Hernie diaphragmatique

Une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (hernie diaphragmatique) est une maladie chronique et récurrente du système digestif associée au déplacement de l'œsophage abdominal, du cardia, de la partie supérieure de l'estomac et parfois des anses intestinales à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme vers la cavité thoracique (médiastin postérieur). Il s'agit d'une protrusion de l'estomac à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme. La plupart des hernies sont asymptomatiques, mais la progression du reflux acide peut entraîner des symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO). Le diagnostic repose sur une radiographie avec déglutition barytée. Le traitement est symptomatique en cas de signes de RGO.

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Épidémiologie

La hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (hernie diaphragmatique) est une maladie très fréquente. Elle touche 0,5 % de la population adulte et, chez 50 % des patients, elle ne présente aucune manifestation clinique et n'est donc pas diagnostiquée.

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Causes hernie diaphragmatique

La cause de la hernie diaphragmatique est inconnue, mais on pense qu'une hernie hiatale pourrait survenir suite à un étirement des ligaments fasciaux entre l'œsophage et le hiatus diaphragmatique (l'ouverture du diaphragme par laquelle passe l'œsophage). Dans le cas d'une hernie hiatale par glissement, le type le plus fréquent est celui où la jonction gastro-œsophagienne et une partie de l'estomac ressortent au-dessus du diaphragme. Dans le cas d'une hernie hiatale para-œsophagienne, la jonction gastro-œsophagienne est en position normale, mais une partie de l'estomac est adjacente à l'œsophage. Les hernies peuvent également ressortir par d'autres lésions du diaphragme.

La hernie diaphragmatique par glissement est fréquente et est diagnostiquée fortuitement à la radiographie chez plus de 40 % de la population. Par conséquent, le lien entre la hernie et les symptômes reste flou. Bien que la plupart des patients atteints de RGO présentent un certain pourcentage de hernies hiatales, moins de 50 % des patients présentant une hernie hiatale souffrent de RGO.

Pathogénèse

Comme on le sait, l'œsophage traverse l'ouverture œsophagienne du diaphragme avant de pénétrer dans la partie cardiaque de l'estomac. L'ouverture œsophagienne du diaphragme et l'œsophage sont reliés par une membrane conjonctive très fine, qui sépare hermétiquement la cavité abdominale du thorax. La pression dans la cavité abdominale étant plus élevée que dans le thorax, cette membrane se distend, et la partie abdominale de l'œsophage, avec une partie de la partie cardiaque de l'estomac, peut se déplacer dans la cavité thoracique, formant une hernie diaphragmatique.

Dans le développement d'une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (hernie diaphragmatique), trois groupes de facteurs jouent un rôle décisif:

• faiblesse des structures du tissu conjonctif qui renforcent l'œsophage à l'ouverture du diaphragme;
• augmentation de la pression intra-abdominale;
• traction ascendante de l'œsophage en cas de dyskinésie du tube digestif et de maladies de l'œsophage.

Faiblesse des structures du tissu conjonctif qui renforcent l'œsophage à l'ouverture du diaphragme

La faiblesse de l'appareil ligamentaire et des tissus de l'ouverture œsophagienne du diaphragme se développe avec l'âge en raison de processus d'involution. Par conséquent, une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (hernie diaphragmatique) est observée principalement chez les patients de plus de 60 ans. Des modifications dystrophiques se produisent dans les structures du tissu conjonctif qui renforcent l'œsophage au niveau de l'ouverture diaphragmatique; elles perdent leur élasticité et s'atrophient. La même situation peut survenir chez les personnes asthéniques non entraînées, ainsi que chez les personnes présentant une faiblesse congénitale des structures du tissu conjonctif (par exemple, pieds plats, syndrome de Marfan, etc.).

À la suite de processus involutifs dystrophiques dans l'appareil ligamentaire et les tissus de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, son expansion importante se produit et un « orifice herniaire » se forme, à travers lequel la partie abdominale de l'œsophage ou la partie adjacente de l'estomac peut pénétrer dans la cavité thoracique.

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Augmentation de la pression intra-abdominale

L'augmentation de la pression intra-abdominale joue un rôle majeur dans le développement d'une hernie diaphragmatique et peut être considérée, dans certains cas, comme une cause directe de la maladie. Elle contribue à la faiblesse de l'appareil ligamentaire et des tissus de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, ainsi qu'à la pénétration de la partie abdominale de l'œsophage par l'orifice herniaire dans la cavité thoracique.

Une augmentation de la pression intra-abdominale est observée en cas de flatulences sévères, de grossesse, de vomissements incontrôlables, de toux sévère et persistante (avec maladies pulmonaires chroniques non spécifiques), d'ascite, de présence de grosses tumeurs dans la cavité abdominale, avec une tension soudaine et prolongée des muscles de la paroi abdominale antérieure et une obésité sévère.

Parmi les causes mentionnées ci-dessus, la toux persistante joue un rôle particulièrement important. On sait que 50 % des patients atteints de bronchite chronique obstructive présentent une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme.

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Traction œsophagienne vers le haut en cas de dyskinésie gastro-intestinale et de maladies œsophagiennes

Les dyskinésies du tube digestif, et plus particulièrement de l'œsophage, sont très répandues. Dans la dyskinésie hypermotrice de l'œsophage, ses contractions longitudinales provoquent une traction de l'œsophage vers le haut et peuvent ainsi contribuer au développement d'une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme, notamment en cas de faiblesse de ses tissus. Les maladies fonctionnelles de l'œsophage (dyskinésies) sont très fréquentes dans les ulcères gastriques et duodénaux, la cholécystite chronique, la pancréatite chronique et d'autres maladies du système digestif. C'est peut-être la raison pour laquelle les hernies de l'orifice œsophagien du diaphragme sont fréquentes dans les maladies mentionnées ci-dessus.

On connaît la triade de Kasten (hernie oesophagienne du diaphragme, cholécystite chronique, ulcère duodénal) et la triade de Saint (hernie oesophagienne du diaphragme, cholécystite chronique, diverticule du côlon).

Le mécanisme de traction de la formation d'une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme est important dans les maladies de l'œsophage telles que les ulcères chimiques et thermiques de l'œsophage, l'ulcère peptique de l'œsophage, l'œsophagite par reflux, etc. Dans ce cas, l'œsophage se raccourcit à la suite du processus inflammatoire cicatriciel et est tiré vers le haut (« tiré » dans la cavité thoracique).

Lors du développement d'une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme, on observe une séquence de pénétration de différentes parties de l'œsophage et de l'estomac dans la cavité thoracique: d'abord la partie abdominale de l'œsophage, puis le cardia, puis la partie supérieure de l'estomac. Au stade initial, la hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme est glissante (temporaire), c'est-à-dire que la transition de la partie abdominale de l'œsophage vers la cavité thoracique se produit périodiquement, généralement lors d'une forte augmentation de la pression intra-abdominale. En règle générale, le déplacement de la partie abdominale de l'œsophage vers la cavité thoracique contribue à l'affaiblissement du sphincter œsophagien inférieur et, par conséquent, au reflux gastro-œsophagien et à l'œsophagite par reflux.

Symptômes hernie diaphragmatique

La plupart des patients atteints de hernie hiatale par glissement sont asymptomatiques, mais des douleurs thoraciques et d'autres signes de reflux peuvent être présents. Les hernies hiatales para-œsophagiennes sont généralement asymptomatiques, mais contrairement aux hernies hiatales par glissement, elles peuvent s'étrangler et se compliquer d'étranglement. Des saignements gastro-intestinaux occultes ou massifs peuvent compliquer tout type de hernie.

Dans 50 % des cas, une hernie diaphragmatique peut évoluer de manière latente ou avec des symptômes très mineurs, et être simplement découverte par hasard lors d'une radiographie ou d'un examen endoscopique de l'œsophage et de l'estomac. Très souvent (chez 30 à 35 % des patients), une arythmie cardiaque (extrasystole, tachycardie paroxystique) ou une douleur cardiaque (cardialgie non coronaire) apparaissent au premier plan du tableau clinique, entraînant des erreurs diagnostiques et un échec thérapeutique chez le cardiologue.

Les symptômes cliniques les plus caractéristiques de la hernie diaphragmatique sont les suivants.

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Douleur

Le plus souvent, la douleur est localisée dans la région épigastrique et se propage le long de l'œsophage; plus rarement, elle irradie vers le dos et la région interscapulaire. Parfois, une douleur de type ceinture est observée, ce qui conduit à un diagnostic erroné de pancréatite.

Chez environ 15 à 20 % des patients, la douleur est localisée au niveau du cœur et est confondue avec une angine de poitrine, voire un infarctus du myocarde. Il faut également tenir compte du risque d'association d'une hernie diaphragmatique et d'une coronaropathie, d'autant plus que les hernies diaphragmatiques surviennent souvent chez les personnes âgées, également sujettes à une coronaropathie.

Il est très important dans le diagnostic différentiel de la douleur résultant d'une hernie diaphragmatique de prendre en compte les circonstances suivantes:

• la douleur apparaît le plus souvent après avoir mangé, en particulier les gros repas, lors d'un effort physique, en soulevant des poids, en toussant, en flatulence, en position horizontale;
• la douleur disparaît ou diminue après avoir roté, vomi, pris une profonde inspiration, s'être mis en position verticale, et également après avoir pris des alcalis et de l'eau;
• les douleurs sont rarement extrêmement intenses; le plus souvent elles sont modérées et sourdes
• la douleur s'intensifie lorsque l'on se penche en avant.

L'origine de la douleur dans la hernie diaphragmatique est due aux principaux mécanismes suivants:

• compression des terminaisons nerveuses et vasculaires du cardia et du fundus de l'estomac dans la zone de l'ouverture œsophagienne du diaphragme lorsqu'elles pénètrent dans la cavité thoracique;
• agression acido-peptique du contenu gastrique et duodénal;
• étirement des parois œsophagiennes dans le reflux gastro-œsophagien;
• dyskinésie hypermotrice de l'œsophage, développement d'un cardiospasme;
• Dans certains cas, un pylorospasme se développe.

En cas de complications, la nature de la douleur liée à la hernie diaphragmatique change. Par exemple, avec le développement d'une solarite, la douleur épigastrique devient persistante, intense, prend un caractère brûlant, s'intensifie à la pression sur la zone de projection du plexus solaire, s'affaiblit en position genou-coude et en flexion vers l'avant. Après avoir mangé, on n'observe aucune modification significative du syndrome douloureux. Avec le développement d'une périviscérite, la douleur devient sourde, lancinante et constante, localisée haut dans l'épigastre et dans la région de l'appendice xiphoïde du sternum.

Lorsque le sac herniaire est étranglé dans l'orifice herniaire, une douleur intense et constante derrière le sternum est caractéristique, parfois de nature lancinante, irradiant vers la région interscapulaire.

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Insuffisance cardiaque, reflux gastro-œsophagien, œsophagite par reflux

En cas de hernie diaphragmatique, un reflux gastro-œsophagien se développe naturellement.

Les symptômes suivants de la hernie diaphragmatique appartiennent à ce groupe:

• Éructations de contenu gastrique acide, souvent mêlé de bile, créant un goût amer en bouche. Des éructations d'air sont possibles. Elles surviennent peu après le repas et sont souvent très prononcées. Selon V. Kh. Vasilenko et AL Grebenev (1978), la gravité des éructations dépend du type de hernie diaphragmatique. En cas de hernie cardiofundale fixée, les éructations sont très prononcées. En cas de hernie cardiofundale non fixée ou de hernie diaphragmatique cardiaque fixée, les éructations sont moins prononcées;
• Régurgitation (éructations) – survient après un repas, généralement en position allongée, souvent la nuit (« syndrome de l'oreiller mouillé »). Le plus souvent, la régurgitation survient après un repas récent ou avec un contenu gastrique acide. Parfois, le volume des masses régurgitées est important et peut entraîner une pneumonie par aspiration. La régurgitation est plus fréquente dans les hernies cardiofundales et diaphragmatiques cardiaques. Elle est provoquée par les contractions de l'œsophage et n'est pas précédée de nausées. Parfois, le contenu régurgité est mâché puis avalé à nouveau;
• Dysphagie: difficulté à évacuer les aliments par l’œsophage. La dysphagie n’est pas un symptôme constant; elle peut apparaître et disparaître. Une caractéristique de la hernie diaphragmatique est qu’elle s’observe le plus souvent lors de la consommation d’aliments liquides ou semi-liquides et est provoquée par une consommation d’eau trop chaude ou trop froide, une alimentation trop rapide ou des facteurs psychotraumatiques. Les aliments solides traversent l’œsophage un peu mieux (dysphagie paradoxale de Lichtenstern). Si la dysphagie devient constante et perd son caractère paradoxal, un diagnostic différentiel avec un cancer de l’œsophage doit être effectué et des complications de la hernie diaphragmatique doivent être suspectées (étranglement de la hernie, développement d’un ulcère gastroduodénal, sténose de l’œsophage);
• douleur rétrosternale lors de la déglutition des aliments - apparaît lorsqu'une hernie diaphragmatique est compliquée par une œsophagite par reflux; à mesure que l'œsophagite s'atténue, la douleur diminue;
• Les brûlures d'estomac sont l'un des symptômes les plus fréquents de la hernie diaphragmatique, en particulier axiale. Elles apparaissent après les repas, en position couchée et, plus souvent, la nuit. Chez de nombreux patients, elles sont très prononcées et peuvent devenir le principal symptôme de la hernie diaphragmatique.
• Hoquet – peut survenir chez 3 à 4 % des patients atteints de hernie diaphragmatique, principalement axiale. Le hoquet se caractérise par sa durée (plusieurs heures, voire plusieurs jours dans les cas les plus graves) et sa dépendance à l'alimentation. Il est dû à une irritation du nerf phrénique par le sac herniaire et à une inflammation du diaphragme (diaphragmatite).
• Brûlure et douleur dans la langue – symptôme rare de hernie diaphragmatique, pouvant être causé par le reflux du contenu gastrique ou duodénal dans la cavité buccale, et parfois même dans le larynx (une sorte de « brûlure peptique » de la langue et du larynx). Ce phénomène provoque des douleurs dans la langue et souvent un enrouement;
• Association fréquente d'une hernie diaphragmatique et d'une pathologie respiratoire: trachéobronchite, bronchite obstructive, crises d'asthme bronchique, pneumonie par aspiration (syndrome broncho-œsophagien). Parmi les manifestations mentionnées ci-dessus, l'aspiration du contenu gastrique dans les voies respiratoires est particulièrement importante. Elle est généralement observée la nuit, pendant le sommeil, si le patient a pris un dîner copieux peu avant le coucher. Une toux persistante survient, souvent accompagnée d'une suffocation et de douleurs derrière le sternum.

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Examen objectif du patient

Lorsque la voûte de l'estomac contenant la bulle d'air est située dans la cavité thoracique, un bruit tympanique peut être détecté dans l'espace paravertébral gauche lors de la percussion.

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Syndrome anémique

Il est conseillé de distinguer ce syndrome comme le plus important du tableau clinique, car il est souvent prédominant et masque d'autres manifestations de la hernie diaphragmatique. En règle générale, l'anémie est associée à des saignements répétés et latents de la partie inférieure de l'œsophage et de l'estomac, causés par une œsophagite par reflux, une gastrite érosive et parfois des ulcères gastroduodénaux de la partie inférieure de l'œsophage. L'anémie est une carence en fer et se manifeste par tous les symptômes qui la caractérisent. Les signes cliniques les plus significatifs de l'anémie ferriprive sont: faiblesse, vertiges, yeux foncés, pâleur de la peau et des muqueuses visibles, syndrome de sidéropénie (sécheresse cutanée, modifications trophiques des ongles, altération du goût et de l'odorat), faible taux de fer dans le sang, hypochromie érythrocytaire, anisocytose, poïkilocytose, diminution de l'hémoglobine et des érythrocytes, faible indice de couleur.

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Formes

Il n'existe pas de classification unique des hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (hernie diaphragmatique). Les plus pertinentes sont les suivantes:

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Classification basée sur les caractéristiques anatomiques

Il existe trois options différentes:

1. Hernie par glissement (axiale). Elle se caractérise par le fait que la partie abdominale de l'œsophage, le cardia et le fundus de l'estomac peuvent pénétrer librement dans la cavité thoracique par l'ouverture œsophagienne élargie du diaphragme et revenir dans la cavité abdominale (lorsque le patient change de position).
2. Hernie para-œsophagienne. Dans cette variante, la partie terminale de l'œsophage et le cardia restent sous le diaphragme, mais une partie du fundus de l'estomac pénètre dans la cavité thoracique et se situe à proximité de la partie thoracique de l'œsophage (para-œsophagienne).
3. Variante mixte de la hernie. Dans la variante mixte de la hernie diaphragmatique, on observe une combinaison de hernies axiales et para-œsophagiennes.

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Classification selon le volume de pénétration de l'estomac dans la cavité thoracique

Cette classification est basée sur les manifestations radiologiques de la maladie. Il existe trois degrés de hernie diaphragmatique.

• Hernie diaphragmatique du premier degré - la partie abdominale de l'œsophage est située dans la cavité thoracique (au-dessus du diaphragme) et le cardia est au niveau du diaphragme, l'estomac est surélevé et directement adjacent au diaphragme.
• Hernie diaphragmatique du deuxième degré - la partie abdominale de l'œsophage est située dans la cavité thoracique et directement dans la zone de l'ouverture œsophagienne du diaphragme se trouve déjà une partie de l'estomac.
• Hernie diaphragmatique de grade III - la partie abdominale de l'œsophage, le cardia et une partie de l'estomac (fundus et corps, et dans les cas graves même la partie antrale) sont situés au-dessus du diaphragme.

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Classification clinique

A. Type de hernie

• fixe ou non fixe (pour les hernies axiales et para-œsophagiennes);
• axial - œsophagien, cardiofundial, sous-total et gastrique total;
• para-oesophagien (fundamental, antral);
• œsophage court congénital avec un « estomac thoracique » (anomalie du développement);
• autres types de hernies (intestin grêle, omentale, etc.).

B. Complications de la hernie diaphragmatique

1. Œsophagite par reflux
   1. caractéristiques morphologiques - catarrhale, érosive, ulcéreuse
   2. ulcère gastroduodénal de l'œsophage
   3. sténose inflammatoire-cicatricielle et/ou raccourcissement de l'œsophage (raccourcissement acquis de l'œsophage), le degré de leur gravité
2. Saignement œsophagien (œsophagogastrique) aigu ou chronique
3. Prolapsus rétrograde de la muqueuse gastrique dans l'œsophage
4. Invagination de l'œsophage dans la partie herniaire
5. Perforation œsophagienne
6. Angine réflexe
7. Hernie incarcérée (dans les hernies para-œsophagiennes)

B. Cause suspectée de hernie diaphragmatique

Dyskinésie du tube digestif, augmentation de la pression intra-abdominale, affaiblissement des structures du tissu conjonctif lié à l'âge, etc. Mécanisme d'apparition de la hernie: pulsion, traction, mixte.

G. Maladies concomitantes

D. Gravité de l'œsophagite par reflux

• Forme légère: symptômes faibles, parfois leur absence (dans ce cas, la présence d'une œsophagite est confirmée sur la base des données radiographiques de l'œsophage, de l'œsophagoscopie et de la biopsie ciblée).
• Gravité modérée: les symptômes de la maladie sont clairement exprimés, il y a une détérioration du bien-être général et une diminution de la capacité de travail.
• Degré sévère: symptômes prononcés d'œsophagite et ajout de complications - principalement des structures peptiques et un raccourcissement cicatriciel de l'œsophage.

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Complications et conséquences

• Une gastrite chronique et un ulcère de la partie herniaire de l'estomac se développent en cas de hernie diaphragmatique de longue date. Les symptômes de ces complications sont bien sûr masqués par les manifestations de la hernie elle-même. Le diagnostic est finalement confirmé par gastroscopie et radiographie de l'œsophage et de l'estomac. Le syndrome de Kay est connu: hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, gastrite et ulcère de la partie de l'estomac située dans la cavité thoracique.
• Saignements et anémie. Des saignements gastriques aigus sévères sont observés dans 12 à 18 % des cas, des saignements latents dans 22 à 23 % des cas. Les saignements sont causés par des ulcères gastroduodénaux, des érosions de l'œsophage et de l'estomac. Une perte sanguine chronique latente conduit le plus souvent au développement d'une anémie ferriprive. Plus rarement, une anémie par carence en vitamine _B12 se développe en raison d'une atrophie du fundus de l'estomac et d'un arrêt de la production de gastromucoprotéines.
• L'incarcération d'une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme est la complication la plus grave. Le tableau clinique d'une hernie diaphragmatique présente les symptômes suivants:
  • douleurs intenses et crampes dans l'épigastre et l'hypochondre gauche (la douleur est quelque peu soulagée en position allongée sur le côté gauche);
  • nausées, vomissements avec du sang;
  • essoufflement, cyanose, tachycardie, chute de la tension artérielle;
  • bombement de la partie inférieure de la poitrine, retard respiratoire;
  • un bruit de boîte ou une tympanite et un affaiblissement brutal ou une absence de respiration dans les parties inférieures des poumons du côté affecté; parfois le bruit du péristaltisme intestinal est déterminé;
  • Radiologiquement, il est possible de détecter un déplacement du médiastin vers le côté sain.

Lorsqu'une hernie para-œsophagienne est étranglée, un syndrome de Borri se développe - un ton tympanique du son lors de la percussion de l'espace paravertébral à gauche au niveau des vertèbres thoraciques, un essoufflement, une dysphagie et un contraste retardé lors du passage dans l'œsophage.

• L'œsophagite par reflux est une complication naturelle et courante de la hernie diaphragmatique.

D'autres complications de la hernie diaphragmatique - prolapsus rétrograde de la muqueuse gastrique dans l'œsophage, invagination de l'œsophage dans la partie herniaire - sont rarement observées et sont diagnostiquées par radiographie et endoscopie de l'œsophage et de l'estomac.

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Diagnostics hernie diaphragmatique

Le diagnostic repose sur l’utilisation de méthodes instrumentales, de méthodes d’examen clinique du patient et de diagnostics différentiels de cette maladie.

Diagnostic radiographique de la hernie diaphragmatique

Une grande hernie diaphragmatique fixe présente les caractéristiques radiographiques suivantes:

• Avant de prendre la masse de contraste, une accumulation de gaz est déterminée dans le médiastin postérieur, qui est entouré d'une bande étroite de la paroi du sac herniaire;
• après la prise de sulfate de baryum, le remplissage de la partie de l'estomac qui est tombée dans la cavité thoracique est déterminé;
• L’emplacement de l’ouverture œsophagienne du diaphragme forme des « encoches » sur les contours de l’estomac.

Une petite hernie diaphragmatique axiale est principalement détectée lorsque le patient est allongé sur le ventre. Ses principaux symptômes sont:

• localisation élevée du sphincter œsophagien supérieur (l'endroit où la partie tubulaire de l'œsophage passe dans son ampoule);
• la localisation du cardia au-dessus de l'ouverture œsophagienne du diaphragme; la présence de plusieurs plis tortueux de la muqueuse gastrique dans la formation supradiaphragmatique (les plis œsophagiens sont plus étroits et moins nombreux);
• remplissage d'une hernie axiale avec un produit de contraste provenant de l'œsophage.

La hernie diaphragmatique para-œsophagienne présente les caractéristiques suivantes:

• l'œsophage est bien rempli de masse de contraste, puis le contraste passe par la hernie et atteint le cardia, qui est situé au niveau de l'orifice œsophagien ou en dessous de celui-ci;
• la suspension de baryum de l'estomac pénètre dans la hernie (partie de l'estomac), c'est-à-dire de la cavité abdominale dans la poitrine, ceci est clairement visible dans la position verticale et surtout horizontale du patient;
• Lorsqu'une hernie para-œsophagienne fundique est étranglée, la bulle de gaz dans le médiastin augmente fortement et un niveau horizontal du contenu liquide de la hernie apparaît sur son fond.

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FEGDS

L'œsophagoscopie révèle une insuffisance du cardia, la cavité herniaire est clairement visible, un signe de hernie diaphragmatique est également une diminution de la distance des incisives antérieures au cardia (moins de 39-41 cm).

La muqueuse de l'œsophage est généralement enflammée, il peut y avoir des érosions et des ulcères gastroduodénaux.

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Œsophagomanométrie

Les hernies diaphragmatiques axiales se caractérisent par l'expansion de la zone inférieure de surpression au-dessus du diaphragme; cette zone est déplacée en amont de l'ouverture œsophagienne du diaphragme. La localisation de l'ouverture œsophagienne du diaphragme est déterminée par le phénomène d'inversion des ondes respiratoires, c'est-à-dire par le changement de direction des pics des dents respiratoires de positives à négatives (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Les grandes hernies gastriques cardiofundales et subtotales présentent deux zones de pression accrue: la première se situe lorsque le ballonnet traverse l'ouverture œsophagienne du diaphragme; la seconde correspond à l'emplacement du sphincter œsophagien inférieur, qui est déplacé proximalement.

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Diagnostic différentiel

La hernie diaphragmatique se distingue de toutes les maladies du système digestif et se manifeste par des douleurs épigastriques et postérieures au sternum, des brûlures d'estomac, des éructations, des vomissements et une dysphagie. Il convient donc de la différencier de la gastrite chronique, de l'ulcère gastroduodénal, de la pancréatite chronique, des maladies du côlon et des maladies inflammatoires des voies biliaires. Dans ce cas, il est nécessaire d'analyser attentivement les symptômes de ces maladies (décrits dans les chapitres correspondants) et de réaliser un examen de la face interne du diaphragme et une radiographie de l'estomac, qui permettent presque toujours de diagnostiquer ou d'exclure avec certitude une hernie diaphragmatique.

Il faut parfois distinguer une hernie diaphragmatique d'un relâchement ou d'une paralysie du diaphragme (maladie de Petit). Lorsque le diaphragme se relâche, sa résistance diminue et les organes abdominaux se déplacent vers la cavité thoracique. Cependant, contrairement à une hernie diaphragmatique, ils se situent non pas au-dessus, mais en dessous du diaphragme.

La relaxation du diaphragme peut être congénitale ou acquise, droite ou gauche, partielle ou complète. En cas de hernie diaphragmatique, il est généralement nécessaire de différencier la relaxation du dôme gauche du diaphragme. Dans ce cas, l'estomac et le gros intestin (angle splénique, parfois une partie du côlon transverse) se déplacent vers le haut, ce qui entraîne une déformation importante de l'estomac, qui se courbe, évoquant un estomac en cascade.

Les principaux symptômes de relâchement du dôme gauche du diaphragme sont les suivants:

• une sensation de lourdeur dans l'épigastre après avoir mangé;
• dysphagie;
• éructations;
• nausées, parfois vomissements;
• brûlures d'estomac;
• palpitations et essoufflement;
• toux sèche;
• L'examen radiographique révèle une élévation persistante du dôme gauche du diaphragme. Lors de la respiration, le dôme gauche du diaphragme effectue des mouvements normaux (s'abaisse à l'inspiration, se soulève à l'expiration) et paradoxaux (s'élève à l'inspiration, s'abaisse à l'expiration), mais son amplitude de mouvement est limitée.
• on note un assombrissement du champ inférieur du poumon gauche et un déplacement de l'ombre du cœur vers la droite;
• La bulle de gaz de l'estomac et l'angle splénique du côlon, bien que déplacés dans la cavité thoracique, sont situés sous le diaphragme.

La hernie diaphragmatique est souvent différenciée d'une cardiopathie ischémique (en présence de douleurs thoraciques et d'arythmies cardiaques). Les signes distinctifs de la cardiopathie ischémique (contrairement à la hernie diaphragmatique) sont l'apparition de douleurs au plus fort du stress physique ou psycho-émotionnel, une irradiation fréquente de la douleur au bras gauche et à l'omoplate gauche, ainsi que des modifications ischémiques à l'ECG. La douleur rétrosternale causée par une hernie diaphragmatique se caractérise par sa survenue en position horizontale, son soulagement en position verticale et après la prise d'alcalis, la présence de brûlures d'estomac sévères après les repas et l'absence de modifications ischémiques à l'ECG. Cependant, il ne faut pas oublier qu'une association entre cardiopathie ischémique et hernie diaphragmatique est possible, et que la hernie diaphragmatique peut aggraver la cardiopathie ischémique.

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Traitement hernie diaphragmatique

La hernie par glissement asymptomatique de l'orifice œsophagien du diaphragme (hernie diaphragmatique) ne nécessite aucun traitement spécifique. Les patients présentant un RGO concomitant nécessitent un traitement. La hernie para-œsophagienne de l'œsophage nécessite un traitement chirurgical en raison du risque de strangulation.