Saignement gastro-intestinal

Saignement gastro-intestinal peut se développer à tout niveau de la cavité buccale à l'anus et peut être évident ou caché. Il y a beaucoup de causes possibles qui séparent le saignement du saignement de la partie supérieure (au-dessus de la connexion du Threitz) et du tractus gastro-intestinal inférieur.

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Quelles sont les causes des saignements gastro-intestinaux?

Saignement de toute cause est plus probable et potentiellement plus dangereux chez les patients souffrant de maladies chroniques maladie du foie troubles ou de coagulation héréditaires, ainsi que chez les patients qui prennent des médicaments potentiellement dangereux. Les médicaments qui peuvent provoquer des saignements gastro - intestinaux comprennent des anticoagulants ( l' héparine, la warfarine), affectant la fonction des plaquettes (par exemple., L' aspirine, des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, le Clopidogrel, les inhibiteurs sélectifs de récepteurs de la sérotonine) et affecter la fonction de protection de la membrane muqueuse (par exemple., médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Causes communes de saignement gastro-intestinal

GIT supérieur

• Ulcère duodénal (20-30%)
• Erodes de l'estomac ou du duodénum (20-30%)
• Les varices de l'oesophage (15-20%)
• Ulcère gastrique (10-20%)
• Syndrome de Mallory-Weiss (5-10%)
• Œsophagite érosive (5-10%)
• Hernie diaphragmatique
• Angiome (5-10%)
• Malformations artério-veineuses (<5%)

GIT inférieur

• Fissures anales
• Angiodysplasie (ectasie vasculaire)
• Colite: rayonnement, ischémique
• Cancer du côlon
• Polypose du gros intestin
• Trouble diverticulaire (diverticulose)
• Maladies inflammatoires de l'intestin: proctite / colite ulcéreuse, maladie de Crohn, colite infectieuse

Maladies de l'intestin grêle (rarement)

• Angiomas
• Malformations artério-veineuses
• Divertikul Mekkelya
• Tumeurs

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Les symptômes de saignement gastro-intestinal

Les symptômes de saignement gastro-intestinal dépendent de l'emplacement de la source et du degré de saignement.

Hématomes est un vomissement de sang frais et indique un saignement du tractus gastro-intestinal supérieur, généralement d'une source artérielle ou de varices. Le vomissement du type «marc de café» indique un saignement arrêté ou retardé et est associé à la conversion de l'hémoglobine en hématine acide chlorhydrique de couleur brune sous l'influence de l'acide chlorhydrique.

Selles sanglantes représente une sélection de sang « sale » dans le rectum et indique généralement des saignements gastro-intestinal inférieur, mais peut être la conséquence d'une hémorragie massive de sang gastro-intestinal supérieur de transit rapide à travers l'intestin.

Melena est une selle noire, goudronneuse et indique clairement des saignements du tractus gastro-intestinal supérieur, mais la source de saignement peut également être localisée dans la moitié fine ou droite du côlon. Environ 100-200 ml de sang provenant du tractus gastro-intestinal supérieur provoque le méléna, qui peut persister plusieurs jours après le saignement. Les selles noires qui ne contiennent pas de sang occulte peuvent être le résultat de la prise de préparations de fer ou de bismuth ou être en mesure de noircir le contenu de l'intestin de la nourriture et doivent être différenciées avec melena.

Saignement latent chronique peut se développer dans n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal et est révélée par l'étude chimique des selles.

Des saignements importants peuvent survenir chez les patients présentant des symptômes de choc (p. Ex., Tachycardie, tachypnée, pâleur, transpiration, oligurie, confusion). Les patients atteints d'une cardiopathie ischémique concomitante peuvent développer un angor ou un infarctus du myocarde en raison d'une hypoperfusion.

Les patients présentant des saignements moins sévères ne peuvent présenter qu'une tachycardie modérée (HR> 100). Les changements orthostatiques dans le pouls (une augmentation de> 10 battements / min) ou la pression artérielle (une diminution de la pression de 10 mm Hg) se développent souvent après une perte aiguë de 2 unités de sang. Cependant, la mesure des indices orthostatiques est peu pratique chez les patients présentant un saignement sévère (pouvant être la cause d'évanouissement) et n'est pas fiable en tant que méthode de détermination du volume intravasculaire chez les patients présentant un saignement modéré, en particulier les patients âgés.

Les patients présentant un saignement chronique peuvent présenter des symptômes et des signes d'anémie (par exemple, faiblesse, fatigue légère, pâleur, douleur thoracique, vertiges). Les saignements gastro-intestinaux peuvent accélérer le développement d'une encéphalopathie hépatique ou d'un syndrome hépatorénal (insuffisance rénale secondaire en cas d'insuffisance hépatique).

Diagnostic des saignements gastro-intestinaux

La stabilisation de l'état du patient par transfusion intraveineuse de fluides, de sang et d'autres traitements est nécessaire avant et pendant le diagnostic. En plus de l'anamnèse et de l'examen physique, un examen en laboratoire et un examen instrumental sont nécessaires.

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Anamnèse

L'anamnèse permet le diagnostic chez environ 50% des patients, mais nécessite une confirmation par la recherche. Douleur dans la région épigastrique, qui diminue après l'ingestion ou les antiacides, suggère un ulcère gastro-duodénal. Cependant, chez de nombreux patients présentant des ulcères saignants, il n'y a pas d'indication de syndrome douloureux dans l'anamnèse. La perte de poids et l'anorexie suggèrent un tractus gastro-intestinal. La cirrhose du foie ou l'hépatite chronique dans l'anamnèse est associée aux varices de l'oesophage. La dysphagie implique un cancer de l'œsophage ou une sténose. Les nausées et les vomissements avant le début du saignement suggèrent le syndrome de Mallory-Weiss, bien qu'environ 50% des patients atteints du syndrome de Mallory-Weiss n'aient aucun antécédent de ces symptômes.

Une histoire de saignement (par ex., Purpura, ecchymose, hématurie) peut indiquer une diathèse hémorragique (par exemple., L'hémophilie, l'insuffisance hépatique). La diarrhée sanglante, la fièvre et des douleurs abdominales suggèrent une maladie inflammatoire de l'intestin (colite ulcéreuse, maladie de Crohn) ou la colite infectieuse (par exemple., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amibiase). Les selles sanglantes suggèrent une diverticulose ou une angiodysplasie. Le sang frais seulement sur du papier de toilette ou sur la surface d'un tabouret décoré suggère des hémorroïdes internes, alors que le sang mélangé avec un tabouret indique une source plus proximale de saignement.

L'analyse des informations sur l'utilisation de médicaments peut établir l'utilisation de médicaments qui rompent la barrière protectrice et endommagent la muqueuse gastrique (par exemple, l'aspirine, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'alcool).

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Examen physique

Le sang dans la cavité nasale ou s'écoulant vers le pharynx suggère une source située dans le nasopharynx. Astérisques vasculaires, hépatosplénomégalie ou ascite sont associés à des maladies chroniques du foie et, par conséquent, la source peut être des varices de l'œsophage. Les malformations artério-veineuses, en particulier les muqueuses, suggèrent une télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber). Teleangiectasia du lit de l'ongle et saignement gastro-intestinal peut indiquer la sclérodermie systémique ou une maladie mixte de tissu conjonctif.

L'examen rectal des doigts est nécessaire pour évaluer la couleur des selles, révélant des formations volumineuses du rectum, des fissures et des hémorroïdes. L'étude des selles pour le sang caché complète l'examen. Le sang caché dans les selles peut être le premier signe de cancer du côlon ou de polypose, en particulier chez les patients de plus de 45 ans.

Recherche

Les patients avec un résultat positif de l' analyse pour le sang latent dans les selles doivent effectuer un test sanguin général. Des études de saignement ont également besoin coagulation (nombre de plaquettes, le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle ) et des tests de la fonction hépatique ( bilirubine, phosphatase alcaline, l' albumine, ACT, ALT ). S'il y a des signes de saignement continu, vous devez déterminer le groupe sanguin, le facteur Rh. Chez les patients présentant une hémorragie sévère, l' hémoglobine et l' hématocrite doivent être déterminés toutes les 6 heures. De plus, l'ensemble nécessaire de tests de diagnostic doit être effectué.

Intubation nasogastrique, aspiration et laver le contenu de l'estomac à effectuer chez tous les patients suspects de saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur (par exemple., Gematomezis, vomissements « marc de café », méléna, hémorragie massive du rectum). L'aspiration du sang gastrique indique un saignement actif dans le tractus GI supérieur, mais environ 10% des patients ayant un saignement à partir de l'aspiration de sang gastro-intestinal supérieur par sonde naso-gastrique ne peut pas être obtenu. Le contenu comme "marc de café" indique un saignement lent ou arrêté. Si les signes indiquant un saignement ne sont pas présents et le contenu avec un mélange de bile, le tube nasogastrique est enlevé; La sonde peut être laissée dans l'estomac pour surveiller le saignement en cours ou sa récurrence.

Lorsque l'hémorragie du tube digestif supérieur doit être effectuée endoscopie avec examen de l'œsophage, l'estomac et le duodénum. Parce que l'endoscopie peut être à la fois diagnostique et thérapeutique, la recherche doit être effectuée rapidement avec des saignements importants, mais peut être retardée de 24 heures si le saignement est arrêté ou est insignifiante. L'examen radiologique avec le baryum du tractus gastro-intestinal supérieur n'a aucune valeur diagnostique dans les saignements aigus. Angiographie est d'une valeur limitée dans le diagnostic des saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur (principalement dans le diagnostic hépatobiliaire saignement fistuleuses), bien que cela peut, dans certains cas effectuer certaines manipulations thérapeutiques (par exemple., Embolisation, administration de vasoconstricteurs).

La sigmoscopie avec un endoscope flexible et un anoscope rigide peut être réalisée pour tous les patients présentant des symptômes aigus indiquant un saignement hémorroïdaire. Tous les autres patients ayant des selles sanglantes doivent effectuer une coloscopie, ce qui peut être fait, selon les indications, après l'entraînement habituel, en l'absence de saignement continu. Chez ces patients, la préparation rapide de l'intestin (5-10 L d'une solution de polyéthylène glycol par sonde nasogastrique ou par voie orale pendant 3-4 heures) permet souvent un examen adéquat. Si la source n'est pas trouvée pendant la coloscopie, et si le saignement intensif continue (> 0,5-1 ml / min), la source peut être détectée par angiographie. Certains angiologues effectuent d'abord un balayage de radionucléides pour l'évaluation préliminaire de la source, mais l'efficacité de cette approche n'est pas prouvée.

Le diagnostic de saignement latent peut être difficile, car un test de sang occulte peut être due à une hémorragie de toute GI. L'endoscopie est la méthode la plus informative pour la présence de symptômes, la détermination de la nécessité d'un examen prioritaire des voies gastro-intestinal supérieur ou inférieur. Si vous ne pouvez pas effectuer une coloscopie dans le diagnostic des saignements dans le tractus gastro-intestinal inférieur, ils peuvent être utilisés lavement baryté à double contraste et sigmoïdoscopie. Si les résultats de l'endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur et la coloscopie sont négatifs, et dans les matières fécales retenues sang occulte, doit examiner le passage à travers l'intestin grêle, effectuer une endoscopie de l'intestin grêle (entéroscopie), colloïde de radio-isotopes de balayage ou « marqué » « tag » de radioisotope érythrocytes en utilisant le technétium et effectuer angiuraphie.

Traitement des saignements gastro-intestinaux

Hématomes, selles sanglantes ou méléna doivent être considérés comme une condition critique. Tous les patients présentant des saignements graves du tractus gastro-intestinal sont invités à consulter un gastro-entérologue et un chirurgien et à être admis à l'hôpital. Le traitement général vise à maintenir la perméabilité des voies respiratoires et à rétablir le volume de sang circulant. La thérapie hémostatique et d'autres traitements des saignements gastro-intestinaux dépendent de la cause du saignement.

Voies respiratoires

Une cause importante de complications et de mortalité chez les patients présentant un saignement actif du tractus gastro-intestinal supérieur est l'aspiration du sang avec des troubles respiratoires ultérieurs. Pour la prévention de l'aspiration chez les patients présentant une déficience réflexe nauséeux, mate ou pas de conscience montré intubation endotrachéale, en particulier dans le cas d'avoir à effectuer sonde endoscopique ou échafaudage Sengstakena-Blackmore.

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Récupération de BCC

Les liquides intraveineux montre que tous les patients hypovolémie ou choc hémorragique: les adultes ont versé une solution saline par voie intraveineuse de 500-1000 ml à un maximum de 2 litres pour compléter les signes de compensation de hypovolémie (enfants 20 ml / kg de re-transfusion). Les patients nécessitant d'autres soins intensifs ont besoin d'une transfusion de masse érythrocytaire. Les transfusions se poursuivent jusqu'à ce que le volume intravasculaire soit rétabli et, si nécessaire, une thérapie de remplacement de sang est effectuée. Les transfusions peuvent être arrêtées en cas d'hématocrite stable (30) et si le patient ne nécessite pas de traitement symptomatique. Les patients présentant un saignement chronique ne reçoivent généralement pas de transfusion sanguine si l'hématocrite n'est pas inférieur à 21 ou si des symptômes de dyspnée ou d'ischémie coronarienne sont observés.

Un contrôle constant du nombre de plaquettes est nécessaire; le besoin de transfusion de plaquettes peut survenir avec des saignements graves. Les patients prenant des antiagrégants plaquettaires (p. Ex. Clopidogrel, aspirine) présentent un dysfonctionnement plaquettaire, ce qui entraîne souvent une augmentation des saignements. La transfusion de plaquettes est indiquée en cas de saignement continu sévère chez les patients prenant de tels médicaments, bien que le sang circulant résiduel (en particulier le clopidogrel) puisse inactiver les plaquettes transfusées.

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Hémostase

Les saignements gastro-intestinaux s'arrêtent spontanément chez environ 80% des patients. Les patients restants nécessitent certains types d'interventions. Le traitement spécifique des saignements gastro-intestinaux dépend de la source du saignement. Une intervention précoce pour arrêter les saignements vise à réduire la mortalité, en particulier chez les patients âgés.

Un saignement persistant dans l'ulcère peptique ou une récidive hémorragique est une indication de coagulation endoscopique (électrocoagulation bipolaire, sclérothérapie par injection, diathermie ou laser). Les vaisseaux non décollés, visualisés dans le cratère d'un ulcère, sont également sujets à traitement. En cas d'inefficacité de l'hémostase endoscopique, l'intervention chirurgicale vise à piquer la source de saignement. Dans de telles situations, certains chirurgiens effectuent des opérations visant à réduire l'acidité.

Le saignement actif des varices nécessite une suture endoscopique, une sclérothérapie injective ou une dérivation porto-systémique intrahépatique transurétrale (TIPS).

En severe, le saignement continue du tractus gastro-intestinal inférieur, des saignements de diverticules ou angiomes peuvent appliquer électrocoagulation colonoscopie, la coagulation avec diathermie ou d'une solution d'adrénaline obkalyvanie. Les polypes peuvent être enlevés par une boucle ou une cautérisation. Si ces méthodes sont inefficaces ou irréalisables, l'angiographie avec embolisation ou administration de vasopressine peut être efficace. Cependant, compte tenu du fait que le flux sanguin collatéral dans l'intestin est limité, les méthodes angiographiques présentent un risque important de développer une ischémie intestinale ou un infarctus. L'administration de vasopressine est efficace dans environ 80% des cas, mais chez 50% des patients, le saignement réapparaît. De plus, il existe un risque d'hypertension et d'ischémie coronarienne. L'intervention chirurgicale peut être utilisée chez les patients présentant des saignements continus (nécessitant une transfusion de plus de 4 doses de sang / 24 heures), mais la localisation de la source de saignement est très importante. L'hémicolomie sélective (sans identification préopératoire de la source de saignement) entraîne un risque de mortalité beaucoup plus élevé que la résection segmentaire ciblée. Par conséquent, les études doivent être aussi rapides que possible afin qu'une intervention chirurgicale étendue puisse être évitée.

Dans la plupart des cas, les saignements gastro-intestinaux aigus ou chroniques avec hémorroïdes internes cessent spontanément. Les patients présentant un saignement instable ont besoin d'une anoscopie avec ligature des ganglions avec des anneaux de latex, un traitement par injection, une coagulation ou une hémorroïdectomie.