Maladie alcoolique du foie

Lésions hépatiques alcooliques (maladie alcoolique du foie) - divers troubles de la structure et de la capacité fonctionnelle du foie causés par la consommation systématique à long terme de boissons alcoolisées.

L’alcool provoque une série de lésions hépatiques qui peuvent évoluer de la stéatose hépatique à l’hépatite alcoolique (souvent considérée comme un stade intermédiaire) et à la cirrhose.

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Épidémiologie

Dans la plupart des pays occidentaux, la consommation d'alcool est élevée. Aux États-Unis, la consommation annuelle d'alcool par habitant est estimée à 10 litres d'éthanol pur; 15 millions de personnes abusent de l'alcool ou en sont dépendantes. Le ratio hommes-femmes est de 11:4.

La part des lésions alcooliques dans la structure globale des maladies du foie dans certains pays atteint 30 à 40 %.

Toutes les personnes qui abusent de l'alcool ne développent pas de lésions hépatiques; les données d'autopsie montrent que la prévalence de la cirrhose du foie chez les alcooliques est d'environ 10 à 15 %. On ignore les causes de la prédisposition apparente à la cirrhose alcoolique chez certaines personnes.

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Causes maladie alcoolique du foie

Les principaux facteurs étiologiques du développement de la maladie hépatique alcoolique sont la quantité d'alcool consommée, la durée de l'abus d'alcool (généralement plus de 8 ans), le régime alimentaire et les caractéristiques génétiques et métaboliques. Chez les personnes prédisposées, il existe une corrélation linéaire entre la quantité et la durée de la consommation d'alcool et le développement de la maladie. Par exemple, une petite quantité d'alcool (20 g pour les femmes et 60 g pour les hommes) consommée quotidiennement pendant plusieurs années peut provoquer de graves lésions hépatiques.

Une consommation supérieure à 60 g par jour pendant 2 à 4 semaines peut entraîner une stéatose hépatique, même chez les hommes en bonne santé; une consommation de 80 g par jour peut entraîner une hépatite alcoolique, et une consommation de 160 g par jour pendant 10 ans peut entraîner une cirrhose du foie. La teneur en alcool est estimée en multipliant le volume de la boisson (en ml) par le pourcentage d'alcool. Par exemple, 40 ml d'une boisson à 40 degrés contiennent environ 16 ml d'alcool pur (40 % d'alcool). Chaque millilitre d'alcool contient environ 0,79 g. Bien que les taux puissent varier, le pourcentage d'alcool est d'environ 2 à 7 % pour la plupart des bières et de 10 à 15 % pour la plupart des vins.

Seuls 10 à 20 % des patients alcoolodépendants développent une cirrhose du foie. Les femmes sont plus sensibles que les hommes (même en raison de leur petite taille), probablement parce que leur muqueuse gastrique présente des taux plus faibles d'alcool déshydrogénase, ce qui réduit l'oxydation de l'alcool lors du premier passage.

La maladie alcoolique du foie survient souvent dans des familles présentant des facteurs génétiques prédisposants (par exemple, un déficit en enzymes cytoplasmiques éliminant l'alcool). La malnutrition, en particulier le manque de protéines énergétiques, augmente la vulnérabilité à la maladie. D'autres facteurs de risque incluent une alimentation riche en graisses insaturées, des dépôts de fer dans le foie et une co-infection par le virus de l'hépatite C.

La gravité des manifestations et la fréquence des lésions hépatiques alcooliques dépendent de la quantité et de la durée de la consommation d'alcool. Les points de vue divergent quant aux limites quantitatives des zones de consommation d'alcool sûres et risquées.

En 1793, Matthew Bailey a établi un lien entre cirrhose du foie et consommation d'alcool. Au cours des 20 dernières années, la consommation d'alcool a été corrélée au taux de mortalité par cirrhose. Aux États-Unis, la cirrhose est la quatrième cause de décès chez les hommes adultes. La prévalence de l'hépatopathie alcoolique dépend largement des traditions religieuses et autres, ainsi que du rapport entre le coût de l'alcool et les revenus: plus le coût de l'alcool est bas, plus les groupes socio-économiques les plus défavorisés sont touchés.

La consommation d'alcool a augmenté dans presque tous les pays. En France, cependant, elle a diminué au cours des vingt dernières années, probablement grâce à la propagande anti-alcool du gouvernement. Aux États-Unis, la consommation d'alcool, en particulier de boissons fortes, a également diminué, probablement grâce à l'évolution des modes de vie.

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Facteurs de risque

La consommation quotidienne moyenne d'alcool dans un large groupe d'hommes atteints de cirrhose alcoolique était de 160 g/jour pendant 8 ans. Une hépatite alcoolique, une lésion précirrhotique, a été constatée chez 40 % des personnes ayant bu moins de 160 g/jour. Pour la plupart des personnes, une dose dangereuse d'alcool est supérieure à 80 g/jour. La durée de la consommation d'alcool joue un rôle important. Les patients ayant consommé en moyenne 160 g/jour pendant moins de 5 ans n'ont pas développé de cirrhose ni d'hépatite alcoolique, tandis que 50 % des 50 patients ayant consommé de grandes quantités d'alcool pendant environ 21 ans ont développé une cirrhose.

Les lésions hépatiques ne dépendent pas du type de boisson alcoolisée consommée et sont uniquement associées à sa teneur en alcool. Les composants non alcoolisés de la boisson sont généralement non hépatotoxiques.

La consommation quotidienne d'alcool à long terme est plus dangereuse qu'une consommation occasionnelle, qui permet au foie de se régénérer. Il est conseillé d'éviter cette consommation au moins deux jours par semaine.

La maladie alcoolique du foie se développe chez les personnes présentant un faible degré de dépendance à l'alcool. Ces personnes ne présentent généralement pas de symptômes de sevrage prononcés; elles peuvent consommer de fortes doses d'alcool pendant de nombreuses années et présentent donc un risque accru de lésions hépatiques.

Limites de la consommation d'alcool sans danger

Limites de sécurité Consommation d'alcool		Groupe d'experts
Hommes	Femmes
38-60 g/jour	16-38 g/jour	Académie nationale de médecine de France (1995)
jusqu'à 24 g/jour	jusqu'à 16 g/jour	Ministère de la Santé et de l'Éducation (1991) Conseil américain sur la science et la santé (1995)
20-40 g/jour (140-280 r/semaine)	jusqu'à 20 g/jour (jusqu'à 140 g/semaine)	OMS (Copenhague, 1995)

10 g d'alcool équivalent à 25 ml de vodka, 100 ml de vin, 200 ml de bière.

Doses d'alcool toxiques et peu toxiques pour le foie

Doses	Quantité d'alcool/vodka	Période de temps
Des doses relativement sûres	210 ml d'alcool (530 ml de vodka) ou 30 ml d'alcool (76 ml de vodka)	Semaine Jour
Doses dangereuses	80-160 ml d'alcool (200-400 ml de vodka)	Jour
Des doses très dangereuses	Plus de 160 ml d'alcool (plus de 400 ml de vodka)	Jour

Remarque: Les doses sont données pour les hommes, les doses pour les femmes sont 2/3 de celles données.

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Sol

On observe actuellement une augmentation de l'alcoolisme chez les femmes. Cela s'explique par une plus grande tolérance de la société envers la consommation de boissons alcoolisées et leur plus grande disponibilité. Les femmes sont moins souvent suspectées d'alcoolisme; elles consultent un médecin à un stade plus avancé de la maladie, sont plus sensibles aux lésions hépatiques et sont plus susceptibles de rechuter après traitement. L'augmentation du taux d'alcoolémie après une dose standard chez les femmes pourrait s'expliquer par un volume d'alcool plus faible. En cas d'hépatite alcoolique, elles développent plus souvent une cirrhose du foie, même après l'arrêt de la consommation d'alcool.

De plus, les femmes présentent des niveaux réduits d’alcool déshydrogénase (AlkDG), impliquée dans le métabolisme de l’alcool, dans la muqueuse gastrique.

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Génétique

Les habitudes de consommation d'alcool sont héréditaires, mais aucun marqueur génétique n'a été associé à une prédisposition aux maladies hépatiques induites par l'alcool. Le taux d'élimination de l'alcool varie d'un facteur trois au moins d'un individu à l'autre. L'incidence de l'alcoolisme est plus élevée chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, ce qui suggère une anomalie héréditaire.

Les recherches modernes ne permettent pas de tirer une conclusion claire sur le lien entre les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité et la maladie alcoolique du foie.

Les différences dans le degré d'élimination de l'alcool pourraient être dues au polymorphisme génétique des systèmes enzymatiques. L'AlkDH est déterminée par cinq gènes différents situés sur le chromosome 4. Le degré d'élimination de l'alcool varie selon les personnes possédant différentes isoenzymes AlkDH. Le polymorphisme des formes les plus actives de cette enzyme – AlkDH2 et AlkDH3 – pourrait avoir un effet protecteur, car l'accumulation rapide d'acétaldéhyde entraîne une moindre tolérance à l'alcool. Cependant, la consommation d'alcool entraîne une production accrue d'acétaldéhyde, ce qui augmente le risque de maladie hépatique.

De plus, l'alcool est métabolisé par le cytochrome microsomal P450-II-E1. Le gène codant pour ce gène a été cloné et séquencé, mais le rôle de ses différentes variantes dans le développement de la maladie hépatique alcoolique n'a pas été étudié.

L'acétaldéhyde est converti en acétate par l'aldéhyde déshydrogénase (AldDH). Cette enzyme est localisée à quatre loci différents sur quatre chromosomes. La principale enzyme mitochondriale, AldDH2, est responsable de la majeure partie de l'oxydation de l'aldéhyde. La forme inactive d'AldDH2 est présente chez 50 % des Chinois et des Japonais, ce qui explique la réaction « flash » d'acétaldéhyde, souvent déconcertante, après la consommation d'alcool. Ce phénomène dissuade les Orientaux de consommer de l'alcool et réduit leur risque de développer une maladie hépatique alcoolique. Cependant, les hétérozygotes pour le gène codant pour AldDH2 présentent un métabolisme de l'acétaldéhyde altéré et sont considérés comme présentant un risque élevé de développer une maladie hépatique alcoolique.

Les polymorphismes dans les gènes codant les enzymes impliquées dans la formation de la fibrose peuvent être importants pour déterminer la sensibilité individuelle à l'effet stimulant de l'alcool sur la fibrogenèse.

Il est probable que la prédisposition à la maladie alcoolique du foie ne soit pas due à un seul défaut génétique, mais à l'interaction combinée de plusieurs gènes. L'alcoolisme et la maladie alcoolique du foie sont des maladies polygéniques.

Nutrition

Chez les patients stables atteints de cirrhose alcoolique du foie, on observe une diminution de la teneur en protéines associée à la gravité de la maladie hépatique. La gravité de la malnutrition chez les personnes alcooliques dépend de leurs conditions de vie: dans un contexte socio-économique difficile, une diminution de l'apport en protéines et une diminution de la valeur énergétique précèdent souvent les lésions hépatiques, tandis que dans un contexte social favorable et une alimentation adéquate, les lésions hépatiques ne semblent pas liées à la nutrition. Parallèlement, des différences spécifiques à chaque espèce animale sont observées. Chez les rats recevant de l'alcool, les lésions hépatiques ne se développent qu'avec une alimentation réduite, tandis que chez les babouins, la cirrhose se développe même avec une alimentation normale. Chez les macaques rhésus, le développement de la maladie hépatique alcoolique peut être prévenu par une augmentation de l'apport en choline et en protéines dans l'alimentation. Il a été démontré que chez les patients atteints d'une maladie hépatique décompensée recevant une alimentation complète contenant de l'alcool en quantité couvrant un tiers des besoins caloriques quotidiens, l'état s'améliore progressivement. Parallèlement, l'abstinence d'alcool associée à une alimentation pauvre en protéines n'améliore pas la fonction hépatique. La malnutrition et l’hépatotoxicité peuvent agir comme synergistes.

L'alcool peut augmenter les besoins quotidiens minimaux en choline, folate et autres nutriments. Les carences nutritionnelles, notamment en protéines, entraînent une diminution des taux d'acides aminés et d'enzymes hépatiques et peuvent ainsi contribuer à la toxicité de l'alcool.

On pense que l'alcool et une mauvaise alimentation jouent tous deux un rôle dans le développement d'effets hépatotoxiques, l'alcool étant le plus important. Il est probable qu'avec une alimentation optimale, il soit possible de consommer une certaine quantité d'alcool sans endommager le foie. Cependant, il est également possible qu'il existe un seuil de concentration toxique d'alcool au-delà duquel les changements alimentaires n'ont plus d'effet protecteur.

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Pathogénèse

L'alcool est facilement absorbé par l'estomac et l'intestin grêle. Il ne se dépose pas; plus de 90 % de l'alcool est métabolisé par oxydation. Le premier produit de dégradation, l'acétaldéhyde, résulte de trois réactions enzymatiques: l'alcool déshydrogénase (responsable d'environ 80 % du métabolisme), le cytochrome P-450 2E1 (CYP2E1) et la catalase.

L'oxydation de l'alcool dans le foie se déroule en 2 étapes:

• oxydation en acétaldéhyde avec libération d'hydrogène;
• oxydation de l'acétaldéhyde en acide acétique, qui est ensuite converti en acétyl coenzyme A.

Le métabolisme de l’éthanol est réalisé dans les hépatocytes par trois systèmes enzymatiques.

1. Système alcool déshydrogénase (ADH). L'ADH est localisée dans le cytosol, la partie liquide du cytoplasme des hépatocytes. Grâce à cette enzyme, l'éthanol est oxydé en acétaldéhyde. Cette réaction nécessite la présence de nicotinamide adénine dinucléotide (NAD+). Lorsque l'éthanol est oxydé en acétaldéhyde, l'hydrogène de l'éthanol est transféré au NAD+, qui est réduit en NADH, modifiant ainsi le potentiel d'oxydoréduction de l'hépatocyte.
2. Système microsomal dépendant du cytochrome P-450 (CDMSS). Les enzymes de ce système sont localisées dans les microsomes du réticulum cytoplasmique lisse des hépatocytes. Le CDMSS métabolise l'éthanol en acétaldéhyde et détoxifie les médicaments. En cas d'abus d'alcool, le réticulum cytoplasmique lisse prolifère.
3. Le système catalase du métabolisme de l'éthanol est localisé dans les peroxysomes cytoplasmiques et les mitochondries. L'enzyme NADFH oxydase, en présence de NADF-H et d'oxygène, produit du peroxyde d'hydrogène, puis, grâce au complexe peroxyde d'hydrogène-H₂O₂- _catalase, l' éthanol est oxydé en acétaldéhyde. En cas d'abus d'alcool, on observe une augmentation du nombre de peroxysomes dans les hépatocytes.

Tous les systèmes mentionnés ci-dessus oxydent initialement l'éthanol en acétaldéhyde, lequel est converti en acétyl-coenzyme A par l'acétaldéhyde déshydrogénase, une enzyme mitochondriale. L'acétyl-coenzyme A entre ensuite dans le cycle de Krebs et est oxydé en CO₂ _et H₂O. À faible concentration d'alcool dans le sang, son métabolisme est principalement assuré par le système alcool déshydrogénase, et à forte concentration, principalement par le système MES et la catalase.

L'acétaldéhyde est converti en acétate par l'aldéhyde déshydrogénase mitochondriale. La consommation chronique d'alcool augmente la formation d'acétate. Ces processus conduisent à la formation d'hydrogène, qui convertit l'adénine-nicotinamide dinucléotide (NAD) en sa forme réduite (NADP), augmentant ainsi le potentiel d'oxydoréduction hépatique. Ceci remplace les acides gras comme source d'énergie, réduit leur oxydation et favorise l'accumulation de triglycérides, provoquant une stéatose hépatique et une hyperlipidémie. En cas d'excès d'hydrogène, le pyruvate est également converti en lactate, ce qui réduit la formation de glucose (suite à une hypoglycémie), provoquant une acidose rénale, une diminution de l'excrétion des sels d'acide urique, une hyperuricémie et, par conséquent, le développement de la goutte.

Le métabolisme de l'alcool peut également entraîner un hypermétabolisme hépatique, provoquant une hypoxie et des lésions dues à la libération de radicaux libres lors de la peroxydation lipidique. L'alcool et une mauvaise alimentation entraînent des carences en antioxydants tels que le glutathion et les vitamines A et E, prédisposant à ces lésions.

L'inflammation et la fibrose de l'hépatite alcoolique sont en grande partie dues à l'acétaldéhyde. Il favorise la transformation des cellules stellaires (Ito) tapissant les canaux sanguins du foie (sinusoïdes) en fibroblastes, qui produisent des éléments myocontractiles et synthétisent activement le collagène. Les sinusoïdes se rétrécissent et se vident, limitant le transport et le flux sanguin. Les endotoxines intestinales, responsables des lésions, ne sont plus détoxifiées par le foie, ce qui stimule la formation de cytokines pro-inflammatoires. En stimulant les leucocytes, l'acétaldéhyde et les produits de peroxydation entraînent une production encore plus élevée de cytokines pro-inflammatoires. Un cercle vicieux inflammatoire se crée, aboutissant à la fibrose et à la mort des hépatocytes.

La graisse est déposée par les hépatocytes en raison d'un dépôt altéré dans le tissu adipeux périphérique, d'une synthèse accrue de triglycérides, d'une diminution de l'oxydation des lipides et d'une production réduite de lipoprotéines, qui perturbent l'exportation des graisses du foie.

Pathogénèse de la maladie alcoolique du foie

1. L'hyperfonctionnement du système alcool déshydrogénase provoque:

• augmentation de la production de lactate hépatique et hyperlactatémie;
• augmentation de la synthèse des acides gras par le foie et diminution de la bêta-oxydation dans les mitochondries des hépatocytes; stéatose hépatique;
• augmentation de la production de corps cétoniques, cétonémie et cétonurie;
• hypoxie du foie et augmentation de sa demande en oxygène; la zone périveineuse centrale du lobule hépatique est la plus sensible à l'hypoxie;
• inhibition de la synthèse des protéines dans le foie.

2. L'hyperfonctionnement du MES sous l'influence de grandes quantités d'alcool s'accompagne d'une prolifération du réticulum endoplasmique lisse, d'une augmentation de la taille du foie, d'une augmentation de la sécrétion de lipoprotéines, d'une hyperlipidémie et d'une stéatose hépatique.
3. La consommation chronique d'éthanol entraîne une diminution de la capacité des mitochondries à oxyder l'acétaldéhyde, et le déséquilibre entre sa formation et sa dégradation s'accentue. L'acétaldéhyde est 30 fois plus toxique que l'éthanol lui-même. L'effet toxique de l'acétaldéhyde sur le foie est le suivant:

• stimulation de la peroxydation lipidique et formation de radicaux libres qui endommagent l'hépatocyte et ses structures;
• la liaison de l'acétaldéhyde à la cystéine et au glutathion provoque une perturbation de la formation de glutathion réduit, ce qui contribue à son tour à l'accumulation de radicaux libres; le glutathion réduit dans les mitochondries joue un rôle important dans le maintien de l'intégrité de l'organite;
• troubles fonctionnels des enzymes associées aux membranes des hépatocytes et lésions directes de la structure membranaire;
• inhibition de la sécrétion hépatique et augmentation de la cholestase intrahépatique due à la liaison de l'acétaldéhyde à la tubuline hépatique;
• activation des mécanismes immunitaires (l'acétaldéhyde fait partie des complexes immuns qui participent à la formation de la maladie alcoolique du foie).

4. Une consommation importante d'éthanol entraîne un excès d'acétyl-CoA, qui participe aux réactions métaboliques et à la formation de lipides excédentaires. De plus, l'éthanol augmente directement l'estérification des acides gras libres en triglycérides (graisses neutres), ce qui contribue à la stéatose hépatique et bloque l'élimination des lipides du foie sous forme de lipoprotéines.

L’éthanol réduit la synthèse d’ADN dans les hépatocytes et provoque une diminution de la synthèse d’albumine et de protéines structurelles dans le foie.

Sous l'influence de l'éthanol, de l'hyaline alcoolique se forme dans le foie, perçue comme étrangère par le système immunitaire. En réaction, des réactions auto-immunes se développent, aggravées par l'acétaldéhyde. Un rôle pathogénique majeur dans le développement des réactions auto-immunes des cytokines pro-inflammatoires (hyperproduction de facteur de nécrose tumorale par les cellules de Kupffer, ainsi que d'IL1, IL6 et IL8) a été établi. Ces cytokines stimulent la libération d'enzymes protéolytiques par les lysosomes et favorisent la progression des réactions immunitaires. L'éthanol stimule les processus de fibrose hépatique, favorisant ainsi le développement de la cirrhose. L'éthanol a un effet nécrobiotique sur le foie par la formation excessive d'acétaldéhyde et des réactions auto-immunes prononcées induites par la formation d'hyaline alcoolique.

Mécanismes des lésions hépatiques

Relation avec l'alcool et ses métabolites

Les rongeurs sous alcool développent uniquement une stéatose hépatique. Cependant, leur consommation d'alcool est inférieure à celle des humains, qui peuvent couvrir 50 % de leurs besoins caloriques quotidiens avec de l'alcool. Ce niveau peut être atteint chez les babouins, qui développent une cirrhose du foie après 2 à 5 ans d'alcoolisation. Des données indiquant un effet hépatotoxique direct de l'alcool, indépendant des modifications alimentaires, ont été obtenues chez des volontaires (personnes en bonne santé et alcooliques) qui, après avoir bu 300 à 600 ml d'alcool à 86 % par jour pendant 8 à 10 jours, ont développé des modifications graisseuses et des anomalies structurelles du foie, révélées par microscopie électronique de biopsies hépatiques.

Acétaldéhyde

L'acétaldéhyde est formé avec la participation d'AlkDG et de MEOS. Chez les patients alcooliques, le taux d'acétaldéhyde dans le sang augmente, mais seule une très faible partie quitte le foie.

L'acétaldéhyde est une substance toxique responsable de nombreux signes d'hépatite alcoolique aiguë. Extrêmement toxique et réactif, il se lie aux phospholipides, aux résidus d'acides aminés et aux groupes sulfhydryles, endommageant les membranes plasmiques en dépolymérisant les protéines et en modifiant les antigènes de surface. Il en résulte une augmentation de la peroxydation lipidique. L'acétaldéhyde se lie à la tubuline et endommage ainsi les microtubules du cytosquelette.

L'acétaldéhyde interagit avec la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline, formant des composés pharmacologiquement actifs, et stimule également la synthèse du procollagène de type I et de la fibronectine par les cellules d'Ito.

Effets hépatotoxiques présumés de l'acétaldéhyde

• Renforcer le POL
• Liaison aux membranes cellulaires
• Trouble de la chaîne de transport d'électrons mitochondriaux
• Inhibition de la réparation nucléaire
• Dysfonctionnement des microtubules
• Formation de complexes avec des protéines
• Activation du complément
• Stimulation de la formation de superoxyde par les neutrophiles
• Augmentation de la synthèse de collagène

Modifications du potentiel d'oxydoréduction intracellulaire

Dans les hépatocytes qui oxydent activement les produits de dégradation de l'alcool, on observe une modification significative du rapport NADH/NAD, entraînant de graves perturbations métaboliques. Par exemple, le rapport d'oxydoréduction entre le lactate et le pyruvate augmente significativement, provoquant une acidose lactique. Cette acidose, associée à une cétose, perturbe l'excrétion des urates et favorise le développement de la goutte. Les modifications du potentiel d'oxydoréduction jouent également un rôle dans la pathogenèse de la stéatose hépatique, la formation de collagène, la perturbation du métabolisme des stéroïdes et le ralentissement de la gluconéogenèse.

Mitochondries

Un gonflement des mitochondries et des modifications de leurs crêtes sont observés dans les hépatocytes, probablement dus à l'action de l'acétaldéhyde. Les fonctions mitochondriales sont perturbées: l'oxydation des acides gras et de l'acétaldéhyde est supprimée, l'activité de la cytochrome oxydase et de la chaîne enzymatique respiratoire est réduite et la phosphorylation oxydative est inhibée.

Rétention d'eau et de protéines dans les hépatocytes

Chez le rat, l'alcool a inhibé la sécrétion de glycoprotéines et d'albumine nouvellement synthétisées par les hépatocytes. Cela pourrait être dû au fait que l'acétaldéhyde se lie à la tubuline, endommageant ainsi les microtubules dont dépend l'excrétion protéique de la cellule. Chez les rats ayant consommé de l'alcool, la teneur en protéines de liaison aux acides gras dans les hépatocytes a augmenté, ce qui explique en partie l'augmentation globale des protéines cytosoliques.

En conséquence, l’accumulation de protéines provoque une rétention d’eau, ce qui conduit à un gonflement des hépatocytes, principale cause d’hépatomégalie chez les patients alcooliques.

État hypermétabolique

La consommation chronique d'alcool augmente la consommation d'oxygène, principalement en raison de l'augmentation de l'oxydation du NADH. L'augmentation des besoins hépatiques en oxygène crée un gradient d'oxygène excessivement élevé le long des sinusoïdes, entraînant une nécrose des hépatocytes dans la zone 3 (centrolobulaire). Cette nécrose peut être due à une hypoxie. La zone 3 contient la plus forte concentration de P450-II-E1, et présente également les variations les plus significatives du potentiel d'oxydoréduction.

Augmentation de la teneur en graisse du foie

Une augmentation de la quantité de graisses dans le foie peut être due à son apport alimentaire, à la pénétration d'acides gras libres provenant du tissu adipeux dans le foie, ou à la synthèse de graisses dans le foie lui-même. Dans chaque cas, la cause dépend de la dose d'alcool consommée et de la teneur en graisses des aliments. Après une seule consommation rapide d'une forte dose d'alcool, on retrouve dans le foie des acides gras provenant du tissu adipeux. En revanche, en cas de consommation chronique d'alcool, on observe une augmentation de la synthèse et une diminution de la dégradation des acides gras dans le foie.

Maladie immunitaire du foie

Des mécanismes immunitaires pourraient expliquer les rares cas de progression de la maladie hépatique malgré l'arrêt de la consommation d'alcool. Cependant, une consommation excessive d'alcool entraîne rarement la formation d'un tableau histologique d'hépatite chronique active avec troubles immunitaires. Les marqueurs viraux des hépatites B et C devraient être absents.

Dans la maladie alcoolique du foie, une violation de l'immunité humorale est détectée, se manifestant par une augmentation du taux d'immunoglobulines sériques et le dépôt d'IgA le long de la paroi des sinusoïdes hépatiques.

Des lésions hépatiques dues à une altération de l'immunité cellulaire ont été démontrées grâce à la réponse anticorps aux antigènes membranaires dans des hépatocytes de lapin endommagés par l'alcool. Chez les patients atteints d'hépatite alcoolique, les lymphocytes circulants exercent un effet cytotoxique direct sur diverses cellules cibles. Au stade actif de l'hépatite alcoolique, l'infiltrat contient principalement des neutrophiles, qui sont rapidement remplacés par des lymphocytes. La distribution et la persistance des lymphocytes exprimant les antigènes CD4 et CD8 dans l'hépatite alcoolique en progression active avec une expression accrue du complexe majeur d'histocompatibilité sur les hépatocytes, ainsi que leur association avec l'hyaline alcoolique et la nécrose, étayent l'hypothèse selon laquelle les interactions cytotoxiques entre les lymphocytes T et les hépatocytes jouent un rôle dans la formation et la consolidation des lésions hépatiques alcooliques.

La nature du stimulateur antigénique est inconnue. Un tel rôle a été attribué à l'hyaline alcoolique de Mallory, mais ces données n'ont pas été confirmées. Il est peu probable qu'un tel antigène soit l'alcool ou ses métabolites en raison de la petite taille de leurs molécules, mais ils peuvent agir comme des haptènes. Des complexes acétaldéhyde-collagène ont été détectés dans des échantillons de biopsie hépatique de patients atteints d'une maladie hépatique alcoolique. Leur quantité était corrélée aux paramètres d'activité de la maladie. Il est possible que l'altération de l'immunité cellulaire soit secondaire, c'est-à-dire qu'elle constitue une réponse de l'organisme à une maladie systémique.

Fibrose

Chez les patients alcooliques, une cirrhose peut se développer sur fond de fibrose, sans stade intermédiaire d'hépatite alcoolique. Le mécanisme de formation de la fibrose n'a pas été élucidé. L'acide lactique, qui favorise la fibrogenèse, semble participer à la pathogenèse de toute atteinte hépatique grave.

La fibrose résulte de la transformation des cellules de stockage des graisses Ito en fibroblastes et myofibroblastes. Le procollagène de type III est présent dans les dépôts de collagène présinusoïdaux (Fig. 2 0-5). L'AlkDG est détectable dans les cellules Ito hépatiques de rat.

Le principal stimulus de la formation de collagène est la nécrose cellulaire, mais d'autres causes sont possibles. L'hypoxie de zone 3 pourrait en être un. De plus, une augmentation de la pression intracellulaire due à une augmentation du nombre d'hépatocytes pourrait également stimuler la formation de collagène.

Les produits de décomposition formés lors de la peroxydation lipidique activent les cellules d'Ito et stimulent la synthèse du collagène.

Cytokines

Les endotoxines sont souvent présentes dans le sang périphérique et le liquide ascitique des patients gravement atteints de cirrhose du foie. La formation de ces substances dans l'intestin est associée à une altération de la détoxification des endotoxines dans le système réticulo-endothélial et à une augmentation de la perméabilité de la paroi intestinale. Les endotoxines libèrent des cytochromes, des interleukines (IL), IL-1, IL-2 et le facteur de nécrose tumorale (TNF) à partir de cellules non parenchymateuses. Chez les patients alcooliques chroniques, les concentrations sanguines de TNF, IL-1 et IL-6 augmentent. Dans l'hépatite alcoolique, la formation de TNF par les monocytes augmente, tout comme le taux plasmatique d'IL-8, un facteur chimiotactique des neutrophiles, ce qui peut être associé à une neutrophilie et à une infiltration hépatique par les neutrophiles. Il est également possible que la formation de cytokines soit stimulée par les hépatocytes activés ou endommagés par l'alcool.

Il existe un parallélisme marqué entre l'action biologique de certaines cytokines et les manifestations cliniques de la maladie hépatique alcoolique aiguë. Celles-ci incluent l'anorexie, la faiblesse musculaire, la fièvre, la neutrophilie et la diminution de la synthèse d'albumine. Les cytokines stimulent la prolifération des fibroblastes. Le facteur de croissance transformant bêta (TGF-bêta) stimule la formation de collagène par les lipocytes. Le TNF-α peut inhiber le métabolisme des médicaments par le cytochrome P450, induire l'expression d'antigènes HLA complexes à la surface cellulaire et provoquer une hépatotoxicité. Les concentrations plasmatiques de ces substances sont corrélées à la gravité des lésions hépatiques.

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Pathomorphologie de la maladie alcoolique du foie

La stéatose hépatique, l'hépatite alcoolique et la cirrhose sont souvent considérées comme des formes distinctes de maladie alcoolique du foie. Cependant, leurs caractéristiques se combinent souvent.

La stéatose hépatique est la manifestation initiale et la plus fréquente d'une consommation excessive d'alcool. Il s'agit d'une affection potentiellement réversible. Elle se caractérise par l'accumulation de graisse macrovésiculaire sous forme de grosses gouttelettes de triglycérides qui déplacent le noyau des hépatocytes. Plus rarement, la graisse apparaît sous forme microvésiculaire, sous forme de petites gouttelettes qui ne déplacent pas le noyau cellulaire. La graisse microvésiculaire contribue aux lésions mitochondriales. Le foie grossit et sa surface devient jaune.

L'hépatite alcoolique (stéatohépatite) associe une stéatose hépatique, une inflammation diffuse du foie et une nécrose hépatique (souvent focale) de gravité variable. Une cirrhose hépatique peut également être présente. L'hépatocyte endommagé apparaît gonflé et présente un cytoplasme granuleux (gonflement) ou contient des protéines fibreuses (corps de Mallory alcooliques ou hyalins). Les hépatocytes gravement endommagés subissent une nécrose. L'accumulation de collagène et la fibrose des veinules hépatiques terminales menacent la perfusion hépatique et contribuent au développement de l'hypertension portale. Les caractéristiques histologiques suggérant la progression et le développement d'une cirrhose hépatique comprennent une fibrose périveineuse, une accumulation de graisse microvésiculaire et des mitochondries géantes.

La cirrhose du foie est une maladie hépatique évolutive caractérisée par une fibrose étendue qui perturbe l'architecture normale du foie. L'importance des dépôts graisseux peut varier. Une hépatite alcoolique peut se développer en parallèle. La régénération hépatique compensatoire se traduit par l'apparition de petits ganglions (cirrhose micronodulaire). Avec le temps, même en cas d'abstinence totale d'alcool, la maladie peut évoluer vers une cirrhose macronodulaire.

L'accumulation de fer dans le foie survient chez 10 % des personnes alcooliques, ayant un foie normal, atteintes de stéatose hépatique ou de cirrhose. L'accumulation de fer n'est pas liée à l'apport en fer ni aux réserves de fer de l'organisme.

Symptômes maladie alcoolique du foie

Les symptômes correspondent au stade et à la gravité de la maladie. Ils apparaissent généralement chez les patients 30 ans après le début de la maladie.

La stéatose hépatique est généralement asymptomatique. Chez un tiers des patients, le foie est hypertrophié, lisse et parfois douloureux.

L'hépatite alcoolique peut prendre de nombreuses formes, allant d'une maladie bénigne et réversible à une pathologie potentiellement mortelle. Dans les cas de gravité modérée, les patients souffrent généralement d'une mauvaise alimentation, se plaignent de fatigue et peuvent présenter de la fièvre, un ictère, des douleurs abdominales du quadrant supérieur droit, une hépatomégalie et une sensibilité, et parfois un souffle hépatique. Leur état s'aggrave souvent au cours des premières semaines suivant l'hospitalisation. Les cas graves peuvent s'accompagner d'un ictère, d'une ascite, d'une hypoglycémie, de troubles électrolytiques, d'une insuffisance hépatique avec coagulopathie ou encéphalopathie portosystémique, ou d'autres manifestations de cirrhose. En cas d'hyperbilirubinémie sévère > 20 mg/dL (> 360 μmol/L), d'une augmentation du TP ou de l'INR (sans effet après administration sous-cutanée de vitamine K) et d'une encéphalopathie, le risque de décès est de 20 à 50 % et le risque de développer une cirrhose du foie est de 50 %.

La cirrhose du foie peut se manifester par des signes minimes d'hépatite alcoolique ou des symptômes de complications du stade terminal de la maladie. Une hypertension portale (souvent associée à des varices œsophagiennes et des saignements gastro-intestinaux, une ascite, une encéphalopathie portosystémique), un syndrome hépatorénal, voire le développement d'un carcinome hépatocellulaire, sont fréquemment observés.

L'hépatopathie alcoolique chronique peut se manifester par une maladie de Dupuytren, des angiomes stellaires, une neuropathie périphérique, une encéphalopathie de Wernicke, une psychose de Korsakoff et des signes d'hypogonadisme et de féminisation chez l'homme (p. ex., peau lisse, absence de calvitie masculine, gynécomastie, atrophie testiculaire). Ces signes sont plus susceptibles de refléter les effets de l'alcoolisme que ceux d'une maladie hépatique. La malnutrition peut entraîner une hypertrophie des glandes parotides. L'infection par le virus de l'hépatite C touche environ 25 % des alcooliques, une combinaison qui aggrave significativement la progression de la maladie hépatique.

La maladie alcoolique du foie se présente sous les formes suivantes:

• Hépatopathie adaptative alcoolique
• Stéatose hépatique alcoolique
• Fibrose alcoolique du foie
• hépatite alcoolique aiguë
• hépatite alcoolique chronique
• Cirrhose alcoolique du foie
• carcinome hépatocellulaire

AF Bluger et IN Novitsky (1984) considèrent ces formes de lésions hépatiques alcooliques comme des étapes successives d'un même processus pathologique.

La maladie alcoolique du foie peut être diagnostiquée lors de tests de routine, comme pour une assurance-vie ou d’autres conditions médicales, lorsque l’hépatomégalie, des transaminases sériques élevées, la GGT ou la macrocytose sont détectées.

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Diagnostics maladie alcoolique du foie

L'alcool est considéré comme une cause de maladie hépatique chez tout patient consommant plus de 80 g d'alcool par jour. En cas de suspicion de diagnostic, des tests de la fonction hépatique, une numération formule sanguine et des tests sérologiques pour l'hépatite sont effectués. Il n'existe aucun test spécifique permettant de confirmer une maladie hépatique alcoolique.

Une élévation modérée des aminotransférases (< 300 UI/L) ne reflète pas le degré d'atteinte hépatique. Plus tard, les taux d'ASAT dépassent ceux d'ALAT et leur rapport est supérieur à 2. La cause de la diminution de l'ALAT est un déficit en phosphate de pyridoxine (vitamine B6 ₎, nécessaire au fonctionnement de l'enzyme. Son effet sur l'ASAT est moins prononcé. Les taux sériques de gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) augmentent suite à la stimulation de l'enzyme par l'éthanol. Une macrocytose (volume globulaire moyen supérieur à 100) reflète l'effet direct de l'alcool sur la moelle osseuse, ainsi que le développement d'une anémie macrocytaire due à une carence en folates, caractéristique de la malnutrition liée à l'alcoolisme. L'indice de gravité de l'hépatopathie est déterminé par la teneur en bilirubine sérique (fonction sécrétoire), le temps de prothrombine (TP) ou l'INR (capacité de synthèse du foie). La thrombocytopénie peut résulter de l’effet toxique direct de l’alcool sur la moelle osseuse ou de l’hypersplénisme, observé dans l’hypertension portale.

L'examen instrumental n'est généralement pas nécessaire au diagnostic. S'il est réalisé pour d'autres raisons, une échographie abdominale ou un scanner peuvent confirmer une stéatose hépatique ou mettre en évidence une splénomégalie, une hypertension portale ou une ascite.

Les patients présentant des anomalies évoquant une maladie hépatique alcoolique doivent faire l'objet d'un dépistage d'autres maladies hépatiques nécessitant un traitement, notamment une hépatite virale. Étant donné la coexistence fréquente des symptômes de stéatose hépatique, d'hépatite alcoolique et de cirrhose, une caractérisation précise des résultats est plus importante que la prescription d'une biopsie hépatique. Une biopsie hépatique permet de déterminer la gravité de la maladie hépatique. Si des dépôts de fer sont détectés, un dosage quantitatif du fer et des tests génétiques peuvent permettre d'exclure une hémochromatose héréditaire.

Principes généraux de la preuve de l'étiologie alcoolique des lésions hépatiques

1. Analyse des données anamnestiques concernant la quantité, le type et la durée de la consommation d'alcool. Il convient de tenir compte du fait que les patients dissimulent souvent ces données.
2. Identification des marqueurs (stigmates) de l'alcoolisme chronique lors de l'examen:

• aspect caractéristique: « aspect froissé » (« aspect billet de banque »); visage bouffi bleu-violet avec un réseau de capillaires cutanés dilatés dans la région des ailes du nez (« nez rouge d'alcoolique »), des joues, des oreillettes; gonflement des paupières; congestion veineuse des globes oculaires; transpiration prononcée; traces de blessures antérieures et de fractures osseuses, brûlures, gelures;
• tremblement des doigts, des paupières, de la langue;
• insuffisance pondérale; l'obésité est courante;
• changements de comportement et d’état émotionnel (euphorie, libertinage, familiarité, souvent dépression mentale, instabilité émotionnelle, insomnie);
• Maladie de Dupuytren, hypertrophie des glandes parotides;
• atrophie musculaire;
• signes prononcés d'hypogonadisme chez l'homme (atrophie testiculaire, type féminin de croissance des poils, faible expression des caractères sexuels secondaires, gynécomastie).

3. Identification des maladies concomitantes des organes internes et du système nerveux - compagnons de l'alcoolisme chronique: gastrite érosive aiguë, érosive chronique et atrophique chronique, ulcère gastroduodénal; pancréatite chronique (souvent calcifiante); syndrome de malabsorption; cardiopathie; polyneuropathie; encéphalopathie.
4. Données caractéristiques du laboratoire:

• Numération formule sanguine - anémie normo-hypo- ou hyperchromique, leucopénie, thrombocytopénie;
• Analyse sanguine biochimique: augmentation de l'activité des aminotransférases (les lésions hépatiques alcooliques sont caractérisées par une augmentation plus importante de l'aminotransférase aspartique), de la gamma-glutamyl transpeptidase (même en l'absence d'augmentation du taux d'aminotransférases), de la phosphatase alcaline; hyperuricémie; hyperlipidémie;
• Test sanguin immunologique: augmentation du taux d'immunoglobuline A.

Données histologiques caractéristiques dans l’étude des biopsies hépatiques:

• détection d'hyalins alcooliques (corps de Mallory) dans les hépatocytes;
• dégénérescence graisseuse;
• lésion hépatocytaire périveineuse;
• fibrose péricellulaire.

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Diagnostic précoce

Le diagnostic précoce dépend en grande partie de la vigilance du médecin. Si le médecin suspecte une consommation abusive d'alcool, le questionnaire CAGE doit être utilisé. Chaque réponse positive vaut 1 point. Un score de 2 points ou plus suggère que le patient présente des problèmes liés à l'alcool. Les premières manifestations de la maladie peuvent être des symptômes dyspeptiques non spécifiques: anorexie, nausées matinales et éructations.

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Questionnaire CAGE

• Avez-vous déjà ressenti le besoin de vous saouler au point de vous évanouir?
• Êtes-vous parfois irrité lorsque quelqu’un vous fait des suggestions concernant la consommation d’alcool?
• G Vous sentez-vous coupable de boire trop d’alcool?
• E Buvez-vous de l'alcool le matin pour soigner une gueule de bois?
• diarrhée, douleur vague et sensibilité dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen ou fièvre.

Un patient peut demander une aide médicale en raison de conséquences de l’alcoolisme telles que l’inadaptation sociale, les difficultés à accomplir son travail, les accidents, les comportements inappropriés, les crises, les tremblements ou la dépression.

La maladie alcoolique du foie peut être diagnostiquée lors de tests de routine, comme pour une assurance-vie ou d’autres conditions médicales, lorsque l’hépatomégalie, des transaminases sériques élevées, la GGT ou la macrocytose sont détectées.

Les signes physiques peuvent ne pas être révélateurs d'une pathologie, bien qu'une hypertrophie et une douleur hépatiques, des vaisseaux sanguins proéminents et des signes caractéristiques d'alcoolisme contribuent au diagnostic. Les données cliniques ne reflètent pas les modifications histologiques du foie, et les paramètres biochimiques de la fonction hépatique peuvent être normaux.

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Indicateurs biochimiques

L'activité des transaminases sériques dépasse rarement 300 UI/L. L'activité de l'AST, libérée par les mitochondries et les tissus musculaires lisses endommagés par l'alcool, est plus élevée que celle de l'ALT, localisée dans le foie. Dans l'hépatopathie alcoolique, le rapport AST/ALT dépasse généralement 2, ce qui s'explique en partie par une carence en phosphate de pyridoxal, une forme biologiquement active de la vitamine B6, nécessaire au fonctionnement des deux enzymes.

La détermination de l'activité GGT sérique est largement utilisée comme test de dépistage de l'alcoolisme. L'augmentation de l'activité GGT est principalement due à l'induction enzymatique, mais des lésions hépatocytaires et une cholestase peuvent également jouer un rôle. Ce test produit de nombreux faux positifs dus à d'autres facteurs, tels que les médicaments et les maladies concomitantes. Des faux positifs sont observés chez les patients dont l'activité GGT est à la limite supérieure de la normale.

L'activité des phosphatases alcalines sériques peut être nettement élevée (plus de quatre fois supérieure à la normale), notamment chez les patients atteints de cholestase sévère et d'hépatite alcoolique. Le taux d'IgA sérique peut être extrêmement élevé.

La détermination de la teneur en alcool dans le sang et l’urine peut être utilisée cliniquement chez les patients qui abusent de l’alcool mais le nient.

En cas d'excès d'alcool et d'alcoolisme chronique, des modifications non spécifiques du sérum sanguin sont observées, notamment une augmentation des taux d'acide urique, de lactate et de triglycérides, ainsi qu'une diminution de la glycémie et du magnésium. L'hypophosphatémie est associée à une altération de la fonction tubulaire rénale, indépendante de l'altération de la fonction hépatique. Un faible taux sérique de triiodothyronine (T3) semble refléter une diminution de la conversion de T4 en T3 dans le foie. Les taux de T3 sont inversement proportionnels à la gravité de l'hépatopathie alcoolique.

Le collagène de type III peut être évalué par les taux sériques de peptide procollagène de type III. Les taux sériques de collagène de type IV et de laminine permettent d'évaluer les composants de la membrane basale. Les résultats de ces trois tests sont corrélés à la gravité de la maladie, au degré d'hépatite alcoolique et à la consommation d'alcool.

D'autres paramètres biochimiques sériques sont plus révélateurs d'un abus d'alcool que d'une maladie hépatique alcoolique. Parmi eux, on trouve la détermination de l'activité de la glutamate déshydrogénase sérique (AST), l'isoenzyme mitochondriale. La transferrine sérique non glucidique peut être un indicateur utile d'un excès d'alcool indépendamment d'une maladie hépatique, mais sa mesure n'est pas disponible dans tous les laboratoires.

Même les méthodes biochimiques sensibles peuvent ne pas détecter une maladie alcoolique du foie. Dans les cas douteux, une biopsie du foie doit donc être réalisée.

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Modifications hématologiques

Une macrocytose avec un volume globulaire moyen supérieur à 95 fL (95 μm³ ⁾ est probablement due à l'effet direct de l'alcool sur la moelle osseuse. Une carence en folates et en vitamine B12 est due à une malnutrition. Chez 90 % des patients alcooliques, on observe une augmentation du volume globulaire moyen et de l'activité de la GGT.

Biopsie du foie

Une biopsie hépatique confirme qu'une maladie hépatique et l'abus d'alcool sont les causes les plus probables. Un entretien avec le patient permet d'insister davantage sur le risque de lésions hépatiques.

La biopsie hépatique a une valeur pronostique importante. Les modifications graisseuses en elles-mêmes n'ont pas une importance aussi grave que la sclérose périveineuse, précurseur de la cirrhose. La biopsie permet également de confirmer le diagnostic d'une cirrhose déjà développée.

La stéatohépatite non alcoolique (NASH) peut avoir diverses causes. Contrairement aux lésions alcooliques, dans la NASH, les modifications sont plus localisées dans la zone périportale.

Traitement maladie alcoolique du foie

L'abstinence d'alcool est la pierre angulaire du traitement; elle peut prévenir d'autres lésions hépatiques et ainsi prolonger la vie. D'excellents résultats peuvent être obtenus grâce à des groupes de soutien comme les Alcooliques Anonymes, à condition que le patient soit motivé.

Les patients présentant des lésions somatiques graves refusent plus souvent l'alcool que les patients souffrant de troubles mentaux. Selon les données obtenues lors de l'observation à long terme d'hommes admis en clinique d'hépatologie, la gravité de la maladie a joué un rôle déterminant dans la décision de refuser la consommation d'alcool.

La continuité des soins médicaux est également importante. Une étude de suivi des patients atteints d'une maladie alcoolique du foie, traités au Royal Free Hospital entre 1975 et 1990, a révélé que 50 % d'entre eux restaient abstinents, 25 % buvaient de l'alcool sans excès et 25 % continuaient à abuser de l'alcool malgré le traitement. Pour les cas moins graves, un médecin ou une infirmière peut limiter le traitement à de simples conseils. Cette méthode est efficace dans 38 % des cas, bien que les résultats soient souvent temporaires. Dans les cas plus graves, le patient doit être adressé à un psychiatre.

Le développement du syndrome de sevrage (delirium tremens) peut être prévenu par la prescription de chlorméthiazole ou de chlordiazépoxide.

L'amélioration de l'état du patient dans le contexte de l'abstinence d'alcool et du repos au lit est parfois si impressionnante qu'elle permet en fait de diagnostiquer un alcoolisme antérieur.

Pendant la période de sevrage alcoolique ou de récupération après une décompensation hépatique, des nutriments supplémentaires sous forme de protéines et de vitamines sont prescrits aux patients. Initialement, la teneur en protéines doit être de 0,5 g/kg, puis elle est augmentée à 1 g pour 1 kg de poids corporel dès que possible. L'encéphalopathie peut justifier une limitation de l'apport en protéines. Ces patients présentent généralement des réserves insuffisantes en potassium; c'est pourquoi, en règle générale, du chlorure de potassium, du magnésium et du zinc sont ajoutés à leur alimentation. De fortes doses de vitamines sont prescrites, notamment des vitamines B, C et K (par voie intraveineuse si nécessaire).

Il est bien sûr conseillé aux patients de la classe moyenne de s'abstenir totalement d'alcool, surtout si la biopsie hépatique a révélé une fibrose de zone 3. S'ils ne peuvent suivre un régime sans alcool, il leur est conseillé de suivre une alimentation équilibrée avec un apport en protéines de 1 g pour 1 kg de poids corporel et un apport énergétique d'au moins 2 000 kcal. Une supplémentation vitaminique modérée est souhaitable.

Le traitement symptomatique comprend des soins de soutien. Une alimentation équilibrée et un apport en vitamines B sont nécessaires, notamment pendant les premiers jours d'abstinence alcoolique. Cependant, ces mesures n'ont pas d'impact sur l'évolution, même chez les patients hospitalisés atteints d'hépatite alcoolique. Le sevrage alcoolique nécessite l'utilisation de benzodiazépines (par exemple, le diazépam). Une sédation excessive chez les patients atteints d'une maladie hépatique alcoolique avérée peut accélérer le développement d'une encéphalopathie hépatique.

Il existe peu de traitements spécifiques pour l'hépatopathie alcoolique. L'efficacité des glucocorticoïdes dans l'hépatite alcoolique est controversée, mais ils sont réservés aux patients atteints des formes les plus sévères de la maladie. Les médicaments censés réduire la fibrose (par exemple, la colchicine, la pénicillamine) ou l'inflammation (par exemple, la pentoxifylline) se sont révélés inefficaces. Le propylthiouracile pourrait présenter un certain bénéfice dans le traitement de l'hypermétabolisation hépatique présumée de l'alcoolisme, mais son efficacité n'a pas été confirmée. Les antioxydants (par exemple, la S-adénosyl-b-méthionine, la phosphatidylcholine polyinsaturée) ont montré une amélioration prometteuse des lésions hépatiques, mais des études complémentaires sont nécessaires. L'efficacité des antioxydants tels que la silymarine (chardon-Marie) et les vitamines A et E n'a pas été démontrée.

La transplantation hépatique peut augmenter la survie des patients à cinq ans à plus de 80 %. Étant donné que jusqu'à 50 % des patients continuent de consommer de l'alcool après la transplantation, la plupart des programmes exigent une abstinence de six mois avant la transplantation.

Prévoir

Le pronostic de la maladie alcoolique du foie est déterminé par la sévérité de la fibrose et de l'inflammation hépatiques. Avec l'arrêt de l'alcool, l'hépatose graisseuse et l'hépatite alcoolique sans fibrose sont réversibles; avec l'abstinence, la guérison complète de l'hépatose graisseuse survient en 6 semaines. En cas de développement d'une cirrhose hépatique et de ses complications (ascite, saignements), le taux de survie à cinq ans est d'environ 50 %: ce chiffre peut être plus élevé en cas d'abstinence et plus faible en cas de consommation continue. La maladie alcoolique du foie, notamment associée à une hépatite virale C chronique, prédispose au développement d'un carcinome hépatocellulaire.

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