Le paludisme

Le paludisme (malaria Engl; .. Paludisme français) - maladie aiguë protozoaire transmissible anthroponotique avec l'infection par le mécanisme transmissible, caractérisée caractérisée par des symptômes sévères d'intoxication, le passage cyclique d'épisodes de fièvre alternatif et apyrexie périodes d'hypertrophie de la rate et du foie, le développement de l'anémie hémolytique chez l'écoulement progradiently, rechuté maladie.

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Épidémiologie

La source de l'agent infectieux est une personne malade ou un porteur de parasite dans le sang duquel les gamétocytes sont contenus. Le paludisme est une infection transmissible transmise par une piqûre de moustique. Les gamétocytes P. Vivax, P. Ovale et P. Malariae sont présents dans le sang au début de la maladie; leur nombre augmente après plusieurs cycles de schizogonie érythrocytaire. Lorsque P. Falciparum est infecté, une personne devient une source d'infection 10-12 jours après le début de la parasitémie et peut rester pendant 2 mois ou plus.

Avec le paludisme, différents mécanismes de transmission de l'infection sont possibles:

Mécanisme de transfert transmissif (avec piqûre de moustique)

Ce mécanisme est le principal, ce qui assure l'existence de plasmodes en tant qu'espèce biologique. La source de l'infection est une personne (un patient atteint de paludisme ou un porteur de parasite), dans le sang duquel se trouvent des gamétocytes matures (cellules germinales mâles et femelles du parasite). Les porteurs du paludisme ne sont que des femelles du genre Anopheles.

Dans l'estomac du moustique où en même temps que le mâle de chute de sang et de gamétocytes femelles à l'intérieur des globules rouges subissent une autre maturation (après lyse des globules rouges), de fusion multiples et division pour former des sporozoïtes qui accumulent dans les glandes salivaires du moustique. Parasites asexuées (trophozoïtes, schizontes), une fois dans l'estomac meurent de moustiques.

Ainsi, dans le corps humain est une façon asexuée du développement des parasites (schizogonie) avec la formation et l'accumulation de gamétocytes et dans le moustique - sexuel (sporogonie), la fusion des gamétocytes mâles et femelles avec leur développement et la formation de sporozoïtes.

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Mécanisme de transmission de transmission verticale

Le mécanisme de transmission verticale (de la mère au fœtus) ou de la mère au nouveau-né (en cours d'accouchement, le mécanisme parentéral). Dans la transmission verticale, le fœtus est rarement infecté par le placenta. Le plus souvent, l'infection se produit lors de l'accouchement lorsqu'un nouveau-né pénètre dans la circulation sanguine d'une certaine quantité de sang maternel, dans les globules rouges dont sont les formes asexuées du parasite.

Le mécanisme de délivrance parenterale

Le mécanisme parenteral de l'infection conduit au développement du paludisme schizon. Il est réalisé avec des transfusions sanguines ou moins avec des violations des injections aseptiques (par exemple, chez les utilisateurs de drogues utilisant une seule seringue). Dans le cas d'une infection par transfusion sanguine est la source d'infection du parasite donneur, souvent avec parasitémie sublatentnoy (nombre de parasites dans un cinq en dessous ml de sang). Par conséquent, dans les régions endémiques du monde pour le contrôle du sang doit être utilisé avec des méthodes parasitologiques (détermination du parasite dans les préparations gouttes épaisses et frottis sanguins) et les méthodes de diagnostic de laboratoire sérologique (immunologique) du paludisme (RNIF, ELISA, etc ..). Étant donné que l'infection parentérale est généralement donné peu de parasites (en particulier avec des injections), la période d'incubation peut être prolongée jusqu'à 3 mois (avec une infection massive de la période d'incubation, en revanche, peut être très court - quelques jours), il est important de savoir quand diagnostic du paludisme chez les patients qui ont subi un traitement chirurgical, les toxicomanes.

Conditions de propagation du paludisme

Les conditions suivantes sont nécessaires pour la propagation du paludisme dans une certaine région (pays, province, région):

1. Source d'infection (paludisme ou porteur de parasites).
2. La présence d'un porteur efficace (moustiques du genre Anopheles). La sensibilité aux parasites paludéens est la principale qualité d'un type spécifique de moustique du genre Anopheles. Le nombre de moustiques du genre Anopheles parmi les populations d'autres espèces n'est pas aussi élevé que celui des moustiques non paludéens, et ils dérangent rarement sérieusement leurs piqûres. Cependant, les petites espèces dans d'autres circonstances favorables (la proximité des sites de reproduction des moustiques au domicile des gens) peuvent jouer un rôle assez sérieux. Plus de 70 espèces de moustiques anophèles (parmi plus de 200 espèces connues) peuvent être des vecteurs efficaces du paludisme.
3. Conditions climatiques favorables: température moyenne journalière de l'air supérieure à 16 ° C et disponibilité des sites de reproduction des moustiques: réservoirs d'eau, réservoirs d'eau, installations d'irrigation, etc. La température moyenne quotidienne minimale de l'air nécessaire au développement du moustique dans le corps. Vivax, - 16 ° C, pour Pl. Falciparum - 18 ° C, à une température plus basse, la sporogonie ne se produit pas. La durée de la sporogonie est moindre, plus la température est élevée (jusqu'à un certain niveau, car la température moyenne quotidienne de 30 ° C et plus est défavorable à la sporogonie). A la température quotidienne moyenne optimale (25-26 ° C), la sporogonie dans Pl. Vivax prend 8-9 jours, à partir de Pl. Falciparum - 10-11 jours.

Toute la zone du paludisme qui s'étend sur le globe (entre 45 ° N et 40 ° S et 64 ° N et 45 ° S d'années différentes) est occupée par le paludisme-vivax. Les zones de malaria-falciparum et paludisme-paludisme sont quelque peu plus petites en raison de la température plus élevée nécessaire pour une sporogonie efficace; La zone de paludisme-ovale est située dans deux régions qui ne sont pas interconnectées géographiquement: l'Afrique tropicale et les États du Pacifique occidental (Indonésie, Vietnam, Philippines, Nouvelle-Guinée, etc.). Dans les pays montagneux foyers du paludisme peut former jusqu'à une altitude de 1000 m dans la zone tempérée et jusqu'à 1500-2500 m dans les régions tropicales et subtropicales, et à haute altitude (1000-1500 m et au-dessus), il y a des poches que de paludisme vivax.

Le paludisme est caractérisé par une saisonnalité prononcée. Dans les climats tempérés et subtropicaux saison palustre est divisé en périodes: les effectifs étant des moustiques infectés, des manifestations de transmission et de masse de la maladie. À partir d'être efficace période des moustiques infectés (si la source d'infection - patients parasite) coïncide avec l'augmentation constante de la température quotidienne moyenne à 16 ° C Démarrez la période de transfert associée à la sporogonique d'achèvement dans le moustique, qui dépend des températures quotidiennes spécifiques cette année. Dans la région de Moscou lors de la transmission du paludisme vivax peut atteindre 1,5-2 mois ou plus avant les premières gelées d'automne. Les limites de la période des manifestations de masse sont moins définies. Dans les foyers où seulement transmis vivax, l'incidence de masse peut commencer bien avant la période de transmission. Les cas observés sont les principales manifestations de paludisme vivax avec une longue incubation (3-10 mois) en raison de l'infection dans la dernière saison et un magasin dans les hypnozoïtes du foie (sans manifestations primaires avec une incubation courte), ainsi que les rechutes de ekzoeritrotsitarnye à distance (après une série d'attaques de paludisme à court incubation la saison dernière, sans traitement anti-rechute adéquat).

La susceptibilité au paludisme est universelle. Le résultat de l'infection de l'agent pathogène après être entré dans la circulation sanguine et l'évolution clinique déterminé par le statut immunologique individuel, l'activité des facteurs non spécifiques résistance innée, la force de l'immunité post-infection, et pour les nouveau-nés - niveau d'anticorps spécifiques de la classe G, obtenue à partir de la mère. Les exceptions sont les populations autochtones d'Afrique de l'Ouest et de Nouvelle-Guinée, la plupart d'entre elles immunisées contre l'infection. Vivax, qui est due à l'absence génétiquement déterminée d'isoantigènes érythrocytaires du groupe Daffy remplissant la fonction de récepteurs pour les mérozoites PI. Vivax. En conséquence, dans cette région est beaucoup moins probable que dans d'autres régions de l'Afrique tropicale, il y a des cas d'infection par paludisme-vivax.

Sont relativement résistants à l'infection par toutes sortes de parasites ont des gens sont porteurs d'une hémoglobine anormale (thalassémie, l'anémie falciforme, l'hémoglobine transport E, et al.), Avec des troubles de la structure du cytosquelette des érythrocytes (sphérocytose héréditaire, sud-ouest Elliptocytose elliptotsitoz héréditaire) ou ayant une déficience de l'enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase des érythrocytes. Dans le cas du paludisme, ils souffrent de facilement, le nombre de parasites dans le sang est stocké à un niveau relativement faible, les cas de flux malin (paludisme à falciparum cérébral) pratiquement absent. D'autre part, les personnes ayant une déficience en glucose-6-phosphate est un risque de développer une hémolyse aiguë lors de l'utilisation d'un certain nombre de médicaments antipaludéens (primaquine, quinine et al.). Les mécanismes de résistance naturelle à divers types de paludisme ne sont pas encore clairs et continuent d'être étudiés.

Les nouveau-nés ont également une certaine résistance à l'infection par toutes les formes de paludisme. Cela est dû à:

1. la présence d'immunité passive due aux anticorps de classe G, obtenue par le nouveau-né de la mère hyperimmune (dans les foyers à forte incidence de paludisme);
2. le maintien de l'immunité spécifique après la naissance en raison des anticorps de classe A, obtenus par les nouveau-nés avec le lait maternel;
3. la présence d'une hémoglobine fœtale chez un nouveau-né, un parasite du paludisme qui ne convient pas à la nutrition.

Après les trois à six premiers mois de vie chez les nourrissons augmente considérablement le risque de graves, des formes malignes du paludisme, falciparum (changement de globules rouges contenant de l'hémoglobine foetale dans les globules rouges qui contiennent de l'hémoglobine normale, sur une traduction de régime mixte - apport en parabens alimentaires, nécessaires au développement du parasite , qui est absent dans le lait humain).

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Immunité avec le paludisme

L'immunité contre le paludisme est non stérile, spécifique à l'espèce et spécifique à la souche, instable et de courte durée. Pour maintenir un niveau protecteur d'anticorps, une stimulation antigénique constante est nécessaire sous la forme d'infections répétées avec le paludisme. Immunité à Pl. Malariae et Pl. Vivax est installé plus tôt et est maintenu plus longtemps que Pl. Falciparum. L'immunité antipaludéenne comprend des réponses cellulaires et humorales. Le début des processus immunitaires qui stimulent la synthèse d'anticorps est la phagocytose des parasites paludéens par les macrophages. Cela se manifeste par une hyperplasie du système histiophagocytaire de la rate, du foie et de la moelle osseuse.

Prévalence du paludisme

Parmi les quatre types de pathogènes du paludisme humain, le plus répandu dans le monde est P. Vivax. Dans les régions subtropicales et tropicales du pool génétique de la population de P. Vivax, les sporozoïtes prédominent. La cause de la maladie après une courte incubation (10-21 jours). Sur le continent africain P. Vivax toujours trouvé en Afrique orientale par les Arabes, les Indiens, les Ethiopiens, les Européens. En Afrique de l' Ouest, majoritairement peuplés de Noirs, P. Vivax ne répondent pas à expliquer l' immunité congénitale d'origine génétique des Noirs africains à P. Vivax [receptor hors ligne sur érythrocytes pour mérozoïtes P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d ou Fy ^b )] . La zone de P. Ovale est petite et se compose de deux parties. La partie africaine principale occupe l'Afrique tropicale depuis la Gambie au nord jusqu'au Congo au sud du continent. La deuxième partie de l'aire de répartition est constituée des pays du Pacifique occidental et de l'Asie du Sud-Est. La zone géographique du paludisme tropical atteint 40 ° de latitude Nord et 20 ° de latitude sud P. Falciparum provoque jusqu'à 50% l' incidence du paludisme dans le monde. Le paludisme de quatre jours se trouve actuellement en Afrique, dans certaines parties de l'Amérique centrale et du Sud, dans les Caraïbes. Asie du Sud-Est.

La plupart des gens sont sensibles au paludisme. L'exception est indigène à l'Afrique de l'Ouest. Pour les foyers hyperendémiques d'Afrique tropicale, où P. Falciparum prédomine, la structure immunitaire relativement stable de la population indigène est caractéristique:

• les enfants de moins de 6 mois ne tombent pas malades en raison de l'immunité passive reçue de la mère:
• la plupart des enfants âgés de 6 à 24 mois sont atteints de P. Falciparum; l'immunité passive est éteinte, active n'est pas encore développée; dans ce groupe, la plus forte mortalité due au paludisme est observée:
• chez les enfants âgés de plus de 2 ans P. Falciparum est moins fréquente, l'évolution du paludisme est atténuée à la suite de l'immunité acquise, l'intensité de la parasitémie diminue avec l'âge:
• chez les adultes, P. Falciparum est rarement trouvé en raison d'une forte immunité, il n'y a pas de manifestations cliniques lorsqu'il est infecté.

Le paludisme tropical facilement transféré en tant que supports hémoglobine S (anémie à hématies falciformes) anormale et des personnes avec certains autres hémoglobine anormale déterminée génétiquement et les érythrocytes enzymes (déficit en G-6-GDP).

Histoire de l'étude du paludisme

L'étude du paludisme (l'une des maladies humaines les plus anciennes) est inextricablement liée à l'histoire même du développement de la civilisation humaine. Il est supposé que le paludisme a commencé à se propager sur la Terre (de la région africaine de la Méditerranée) il y a environ 10 000 ans en raison du développement intensif de l'agriculture, du commerce, du développement de nouvelles terres. Dans l' ancien papyrus égyptiens, la littérature ancienne chinoise et canons ( «Charaka» et «Sushrutha») classique Ayurveda ( «Ayurveda») ont survécu à notre clinique décrire les épidémies de temps et le paludisme; déjà il y avait des suggestions d'un lien possible entre le développement de la maladie et les piqûres de moustiques. Plus tard (5ème-6ème siècles avant JC), les anciens médecins de Grèce: Hippocrate, Geradot, Empedocles ont décrit en détail la clinique de paludisme. Hippocrate est crédité de la répartition du paludisme des maladies fébriles du groupe: il a proposé d'allouer 3 formes de la maladie: «Quotidian» (attaques par jour), «tertian» (attaques tous les deux jours) et «quarte» (convulsions après 2 jours).

L'ère des découvertes scientifiques dans l'étude du paludisme associé à 1640, lorsque le premier conquistador médecin espagnol Juan del Vego (NIAP del Vego) pour le traitement des patients souffrant d'infusion d'écorce de quinquina a été utilisé par le paludisme, précédemment utilisé par les Indiens du Pérou et de l' Equateur comme fébrifuge. Le crédit pour le nom de la maladie, « le paludisme » (. Ital « Mal est aria » - mauvais air) appartient à l'Italien Lancisi (1717), qui reliait les personnes infectées par le paludisme par l'évaporation « toxiques » des marais. En 1880, le docteur français A. Laveran, travaillant à Alger, décrit en détail la morphologie de l'agent pathogène du paludisme. En 1897, le médecin militaire anglais Ronald Ross (Ronald Ross) en Inde avait établi un mécanisme transmissible pour la transmission du paludisme.

Actuellement, le paludisme est l'un des problèmes de santé les plus graves dans plus de 100 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique du Sud, où près de la moitié de la population mondiale vit avec le risque de contracter le paludisme. Presque tous les pays d'Europe et d'Amérique du Nord enregistrent annuellement des centaines de cas importés de paludisme parmi les personnes qui viennent des régions où il est répandu, le nombre de cas de paludisme dit aéroportuaire augmente. Selon l'OMS, 200 à 250 millions de personnes dans le monde souffrent du paludisme chaque année, au moins 80% de tous les cas de paludisme sont enregistrés en Afrique subsaharienne. Chaque année, de 1 à 2 millions de personnes meurent du paludisme, principalement des enfants de moins de 5 ans. Les pertes sociales et économiques en Afrique sont estimées à 2 milliards de dollars par an. Depuis 1998, sous les auspices de l'OMS, la Banque mondiale, l'UNICEF, l'initiative Faire reculer le paludisme a été mise en place pour surveiller le paludisme (principalement dans le monde en développement). Le programme est valide jusqu'en 2010-2015. Des efforts sont activement déployés pour créer un vaccin antipaludique efficace, mais cela nécessitera au moins 10 à 15 ans de plus. La recherche, le développement et l'amélioration de médicaments pour le traitement du paludisme font partie des programmes prioritaires de l'OMS, de diverses sociétés pharmaceutiques et d'instituts de recherche dans le monde entier. Au cours des dernières années, en raison de la croissance des processus de migration, le développement intensif du tourisme international, une augmentation des cas importés de paludisme a été noté en Russie.

Causes malaria

Le nom de la maladie "paludisme" résume en fait quatre maladies protozoaires distinctes, causées respectivement par quatre types de pathogènes.

La cause du paludisme est les parasites, qui sont classés comme Protozoaires, la classe des Sporozoaires, la famille des Plasmodiidés, le genre Plasmodium. Quatre types de pathogènes sont parasités: P. Vivax cause un paludisme tropical de P. Malariae de trois jours, un paludisme à P. Falciparum de quatre jours; P. Ovale est la cause du paludisme oval de trois jours.

Pathogènes du paludisme

Agent causal	La forme du paludisme (conformément à la CIM-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Paludisme causé par Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Paludisme causé par Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Paludisme causé par Plasmodium ovale (paludisme-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Paludisme causé par Plasmodium malariae (malaria-malariae)

Dans la plupart des publications nationales (manuels, manuels, guides) retenus anciens formulaires de nom du paludisme: le paludisme tropical (paludisme, falciparum), vivax (paludisme, vivax), ovale du paludisme (malaria ovale) et le paludisme de quatre jours (paludisme malariae).

Chacune des quatre formes de paludisme se caractérise par ses caractéristiques cliniques, pathogéniques et épidémiologiques. Le plus important est le paludisme à falciparum, qui représente 80 à 90% de tous les cas de paludisme dans le monde, dont l'agent causal appartient à un sous-genre particulier (Laverania). Seul le paludisme à falciparum peut être malin, entraînant la mort.

Les pathogènes du paludisme dans le processus de la vie sont le prochain cycle de développement avec un changement d'hôtes:

• développement asexué (schizogonie) se produit dans le corps de l'hôte intermédiaire - la personne;
• le développement sexuel (sporogonie) a lieu dans le corps de l'hôte final - un moucheron femelle du genre Anopheles.

Dans le corps humain, sporozoïtes pénètrent par la piqûre d'un moustique infecté paludisme. Après pénétration dans le sang par des sporozoïtes 15-45 min, on introduit dans les hépatocytes des vaisseaux sinusoïdaux du foie et de début de cycle ekzoeritrotsitarny (tissu schizogonie). La sélectivité et la vitesse des infestations dues à la présence dans les membranes des hépatocytes récepteur spécifique. Les parasites sont augmentées, diviser de façon répétée et forment une pluralité de petites formations mononucléaires - mérozoïtes. Le cycle de durée minimale ekzoeritrotsitarnogo est de 5-7 jours à P. Falciparum, 6-8 jours à P. Vivax, 9 jours de P. Ovale et 14-16 jours dans P. Malariae. Puis mérozoïtes partent de sang et dans les hépatocytes incorporés dans les globules rouges, où le schizogonie érythrocytaire. Pour les trois jours et un ovale paludisme se caractérise par un type particulier de ekzoeritrotsitarnogo: tout ou partie des parasites sont capables de depuis longtemps (7-14 mois ou plus) d'être dans les hépatocytes dans l'état « dormant » (hypnozoïtes), et seulement après cette période, ils commencent à se transformer en Mérozoïtes, capables d'infecter les érythrocytes. Ainsi, il rend possible l'incubation prolongée et la survenue de rechutes à distance jusqu'à 3 ans.

Schizogonie érythrocytaire accompagnent le développement cyclique et la division des parasites multiples, les paludéens plasmodium testées comme suit: jeune trophozoïte (en forme d'anneau); le développement de trophozoïte; trophozoïte mature (a un gros noyau): un schizon en évolution; schizonont mature. Après l'achèvement du processus de schizogonie érythrocytaire effondrements. Mérozoïtes libres pénètrent activement dans de nouveaux globules rouges, mais la plupart d'entre eux meurent des effets des mécanismes d'accueil de défense immunitaire. Durée schizogonie érythrocytaire est de P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h et à 72 h P. Malariae Au cours du cycle érythrocytaire d'une partie des mérozoïtes se transforme en formes sexuelles -. Les femmes (makrogametotsity) ou mâle (microgamétocytes).

Les gamétocytes entrent dans le corps d'un porteur de moustique lorsqu'il se nourrit du sang d'un patient atteint de paludisme ou porteur d'un parasite. Contenant des gamétocytes matures. Dans l'estomac du moustique, après 9-12 minutes, le gamétocyte mâle jette huit petits paquets mobiles. Des faisceaux libres (microgamettes) pénètrent dans la cellule femelle (macrogamet); après la fusion des noyaux, un zygote est formé - une cellule fécondée ronde. De plus, les ookinettes, les oocystes sporozoïtes se développent successivement, leur mûrissement se fait dans les glandes salivaires du moustique. À la température optimale de l'air ambiant (25 ° C), la sporogonie dure 10 jours chez P. Vivax. 12 jours à P. Falciparum. 16 jours chez P. Malariae et P. Ovale; à une température de l'air inférieure à 15 ° C, les sporozoïtes ne se développent pas.

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Pathogénèse

Tous les symptômes du paludisme sont causés par la schizogonie érythrocytaire - la croissance et la reproduction dans le sang des formes érythrocytaires asexuées du parasite. La schizogonie tissulaire n'est pas cliniquement apparente.

Attaque palustre associée à l'achèvement de schizogonie érythrocytaire, erythrocytolysis de masse et d'entrer dans le sang d'un grand nombre de produits du métabolisme des parasites des mérozoïtes ayant des propriétés pyrogènes et toxiques qui provoquent les réactions fébriles de développement. En raison de la cyclicité de la schizogonie érythrocytaire, les crises fiévreuses sont répétées toutes les 48 heures avec un paludisme de trois jours, ovalaire et tropical et 72 heures à quatre jours. Dans le corps humain après l'infection manque population hétérogène de parasites du paludisme, et dans la période initiale schizogonie se produit de manière asynchrone, car ce type de fièvre peut être incorrect. Avec la formation de réactions immunitaires, la capacité de parasiter dans les érythrocytes est retenue dans une génération majeure de plasmodes, qui détermine le rythme de la fièvre caractéristique de ce type. Ce n'est qu'avec le paludisme tropical qu'il peut y avoir plusieurs (2-3) grandes générations de plasmodies, de sorte que la fièvre est souvent de mauvaise nature.

L'anémie, caractéristique du paludisme, est une conséquence de la destruction des globules rouges par les parasites présents en eux. Il est connu que P. Vivax et P. Ovale sont principalement introduits dans les jeunes érythrocytes, P. Malariae - dans la maturité. P. Falciparum infecte les érythrocytes de divers degrés de maturité, ce qui contribue à leur lésion plus importante et à l'hémolyse, par conséquent, dans le paludisme tropical dans la genèse de l'anémie, l'hémolyse joue un rôle prépondérant. Des facteurs supplémentaires des érythrocytes hémolytiques sont également des mécanismes auto-immunes qui endommagent les globules rouges non infectés. En se développant avec le paludisme, l'hyperplasie des éléments réticulo-endothéliaux de la rate déprime l'hémopoïèse, ce qui augmente l'anémie et la thrombocytopénie.

L'hypertrophie du foie et de la rate était initialement causée par la congestion des organes, mais il y a bientôt une hyperplasie lymphoïde et réticulo-endothéliale. À la suite de l'hémolyse des erythrocytes, ainsi que des lésions des hépatocytes, la jaunisse se développe. La réduction de l'absorption des hydrates de carbone et l'inhibition de la gluconéogenèse dans le foie provoquent une hypoglycémie. L'activation de la glycolyse anaérobie entraîne l'accumulation de lactate dans le sang, le liquide céphalo-rachidien et l'apparition d'une acidose lactate, qui est l'une des causes de l'évolution sévère du paludisme tropical.

Avec le paludisme tropical, les propriétés des érythrocytes changent, ce qui perturbe la microcirculation (cytoadhésis, séquestration, formation de rosettes). Cytoadhésion - collage des globules rouges infectés aux cellules endothéliales, responsable de la séquestration dans les capillaires et les veinules post-capillaires. Le rôle principal dans tsitoadgezii ligands protéiques spécifiques retirées (leur expression à la surface des erythrocytes parasites induits) et des récepteurs situés à la surface externe des cellules endothéliales. L'occlusion des vaisseaux provoque une ischémie des organes affectés. Sur les membranes des érythrocytes apparaissent des proéminences (boutons), qui entrent en contact avec des excroissances sous la forme de pseudopodes formés sur les cellules endothéliales. Certaines variétés de P. Falciparum provoquent l'adhésion d'érythrocytes sains à l'infection - en conséquence, des "rosettes" se forment. Les érythrocytes deviennent rigides, ce qui aggrave les propriétés rhéologiques du sang et aggrave la perturbation de la microcirculation. Un facteur préjudiciable important est l'hypoxie, causée par une fonction de transport d'oxygène insuffisante des globules rouges infectés. Le tissu cérébral est le moins résistant à l'hypoxie, ce qui contribue au développement du paludisme cérébral. Il y a des irrégularités dans le système de coagulation du sang: dans le paludisme tropical sévère, on observe des signes d'un syndrome ICE de thrombocytopénie et d'hypophybrinogénémie. Un rôle spécifique dans la pathogenèse du paludisme tropical est attribué à une réaction inflammatoire non spécifique généralisée. Les dommages vasculaires sont principalement causés par l'action de médiateurs inflammatoires. Les produits les plus actifs sont la peroxydation lipidique et la protéase, libérée par les granulocytes. Dans la pathogenèse du paludisme grave, une attention particulière est accordée aux cytokines, en particulier au TNF et à l'IL (IL-2 et IL-6). Les changements les plus caractéristiques du paludisme tropical sévère se produisent dans le cerveau, où l'on observe un œdème, un œdème cérébral, des croissances périvasculaires et périganglionnaires de la névroglie (granulomes de Durk). Les capillaires sont bloqués par les érythrocytes et les parasites envahis; il y a une hémostase étendue. Développe un œdème périvasculaire avec des hémorragies et une nécrose focale. Sur la base de l'image anatomo-pathologique, on peut conclure qu'en cas de coma palustre, une méningo-encéphalite spécifique se développe.

L'infection paludique est capable de perturber la réponse immunitaire de l'hôte, ce qui déclenche une cascade de réponses immunopathologiques. La fixation des immunoglobulines et du complément sur les membranes basales des glomérules provoque une néphropathie aiguë. Le syndrome néphrotique, qui se développe chez les patients atteints de paludisme de quatre jours, est appelé glomérulopathie immunocomplexe.

Le cycle de vie de tous les agents pathogènes du paludisme

Le cycle de vie de tous les agents pathogènes du paludisme comprend deux hôtes: un homme (schizogonie - un cycle de développement asexué) et des moustiques du genre Anopheles (sporogonie - le cycle sexuel du développement).

Traditionnellement, le cycle de schizogonie chez toutes les espèces de parasites du paludisme sont trois étapes: ekzoeritrotsitarnuyu schizogonie (EESH), érythrocytaire schizogonie (ESH) et gametotsitogoniyu. En outre, dans les cycles de vie de Pl. Vivax et Pl. Allouer ovale étape séparée - hibernation - en raison de l'éventuelle introduction dans le corps humain par la piqûre du moustique sont sporozoïtes de groupe morphologiquement hétérogènes (de tahisporozoitov et bradisporozoitov ou seulement bradisporozoitov). Dans ces cas, les bradisporozoïtes (hypnozoïtes) persistent longtemps dans les hépatocytes à l'état inactif avant l'apparition de la CEE.

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Schizogonie exoérythrocytaire

Introduit avec la moustique de la salive dans les sporozoïtes du corps humain très rapidement (dans les 15-30 minutes) avec le flux sanguin dans le foie, où ils pénètrent activement dans les hépatocytes sans les endommager. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malariae et tachysporozoites Pl. Vivax et Pl. Ovale commence immédiatement l'EES avec la formation d'un grand nombre de mérozoites exoérythrocytaires (jusqu'à 40 000 provenant d'un sporozoïte avec paludisme-falciparum). Les hépatocytes sont détruits, et les mérozoïtes pénètrent à nouveau dans le sang suivi d'une introduction rapide (dans les 15-30 minutes) dans les érythrocytes. La durée de la CEE pour le paludisme à falciparum est généralement de 6 jours, pour le paludisme à P. Vivax de 8 jours, pour le paludisme en état d'ovation de 9 jours, pour le paludisme à 15 jours.

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La phase d'hibernation

Dans le paludisme-vivax-ovale, et bradisporozoity du paludisme pénétrant dans les hépatocytes, sont converties en formes inactives - hypnozoïtes qui peuvent être réalisées sans diviser pendant plusieurs mois, voire des années avant la réactivation subséquente (division et la formation de mérozoïtes). Ainsi, avec les hypnozoïtes unique associé à ces formes d'incubation prolongée du paludisme (jusqu'à 3-10 mois ou plus) et le développement des rechutes lointaines ekzoeritrotsitarnyh.

Schizogonie érythrocytaire

Après introduction de mérozoïtes dans les érythrocytes parasites du paludisme à plusieurs reprises (cyclique) passent successivement les stades: le trophozoïte (alimentation, les cellules mononucléaires) schizontes (multicore cellule en division) et la morula (parasites formés à l'intérieur des globules rouges). Plus tard, après la destruction des globules rouges, les mérozoïtes pénètrent dans le plasma sanguin. Le plus grand nombre de mérozoïtes filles est formé avec le paludisme tropical - jusqu'à 40 dans un érythrocyte. Etape EL est un temps fixe: 48 heures dans le paludisme falciparum, le paludisme-Vivah, paludisme, et 72 ovale heures paludisme malariae.

Les caractéristiques du cycle de la schizogonie érythrocytaire et les principaux mécanismes pathogénétiques du développement des formes sévères et compliquées du paludisme-falciparum:

• accumulation (séquestration) erythrocytes infestés contenant des trophozoites adultes (de l'étape amoeboid trophozoïte) de schizontes dans les vaisseaux sanguins des organes internes, en particulier le cerveau et les reins, le foie, l'intestin, la moelle osseuse, le placenta, etc;.
• la formation de rosettes dites constituées d'érythrocytes invasifs et non affectés;
• développement de troubles de la microcirculation, hypoxie tissulaire, acidose métabolique (accumulation importante d'acide lactique);
• ISF d'activation (principalement Th-1 réponse immunitaire) à une synthèse accrue et le facteur de nécrose tumorale, l'interféron gamma, l'interleukine-1 et d'autres cytokines, et d'endommager l'endothélium vasculaire provoquant l'adhérence des globules rouges à l'endothélium des vaisseaux sanguins.

Au cours des dernières années, le rôle particulier de la synthèse accrue d'oxyde nitrique (NO) par les cellules endothéliales des vaisseaux cérébraux dans le développement de la forme cérébrale du paludisme à falciparum a été envisagé.

Un important mécanisme physiopathologique dans le développement du paludisme à P. Falciparum grave, par rapport à d'autres formes de paludisme, est l'hypoglycémie, aggrave les troubles microcirculation et métaboliques (acidose métabolique) chez les patients, en particulier les enfants et les femmes enceintes. Dans le développement du paludisme de l'hypoglycémie falciparum sont trois facteurs principaux: la diminution de la néoglucogenèse dans l'utilisation du foie et du glucose par la stimulation des parasites de la sécrétion d'insuline. En même temps, l'hypoglycémie peut être une conséquence de l'hyperinsulinémie se développe après la nomination de la quinine pour le paludisme à falciparum bombement-.

Du fait de la persistance à long terme du parasite (sans traitement adéquat) dans le syndrome néphrotique paludisme malariae peut se développer à la suite d'un mécanisme immunitaire (dépôt de complexes immuns contenant les antigènes parasitaires sur la membrane basale du glomérule du rein).

Il convient de noter que les manifestations cliniques majeures de toutes les formes de paludisme (intoxication, une hypertrophie du foie et de la rate, l'anémie) sont reliés au stade érythrocytaire schizogonie (multiple du parasite de la reproduction asexuée érythrocytaire), et la teneur plus élevée de parasites chez un patient dans 1 ml de sang, est déterminée à la microscopie d'une goutte épaisse, plus le paludisme a lieu habituellement. Par conséquent, dans le diagnostic de laboratoire du paludisme est important non seulement d'établir la forme du parasite du paludisme, mais aussi de déterminer le niveau de la parasitémie. Au niveau maximum de parasitémie des formes de paludisme sont distribués par ordre décroissant: (. Jusqu'à 100 mille par L ou plus) au paludisme à falciparum, le paludisme-Vivah (. Jusqu'à 20 mille par ßl, rarement plus), le paludisme-ovale, et le paludisme malariae (10 -15 mille en μl). Dans le paludisme à falciparum-qui coule avec une forte parasitémie (100 mille. Dans l et au-dessus) augmente considérablement le risque de complications graves, fatales qui définit le traitement de pégosité intensifs (parenterale) de la malaria.

Occurrence accès fébriles du paludisme causé par hémolyse des érythrocytes, les mérozoïtes dans la sortie de plasma, une perturbation de certains d'entre eux (l'autre partie étant introduite à nouveau mérozoïtes dans les érythrocytes), l'activation MFS et augmentation de la synthèse de l'interleukine-1, -6 et le facteur de nécrose des tumeurs et d'autres pyrogènes endogènes ( cytokines pro-inflammatoires) qui affectent le centre thermorégulateur hypothalamique.

En présence dans le sang d'une génération de parasites dans les premiers jours de la maladie apparaissent correctement paroxysmes alternatives. Souvent, dans le paludisme à falciparum et le paludisme vivax (dans les zones d'hyperendémie avec une transmission intense du paludisme) chez les personnes non immunes fièvre observée initialement (initiale) associée au développement dans les globules rouges des patients atteints de plusieurs générations d'agents pathogènes avec différents temps la fin du cycle de développement, ce qui conduit à accrétions saisies apyrexie période de lissage, une distorsion d'un paroxysme typique.

Dans le processus de développement de la maladie, la croissance des facteurs spécifiques et non spécifiques de protection (à la fin de 1-2 semaines e) de la génération meurt, et reste, un (deux) conduisant au développement de la génération de parasites paroxysmes typiques dans une journée (ou tous les jours).

L'hypertrophie du foie et de la rate dans toutes les formes de paludisme est associée à un remplissage sanguin important, à un œdème et à une hyperplasie de la MFS.

Le paludisme, en règle générale, conduit toujours à l'anémie hémolytique hypochromique, dans la pathogenèse de laquelle un certain nombre de facteurs sont importants:

• hémolyse intravasculaire des érythrocytes infectés;
• la phagocytose par les cellules du réticulo-endothélium de la rate des érythrocytes infectés et non infectés;
• séquestration (accumulation) d'érythrocytes contenant des parasites matures, dans la moelle osseuse, oppression de l'hématopoïèse;
• mécanisme immunitaire (destruction des érythrocytes non affectés suite à l'adsorption de complexes immuns contenant la fraction du complément C-3 sur la membrane érythrocytaire).

Le stade de la gamétocytogonie est, pour ainsi dire, une branche du stade de l'ES. Une partie des mérozoïtes (procédé génétiquement déterminé), au lieu de répéter le cycle de développement asexué après introduction dans les globules rouges, se transforme en formes sexuelles - gamétocytes (mâles et femelles).

Caractéristiques du stade de la gamétocytogonie pour le paludisme à falciparum:

• les gamétocytes apparaissent dans le sang périphérique au plus tôt 10 à 12 jours après la maladie;
• Les gamétocytes, accumulés au cours de la maladie, peuvent circuler longtemps dans la circulation sanguine (jusqu'à 4-6 semaines ou plus).

Dans d'autres formes de paludisme (vivax, ovale, malariae), les gamétocytes peuvent être détectés dans le sang périphérique dès les premiers jours de la maladie et meurent rapidement (en quelques heures - jours).

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Symptômes malaria

Compte tenu de l'espèce particulière de parasites paludéens du paludisme et les symptômes connexes sont quatre formes de la maladie: un paludisme de trois jours (vivax-paludisme, tertiana du paludisme), le paludisme quatre jours (Quartana du paludisme), le paludisme tropical (falciparum malaria, le paludisme Tropica), de forme ovale, le paludisme de trois jours (ovale- le paludisme).

L'évolution du paludisme primaire comprend la période initiale de la maladie, la période de forte maladie et la convalescence. Sans traitement ou avec un traitement étiologique inadéquat, le paludisme passe dans une période de récidive. Il y a des rechutes exoérythrocytaires et érythrocytaires, en période de développement - précoce et tardif. Les rechutes érythrocytaires sont observées lorsque tous les types de plasmodes sont infectés. Les premiers surviennent dans les 2 mois suivant les crises initiales; les rechutes qui se développent à une date ultérieure sont en retard. Sans traitement ou avec un mauvais traitement du paludisme à trois jours et à l'ovale, il y a une «accalmie» de 6 à 11 mois avec la disparition des parasites sanguins et le bien-être clinique. Ensuite, il y a des rechutes tardives (causées par l'activation des hypnozoïtes dans le foie), sans traitement suivi d'une période de latence, après quoi la maladie réapparaît.

P. Falciparum vit dans le corps humain (sans traitement) jusqu'à 1,5 an, P. Vivax et P. Ovale - jusqu'à 3 ans, P. Malariae - de nombreuses années, parfois à vie.

Formes

Sur la recommandation de l'OMS, le paludisme est divisé en simple, sévère et compliqué. Les formes malignes du paludisme et les complications sont caractéristiques principalement de l'infection à P. Falciparum. La maladie provoquée par P. Vivax, P. Ovale et P. Malariae, en règle générale, a un cours bénin.

Paludisme de trois jours

La période d'incubation du paludisme de trois jours est de 10-21 jours à 6-14 mois. Les prodromes du paludisme avant l'attaque initiale du paludisme sont rares, mais ils sont souvent précédés d'une rechute, et ont exprimé un sentiment de malaise général, la faiblesse, la fatigue, des douleurs dans la région lombaire, bien sûr, une légère augmentation de la température du corps, la perte d'appétit, maux de tête. La durée de la période prodromique est en moyenne de 1 à 5 jours.

Au début, la courbe de température est incorrecte (fièvre initiale), qui est associée à la libération accidentelle de plusieurs générations de P. Vivax dans le sang. Plus tard, les crises typiques de paludisme commencent par une fièvre intermittente de trois jours, indiquant la formation de la principale génération de parasites dans le sang. Dans une crise fébrile paludéenne, trois phases sont clairement marquées, immédiatement après l'une après l'autre: la phase de refroidissement, de chaleur et de sueur. L'attaque paludéenne commence par un refroidissement, son intensité peut être différente - de la cognition facile à un refroidissement énorme. À ce moment-là, le patient se couche, tente sans succès de se réchauffer, mais le froid s'accumule. La peau devient sèche, au toucher rugueuse ou "oie", froide, des membres et des muqueuses cyanosées visibles. Il existe des symptômes du paludisme, tels que: maux de tête sévères, parfois des vomissements, des douleurs dans les articulations et la région lombaire. Le stade des frissons dure de quelques minutes à 1 ou 2 heures, il est remplacé par le stade de chaleur. Le patient se débarrasse de ses vêtements, de ses sous-vêtements, mais cela ne lui apporte pas de soulagement. La température du corps atteint 40-41 ° C, la peau devient sèche et chaude, le visage devient rouge. Le mal de tête, la douleur dans la région lombaire et les articulations sont amplifiés, le non-sens et la confusion sont possibles. Le stade de chaleur dure de une à plusieurs heures et est suivi d'une période de sudation. La température tombe critique, la transpiration est souvent abondante, de sorte que le patient doit changer de vêtements à plusieurs reprises. Soulagé par une crise, il s'endort vite. La durée de l'attaque est de 6 à 10 heures, caractéristique de l'apparition des attaques de la maladie le matin et l'après-midi. Après l'attaque, une période d'apyrexie commence, d'une durée d'environ 40 heures.Après 2-3 attaques de température, le foie et la rate sont nettement élargis. Les changements dans le sang: l'anémie, qui se développe progressivement à partir de la deuxième semaine de la maladie, la leucopénie, la neutropénie avec un stab-décalage à gauche, la lymphocytose relative, l'anéosinophilie et ESR élevé.

Dans le cours normal de la maladie sans traitement étiologique après 12-14 attaques (4-6 semaines), l'intensité de la fièvre diminue, les attaques s'atténuent progressivement, les tailles du foie et de la rate sont réduites. Cependant, après 2 semaines à 2 mois, des rechutes précoces se produisent, caractérisées par une courbe de température synchrone, une augmentation du foie et de la rate, l'anémie. À l'avenir, avec l'augmentation de l'immunité, les parasites disparaissent du sang et une période de latence s'installe. Si à ce moment-là, les médicaments histoshysotrophiques ne sont pas traités, après 6-8 mois (et parfois après 1-3 ans) l'activation des formes tissulaires «dormantes» de parasites se produit et des rechutes à distance se développent. Ils sont caractérisés par un début aigu, un passage plus facile, une augmentation rapide de la rate, le nombre de courtes attaques (7-8), plus faible intensité et de la durée de la parasitémie, la présence de gamétocytes dans le sang.

Ovale-paludisme

Dans de nombreuses caractéristiques cliniques et pathogéniques, le paludisme oval est semblable au paludisme à vivax de trois jours. La période d'incubation du paludisme oval est de 11-16 jours. Avec le paludisme oval, la tendance du pathogène à la latence primaire est observée. Dans le même temps, la durée de la période d'incubation peut s'étendre de 2 mois à 2 ans ou plus. Les symptômes du paludisme sont dans la fièvre intermittente de trois jours, moins souvent il est quotidien. Les attaques fébriles surviennent souvent le soir, et non le matin, comme c'est le cas pour d'autres formes de paludisme. Le paludisme oval se caractérise principalement par un écoulement facile avec une petite quantité de paroxysmes, se produisant sans refroidissement prononcé et avec une température plus basse au pic des crises. Il est caractéristique que les paroxysmes au cours d'une attaque primaire se terminent très souvent spontanément. Cela est dû à la formation rapide d'une immunité persistante. Si le traitement avec les médicaments histoshysotropic n'est pas effectué, 1-3 rechutes avec un intervalle interrepid de 17 jours à 7 mois sont possibles.

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Paludisme de quatre jours

Il coule habituellement avec bonté. La période d'incubation est de 3 à 6 semaines. Les symptômes prodromiques du paludisme sont rarement observés. L'apparition de la maladie est aiguë. Dès la première attaque, la fièvre intermittente est établie avec une fréquence de crises après 2 jours. Le paroxysme commence habituellement à midi, sa durée moyenne est d'environ 13 heures, la période des frissons est longue et prononcée. La période de chaleur dure jusqu'à 6 heures, elle s'accompagne d'un mal de tête, de myalgie, d'arthralgie, parfois de nausée, de vomissement. Parfois, les patients sont agités et délirants. Pendant la période interictale, l'état des patients est satisfaisant. L'anémie, l'hépatosplénomégalie se développent lentement - au plus tôt 2 semaines après le début de la maladie. En l'absence de traitement, il y a 8-14 crises, mais le processus de schizogonie érythrocytaire à un niveau bas dure de nombreuses années. Le plus souvent, l'infection se produit sous la forme d'une parasitogenèse sans l'activation de la schizogonie érythrocytaire, ce qui fait de ces individus des donneurs potentiellement dangereux. Dans les foyers endémiques, le paludisme de quatre jours provoque un syndrome néphrotique avec un mauvais pronostic chez les enfants.

Paludisme tropical

La forme la plus grave d'infection paludéenne. La période d'incubation est de 8-16 jours. A la fin de celui-ci de la part des individus non immuns dire prodromes de paludisme, d'une durée de quelques heures à 1-2 jours: malaise, faiblesse, fatigue, courbatures, myalgies et arthralgies et des maux de tête. Chez la plupart des patients, le paludisme tropical commence de façon aiguë, sans période prodromique, avec une élévation de la température corporelle jusqu'à 38-39 ° C. Si l'organisme infecté dans plusieurs générations de cycles de schizogonie P. Falciparum érythrocytaires ne se terminent pas en même temps, sur le plan clinique, il est souvent exprimé en l'absence de fréquence cyclique de convulsions fébriles. Crises survenant un changement de phase en alternance, en commençant par des frissons d'une durée de 30 minutes à 1 heure. Pendant cette période, la peau pâle et lorsqu'on regarde à froid au toucher, souvent avec la rugosité du type « chair de poule ». Les frissons s'accompagnent d'une élévation de la température corporelle jusqu'à 38-39 ° C. Avec la cessation du refroidissement vient la deuxième phase de la fièvre paroxystique. Les patients ressentent une légère sensation de chaleur, parfois ils ressentent une sensation de chaleur. La peau devient chaude au toucher, le visage est hyperémique. La durée de cette phase est d'environ 12 heures, elle est remplacée par une légère transpiration. La température du corps descend aux chiffres normaux et subnormaux et après 1-2 heures augmente à nouveau. Dans certains cas, l'apparition du paludisme tropical s'accompagne de nausées, de vomissements, de diarrhées. Parfois, les symptômes catarrhales du paludisme des voies respiratoires supérieures sont enregistrés: toux, écoulement nasal, mal de gorge. Plus tard, des éruptions d'herpès sur les lèvres et les ailes du nez sont observées. Au stade aigu, les patients remarquent une hyperémie de la conjonctive, en cas de maladie grave, elle peut s'accompagner de pétéchies ou d'hémorragies sous-conjonctivales plus importantes.

Au plus fort du paludisme tropical, le froid est moins prononcé que dans les premiers jours de la maladie, sa durée est de 15-30 minutes. La fièvre dure des jours, les périodes d'apyrexie sont rarement enregistrées. Avec un cours bénin de la maladie, la température du corps au pic atteint 38,5 ° C, la durée de la fièvre est de 3-4 jours; à une gravité moyenne - 39,5 ° C et 6-7 jours, respectivement. L'évolution sévère de la maladie est caractérisée par une augmentation de la température corporelle jusqu'à 40 ° C et plus, et sa durée est de huit jours ou plus. La durée des paroxysmes individuels (et, en fait, la stratification de plusieurs d'entre eux) avec le paludisme tropical atteint 30 à 40 heures, le mauvais type de courbe de température prévaut, rarement rémittente, parfois intermittent et permanent.

L'hypertrophie hépatique est généralement déterminée au troisième jour de la maladie, l'élargissement de la rate est également de trois jours, mais il est enregistré plus souvent que des percussions; une palpation nette devient possible seulement pendant 5-6 jours. Avec l'échographie de la cavité abdominale, l'augmentation de la taille du foie et de la rate est déjà déterminée sur les 2-3 jours après les manifestations cliniques du paludisme tropical. Les troubles du métabolisme pigmentaire ne sont observés que chez les patients atteints de paludisme tropical sévère et moins fréquemment modéré. Une augmentation de plus de trois fois de l'activité des aminotransférases dans le sérum est considérée comme un indicateur d'un pronostic défavorable. Aux désordres métaboliques dans le paludisme tropical incluent des changements dans le système de l'hémostase et de l'hypoglycémie. Les désordres du système cardio-vasculaire ont un caractère fonctionnel, s'expriment par la tachycardie, les tons du coeur étouffés, l'hypotension. Parfois, un souffle systolique transitoire à l'apex du cœur est entendu. Dans le cas d'une maladie grave, les modifications de l'ECG sont notées comme une déformation de la partie finale du complexe ventriculaire: configuration aplatie et inverse de l'onde T, diminution du segment ST. En même temps, la tension des dents R dans les conducteurs standard est réduite. Chez les patients ayant une forme cérébrale, les changements de l'onde P sont de type P-pulmonale.

Dans le paludisme tropical est souvent observé des effets secondaires du système nerveux central associés à une forte fièvre et d'intoxication: maux de tête, des vomissements, méningisme, convulsions, somnolence, parfois deliriopodobny syndrome, mais est stockée la conscience du patient.

Les signes caractéristiques d'une infection paludéenne modérée et sévère sont l'anémie hémolytique et la leucopénie. Dans la formule leucocytaire, on note une éosine et une neutropénie, une lymphocytose relative. Dans les formes sévères de la maladie, la leucocytose neutrophile est possible; ESR est constamment et significativement amélioré. La thrombocytopénie est un symptôme typique de tous les types de paludisme. Comme avec d'autres maladies infectieuses, une protéinurie transitoire est observée chez les patients.

L'évolution récurrente du paludisme tropical est due à un traitement étiologique inadéquat ou à la présence d'une résistance à P. Falciparum aux agents chimiothérapeutiques utilisés. L'évolution naturelle du paludisme tropical avec un résultat favorable ne dure pas plus de 2 semaines. En l'absence de thérapie étiologique, les rechutes se produisent après 7-10 jours.

La grossesse est un facteur de risque reconnu pour le paludisme tropical. Ceci est dû à une incidence plus élevée de la grossesse, avec une tendance à des formes cliniques sévères, un risque pour la santé et la vie de l'enfant, avec un arsenal thérapeutique limité. Le paludisme tropical chez les enfants des cinq premières années devrait être considéré comme une maladie potentiellement mortelle. Chez les enfants de groupes d'âge plus jeunes (jusqu'à 3-4 ans), en particulier chez les nourrissons, le paludisme se caractérise par un tableau clinique particulier: il manque le symptôme clinique le plus vif - le paroxysme paludéen. En même temps, on observe des symptômes tels que des convulsions, des vomissements, de la diarrhée, des douleurs abdominales avec une détérioration rapide et progressive de l'état de l'enfant. L'apparition de crises épileptiques et d'autres symptômes cérébraux ne signifie pas nécessairement le développement du paludisme cérébral - c'est souvent l'un des symptômes de la neurotoxicose. La parasitémie chez les jeunes enfants est généralement élevée: P. Falciparum peut affecter jusqu'à 20% des globules rouges. La maladie peut rapidement acquérir un cours malin et se terminer avec la mort de l'enfant.

Complications et conséquences

Enregistrer à tous les stades du paludisme tropical. Symptômes pronostiques défavorables du paludisme, indiquant la possibilité d'un paludisme malin. - la fièvre quotidienne, apyrexie manque entre les attaques, des maux de tête graves, des crises généralisées, répété plus de deux fois par 24 heures, la rigidité de décérébration, choc hémodynamique (pression artérielle systolique inférieure à 70 mm Hg chez l'adulte et moins de 50 mm Hg à enfant). Ceci est indiqué plus haut parasitémie (plus de 100 000 P. Falciparum dans 1 litre de sang), l'identification des différentes étapes de l' âge du parasite dans le sang périphérique, la présence de gamétocytes, leucocytose croissante (plus 12,0h10 ⁹ / l). Pronostic défavorable hypoglycémie inférieure à 2,2 mmol / l, l' acidose métabolique décompensée, plus de trois fois plus de l'activité de transaminase sérique, et aussi diminuer les niveaux de glucose dans les niveaux de liquide céphalorachidien et de lactate supérieure à 6 mol / l.

Les lésions lourdes du système nerveux central dans le paludisme tropical sont réunies sous le nom de "paludisme cérébral", son signe principal est le développement d'un coma. Le paludisme est une complication du paludisme primaire, récurrent et récidivant, mais il est le plus souvent observé dans le paludisme primaire, principalement chez les enfants, les femmes enceintes et les jeunes et les personnes d'âge moyen.

La forme cérébrale est la complication la plus fréquente de l'évolution sévère du paludisme à falciparum. Dans les conditions modernes, la forme cérébrale se développe dans 10% de tous les cas de paludisme à falciparum dans le monde, et 60 à 80% de tous les décès de la maladie sont associés à cette complication. La forme cérébrale peut se développer dès les premiers jours, mais le plus souvent elle est enregistrée à la 2ème semaine de la maladie dans le contexte de l'absence de traitement spécifique ou insuffisamment conduit. Un résultat mortel peut survenir dans les 1-2 jours. Dans le tableau clinique du paludisme cérébral, trois périodes sont distinguées: l'étourdissement, le sopor et le vrai coma.

Le stade de l'étourdissement est caractérisé par la lenteur mentale et physique du patient, l'épuisement rapide. Il est orienté dans le temps et l'espace, mais il entre en contact à contrecœur, répond aux questions de manière monosyllabique, devient rapidement fatigué. Les réflexes tendineux sont conservés.

Le stade de sopor est exprimé par une profonde prostration du patient avec de rares aperçus de la conscience. Ataxie possible, amnésie, convulsions, parfois de nature épileptiforme. Les réflexes cornéens sont conservés, les pupilles sont normales. Les réflexes tendineux sont augmentés, des réflexes pathologiques apparaissent.

À un coma, le patient est inconscient et ne réagit pas aux stimuli externes. Convergence violation de suivi Exotropie flottant mouvement des globes oculaires paupières ouvertes (comme si les visites de patients au plafond), le nystagmus horizontal et vertical, la paralysie des nerfs crâniens VI; les réflexes tendineux et abdominaux sont absents, les fonctions végétatives sont brusquement brisées. Les symptômes méningés du paludisme et les réflexes pathologiques de Babinsky, Rossolimo, etc., sont exprimés: ils notent l'incontinence urinaire et fécale. Avec la ponction spinale, une augmentation de la pression intracrânienne est détectée sans perturbation prononcée de la composition protéique et cellulaire du LCR. Dans une goutte épaisse et un frottis sanguin de patients atteints de paludisme coma, un haut degré de parasitémie avec différents stades d'âge de P. Falciparum est déterminé. Dans le même temps, les cas d'issue fatale du paludisme cérébral sont connus avec un très faible niveau de parasitémie. Le paludisme cérébral chez les enfants est souvent accompagné d'anémie. L'anémie aggrave l'état neurologique et somatique de l'enfant. Avec un traitement efficace, la conscience revient habituellement soudainement.

Avec le paludisme cérébral, le développement de psychoses comme conséquence de changements dystrophiques dans le parenchyme du cerveau est possible. Dans une période aiguë, les psychoses se produisent sous la forme de delirium, amenia, crises d'épilepsie, états maniaques. Pour les psychoses post-paludisme sont caractérisées par la dépression, la faiblesse mentale, l'hystérie, les syndromes schizophréniformes, chez les enfants - un retard temporaire dans le développement mental. Parfois, les conséquences à distance du paludisme cérébral sont observées: hémiplégie, ataxie, nerfs focaux, troubles extrapyramidaux, mono- et polynévrite.

Une complication fréquente de toutes les formes d'infection paludéenne est l'anémie hypochrome. Une anémie sévère est diagnostiquée dans les cas où l'hématocrite tombe en dessous de 20% et le taux d'hémoglobine est inférieur à 50 g / l. Le degré d'anémie dépend du type de parasite, ainsi que de l'intensité et de la durée de l'infection. La gravité du paludisme chez les populations autochtones des pays tropicaux est souvent exacerbée par une carence en fer et en acide folique dans l'alimentation. Déjà après les premières attaques de paludisme, le développement de l'anémie est possible, ce qui est plus prononcé dans le paludisme tropical que dans d'autres formes.

Choc infectieux-toxique (TIEM) avec le développement du syndrome DIC est une complication typique du paludisme-falsiram, qui se produit avec une forte parasitémie. Caractéristique du développement de l'insuffisance surrénalienne aiguë. L'évolution du choc infectieux-toxique dans un climat chaud s'accompagne d'hypovolémie.

Le développement de l'insuffisance rénale aiguë est habituellement observé dans l'évolution maligne et compliquée du paludisme à falciparum. Caractéristique du développement de l'oligurie et l'anurie avec l'augmentation du sang de la créatinine, l'urée, l'analyse d'urine déterminée protéinurie prononcée, cylindrurie, pyurie, microhématurie.

Le syndrome néphrotique - une complication caractéristique du paludisme - paludisme, se caractérise par une évolution lente et régulière, accompagnée d'œdème, d'hypertension artérielle, de protéinurie et de développement d'insuffisance rénale.

Fièvre hémoglobinurique - une conséquence de l' hémolyse intravasculaire massive que dans l'invasion intensive, et par conséquent l'utilisation de certains médicaments contre le paludisme (quinine, la primaquine, des sulfonamides) chez les patients présentant un déficit de l'enzyme glucose-6-phosphate. Dans sa forme sévère développé un ictère intense exprimé le syndrome hémorragique, une anémie et une anurie, accompagnée de frissons, de la fièvre (40 ° C), des douleurs dans la région lombaire, la bile des vomissements répétés, myalgie. Arthralgie. L'urine acquiert une couleur brun foncé, qui est due à la présence d'oxyhémoglobine. Le nombre d'érythrocytes dans les cas graves est réduit à 1x10 ¹² / l, et le taux d'hémoglobine - à 20-30 g / l. Les parasites dans le sang atteints d'hémoglobinurie palustre sont très peu ou ne sont pas détectés du tout. Avec l'annulation rapide de l'antipaludique qui a causé l'hémolyse des globules rouges, l'état du patient s'améliore sans conséquences graves. Dans les cas graves, en raison de l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë, le pronostic peut être défavorable. Ces dernières années, il est considéré comme auto - immune dans la nature de l' hémolyse aiguë associée à la réception fréquente et prolongée des médicaments antipaludéens - quinine et primaquine. Il y a une forte fièvre (avec parasitémie négligeable), l' urine devient noir, sont déterminés dans l'analyse de l' anémie sanguine, leucocytose, accéléré au taux de sédimentation, l' insuffisance rénale rapidement progressive, ce qui conduit à la mort en l'absence d'un traitement adéquat.

L'algide paludique se caractérise par des manifestations cliniques propres au choc infectieux-toxique: troubles hémodynamiques, microcirculation, troubles du système hémostatique, défaillance multiviscérale et hypothermie. Contrairement au paludisme cérébral, la conscience est préservée, bien qu'à l'avenir, le développement du coma soit possible. Algid peut se développer sur fond d'œdème pulmonaire, d'acidose métabolique et de déshydratation sévère. Marquer un niveau élevé de parasitémie. Le pronostic dépend en grande partie d'un traitement opportun et correct.

L'œdème pulmonaire aigu chez les patients atteints de paludisme tropical entraîne souvent la mort. Le mécanisme de cette complication grave n'est pas entièrement compris. L'œdème pulmonaire est provoqué par une réhydratation excessive, mais il peut se développer et dans le contexte de la pression normale dans un petit cercle de circulation. Actuellement, la plupart des chercheurs considèrent l'insuffisance respiratoire aiguë dans le paludisme tropical comme une manifestation du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte.

Une complication rare mais redoutable dans toute forme clinique de paludisme avec ou sans splénomégalie hyperréactive est la rupture de la rate. La rupture peut être causée par la torsion de la jambe de la rate avec une stagnation aiguë du sang et le développement d'un hématome sous-capsulaire.

Dans le paludisme tropical sont la destruction possible de la cornée, iritis, iridocyclite, opacités vitreux, névrite optique, hémorragies Choriorétinite et de la rétine, il y a des rapports de la paralysie des muscles oculaires causées par la défaite de III, paires IV et VI des nerfs crâniens, paralysie de l'accommodation.

Les rechutes du paludisme

Le niveau de parasitémie pendant la rechute est généralement inférieur à celui des symptômes primaires du paludisme. En raison de l'augmentation du seuil de pyrogène au cours de l'infection, les manifestations cliniques au cours de la rechute se produisent généralement avec une parasitémie plus élevée. Les rechutes, en règle générale, se déroulent de façon bénigne, avec un syndrome toxique modérément exprimé et l'alternance correcte des paroxysmes paludéens dès le début de la rechute; le nombre de paroxysmes est considérablement moindre que dans le cas des manifestations primaires de la maladie. Au moment de l'offensive, les premiers (développement des manifestations cliniques dans les 2 premiers mois après les manifestations initiales du paludisme) et tardifs (après 2 mois) sont isolés. Par origine, les rechutes sont subdivisées en érythrocytaire (toutes les formes de paludisme) et exoérythrocytaires (seulement pour le paludisme-vivax et l'ovale).

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Diagnostics malaria

Le diagnostic du paludisme est basé sur des données épidémiologiques (rester dans le foyer du paludisme, absence ou absence de chimioprophylaxie). Sur le tableau clinique de la maladie (crises caractéristiques) et est confirmée par des tests de laboratoire.

Le diagnostic du paludisme devrait prendre en compte:

• apparition brutale de la maladie, symptômes marqués d'intoxication, évolution cyclique avec alternance de crises de fièvre et de périodes d'apyrexie, hypertrophie du foie et de la rate, développement d'une anémie hémolytique progressive;
• données de l'histoire épidémiologique (séjour dans une zone pauvre en paludisme, transfusion sanguine, toxicomanie);

Durée de l'évolution du paludisme, en tenant compte du développement de rechutes avec une seule infection et sans traitement étiologique adéquat

Forme du paludisme	Durée de l'infection
	Habituel	Maximum
Paludisme-falciparum	Jusqu'à 1 an	Jusqu'à 3 ans
Paludisme-malariae	Jusqu'à 2-3 ans	Possible pour la vie
Paludisme-vivax et ovale	Jusqu'à 1,5-2 ans	Jusqu'à 4-5 ans

• données de test de laboratoire:
  • résultats de l'hémogramme: réduction du taux d'hémoglobine, leucopénie, lymphomonocytose, augmentation de la VS;
  • résultats de la microscopie d'une grosse goutte de sang (visualisation d'au moins 100 champs de vision en cas de faible parasitémie): trouver le plasmodium et établir le taux de parasitémie dans 1 μl de sang (100 champs de vision - 0,2 μl de sang).

Il est nécessaire:

1. Pour choisir le degré d'intensité de la thérapie antipaludique spécifique (avec un niveau élevé de parasitémie chez les patients atteints de paludisme tropical, l'administration par voie parentérale est préférable).
2. Pour contrôler l'efficacité de la thérapie spécifique.

Niveau de la parasitémie est possible d'estimer et de comptage des leucocytes dans un 100 goutte épaisse de pourcentage sanguin des erythrocytes parasités (dans ce cas, pour estimer le nombre de parasites dans 1 mm est nécessaire de connaître le nombre total de leucocytes et les érythrocytes dans 1 litre du patient);

• données de microscopie des frottis sanguins pour déterminer les espèces de plasmodes. La couleur d'une goutte épaisse et un frottis sanguin est réalisée selon la méthode de Romanovsky-Giemsa.

En conséquence, les accumulations contenant des erythrocytes infestés trophozoites et schizontes adultes dans les vaisseaux sanguins des organes internes, dans la formulation du film épais d'étude pour les non-érythrocytaires sévère falciparum malaria déterminé que des jeunes trophozoites (jeunes) dans les anneaux de pas. L'apparition dans les erythrocytes infestés de sang périphérique contenant des stades adultes du parasite (adultes ou trophozoites, schizontes amiboïdes) est un signe négatif de laboratoire indiquant lourd (complexe) du paludisme-falciparum.

Degrés de parasitémie dans le paludisme

Degrés de parasitémie	Symbole	Nombre de parasites dans les champs de vision	Le nombre de parasites dans 1 pi de sang
IV	+	1-20 dans 100 champs	5-50
III	+ +	10-100 dans 100 champs	50-500
II	+ + +	1-10 dans 1 champ	500-5000
Je	+ + + +	Plus de 10 dans 1 domaine	Plus de 5000

Chez les personnes qui ont été contactées (non immunisées) avec cette infection, les jeunes enfants, les premières crises peuvent survenir à une parasitémie très faible, parfois non détectable par microscopie; cela implique la nécessité d'un test sanguin répété (chute épaisse) dans 6-12 heures, mais pas plus tard que 24 heures.

Le diagnostic de laboratoire du paludisme est une étude microscopique des produits sanguins (méthodes de goutte épaisse et frottis mince), peint par Romanovsky-Giemsa.

Les patients atteints de paludisme doivent être examinés pour les patients fébriles avec un diagnostic non identifié dans les 3 jours pendant la saison épidémique et 5 jours pendant le reste de l'année; les patients dont la température du corps augmente périodiquement malgré un traitement continu conformément au diagnostic établi; receveurs de sang avec une augmentation de la température corporelle au cours des 3 derniers mois après la transfusion; les personnes vivant dans un foyer actif, avec une augmentation de la température du corps. Il convient de garder à l'esprit qu'aux premiers accès de paludisme, le nombre de parasites dans le sang périphérique est faible, vous devez donc faire l'étude la plus minutieuse. Avec le paludisme faible parasitémie se produit également chez les personnes prenant des maladies antipaludéens feu de médicaments à titre prophylactique (traitement suppressif) (tétracyclines, sulfamides), qui ont un effet inhibiteur sur le paludisme Plasmodium. Il est recommandé d'effectuer un prélèvement sanguin à des fins de recherche pendant la période de fièvre et pendant l'apyrexie. Pour identifier les parasites, on examine une goutte épaisse, car le volume sanguin est 30 à 40 fois plus élevé que dans un frottis mince. Avec une forte parasitémie, l'agent pathogène malin est également détecté dans l'étude d'un frottis mince. Morphologie et propriétés tinctoriales (coloration) des différentes étapes âge érythrocytaire asexué clairement identifiable dans un frottis mince. Déterminer le type de parasite est nécessaire: cela est particulièrement important pour P. Falciparum. Dans le paludisme tropical non compliqué, P. Falciparum dans le sang périphérique est observé uniquement au stade de jeunes trophozoïtes en forme d'anneau. Dans l'infection primaire, les stades les plus matures du parasite dans le sang périphérique sont détectés lorsque la maladie a une évolution maligne sévère. La parasitémie se développe plus vite que l'infection par d'autres types de pathogènes. Les gamétocytes de P. Falciparum mûrissent lentement, mais vivent longtemps (jusqu'à 6 semaines), alors que les gamétocytes d'autres espèces meurent plusieurs heures après leur maturation. Détecté à gamétocytes falciparum permet de déterminer la période de la maladie: En première période (en simples courants) détectée seulement trophozoites annulaires, à la hauteur - de l'anneau et les gamétocytes (lors de l' infection primaire en l'absence de traitement , il montre que le paludisme dure au moins 10-12 jours) ; dans la période de convalescence, seuls les gamétocytes sont trouvés. Au cours du traitement, le niveau de parasitémie dans le sang périphérique est déterminé en dynamique. Un jour après le début du traitement etiotrop il doit être réduite de 25% ou plus, et le 3ème jour ne doit pas dépasser 25% de l'original. La présence de parasites dans la préparation du sang le 4ème jour après le début du traitement, sous réserve du succès du traitement de toutes les conditions - un signe de résistance à l'agent pathogène à utiliser le médicament.

Ces dernières années, des tests rapides (méthodes immunochromatographiques) basés sur la détection d'une protéine spécifique HRP-2a et de l'enzyme pLDH P. Falciparum ont été utilisés en endoscopie rapide pour obtenir une réponse préliminaire dans les foyers endémiques . Les tests de l'un des tests rapides connus KAT-PF ("CAT MEDICAL", Afrique du Sud) ont montré une efficacité et une spécificité élevées pour P. Falciparum. La comparaison des résultats du test rapide, de la microscopie et de la PCR a montré que son efficacité diagnostique atteint 95-98%. L'utilisation de tests rapides vous permet de reconnaître le résultat après 10 minutes. Le personnel de laboratoire peut apprendre à réagir en 1 à 2 heures, les méthodes express permettant l'autodiagnostic aux personnes vivant ou voyageant dans des régions endémiques, elles peuvent être réalisées sur le terrain. En Russie, le diagnostic rapide du paludisme est toujours limité à des essais cliniques individuels.

Dans les conditions modernes, en particulier dans les études de masse, la méthode PCR, basée sur la détection de l'ADN d'un parasite du paludisme, est particulièrement importante. En utilisant la méthode peut déterminer le transporteur à faible parasitémie et une infection mixte par différents types de parasites, mais aussi de différencier la rechute de réinfection-paludisme à falciparum résistant aux médicaments de P. Falciparum. Actuellement, il est principalement utilisé dans les études épidémiologiques.

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Diagnostic différentiel

La recherche diagnostique différentielle du paludisme est réalisée en fonction de la sévérité des manifestations cliniques de la maladie et de sa durée. Principalement différencié le paludisme de maladies associées à une fièvre prolongée, une hypertrophie du foie, de la rate, le développement possible de l'anémie: la typhoïde et paratyphoïde, la brucellose, la leptospirose, la septicémie, la lymphogranulomatose. Dans les 5 premiers jours après la maladie, un diagnostic erroné fréquent de paludisme dans les régions non endémiques est la grippe (ou autre ARVI).

Dans les pays tropicaux d'Amérique du Sud, d'Afrique, d'Asie du Sud-Est, d'Inde, un diagnostic différentiel du paludisme avec fièvres virales hémorragiques (fièvre jaune, dengue, etc.) est réalisé.

Diagnostic différentiel de forme falciparum malaria cérébrale paludisme est effectuée avec l'encéphalopathie (coma), le développement avec le diabète sucré décompensée, hépatique et d'insuffisance rénale, ainsi que le gonflement et l'enflure du cerveau avec la méningite ou méningo étiologie bactérienne ou virale.

Traitement malaria

Le traitement du paludisme comprend le soulagement des crises aiguës de la maladie, la prévention des rechutes et du transport des gamètes, ainsi que la restauration des fonctions altérées du corps.

Les médicaments antipaludiques, en fonction de leur effet sur l'un ou l'autre stade de développement du parasite, sont répartis dans les groupes suivants: agents hématoschotropes efficaces pour les stades érythrocytaires asexués des plasmodes; des agents histochose -otropes efficaces contre les stades tissulaires asexués des plasmodes; Médicaments gamotropes qui provoquent la mort des gamétocytes dans le sang du patient ou perturbent la maturation des gamètes et la formation de sporozoïtes dans le corps du moustique.

Traitement étiotropique

Le traitement étiotropique du paludisme chez les patients atteints de paludisme doit être désigné immédiatement après l'établissement d'un diagnostic clinique et épidémiologique et la prise de sang pour une étude parasitologique.

Médicaments actuellement utilisés comprennent six groupes de composés chimiques: 4-quinoline (Chloroquine - delagil, le phosphate de chloroquine, nivahin) quinoléineméthanol (quinine - dichlorhydrate de quinine, le sulfate de quinine, hinimaks, méfloquine), fenantrenmetanolam (KHALFAN, halofantrine), un dérivé de l'artémisinine (artésunate, l'artéméther, arteeter), des antimetabolites (proguanil), 8-aminoquinoléine (primaquine, tafenohin). En outre, utiliser une combinaison de médicaments antipaludéens: Savarin (chloroquine + proguanil), Malarone (atovaquone proguanil +) ou Riamet Coartem (artéméther + luméfantrine).

Lorsqu'un patient trouve P. Vivax, P. Ovale ou P. Malariae, des médicaments du groupe des amino-4 quinoléines, le plus souvent de la chloroquine (delagil), sont utilisés. Le traitement du paludisme est le suivant: les deux premiers jours le médicament est utilisé à une dose journalière de 10 mg / kg de base (delagila quatre comprimés à la fois), le jour 3 - 5 mg / kg (deux comprimés delagila) une fois. Des cas de résistance à la chloroquine de souches de P. Vivax ont été signalés en Birmanie, en Indonésie, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et au Vanuatu. Dans de tels cas, le traitement doit être effectué avec de la méfloquine ou de la quinine selon le schéma de traitement du paludisme non compliqué. Les attaques cessent en 24-48 heures et les parasites disparaissent du sang 48-72 heures après le début de la prise de chloroquine.

Pour la guérison radicale (prévention des rechutes à long terme) avec le paludisme causé par P. Vivax ou P. Ovale, après la fin de l'évolution de la chloroquine, un tissu shizontocid-primaquine est utilisé. Il est pris pendant 14 jours à une dose de 0,25 mg / kg (base) par jour. Des souches de P. Vivax, résistantes au primaquin (les souches dites de type Cheson), se rencontrent dans les îles du Pacifique et dans les pays de l'Asie du Sud-Est. Dans ces cas, l'un des régimes recommandés est l'administration de primaquine à une dose de 0,25 mg / kg par jour pendant 21 jours.

Lors de la détection de P. Falciparum individu non immunisé de sang dans les cas netyazhologo médicaments actuels de choix, selon les recommandations de l' OMS - la méfloquine, l' artémisinine et ses dérivés (artemether, artésunate, arteeter); il est également possible d'utiliser l'halofantrine. En l'absence de méfloquine et l' halofantrine et / ou contre - indications à l'utilisation de ces médicaments quinine administrés en combinaison avec des antibiotiques (tétracycline, doxycycline). La tétracycline est prise par 0,5 g deux fois par jour pendant 7-10 jours; il peut être remplacé par doxycycline dans une dose quotidienne de 0,1 g, la durée d'administration est de 7-10 jours. Dans les régions où P. Falciparum résistant à la méfloquine et la quinine pour le traitement du paludisme à falciparum non compliqué est recommandé d'utiliser une combinaison de méfloquine avec des préparations de artémisinine (ARTES} tension, artéméther). Traitement efficace du paludisme tropical non compliqué avec une combinaison de fan-candar et d'artésunate. Les préparations à base d'artémisinine sont largement utilisées pour le traitement du paludisme tropical multirésistant en Asie du Sud-Est, dans un certain nombre de pays d'Amérique du Sud et d'Afrique. Ils agissent très rapidement à la fois sur les stades sanguins et sur les gamétocytes. Cependant, ces médicaments sont rapidement retirés du corps, il y a donc des rechutes du paludisme. Il est plus opportun de les prescrire en association avec la méfloquine aux doses suivantes:

• artésunate: 4 mg / kg deux fois par jour pendant 3 jours; méfloquine: 15 mg / kg une fois le deuxième jour ou à la dose de 25 mg / kg en deux prises le deuxième et le troisième jour;
• Artéméther: 3,2 mg / kg une fois par jour pendant 3 jours; méfloquine: 15 mg / kg une fois le deuxième jour ou à la dose de 25 mg / kg en deux prises le deuxième et le troisième jour.

Schémas thérapeutiques pour le paludisme non compliqué

	Schémas d'application
Le médicament	Première dose, mg / kg	Doses suivantes, mg / kg (intervalle, h)	Durée d'un cours, jours
Chlorhorin	10 (base)	10 - 1-2 jours 5 - 3 jours	3
Fansidar (sulfadoxine + pyriméthamine)	2,50-1,25	-	1
Quinine, kinimax, kinoform	10 (base)	7,5 (8)	7-10
Méfloquine	15 (base)	-	1
Galofantrin	8 (sel)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	7th
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Quinine-tétracycline	10.0-1.5	10,0 (8) +5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artéméther + luméfantrine)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3,0

Lorsque le type d'agent pathogène n'est pas établi, il est recommandé d'effectuer le traitement conformément aux schémas thérapeutiques du paludisme tropical. Si un patient vomit plus de 30 minutes après l'ingestion du médicament antipaludique prescrit, la même dose doit être reprise. Si le vomissement est survenu après 30-60 minutes après la prise des pilules, prescrire en plus la moitié de la dose de ce médicament.

Les patients atteints de paludisme tropical sévère doivent être hospitalisés dans l'unité de soins intensifs ou de soins intensifs. Le remède contre le paludisme tropical sévère reste la quinine. Dans le traitement des formes compliquées (paludisme cérébral, algide), la première dose (7 mg / kg) de base de quinine est administrée par voie intraveineuse pendant 30 minutes. Ensuite, une autre dose de 10 mg / kg est injectée par voie intraveineuse pendant 4 heures, de sorte que le patient reçoit 17 mg / kg de quinine base dans les 4,5 premières heures après le début du traitement. Dans un autre schéma, une dose initiale de 20 mg / kg de quinine base est administrée pendant 4 heures Les deux régimes sont tolérés de façon satisfaisante par les patients, sans troubles cardiovasculaires ou autres. La dose d'entretien de 10 mg / kg de base quinine administrée à des intervalles de 8 heures, la durée d'injection est de 1,5-2 heures. Il est conseillé de combiner quinine avec de la tétracycline (250 mg quatre fois par jour pendant 7 jours) ou doxycycline (0,1 g jour pendant 7-10 jours). Pour le traitement des enfants recommander administré une dose de charge (15 mg / kg) de la quinine de base par voie intraveineuse dans une solution de glucose à 5% pendant 4 heures. La dose d'entretien (10 mg / kg) a été administrée pendant 2 heures à des intervalles de 12 heures. La même dose est utilisée et avec l'injection intramusculaire, mais la quinine est recommandée pour diluer cinq fois dans l'eau distillée et distribuer dans deux injections dans différentes fesses.

Comme préparation alternative pour le traitement d'une forme compliquée de paludisme tropical, l'artémètre est utilisé à la dose journalière de 3,2 mg / kg le premier jour du traitement. Au cours des six jours suivants, il est administré à la dose de 1,6 mg / kg par voie intramusculaire en association avec une dose unique de méfloquine.

Les patients atteints de formes graves et compliquées de paludisme se voient prescrire un traitement pathogénique intensif. Lorsque la réhydratation devrait être redoutée gonflement des poumons et du cerveau, mais pas moins dangereux et l'état d'hypovolémie. En cas de réhydratation infructueuse, la perfusion tissulaire, l'acidose, l'hypotension, le choc et l'insuffisance rénale peuvent être insuffisants. Le développement de l'anémie ne menace généralement pas la vie du patient, mais si l'hématocrite est réduit à 15-20%, alors la masse de globules rouges ou de sang total devrait être versée. La transfusion de sang total frais ou de concentrés de facteurs de coagulation et de plaquettes est utilisée dans le syndrome DIC. Lorsque l'hypoglycémie doit être utilisée pour l'administration intraveineuse d'une solution de glucose à 40%.

La base du traitement de l'œdème du cerveau est la désintoxication, la déshydratation, la lutte contre l'hypoxie du cerveau et les troubles respiratoires (oxygénothérapie, ventilation). Selon les indications, les anticonvulsivants sont administrés. L'expérience dans le traitement du paludisme cérébral a démontré l'inefficacité et même le risque d'utilisation de diurétiques osmotiques: dextran de faible poids moléculaire; l'adrénaline; la prostacycline; la pentoxifylline; la cyclosporine; sérums hyperimmuns. Ne recommande pas l'oxygénation hyperbare.

Avec le développement d'une insuffisance rénale aiguë ou d'une insuffisance rénale et hépatique aiguë, la dose quotidienne de quinine doit être réduite à 10 mg kg en raison du cumul possible du médicament et injecter des solutions à raison de 20 gouttes par minute. Dans la période initiale de l'insuffisance rénale aiguë, la diurèse forcée est effectuée, et en l'absence d'effet et la croissance de l'azotémie - hémodialyse ou dialyse péritonéale, donnant généralement un bon résultat. Avec le développement de la fièvre de l'hémoglobinurie, le médicament qui a causé l'hémolyse est annulé. Si nécessaire, il est remplacé par d'autres médicaments antipaludiques, prescrire concomitamment des glucocorticides (prednisolone 1-2 mg / kg), un traitement de détoxification.

Lorsque la rate se rompt, ce qui se développe habituellement en cas d'augmentation rapide et importante des organes, une intervention chirurgicale d'urgence est indiquée.

Pour traiter les rechutes du paludisme tropical, on utilise un médicament inutilisé ou le premier, mais en combinaison avec d'autres médicaments antipaludiques. Le gamète-porteur est éliminé par la primaquine pendant 1-3 jours aux doses thérapeutiques habituelles.

L'efficacité du traitement du paludisme est contrôlée en examinant une goutte épaisse de parasitémie hématopoïétique dans 1 pi. Ces études sont effectuées quotidiennement du 1er au 7ème jour après le début du traitement étiologique. Si les parasites disparaissent pendant ce temps, d'autres études des produits sanguins sont effectuées les 14ème, 21ème et 28ème jours après le début du traitement.

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Évaluation de l'efficacité

L'efficacité du traitement étiologique du paludisme chez les patients atteints de paludisme est évaluée par trois paramètres: l'inefficacité précoce (RN), l'inefficacité tardive (PN) et un traitement efficace.

Après avoir pris un médicament antipaludique, le patient peut avoir des vomissements (surtout chez les enfants). Il faut se rappeler que si les vomissements surviennent moins de 30 minutes après la prise du médicament, il faut reprendre la même dose, après 30-60 minutes - la moitié de la dose utilisée.

Évaluation de l'efficacité du traitement du paludisme (OMS, 1996)

L'inefficacité précoce (RN)	Détérioration ou persistance des signes cliniques du paludisme en présence de parasitémie dans les 3 premiers jours suivant le début du traitement spécifique
L'inefficacité tardive (MN)	Encore une fois l'émergence des signes cliniques caractéristiques du paludisme (y compris le développement d'une maladie grave) en présence de parasitémie du 4ème au 14ème jour à partir du début de la thérapie spécifique.
Efficacité du traitement	Absence de parasitémie après 14 jours à partir du début du traitement spécifique en l'absence de critères RN et PN

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Traitement radical du paludisme

Le traitement radical du paludisme est effectué simultanément avec l'arrêt ou immédiatement après.

1. Pour la prévention des récidives ekzoeritrotsitarnyh et le paludisme vivax paludisme pour influencer le ovale primaquine prescrit de giptozoity (primaquine) 45 mg (27 mg de base) par jour (tableau 3) -. Au cours de 14 jours ou le tableau 6. - Une fois par semaine - 6-8 semaines (avec une carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase). Un essai clinique de la tafénoquine ( Tafenoquine ), un analogue de la primaquine, est en cours, mais avec une efficacité clinique plus élevée et une incidence plus faible d'effets indésirables.
2. Pour éliminer la transmission du paludisme falciparum (en agissant sur les gamétocytes) primaquine (primaquine) 45 mg (27 mg de base) par jour (tableau 3) -. 3 jours. Le traitement est effectué dans les régions endémiques pour le paludisme tropical. Lors de l' utilisation Fansidar dans le traitement des patients qui ont subi un paludisme falsirarum, non primaquine administré en raison de la pyriméthamine d'exposition efficace (pyriméthamine), qui fait partie de Fansidar sur gamétocytes Pl. Falciparum.

Le traitement du paludisme à falciparum sévère et / ou compliqué est pratiqué dans les unités de soins intensifs, de réanimation. Si les médicaments ne peuvent pas être pris par voie orale, la thérapie parentérale est administrée par l'un des médicaments suivants:

• Dichlorhydrate de quinine (dichlorhydrate de quinine) - 10 à 20 mg / kg (jusqu'à 2,0 g par jour) / dans 500 ml de solution à 5% de glucose, lentement, 2-3 fois par jour à un patient de quitter l'état grave, puis l'un des médicaments par voie orale pour le traitement du paludisme à falciparum non compliqué;
• dans des conditions modernes pour le traitement du paludisme à P. Falciparum grave dans certains pays utilisent de nouveaux médicaments d'origine végétale (en Russie, ces médicaments ne sont pas certifiés): artéméther (Artenam) - V / m à 160 mg le premier jour, suivis de 80 mg - 6 jours; Artésunate - in / m (iv) 50 mg deux fois par jour - 7 jours; Artémisinine - in / m pour 1200 mg - 7 jours.

Le traitement pathogénétique du paludisme dépend de la gravité du paludisme et de l'apparition de complications. Effectuer le traitement de détoxication, la correction de l'acidose métabolique, l'hypoglycémie, prescrire les diurétiques, les antihistaminiques, corticoïdes (si indiqué), des vitamines, des médicaments cardio-vasculaires et d'autres. Avec l'anurie, la dialyse péritonéale est possible. Dans le traitement de la fièvre hémoglobinurique, les médicaments qui causent l'hémolyse sont annulés, et une transfusion de globules rouges est effectuée.

Reconvalvesent est déchargé après le cours complet de traitement parasitologique etiotropic (thérapie d'arrêt) avec 2-3 résultats négatifs du test sanguin (goutte épaisse). Les patients qui ont subi paludisme-vivax et paludisme-ovale, la suite du traitement avec un primaquin peut être effectuée en ambulatoire. Pour les patients atteints de paludisme, faire un suivi pendant 1-1,5 mois avec des examens parasitologiques répétés d'une grosse goutte de sang tous les 7-10 jours. L'examen clinique des patients atteints de paludisme-paludisme, paludisme-ovale et paludisme-paludisme est effectué pendant deux ans, avec l'examen parasitologique obligatoire d'une goutte épaisse à n'importe quelle augmentation de la température.

La prévention

L'OMS mène la lutte contre le paludisme dans le monde dans le cadre du « Faire reculer le paludisme », adoptée en 1998. À l'heure actuelle, la Région européenne de l'OMS a fixé un nouvel objectif - d'éliminer le paludisme de trois jours (P. Vivax) en 2010 .. Et tropical - 2015 Le lien le plus important dans l'ensemble des mesures est la détection et le traitement en temps opportun des sources d'infection.

Les mesures préventives de l'épidémie se concentrent sur la détection et le traitement opportuns du paludisme, ainsi que sur les porteurs de parasites (sources d'infection), ainsi que sur la lutte contre les vecteurs du paludisme. Actuellement, il n'y a pas de vaccins efficaces pour l'immunisation active contre le paludisme.

La prophylaxie individuelle du paludisme lorsque l'on reste dans un foyer endémique vise la prévention de l'infection et la prévention d'une attaque palustre. La prévention de l'infection est de prendre des mesures de protection contre les piqûres de moustiques (utilisation de répulsifs, moustiquaires sur les fenêtres et les portes des baldaquins, des vêtements qui couvrent les bras et les jambes lors de votre séjour en plein air le soir ou la nuit). Conformément aux recommandations de la prévention des attaques de paludisme qui reçoit des médicaments antipaludéens, il est recommandé que seules les personnes non immunes qui voyagent dans les centres avec un risque élevé de contracter le paludisme, et le manque de soins de santé abordables (distance des établissements de santé, l'impossibilité de tests sanguins rapides pour le paludisme).

Le besoin d'utilisation, la durée et la fréquence des médicaments ne sont déterminés qu'après consultation d'un médecin spécialiste des maladies infectieuses. Il est important d'identifier les contre-indications pour l'utilisation des médicaments de chimiothérapie, la présence de maladies concomitantes graves. Les femmes enceintes non immunisées, les jeunes enfants ne devraient pas visiter les régions endémiques pour le paludisme.

Compte tenu de la haute résistance Pl. Falciparum à la chloroquine, la norme pour la prévention du paludisme, P. Falciparum, selon les recommandations de l'OMS, est actuellement la mefloquine (avant le départ de la région endémique et pendant 4 semaines après leur retour 250 mg une fois par semaine pendant 2 semaines). L'utilisation d'autres médicaments (doxycycline, chloroquine en association avec le proguanil, atovakin en association avec le proguanil, la primaquine, etc.) déterminées par le médecin en tenant compte de la situation épidémique des maladies infectieuses dans la région de Voyage et d'autres facteurs discutés ci-dessus.

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Prévoir

Dans la plupart des cas, la mortalité est due au paludisme tropical, ou plutôt à sa forme cérébrale, survenant dans 10% des cas de paludisme grave à P. Falciparum. Les issues mortelles d'autres types de malaria sont très rares. Mais le paludisme tropical, avec un diagnostic rapide et un traitement approprié du paludisme, aboutit à un rétablissement complet.

Pour les patients ayant eu un transfert de paludisme tropical, il est recommandé d'effectuer un examen médical de suivi pendant 1 à 1,5 mois et d'effectuer un examen parasitologique du sang toutes les 1-2 semaines. La prophylaxie des patients souffrant de paludisme provoquée par P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, devrait être effectuée pendant deux ans. Toute augmentation de la température corporelle nécessite un test sanguin en laboratoire pour détecter le plasmodium palustre dans le temps.

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