Hépatite alcoolique aiguë: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'hépatite alcoolique est détectée chez environ 35 % des patients souffrant d'alcoolisme chronique. Cliniquement, on distingue l'hépatite alcoolique aiguë de l'hépatite alcoolique chronique.

L'hépatite alcoolique aiguë (HAA) est une maladie hépatique dégénérative et inflammatoire aiguë causée par une intoxication alcoolique, caractérisée morphologiquement principalement par une nécrose centripète, une réaction inflammatoire avec infiltration des champs portals principalement par des leucocytes polynucléaires et la détection d'hyalins alcooliques (corps de Mallory) dans les hépatocytes.

La maladie se développe principalement chez les hommes qui consomment de l'alcool de façon excessive depuis au moins cinq ans. Cependant, en cas de consommation excessive d'alcool, une hépatite alcoolique aiguë peut se développer très rapidement (quelques jours après une consommation excessive d'alcool, surtout si elle est répétée plusieurs fois). L'hépatite alcoolique aiguë est favorisée par une alimentation insuffisante et malsaine, ainsi que par une prédisposition génétique à l'alcoolisme et aux maladies hépatiques alcooliques.

En règle générale, l'hépatite alcoolique commence de manière aiguë après une frénésie alimentaire antérieure, des douleurs dans la région du foie, une jaunisse, des nausées et des vomissements apparaissent rapidement.

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Manifestations histologiques

L'hépatite alcoolique aiguë est caractérisée par les manifestations histologiques suivantes:

• lésion hépatocytaire centrolobulaire périveineuse (dystrophie en ballon des hépatocytes sous forme de gonflement avec augmentation de taille, clarification du cytoplasme et caryopycnose; nécrose des hépatocytes principalement au centre des lobules hépatiques);
• Présence d'hyaline alcoolique (corps de Mallory) dans les hépatocytes. On suppose qu'elle est synthétisée par le réticulum endoplasmique granulaire et détectée centrolobulairement grâce à une coloration tricolore spéciale selon Mallory. L'hyaline alcoolique reflète la gravité des lésions hépatiques et possède des propriétés antigéniques, notamment des mécanismes immunitaires favorisant la progression de la maladie hépatique alcoolique.
• à mesure que l’hépatite alcoolique diminue, l’hépatite hyaline alcoolique est détectée moins fréquemment;
• infiltration inflammatoire par des leucocytes segmentés et, dans une moindre mesure, des lymphocytes des lobules hépatiques (dans les foyers de nécrose et autour des hépatocytes contenant des inclusions d'hyalin alcoolique) et des voies portes;
• Fibrose péricellulaire - développement de tissu fibreux le long des sinusoïdes et autour des hépatocytes.

Symptômes de l'hépatite alcoolique aiguë

On distingue les variantes cliniques suivantes de l'hépatite alcoolique aiguë: latente, ictérique, cholestatique, fulminante et une variante avec hypertension portale sévère.

Variante latente

La forme latente de l'hépatite alcoolique aiguë est asymptomatique. Cependant, de nombreux patients se plaignent d'un manque d'appétit, de douleurs hépatiques légères, d'une hypertrophie hépatique, d'une augmentation modérée de l'activité des aminotransférases sériques et d'un possible développement d'anémie et d'une leucocytose. Pour un diagnostic précis de la forme latente de l'hépatite alcoolique aiguë, une ponction-biopsie hépatique et une analyse histologique de la biopsie sont nécessaires.

Variante de la jaunisse

La forme ictérique est la plus fréquente de l'hépatite alcoolique aiguë. Elle se caractérise par les symptômes cliniques et biologiques suivants:

• les patients se plaignent d'une faiblesse générale sévère, d'une perte complète d'appétit, de douleurs assez intenses dans l'hypochondre droit de nature constante, de nausées, de vomissements et d'une perte de poids importante;
• une jaunisse sévère apparaît, non accompagnée de démangeaisons cutanées;
• la température corporelle augmente, la fièvre dure au moins deux semaines;
• Chez certains patients, une splénomégalie et un érythème palmaire sont détectés et, dans certains cas, une ascite se développe;
• dans les cas graves de la maladie, des symptômes d’encéphalopathie hépatique peuvent apparaître;
• données de laboratoire: leucocytose avec augmentation du nombre de leucocytes neutrophiles et décalage de bande, augmentation de la VS; hyperbilirubinémie avec prédominance de la fraction escortée, augmentation de l'activité des aminotransférases (principalement aspartique), de la phosphatase alcaline, de la y-glutamyl transpeptidase dans le sérum sanguin, diminution de la teneur en albumines et augmentation des y-globulines.

La variante ictérique de l’hépatite alcoolique aiguë doit être différenciée de l’hépatite virale aiguë.

Variante cholestatique

Cette variante de l'hépatite alcoolique aiguë se caractérise par l'apparition de signes cliniques et biologiques de cholestase intrahépatique:

• démangeaisons intenses de la peau;
• jaunisse;
• urine foncée;
• selles de couleur claire (acholie);
• La teneur en bilirubine sanguine est significativement augmentée, principalement en raison de la fraction conjuguée, du cholestérol, des triglycérides, de la phosphatase alcaline et de la y-glutamyl transpeptidase; cependant, l'augmentation de l'activité aminotransférase est faible.

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Variante fulminante

La variante fulminante de l'hépatite alcoolique aiguë se caractérise par une évolution sévère, rapide et progressive. Les patients s'inquiètent d'une faiblesse générale prononcée, d'une perte totale d'appétit, de douleurs intenses au niveau du foie et de l'épigastre, d'une élévation de la température corporelle, d'une jaunisse rapidement aggravée, d'une ascite en développement, d'une encéphalopathie hépatique, d'une insuffisance rénale et d'éventuels phénomènes hémorragiques. Les données biologiques révèlent un syndrome prononcé de cytolyse hépatocytaire (augmentation de l'activité sérique des aminotransférases, de la fructose-1-phosphate albdolase, de l'ornithine carbamoyltransférase), d'insuffisance hépatocellulaire (diminution de l'albumine sanguine, allongement du temps de prothrombine), et d'inflammation (augmentation significative de la VS, leucocytose avec décalage à gauche de la formule leucocytaire).

La forme fulminante de l'hépatite alcoolique aiguë peut entraîner la mort dans les deux à trois semaines suivant son apparition. Le décès survient par insuffisance hépatique ou hépato-rénale.

Diagnostic de l'hépatite alcoolique aiguë

• Numération formule sanguine: leucocytose (10-30x109/l) avec augmentation du nombre de neutrophiles, décalage de bande, augmentation de la VS; certains patients développent une anémie;
• Analyse biochimique du sang: augmentation de la teneur en bilirubine dans le sang jusqu'à 150-300 μmol/l avec une prédominance de la fraction conjuguée; augmentation de l'activité des aminotransférases avec une prédominance de l'aspartique, y-glutamyltanseptidase; hypoalbuminémie; hypoprothrombinémie.

L'activité des transaminases sériques est élevée, mais dépasse rarement 300 UI/L. Une activité transaminase très élevée indique une hépatite compliquée par la prise de paracétamol. Le rapport ASAT/ALAT est supérieur à 2/1. L'activité des phosphatases alcalines est généralement élevée.

La gravité de la maladie est mieux indiquée par le taux de bilirubine sérique et le temps de prothrombine (TP) déterminés après administration de vitamine K. Les concentrations sériques d'IgA sont nettement élevées; les concentrations d'IgG et d'IgM augmentent beaucoup moins; les IgG diminuent à mesure que l'état du patient s'améliore. L'albumine sérique diminue, puis augmente avec l'amélioration de l'état du patient, et le cholestérol est généralement élevé.

Le taux de potassium sérique est bas, principalement en raison d'un apport alimentaire insuffisant en protéines, d'une diarrhée et d'un hyperaldostéronisme secondaire en cas de rétention hydrique. Le taux de zinc lié à l'albumine sérique est réduit, ce qui est dû à de faibles concentrations hépatiques de zinc. Cette caractéristique n'est pas observée chez les patients atteints d'une maladie hépatique non alcoolique. Les taux d'urée et de créatinine sanguines sont élevés, reflétant la gravité de la maladie. Ces indicateurs sont prédictifs du développement d'un syndrome hépatorénal.

Selon la gravité de l'hépatite alcoolique, on observe une augmentation du nombre de neutrophiles, atteignant généralement 15–20•10 ⁹ /l.

La fonction plaquettaire est réduite même en l’absence de thrombocytopénie ou d’alcool dans le sang.

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Traitement de l'hépatite alcoolique aiguë

• Arrêter de boire de l'alcool
• Identification des facteurs aggravants (infections, saignements, etc.)
• Prévention du développement du syndrome de sevrage alcoolique aigu
• Administration intramusculaire de vitamines
• Traitement de l'ascite et de l'encéphalopathie
• Ajout de potassium et de zinc
• Maintien de l'apport de substances azotées par voie orale ou entérale
• Envisager les corticostéroïdes en cas de maladie grave avec encéphalopathie mais sans saignement gastro-intestinal

La prudence est de mise lors du traitement de l’ascite, car il existe un risque de développer une insuffisance rénale fonctionnelle.

Les résultats de l'utilisation des corticostéroïdes sont extrêmement contradictoires. Dans sept études cliniques portant sur des patients atteints d'hépatite alcoolique aiguë légère à modérée, les corticostéroïdes n'ont eu aucun effet sur la récupération clinique, les paramètres biochimiques ni la progression des modifications morphologiques. Cependant, des résultats plus favorables ont été obtenus dans une étude multicentrique randomisée. L'étude incluait des patients présentant à la fois une encéphalopathie hépatique spontanée et une fonction discriminante supérieure à 32. Sept jours après l'admission, les patients ont reçu de la méthylprednisolone (30 mg/jour) ou un placebo; ces doses ont été utilisées pendant 28 jours, puis progressivement diminuées sur deux semaines, après quoi l'administration a été interrompue. La mortalité était de 35 % chez les 31 patients sous placebo et de 6 % chez les 35 patients sous prednisolone (p = 0,006). Ainsi, la prednisolone a réduit la mortalité précoce. Ce médicament semble particulièrement efficace chez les patients atteints d'encéphalopathie hépatique. Dans le groupe traité, la réduction de la bilirubine sérique et la diminution du temps de prothrombine (TP) étaient plus importantes. Des essais randomisés et une méta-analyse de tous les essais ont confirmé l'efficacité des corticoïdes en termes de survie précoce. Ces résultats sont difficilement conciliables avec les résultats négatifs des 12 essais précédents, dont beaucoup n'incluaient cependant qu'un nombre réduit de patients. Ils pourraient avoir été sujets à des erreurs de type I (groupes témoin et corticoïdes non comparables) ou de type II (inclusion d'un trop grand nombre de patients sans risque de décès). Il est possible que les patients de ces derniers essais aient été moins gravement malades que ceux des essais précédents. Les corticoïdes semblent être indiqués chez les patients atteints d'encéphalopathie hépatique, mais sans saignement, infection systémique ou insuffisance rénale. Seulement environ 25 % des patients hospitalisés pour hépatite alcoolique répondent à tous les critères susmentionnés pour l'utilisation de corticoïdes.

Valeur nutritionnelle et énergétique minimale de l'alimentation quotidienne des patients alcooliques

Composition chimique et valeur énergétique	Quantité	Remarques
Écureuils	1 g pour 1 kg de poids corporel	Œufs, viandes maigres, fromage, poulet, foie
Calories	2000 kcal	Une variété d'aliments, de fruits et de légumes
Vitamines
UN	Un comprimé de multivitamine	Ou une carotte
Groupe B		Ou de la levure
AVEC		Ou une orange
D		Soleil
Folates		Une alimentation complète et variée
K1		Une alimentation complète et variée

La testostérone est inefficace. L'oxandrolone (stéroïde anabolisant) est utile chez les patients présentant une sévérité modérée de la maladie, mais est inefficace chez les patients épuisés et ayant un faible apport calorique.

Une carence protéique sévère contribue à une diminution de l'immunité et au développement de maladies infectieuses, aggravant l'hypoalbuminémie et l'ascite. À cet égard, l'importance d'une nutrition adéquate est évidente, surtout durant les premiers jours d'hospitalisation. La plupart des patients peuvent recevoir une quantité suffisante de protéines naturelles par l'alimentation. L'amélioration de l'état du patient peut être accélérée par un apport nutritionnel complémentaire sous forme de caséine, administrée par sonde nasoduodénale (1,5 g de protéines pour 1 kg de poids corporel). Cependant, l'augmentation du taux de survie de ces patients n'est qu'une tendance.

Des études contrôlées portant sur la supplémentation en acides aminés par voie intraveineuse ont donné des résultats contradictoires. Dans une étude, l'administration quotidienne de 70 à 85 g d'acides aminés a réduit la mortalité et amélioré les taux sériques de bilirubine et d'albumine; dans une autre, l'effet a été de courte durée et modeste. Dans une étude ultérieure, les patients recevant ce traitement ont présenté une incidence accrue de sepsis et de rétention hydrique, bien que les taux sériques de bilirubine aient diminué. Il n'a pas été démontré que la supplémentation en acides aminés ramifiés ait un effet sur la mortalité. La supplémentation en acides aminés par voie orale ou intraveineuse doit être réservée à un très petit nombre de patients présentant un ictère et une malnutrition sévère.

La colchicine n’a pas amélioré la survie précoce des patients atteints d’hépatite alcoolique.

Propylthiouracile. L'augmentation du métabolisme induite par l'alcool potentialise les lésions hépatiques hypoxiques en zone 3. Le propylthiouracile atténue les lésions hépatiques hypoxiques chez les animaux hypermétaboliques; ce médicament a été utilisé pour traiter les patients atteints d'hépatopathie alcoolique, principalement au stade cirrhotique. Une étude contrôlée a confirmé son efficacité, notamment à un stade avancé, chez les patients qui continuaient à consommer de l'alcool en petites quantités. Cependant, le propylthiouracile n'a jamais été approuvé pour le traitement des hépatopathies alcooliques.

Pronostic de l'hépatite alcoolique aiguë

Le pronostic de l'hépatite alcoolique aiguë dépend de sa gravité et du respect strict du sevrage alcoolique. Les formes graves d'hépatite alcoolique aiguë peuvent entraîner le décès (l'issue fatale est observée dans 10 à 30 % des cas). Les rechutes d'hépatite alcoolique aiguë sur fond de cirrhose hépatique préexistante entraînent une progression progressive, une décompensation et le développement de complications graves (hypertension portale sévère, hémorragies gastro-intestinales, insuffisance hépatique et rénale).

L'hépatite alcoolique aiguë se caractérise par une fréquence élevée de transition vers une cirrhose du foie (chez 38 % des patients de plus de 5 ans). Une guérison complète n'est observée que chez 10 % des patients, à condition d'arrêter complètement la consommation d'alcool. Malheureusement, chez certains patients, l'abstinence n'empêche pas le développement d'une cirrhose du foie. Dans ce cas, les mécanismes d'auto-progression de la cirrhose du foie sont probablement activés.

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