Ascite: Causes, Symptômes, Diagnostic, Traitement

Les ascites sont une condition dans laquelle un fluide libre s'accumule dans la cavité abdominale. La cause la plus fréquente est l'hypertension portale. Le principal symptôme de l'ascite est une augmentation de la taille de l'abdomen.

Le diagnostic est établi sur la base d'un examen physique, échographie ou CT. Le traitement de l'ascite comprend le repos au lit, un régime à teneur limitée en sodium, des diurétiques et une paracentèse thérapeutique. Le liquide ascétique peut s'infecter (péritonite bactérienne spontanée), qui s'accompagne souvent de douleurs et de fièvre. Le diagnostic de l'ascite comprend l'examen et l'ensemencement du liquide d'ascite. Le traitement de l'ascite est basé sur la thérapie antibactérienne.

Quelles sont les causes de l'ascite?

Typiquement, l'ascite sert de manifestation d'hypertension (portale) (> 90%) à la suite d'une maladie hépatique chronique, entraînant une cirrhose. Les autres causes d'ascite sont moins fréquentes et comprennent l'hépatite chronique, l'hépatite alcoolique sévère sans cirrhose et l'obstruction des veines hépatiques (syndrome de Badd-Chiari). La thrombose de la veine porte ne provoque habituellement pas d'ascite à moins que la structure hépatocellulaire du foie ne soit affectée.

Extrahépatique provoque du liquide d'ascite comprennent retard global associé à des maladies systémiques (par exemple, l'insuffisance cardiaque congestive, le syndrome néphrotique, hypoalbuminémie sévère pincement péricardite) et les maladies de la cavité abdominale (par exemple, une péritonite bactérienne ou carcinose, une fuite biliaire après une intervention chirurgicale ou d'autres procédures médicales). Les causes moins fréquentes comprennent la dialyse rénale, la pancréatite, le lupus érythémateux systémique, des troubles endocriniens (par exemple myxoedème).

Physiopathologie ascite

Le mécanisme de développement de l'ascite est complexe et n'a pas été complètement étudié. Les facteurs connus comprennent les changements de pression Stirling dans les vaisseaux de la veine porte (basse pression oncotique due à une hypoalbuminémie et une pression accrue dans la veine porte), du rein de rétention de sodium actif (concentration normale de sodium dans l'urine <5 meq / l) et, éventuellement, une formation accrue de lymphe dans le foie.

Les mécanismes qui affectent la rétention du sodium dans les reins comprennent l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone; augmentation du tonus sympathique; Shunt intrarénal du sang au-delà de la couche corticale; augmentation de la formation d'oxyde nitrique; changement dans la production et l'échange d' hormone antidiurétique, de kinine, de prostaglandine et de peptide atrial natriurétique. L'expansion des vaisseaux du flux sanguin artériel viscéral peut être un mécanisme déclenchant, mais la signification de ces troubles et la relation entre eux ne sont pas complètement compréhensibles.

La péritonite bactérienne spontanée (SBP) est associée à une infection de l'ascite sans source explicite. La péritonite bactérienne spontanée se produit habituellement avec l'ascite cirrhotic, particulièrement souvent dans les patients avec la dépendance d'alcool, et mène souvent à la mort. Il peut être la cause de complications graves et la mort. Le plus souvent, la péritonite bactérienne spontanée est causée par des bactéries à Gram négatif Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae, ainsi que par Streptococcus pneumoniae à Gram positif ; En règle générale, un seul micro-organisme est semé à partir du liquide d'ascite.

Les symptômes de l'ascite

Une petite quantité d'ascite ne provoque pas de symptômes. Une quantité modérée conduit à une augmentation du volume de l'estomac et du poids corporel. Une grande quantité conduit à une tension diffuse non spécifique de l'abdomen sans syndrome douloureux. Si, à la suite d'une ascite, le diaphragme est enfoncé, une dyspnée peut être observée. Les symptômes de la péritonite bactérienne spontanée peuvent être complétés par une sensation d'inconfort dans l'abdomen et la fièvre.

Les signes objectifs de l'ascite comprennent le déplacement de l'émoussement avec percussion de l'estomac et la fluctuation. Le volume de liquide inférieur à 1500 ml pendant un examen physique peut ne pas être diagnostiqué. Une ascite importante provoque un stress dans la paroi abdominale et une protrusion du nombril. Dans les maladies du foie ou les lésions péritonéales, l'ascite n'est généralement pas associée à un œdème périphérique ou est disproportionnée par rapport à celle-ci; dans les maladies systémiques (par exemple, l'insuffisance cardiaque), au contraire, l'œdème périphérique est plus prononcé.

Les symptômes de la péritonite bactérienne spontanée peuvent inclure de la fièvre, un malaise, une encéphalopathie, une exacerbation de l'insuffisance hépatique et une aggravation clinique inexpliquée. Il existe des signes péritonéaux d'ascite (par exemple, sensibilité abdominale à la palpation et symptôme de Shchetkin-Blumberg), mais ils peuvent être lissés en raison de la présence de liquide d'ascite.

Le diagnostic de l'ascite

Le diagnostic peut être fait sur la base d'un examen physique dans le cas d'une quantité importante de liquide, mais les études instrumentales sont plus informatives. L'échographie et la tomodensitométrie permettent de détecter un volume de liquide beaucoup plus faible (100-200 ml) par rapport à un examen physique. La suspicion de la péritonite bactérienne spontanée se produit quand un patient avec l'ascite a la douleur abdominale, la fièvre, ou l'aggravation inexpliquée de la condition.

Colorant de diagnostic paracentèse est indiqué en cas de ascite a été révélé récemment, sa cause est inconnue ou est soupçonnée péritonite bactérienne spontanée. Environ 50-100 ml de fluide est tracé pour les études d'évaluation macroscopique sur la teneur en protéines, le comptage et la différenciation cellulaire, la cytologie sur l' ensemencement bactériologique et, si cela est cliniquement indiqué, la résistance à la coloration acide de la Ziehl-Neelsen et / ou un test d'amylase . Contrairement à ascite dans l' inflammation ou l' infection ascite dans l' hypertension portale semble transparent, jaune paille, a une faible concentration de protéines (typiquement <3 g / dl, mais parfois> 4 g / dl), de faibles quantités de PMN (<250 cellules / l), plus le gradient de concentration d' albumine dans le sérum par rapport au liquide d'ascite, qui est déterminée par la différence entre la concentration sérique de la concentration de l' albumine et de l' albumine dans l' ascite (plus informative). Un gradient de plus de 1,1 g / dL indique que la cause la plus probable de l'ascite est l'hypertension portale. Fluide turbide ascitique et le nombre de PMN plus de 500 cellules / ml indiquent une infection, alors que le fluide est généralement hémorragique un signe de tumeurs ou de la tuberculose. L'ascite du lait (chyle) est rare et généralement associée à un lymphome.

Le diagnostic clinique de la péritonite bactérienne spontanée peut être difficile; sa vérification nécessite un examen approfondi et une laparocentèse diagnostique obligatoire , y compris la culture bactériologique du liquide. La culture bactériologique du sang est également montrée. Semer du liquide ascitique sur la culture de sang avant l'incubation augmente la sensibilité de près de 70%. Puisque la péritonite bactérienne spontanée est habituellement causée par un seul micro-organisme, la détection d'une flore mixte en culture bactériologique peut suggérer une perforation de l'organe creux ou une contamination du matériel d'essai.

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Traitement de l'ascite

Le repos au lit et une alimentation avec une teneur en sodium limitée (20-40 meq / jour) sont le traitement principal et le moins sûr pour l'ascite dans l'hypertension portale. Les diurétiques doivent être utilisés si une restriction stricte de sodium ne conduit pas à une diurèse suffisante en quelques jours. La spironolactone est habituellement efficace (par voie orale en moyenne 50-200 mg deux fois par jour). En cas d'efficacité insuffisante de la spironolactone, un diurétique de l'anse peut être ajouté (par exemple, le furosémide 20-160 mg par voie orale, habituellement une fois par jour ou en moyenne 20-80 mg deux fois par jour). Puisque la spironolactone peut provoquer une rétention de potassium et que le furosémide - son excrétion excessive, une combinaison de ces médicaments procure souvent une diurèse optimale avec peu de risque d'hyper- ou d'hypokaliémie. La restriction de l'apport hydrique est favorable, mais seulement si la teneur en Na dans le sérum est inférieure à 130 meq / l. Les changements dans le poids corporel et la teneur en sodium dans l'urine reflètent l'efficacité du traitement. La perte optimale est d'environ 0,5 kg par jour, car l'accumulation d'ascite ne peut pas être plus intense. Une diurèse plus importante réduit le volume de liquide intravasculaire, en particulier en l'absence d'œdème périphérique; cela peut provoquer un dysfonctionnement du rein ou un déséquilibre électrolytique (par exemple, hypokaliémie), ce qui peut accélérer le développement d'une encéphalopathie porto-systémique. La restriction inadéquate de sodium dans la nourriture est habituellement la cause de l'ascite persistante permanente.

Une alternative est une laparocentèse thérapeutique. L'élimination de 4 litres de liquide ascitique par jour est sans danger si des perfusions intraveineuses d'albumine à faible teneur en sel (environ 40 g en une seule intervention) empêchent le liquide de s'échapper du lit vasculaire. La laparocentèse thérapeutique réduit le séjour hospitalier avec un risque relativement faible de développer un déséquilibre électrolytique ou une altération de la fonction rénale; Cependant, les patients ont besoin d'une administration ultérieure de diurétiques, ce qui n'exclut pas la récurrence des ascites, et beaucoup plus rapidement que sans laparocentèse.

Technique perfusion autologue de ascite (par exemple, shunt peritoneovenozny LeVeen) conduit souvent à des complications, et ne sont généralement plus utilisés. Transyugulyarnoe shunt intrahépatique portosystemic ( portail systémique transjugulaire intrahépatique Manœuvres, les TIPS) peut réduire la pression portale et résoudre efficacement ascite résistants à d' autres traitements, mais comportent des risques importants et peut entraîner des complications, y compris l' encéphalopathie porto - systémique et altération de la fonction hépatocellulaire.

S'il y a un soupçon de péritonite bactérienne spontanée et ascite a trouvé plus de 500 PMN / mm, il est nécessaire d'administrer l'antibiotique, par exemple, 2 g de céfotaxime dans / toutes les 4-8 heures (coloration de Gram et les résultats d'évaluation de l'ensemencement bactériologique) pendant au moins 5 jours jusqu'à ce que le fluide ascitique soit inférieur à 250 PMN / μl. Les antibiotiques augmentent les chances de survie. Étant donné que la péritonite bactérienne spontanée se reproduise dans l'année à 70% des patients présentent une prophylaxie anti-bactérienne; les quinolones les plus utilisées (par exemple, norfloxacine 400 mg / jour par voie orale). Antibiotiques prophylactiques chez les patients présentant une ascite et des saignements de veines variqueuses réduit le risque de péritonite bactérienne spontanée.