose unique.

Lors d'une transplantation hépatique, le risque d'hémorragie chirurgicale avec perte sanguine importante et rapide est très élevé. Il est donc nécessaire de garantir le remplacement rapide d'importants volumes de liquide. Habituellement, au moins deux canules veineuses périphériques de gros calibre sont mises en place, dont l'une est destinée à l'utilisation d'un dispositif de transfusion rapide, et les veines centrales sont également cathétérisées.

La présence d'un cathéter d'hémodialyse à double lumière et d'un cathéter de Swan-Ganz dans les deux veines jugulaires internes permet une perfusion rapide et efficace et le remplacement de la quasi-totalité des pertes sanguines. L'artère radiale est cathétérisée pour une surveillance continue de la pression artérielle systémique. La surveillance invasive par cathéters artériels et pulmonaires est standard, car les variations importantes du volume intravasculaire sont fréquentes et la période de reperfusion hépatique du donneur est associée à une hypotension prévisible. Parfois, en plus du cathéter radial, un cathéter artériel fémoral est également mis en place, car le flux artériel distal peut être compromis lors du clampage aortique lors de l'anastomose de l'artère hépatique.

Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique terminale, plusieurs causes peuvent expliquer un retard de vidange gastrique, comme une ascite ou une hémorragie digestive haute active. Par conséquent, la prévention de l'aspiration est impérative et l'induction de l'arthrose doit être soit techniquement rapide, soit, chez les patients présentant une instabilité hémodynamique ou une hypovolémie significative, une intubation consciente sous anesthésie locale.

Le protocole d'induction standard est l'utilisation de midazolam, de kétamine (ou de thiopental sodique), de fentanyl et de bromure de pipécuronium.

Plusieurs auteurs recommandent l'étomidate comme médicament pour l'induction de l'anesthésie. Il convient toutefois de garder à l'esprit qu'une perfusion prolongée et des doses généralement élevées de ce médicament peuvent entraîner une inhibition de la fonction surrénalienne et nécessiter l'administration de corticostéroïdes anabolisants. De plus, l'étomidate peut aggraver les troubles neurologiques; son utilisation à des doses supérieures à 0,3 mg/kg est donc déconseillée.

Maintien de l'anesthésie:

(anesthésie générale équilibrée à base d'isoflurane)

Isoflurane 0,6-2 MAC (en mode débit minimal) avec protoxyde d'azote et oxygène (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyl IV bolus 0,1-0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou (TVVA)

Propofol IV 1,2 mg/kg/h

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Fentanyl par voie intraveineuse en bolus de 0,1 à 0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique.

Relaxation musculaire:

Bésylate d'atracurium 1-1,5 mg/kg/h ou bésylate de cisatracurium 0,5-0,75 mg/kg/h.

La gravité de l'état initial du patient et les spécificités de l'intervention chirurgicale en transplantation hépatique (risque de variations rapides de la volémie, troubles hémodynamiques aigus survenant lors d'une luxation hépatique, clampage des vaisseaux principaux, etc.) nécessitent une maîtrise optimale de l'anesthésie. Cela concerne avant tout la profondeur de l'anesthésie, dont dépendent en grande partie le tonus vasculaire et l'efficacité de l'activité cardiaque. Par conséquent, la préférence est donnée à l'anesthésie combinée moderne basée sur l'IA, la méthode la plus mobile et la plus contrôlable.

En transplantation moderne, la méthode de choix est l'OA, dont le principal composant est un IA puissant (dans la plupart des cas, l'isoflurane). Des troubles importants de la coagulation sanguine excluent le recours aux méthodes RAA, potentiellement dangereuses en raison d'éventuelles complications hémorragiques.

L'anesthésie est maintenue par des médicaments qui maintiennent le flux sanguin viscéral (opioïdes, isoflurane, myorelaxants) sauf en cas d'insuffisance hépatique fulminante, lorsque la possibilité d'hypertension intracrânienne sert de contre-indication à l'utilisation d'IA puissants.

Il n'existe aucune contre-indication à l'utilisation du protoxyde d'azote, mais ce médicament est généralement évité en raison de sa capacité à dilater l'intestin et à augmenter la taille des bulles de gaz pénétrant dans la circulation sanguine. Certaines études fournissent des résultats sur l'utilisation du protoxyde d'azote lors de transplantations hépatiques. L'administration de propofol, de rémifentanil et de bésilate de cisatracurium par perfusion, des médicaments à métabolisme extrahépatique, permet d'éviter la charge pharmacologique du greffon, qui vient de subir un stress chirurgical et une ischémie, et garantit une extubation précoce et sûre du receveur.

Les principaux médicaments anesthésiques sont le fentanyl opioïde (1,2-1,5 µg/kg/h) et l'isoflurane IA (0,5-1,2 µg/kg/h) en association avec une ventilation artificielle par mélange oxygène-protoxyde d'azote (1:1) à débit minimal (0,4-0,5 l/min). Du début de l'intervention jusqu'à la fin de la période anhépatique, la relaxation musculaire est assurée par des injections en bolus de bromure de pipécuronium (0,03-0,04 mg/kg/h), et après rétablissement du flux sanguin dans le transplant, par du bésylate de cisatracurium (0,07-0,08 mg/kg/h).

L'augmentation du volume de distribution dans la cirrhose peut entraîner une augmentation de la dose d'induction initiale des myorelaxants non dépolarisants et une prolongation de leur action. Parallèlement, la cinétique du fentanyl reste pratiquement inchangée. Bien qu'un greffon hépatique bien préservé puisse commencer rapidement à métaboliser les médicaments, de nombreuses modifications pharmacocinétiques (par exemple, diminution de l'albumine sérique, augmentation des volumes de distribution) contrecarrent la fonction détoxifiante du greffon.

Un point essentiel de l'opération est l'utilisation de médicaments chauds pour perfusion, d'un mélange gazeux humidifié, de couvertures et de matelas chauffants, ainsi que de housses isolantes pour la tête et les membres. Dans le cas contraire, une hypothermie survient rapidement, causée par la transfusion, la perte de liquide par convection et évaporation des organes abdominaux ouverts, la diminution de la productivité énergétique du foie et l'implantation d'un organe froid.

La transplantation hépatique orthotopique consiste à remplacer un foie natif malade par un organe cadavérique ou un lobe hépatique provenant d'un donneur vivant apparenté; dans la plupart des cas, elle peut être réalisée en position anatomique. Elle se déroule en trois étapes: pré-implantation, anhépatique et non hépatique (post-implantation).

La phase pré-hépatique implique la dissection des structures hépatiques et leur mobilisation. L'instabilité cardiovasculaire est fréquente à ce stade en raison d'une hypovolémie, de pertes aiguës du tiers espace (ascite) et d'hémorragies des collatérales veineuses de la paroi abdominale, des organes et du mésentère. L'hypocalcémie induite par le citrate, l'hyperkaliémie avec transfusion et hémolyse rapides, ainsi que l'obstruction du retour veineux par traction hépatique ou chute brutale de la PIA contribuent également à l'instabilité hémodynamique. Lors de variations volémiques soudaines, des épanchements péricardiques initialement asymptomatiques peuvent réduire le DC. Une perte sanguine chirurgicale potentielle, survenant souvent lors de la section des varices et des veines paracaves, peut être aggravée par un défaut de coagulation et une hémodilution, ainsi que par une fibrinolyse. Ces troubles doivent être surveillés par des méthodes traditionnelles et spéciales d'étude du système de coagulation sanguine (temps de prothrombine, temps de thromboplastine partielle, temps de saignement, fibrinogène, produits de dégradation de la fibrine et numération plaquettaire) et par thromboélastographie.

Pour remplacer la perte de sang, des cristalloïdes (solutions d'électrolytes et de dextrose), des expanseurs plasmatiques, du FFP et, si indiqué, des EM de donneur sont utilisés.

Volumes moyens des composants de la thérapie par perfusion (volume total - 11-15 ml/kg/h):

• cristalloïdes - 4-6 ml/kg/h;
• colloïdes - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• masse de globules rouges du donneur - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• autoérythrocytes lavés - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Afin de réduire la perfusion de composants sanguins du donneur, un Cell Saver est systématiquement utilisé pour recueillir et laver le sang extravasculaire. Il est utilisé en l'absence d'infection active ou de tumeur maligne. De nombreuses cliniques utilisent des systèmes de perfusion rapide conçus pour administrer des liquides ou des produits sanguins réchauffés à des débits allant jusqu'à 1,5 L/min. Ces dispositifs sont équipés de moniteurs de pression, de filtres, de détecteurs d'air et de capteurs de niveau de liquide afin de minimiser les dommages aux cellules sanguines et d'empêcher l'infiltration d'air.

L'acidose métabolique initiale est aggravée par les périodes d'hypotension qui en résultent et peut être très prononcée en l'absence de fonction hépatique métabolique. Le bicarbonate de sodium est utilisé pour la traiter:

Solution de bicarbonate de sodium à 4 %, par voie intraveineuse à 2,5-4 ml/kg. La fréquence d'administration est déterminée par l'opportunité clinique. Cependant, en cas d'acidose profonde, le trométamol, un médicament permettant d'éviter l'hypernatrémie hyperosmolaire, peut constituer une alternative au bicarbonate de sodium.

À ce stade, l’oligurie est fréquente, donc une fois les causes prérénales exclues, un traitement actif avec des diurétiques osmotiques ou d’autres médicaments à effet diurétique, comme la dopamine, doit être débuté à une « dose rénale » (2,5 mg/kg/min):

Furosémide par voie intraveineuse en bolus de 5 à 10 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

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Dopamine par voie intraveineuse 2 à 4 mcg/kg/min via un perfuseur, la durée d'administration est déterminée par la pertinence clinique.

La transplantation hépatique pré-opératoire se caractérise par la nécessité d'utiliser des doses relativement élevées d'anesthésiques: à cette période, la concentration d'isoflurane dans le mélange gaz-anesthésique était généralement maximale (1,2-2 % vol.; 1-1,6 % CAM), et une quantité relativement importante de fentanyl et de bromure de pipécuronium, sous forme d'injections en bolus, était nécessaire (3,5 ± 0,95 µg/kg/h, soit jusqu'à 80 % de la dose totale). Ceci s'explique par le fait que, d'une part, l'organisme est saturé en médicaments, et d'autre part, que cette étape est la plus traumatisante sur le plan chirurgical. La phase pré-opératoire est caractérisée par d'importants déplacements mécaniques du foie, dus aux manipulations chirurgicales (tractions, rotations, luxations) nécessaires lors de l'isolement du foie et de la préparation à l'hépatectomie. Ces facteurs ont un impact très significatif sur l’hémodynamique systémique, provoquant des diminutions périodiques de la précharge sous pression sur la veine cave inférieure, de fortes fluctuations de la pression artérielle systémique et une hypovolémie relative.

La transplantation hépatique anhépatique débute par l'ablation du foie natif peu après l'arrêt de son apport sanguin et la section de l'artère hépatique et de la veine porte, ainsi que par le clampage des portions sus- et sous-hépatiques de la veine cave inférieure. En cas de risque élevé de rupture des varices œsophagiennes lors du clampage de la veine cave inférieure, un cathéter de Blakemore peut être inséré temporairement. Dans la plupart des centres de transplantation, afin d'éviter une diminution brutale du retour veineux et une chute du CO2, ainsi qu'une congestion veineuse de la partie inférieure du corps, de l'intestin et des reins, un pontage veino-veineux est utilisé. Il permet de prélever le sang des veines fémorale et porte et de l'acheminer par voie extracorporelle vers la veine axillaire. Une pompe centrifuge permet d'assurer un transfert sanguin dans un volume de 20 à 50 % du débit sanguin systémique normal. Des systèmes de cathéters héparinés peuvent être utilisés dans le circuit, ce qui élimine le recours à l'héparinisation systémique. Le pontage veineux contribue à préserver la fonction rénale et n'augmente pas la morbidité et la mortalité globales, mais il peut provoquer une embolie gazeuse et une thrombose. De plus, son utilisation peut prolonger la durée de l'intervention et contribuer à une perte de chaleur. Un soutien inotrope peut également être nécessaire pour maintenir le débit cardiaque pendant le pontage.

L'ablation du foie natif et l'implantation d'un foie néohépatique s'accompagnent généralement de manipulations chirurgicales actives sous le diaphragme, d'une diminution de la compliance respiratoire, d'une atélectasie et d'une hypoventilation. À ce stade, l'ajout d'une PEEP et d'une augmentation de la pression inspiratoire peut contribuer à minimiser ces effets indésirables. En raison de l'absence de fonction hépatique métabolique pendant la période anhépatique, le risque de toxicité au citrate lié à une transfusion sanguine rapide augmente fortement; l'administration de calcium est donc nécessaire pour maintenir la teneur en calcium ionisé au-dessus de 1 mmol/L. Le chlorure de calcium est le plus souvent utilisé en bolus de 2 à 4 ml.

Pendant la période anhépatique, l'hyperkaliémie progressive peut être traitée par perfusion d'insuline malgré l'absence de foie, mais l'acidose métabolique, y compris le lactate, reste largement non corrigée.

Durant la phase anhépatique, la consommation d'anesthésiques est généralement modérée. La concentration requise d'isoflurane peut être réduite à 0,6-1,2 % vol. (0,5-1 CAM), et le besoin en fentanyl est réduit à 1 ± 0,44 μg/kg/h. Chez la plupart des patients, le besoin en myorelaxants est fortement réduit.

La phase non hépatique (post-reperfusion) débute par l'anastomose des veines hépatique et porte et l'initiation du flux sanguin dans le greffon. Avant même le desserrage des vaisseaux, le greffon est rincé avec de l'albumine ou du sang de la veine porte afin d'éliminer l'air, les débris cellulaires et le conservateur. Cependant, le desserrage final peut libérer de grandes quantités de potassium et de métabolites acides dans la circulation. Des arythmies, une hypotension et un arrêt cardiaque peuvent survenir à ce stade, et l'anesthésiste doit être prêt à traiter ces complications métaboliques immédiatement. Un support inotrope est nécessaire pour traiter l'hypotension due à une dépression myocardique par des médiateurs vasoactifs, l'insuffisance cardiaque droite due à une surcharge ou l'embolie gazeuse veineuse. Une thromboembolie pulmonaire peut également être à l'origine d'un collapsus cardiovasculaire lors de la reperfusion.

En règle générale, après correction des variations hémodynamiques brutales survenant lors de la reperfusion par le greffon, une période de relative stabilité hémodynamique est observée. Cependant, la deuxième vague de dépression du CVS survient lors de l'instauration du flux sanguin dans l'artère hépatique. À ce stade, il n'existe aucun signe de surcharge cardiaque droite ni de prérequis à une hypervolémie. Une dystonie vasculaire prononcée, accompagnée d'une diminution du CO2, est provoquée par la deuxième vague toxique, c'est-à-dire l'élimination des métabolites acides du système artériel hépatique. Une vasodilatation systémique soutenue se développe assez rapidement, caractérisée par une baisse marquée de la pression diastolique (jusqu'à 20-25 mm Hg). Pour corriger cet état, il est parfois nécessaire d'administrer des vasopresseurs (mésatone, noradrénaline) et d'activer le traitement par perfusion.

Outre ce qui précède, la période de reperfusion s'accompagne de la nécessité de corriger les troubles du système d'hémocoagulation. L'état initial d'hypocoagulation, dû à une insuffisance hépatique et à une altération de la synthèse protéique hépatique, est aggravé par la nécessité d'une administration systémique d'héparine sodique avant le début du pontage veino-veineux. Après son arrêt, il est nécessaire de neutraliser l'héparine sodique libre par de la protamine. Cependant, cette période peut être potentiellement dangereuse, d'une part, en raison du risque de thrombose des anastomoses vasculaires lors de la suppression de l'hypocoagulation, et d'autre part, en raison d'une augmentation du saignement tissulaire et de la persistance du saignement en l'absence de neutralisation. Un TCA (temps de céphaline alvéolaire) de 130 à 140 secondes peut être considéré comme acceptable à la fin des anastomoses vasculaires. Dans ces conditions, l'héparine sodique n'est pas utilisée. Parallèlement, une perfusion active de PFC (7-8 ml/kg/h) est réalisée, ainsi que des inhibiteurs de protéase (aprotinine) et de l'acide α-aminocaproïque. Une surveillance constante de l'état de coagulation semble essentielle, car une coagulopathie sévère peut se développer pendant l'opération. Certaines coagulopathies survenant lors d'une transplantation hépatique peuvent être associées à une séquestration indésirable d'héparine sodique et à son élimination ultérieure du greffon lors de son inclusion dans la circulation sanguine systémique.

La phase post-reperfusion se caractérise par une augmentation progressive de la glycémie (jusqu'à 12-20 mmol/l) et de la lactatémie (jusqu'à 8-19 mmol/l). Cependant, dès que le greffon commence à fonctionner, la stabilité hémodynamique et métabolique est progressivement rétablie. L'introduction d'un volume important de PFC (jusqu'à 3-4 l) et d'une masse de globules rouges peut entraîner une augmentation de la concentration plasmatique de citrate, ce qui, associé à un traitement actif antérieur par bicarbonate de sodium, peut provoquer une alcalose métabolique. Le besoin de soutien inotrope diminue généralement et la diurèse augmente, même chez les patients présentant un syndrome hépatorénal antérieur, bien que sa stimulation par le furosémide soit généralement nécessaire. L'intervention se termine par une forme de restauration de l'écoulement biliaire: une anastomose directe des voies biliaires du receveur et du greffon, ou une cholédochojéjunostomie de Roux.

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Transplantation hépatique chez les enfants

Environ 20 % des transplantations orthotopiques dans le monde sont réalisées chez des enfants, et une proportion significative de ces receveurs a moins de 5 ans. La cause la plus fréquente d'insuffisance hépatique chez l'enfant est l'atrésie biliaire congénitale, suivie des anomalies congénitales du métabolisme, notamment le déficit en alpha-1-antitrypsine, les glycogénoses, la maladie de Wilson et la tyrosinémie. Ces trois dernières pathologies impliquent principalement des anomalies biochimiques des hépatocytes et ne peuvent donc être traitées que par une intervention telle que la transplantation hépatique.

Certains aspects de la transplantation hépatique orthotopique chez l'enfant sont uniques. Par exemple, les enfants malades atteints d'atrésie biliaire sont souvent décomprimés par la procédure de Kasai (cholédochoéjéjunostomie) dès les premiers jours ou semaines de vie. Une chirurgie intestinale antérieure peut compliquer la laparotomie pendant la phase pré-opératoire de la transplantation hépatique, ainsi que la restauration du drainage biliaire. De nombreux auteurs soulignent que le pontage veino-veineux est souvent impossible chez les patients pesant jusqu'à 20 kg, car la surcharge veineuse de la moitié inférieure du corps, associée à la compression de la veine porte et de la veine cave inférieure, peut entraîner une oligurie et des complications intestinales chez les jeunes enfants de ce groupe. Un greffon trop volumineux peut séquestrer une partie importante du volume sanguin, augmentant le risque de libération excessive de potassium après reperfusion et entraînant une hypothermie sévère.

Cependant, notre propre expérience a démontré la possibilité d'une transplantation réussie par pontage veino-veineux chez les enfants de 10 à 12 kg. Il convient de noter qu'un problème spécifique aux jeunes enfants est le déséquilibre thermique. De plus, la température corporelle peut évoluer vers une hypothermie, aggravée par le pontage extracorporel, ou vers une augmentation de la température jusqu'à 39 °C. À notre avis, la méthode la plus efficace pour lutter contre l'hypothermie et l'hyperthermie est l'utilisation de matelas et de combinaisons thermiques à eau, qui permettent d'éliminer la production excessive de chaleur ou de réchauffer le patient, selon les circonstances.

Selon les statistiques mondiales, la survie globale à un an des enfants après transplantation hépatique orthotopique est de 70 à 75 %, mais les résultats pour les enfants malades plus jeunes (moins de 3 ans) et de petite taille (moins de 12 kg) ne sont pas aussi encourageants (la survie à un an est de 45 à 50 %). La principale raison de cette faible survie est considérée comme la forte incidence de thrombose de l'artère hépatique chez les jeunes enfants, elle-même liée à la taille de l'artère et à l'utilisation d'un foie fractionné de taille réduite.

Correction des violations

Dans un greffon fonctionnel, les acides métaboliques, dont le lactate, continuent d'être métabolisés, et une alcalose systémique survenant tardivement au cours de l'intervention peut nécessiter une correction. Une surveillance pulmonaire postopératoire rigoureuse est nécessaire, car des complications telles qu'une lésion diaphragmatique, une pneumonie nosocomiale et un syndrome de détresse respiratoire (SDR) avec transfusion sanguine massive peuvent survenir. L'insuffisance fonctionnelle primaire du greffon est désormais une complication relativement rare de la transplantation hépatique, probablement grâce à l'utilisation généralisée de conservateurs modernes et aux progrès des techniques chirurgicales et anesthésiques.

Le phasage précis de l'intervention détermine la tactique d'intervention de l'anesthésiste en fonction de la situation chirurgicale et de l'état du patient. L'utilisation de médicaments modernes – isoflurane, midazolam, myorelaxants à métabolisme extrahépatique (bésilate de cisatracurium) – permet d'améliorer la contrôlabilité de l'anesthésie et d'assurer une extubation précoce des patients.

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Greffe du foie: évaluation du patient après la chirurgie

L'utilisation de techniques d'anesthésie modernes, basées sur les anesthésiques modernes isoflurane et sévoflurane, a permis de réduire considérablement la durée de la ventilation artificielle et assistée postopératoire à 2 à 4 heures. Une extubation précoce réduit considérablement le nombre de complications respiratoires possibles, mais pose également un problème urgent de soulagement adéquat et fiable de la douleur en période postopératoire. À cette fin, on utilise traditionnellement des opioïdes: morphine, trimépéridine, tramadol, ainsi que kétorolac et autres médicaments. Les doses sont choisies au cas par cas. La prescription d'immunosuppresseurs (prednisolone, ciclosporine) entraîne une hypertension artérielle quasi constante chez ces patients. Certains patients présentent des céphalées et des crises convulsives au début de la période d'adaptation.