Hernie diaphragmatique

Une hernie de l’ouverture œsophagienne du diaphragme (hernie diaphragmatique) est une maladie chronique récidivante du système digestif, associée au déplacement du diaphragme à travers l’ouverture œsophagienne dans la cavité thoracique (médiastin postérieur) de l’œsophage abdominal, du cardia, de l’estomac supérieur et parfois des poches intestinales. C'est une saillie de l'estomac par l'ouverture œsophagienne du diaphragme. La plupart des hernies sont asymptomatiques, mais la progression du reflux acide peut provoquer des symptômes du reflux gastro-oesophagien (RGO). Le diagnostic est établi par fluoroscopie avec une gorgée de baryum. Traitement symptomatique en présence de signes de RGO.

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Épidémiologie

La hernie hiatale (hernie diaphragmatique) est une maladie très commune. Il survient chez 0,5% de la population adulte totale et chez 50% des patients, il ne provoque aucune manifestation clinique et, par conséquent, n'est pas diagnostiqué.

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Causes hernie diaphragmatique

La cause de la hernie diaphragmatique est inconnue, mais on pense qu'une hernie hiatale peut se produire en raison de l'étirement des ligaments fasciaux entre l'œsophage et l'ouverture du diaphragme (l'ouverture du diaphragme à travers laquelle passe l'œsophage). Avec une hernie glissante de l’ouverture œsophagienne du diaphragme, le type le plus fréquent est la sortie de la jonction gastro-oesophagienne et une partie de l’estomac au-dessus du diaphragme. Avec une hernie para-oesophagienne de l’ouverture œsophagienne du diaphragme, la jonction gastro-œsophagienne est en position normale, mais une partie de l’estomac est adjacente à l’œsophage. Les hernies peuvent également sortir par d'autres défauts du diaphragme.

La hernie diaphragmatique à glissement est fréquente et diagnostiquée au hasard lors d'un examen radiologique dans plus de 40% de la population. Par conséquent, la relation entre la hernie et les symptômes n’est pas claire. Bien que la plupart des patients atteints de RGO présentent un certain pourcentage de hernie hiatale, moins de 50% des patients atteints de hernie hiatale souffrent de RGO.

Pathogénèse

Comme vous le savez, l'œsophage passe par l'ouverture œsophagienne du diaphragme avant d'entrer dans la région cardiale de l'estomac. L'ouverture œsophagienne du diaphragme et de l'œsophage sont reliées par une très fine membrane de tissu conjonctif qui sépare hermétiquement la cavité abdominale du thorax. La pression dans la cavité abdominale est plus élevée que dans le thorax. Ainsi, avec certaines conditions supplémentaires, cette membrane s’étire et la partie abdominale de l’œsophage avec une partie de la partie cardiale de l’estomac peut pénétrer dans la cavité thoracique, formant une hernie diaphragmatique.

Dans le développement d'une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (hernie diaphragmatique), trois groupes de facteurs jouent un rôle crucial:

• la faiblesse des structures du tissu conjonctif qui renforcent l'œsophage dans l'ouverture du diaphragme;
• augmentation de la pression abdominale;
• traction de l'oesophage dans la dyskinésie du tube digestif et les maladies de l'oesophage.

Faiblesse des structures du tissu conjonctif renforçant l'œsophage à l'ouverture du diaphragme

La faiblesse de l’appareil ligamentaire et du tissu de l’orifice œsophagien se développant avec l’augmentation de l’âge de la personne en raison de processus involutifs, la hernie de l’orifice œsophagien (hernie diaphragmatique) est observée principalement chez les patients de plus de 60 ans. Dans les structures de tissu conjonctif qui renforcent l'œsophage dans l'ouverture du diaphragme, des changements dystrophiques se produisent, ils perdent de l'élasticité, une atrophie. La même situation peut se produire chez les personnes non formées, asthmatiques, ainsi que chez les personnes présentant une faiblesse congénitale des structures du tissu conjonctif (par exemple, pied plat, syndrome de Marfan, etc.).

En raison de processus involutifs dystrophiques dans l'appareil ligamentaire et les tissus de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, son expansion significative se produit et des "portes herniales" se forment, à travers lesquelles l'œsophage abdominal ou la partie adjacente de l'estomac peuvent pénétrer dans la cavité thoracique.

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Augmentation de la pression intra-abdominale

L'augmentation de la pression abdominale joue un rôle important dans le développement de la hernie diaphragmatique et peut dans certains cas être considérée comme la cause immédiate de la maladie. Une pression intra-abdominale élevée contribue à la faiblesse de l'appareil ligamentaire et de l'ouverture œsophagienne du diaphragme et à la pénétration de l'œsophage abdominal à travers l'anneau hernial dans la cavité thoracique.

Une augmentation de la pression intra-abdominale est observée avec une flatulence prononcée, une grossesse, des vomissements incontrôlables, une toux sévère et persistante (avec pneumopathies chroniques non spécifiques), une ascite, des tumeurs volumineuses dans la cavité abdominale, une tension forte et prolongée des muscles de la paroi abdominale antérieure, une obésité sévère.

Parmi ces raisons, une toux persistante joue un rôle particulièrement important. On sait que chez 50% des patients atteints de bronchite obstructive chronique, une hernie de l’ouverture œsophagienne du diaphragme est détectée.

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Traction de l'oesophage avec dyskinésie du tube digestif et maladies de l'oesophage

La dyskinésie du tube digestif, en particulier l'œsophage, est largement répartie parmi la population. Lors de dyskinésies hypermotrices de l'œsophage, ses contractions longitudinales provoquent une traction (remontée) de l'œsophage vers le haut et peuvent ainsi contribuer au développement d'une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, en particulier si ses tissus sont faibles. Les maladies fonctionnelles de l'œsophage (dyskinésie) s'observent très souvent avec un ulcère gastrique et un ulcère duodénal 12, une cholécystite chronique, une pancréatite chronique et d'autres maladies de l'appareil digestif. Il est donc possible d'observer souvent les hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme aux maladies nommées.

Connu triade Kasten (hernie hiatale, cholécystite chronique, l' ulcère gastro - duodénal, duodenum 12) et triade Saynta (hernie hiatale, cholécystite chronique, côlon diverticule).

Le mécanisme de traction de la formation d'une hernie de l'orifice oesophagien du diaphragme est important dans des maladies de l'œsophage telles que les ulcères chimiques et thermiques de l'œsophage, l'œsophage peptique de l'œsophage, le reflux œsophagien, etc. Dans la cavité thoracique).

Au cours du processus de développement de la hernie de l'orifice oesophagien du diaphragme, une séquence de pénétration dans la cavité thoracique de différentes parties de l'œsophage et de l'estomac est notée - d'abord l'œsophage abdominal, puis le cardia et ensuite le haut de l'estomac. Aux stades initiaux, la hernie de l’ouverture œsophagienne du diaphragme glisse (temporairement), c’est-à-dire la transition de la partie abdominale de l'œsophage dans la cavité thoracique se produit périodiquement, en général, lors d'une forte augmentation de la pression intra-abdominale. En règle générale, le déplacement de l'œsophage abdominal dans la cavité thoracique contribue au développement de la faiblesse du sphincter inférieur de l'œsophage et, par conséquent, du reflux gastro-œsophagien et de l'œsophagite par reflux.

Symptômes hernie diaphragmatique

Chez la plupart des patients, la hernie hiatale glissante est asymptomatique, mais une douleur thoracique et d'autres signes de reflux peuvent survenir. La hernie para-oesophagienne de l'orifice oesophagien du diaphragme est généralement asymptomatique, mais, contrairement à la hernie glissante de l'orifice oesophagien du diaphragme, elle peut être restreinte et compliquée par une strangulation. Cachée ou massive des hémorragie gastro - intestinale peut compliquer tout type de hernie.

Dans 50% des cas, une hernie diaphragmatique peut survenir de manière latente ou avec des symptômes très mineurs et s'avère simplement être une découverte accidentelle lors d'une radiographie ou d'un examen endoscopique de l'œsophage et de l'estomac. Assez souvent (chez 30 à 35% des patients), des arythmies cardiaques (extrasystoles, tachycardies paroxystiques) ou des douleurs dans la région du cœur (cardiogie non coronaire), qui entraînent des erreurs de diagnostic et un traitement infructueux par un cardiologue, apparaissent à l'avant-plan dans le tableau clinique.

Les symptômes cliniques les plus caractéristiques de la hernie diaphragmatique sont les suivants.

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La douleur

Le plus souvent, la douleur est localisée dans la région épigastrique et s'étend le long de l'œsophage; moins souvent, il y a irradiation de la douleur dans le dos et la région interscapulaire. Parfois, il y a une douleur du zona, ce qui conduit à un diagnostic erroné de pancréatite.

Chez environ 15 à 20% des patients, la douleur est localisée dans la région du cœur et est prise pour une angine de poitrine ou même un infarctus du myocarde. Il convient également de noter qu’une combinaison de hernie diaphragmatique et de maladie coronarienne est possible, d’autant plus que la hernie diaphragmatique survient plus souvent à l’âge de la vieillesse, qui se caractérise également par une maladie coronarienne.

La prise en compte des circonstances suivantes est très importante dans le diagnostic différentiel de la douleur résultant d'une hernie diaphragmatique:

• la douleur survient le plus souvent après avoir mangé, particulièrement abondante, lors d'efforts physiques, de musculation, de toux, de flatulences, en position horizontale;
• la douleur disparaît ou diminue après des éructations, des vomissements, une respiration profonde, une position debout et des alcalis, de l'eau;
• les douleurs sont rarement extrêmement fortes; le plus souvent ils sont modérés, mats
• douleurs pires en se penchant en avant.

La douleur dans la hernie diaphragmatique est due aux mécanismes principaux suivants:

• compression des terminaisons nerveuses et vasculaires du cardia et du fond de l'estomac dans la région de l'ouverture œsophagienne du diaphragme lorsqu'elles pénètrent dans la cavité thoracique;
• agression acido-peptique du contenu gastrique et duodénal;
• étirement des parois de l'œsophage avec reflux gastro-oesophagien;
• dyskinésie hypermotor de l'œsophage, le développement d'un cardiospasme;
• dans certains cas, un pylorospasme se développe.

En cas d'ajout de complications, la nature de la douleur au cours de la hernie diaphragmatique change. Par exemple, pendant le développement du solarium, les douleurs épigastriques deviennent tenaces, intenses, deviennent brûlantes dans la nature, s’intensifient avec la pression exercée sur la zone de projection du plexus solaire, s’affaiblissent dans la position du genou au coude et se penchent vers l’avant. Après avoir mangé, il n’ya pas de changement significatif de la douleur. Avec le développement de periviscerita, les douleurs deviennent molles, douloureuses, constantes, elles sont localisées haut dans l'épigastre et dans le processus xiphoïde du sternum.

Lorsqu'un sac hernial est étranglé dans l'anneau hernial, une douleur intense persistante derrière le sternum est caractéristique, parfois même des fourmillements, irradiant vers la région interscapulaire.

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Insuffisance cardiaque, reflux gastro-oesophagien, reflux œsophagite

Dans la hernie diaphragmatique, le reflux gastro-œsophagien se développe naturellement.

Ce groupe comprend les symptômes suivants de la hernie diaphragmatique:

• éructations gastriques acides, souvent avec un mélange de bile, ce qui crée un goût d'amertume dans la bouche. Le rot avec de l'air est possible. Les éructations apparaissent peu après le repas et sont souvent très prononcées. Selon V. X. Vasilenko et A. L. Grebeneva (1978), la gravité des éructations dépend du type et de la hernie diaphragmatique. Avec une hernie cardiofundale fixée, les éructations sont très prononcées. Avec une hernie diaphragmatique cardiaque ou cardio-superficielle fixe ou non fixée, les éructations sont moins prononcées;
• régurgitation (régurgitation) - apparaît après avoir mangé, généralement en position horizontale, souvent la nuit ("symptôme d'un oreiller mouillé"). Le plus souvent, la régurgitation se produit avec des aliments consommés récemment ou avec un contenu gastrique acide. Parfois, le volume des masses régurgitées est assez important et peut entraîner le développement d’une pneumonie par aspiration. Le rot est caractéristique des hernies diaphragmatiques cardio-superficielles et cardiaques. Régurgitation due à des contractions de l'œsophage, non précédée de nausée. Parfois, le contenu régurgité est mâché et avalé à nouveau;
• dysphagie - difficulté à faire passer des aliments dans l'œsophage. La dysphagie n’est pas un symptôme permanent, elle peut apparaître et disparaître. La hernie diaphragmatique se caractérise par le fait que la dysphagie est le plus souvent observée lors de la consommation d'aliments liquides ou semi-liquides et est provoquée par la consommation d'eau trop chaude ou trop froide, d'aliments trop pressés ou de facteurs psycho-traumatiques. Les aliments solides traversent un peu mieux l’œsophage (dysphagie paradoxale de Lichtenstern). Si la dysphagie devient permanente et perd son caractère «paradoxal», il faut établir un diagnostic différentiel avec le cancer de l'œsophage et suspecter les complications d'une hernie diaphragmatique (incarcération de la hernie, développement d'un ulcère peptique de l'œsophage, sténose de l'œsophage);
• douleur thoracique lors de l'ingestion d'aliments - apparaît dans les cas où la hernie diaphragmatique est compliquée par un œsophagite par reflux; Oesophagite Oesophagite, la douleur diminue;
• Les brûlures d'estomac sont l'un des symptômes les plus fréquents de la hernie diaphragmatique, en particulier des hernies axiales. Les brûlures d'estomac sont observées après avoir mangé, en position horizontale, et surviennent surtout souvent la nuit. Chez de nombreux patients, les brûlures d'estomac sont très prononcées et peuvent devenir le principal symptôme de la hernie diaphragmatique.
• hoquet - peut survenir chez 3-4% des patients atteints de hernie diaphragmatique, principalement dans les hernies axiales. Un trait caractéristique du hoquet est sa durée (plusieurs heures et dans les cas les plus graves - même plusieurs jours) et sa dépendance à l’alimentation. L'origine du hoquet s'explique par l'irritation du nerf phrénique associé à un sac herniaire et par une inflammation du diaphragme (diaphragmatite);
• sensation de brûlure et douleur dans la langue - un symptôme peu fréquent associé à une hernie diaphragmatique peut être dû à la projection de contenu gastrique ou duodénal dans la cavité buccale et parfois même dans le larynx (une sorte de "brûlure peptique" de la langue et du larynx). Ce phénomène provoque l'apparition de douleurs dans la langue et souvent d'enrouement;
• combinaison fréquente de hernie diaphragmatique avec la pathologie des organes respiratoires - trachéobronchite, bronchite obstructive, crises d'asthme bronchique, pneumonie d'aspiration (syndrome broncho-oesophagien). Parmi ces manifestations, l'aspiration du contenu gastrique dans les voies respiratoires est particulièrement importante. En règle générale, ceci est observé la nuit, pendant le sommeil, si, peu avant le coucher, le patient boit abondamment. Il y a une attaque de toux persistante, souvent accompagnée de suffocation et de douleur derrière le sternum.

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Étude objective du patient

À la position de l'estomac avec la bulle d'air dans la cavité thoracique, il peut être détecté par un son tympanique à percussion dans l'espace paravertébral gauche.

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Syndrome anémique

Il est conseillé de considérer ce syndrome comme le plus important du tableau clinique, car il apparaît souvent à l’avant et masque les dernières manifestations de la hernie diaphragmatique. En règle générale, l'anémie est associée à des hémorragies cachées répétées du bas de l'œsophage et de l'estomac, provoquées par un œsophagite par reflux, une gastrite érosive et parfois des ulcères peptiques du bas de l'œsophage. L'anémie est carencée en fer et se manifeste par tous ses symptômes caractéristiques . Les signes cliniques les plus significatifs de l'anémie ferriprive sont les suivants: faiblesse, vertiges, assombrissement des yeux, peau pâle et muqueuses visibles, syndrome de sidéropénie (peau sèche, altérations trophiques des ongles, altération du goût, odeur), faible teneur en fer dans le sang, hypochromie d'erythrocyte, anisocytose, anesthetics,, diminution de l'hémoglobine et des globules rouges, chiffre de couleur basse.

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Formes

La classification unifiée de la hernie hiatale (hernie diaphragmatique) n'existe pas. Les plus pertinents sont les suivants:

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Classification basée sur les caractéristiques anatomiques

Les trois options suivantes sont distinguées:

1. Hernie glissante (axiale, axiale). Il se caractérise par le fait que la partie abdominale de l'œsophage, du cardia et du fond de l'estomac peut librement pénétrer dans la cavité thoracique par l'ouverture élargie de l'œsophage du diaphragme et revenir dans la cavité abdominale (lorsque la position du patient change).
2. Hernie para-oesophagienne. Dans cette variante, la partie terminale de l'œsophage et du cardia restent sous le diaphragme, mais une partie du fond de l'estomac pénètre dans la cavité thoracique et se situe à côté de l'œsophage thoracique (para-oesophagien).
3. Hernie mixte. À l'option mixte de la hernie diaphragmatique, une combinaison de hernie axiale et para-œsophagienne est observée.

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Classification en fonction du volume de pénétration de l'estomac dans la cavité thoracique

La base de cette classification sont les manifestations radiologiques de la maladie. Il existe trois degrés de hernie diaphragmatique.

• Hernie diaphragmatique I degré - dans la cavité thoracique (au-dessus du diaphragme) correspond à l'œsophage abdominal et Cardia - au niveau du diaphragme, l'estomac est surélevé et juste à côté du diaphragme.
• Une hernie diaphragmatique du degré II - la partie abdominale de l'œsophage est située dans la cavité thoracique et directement dans la région de l'ouverture œsophagienne du diaphragme fait déjà partie de l'estomac.
• Hernie diaphragmatique III degré - au-dessus du diaphragme se trouvent l'œsophage abdominal, le cardia et une partie de l'estomac (fond et corps, et dans les cas graves, même l'antre).

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Classification clinique

A. Type de hernie

• fixés ou non fixés (pour les hernies axiales et para-œsophagiennes);
• œsophagien axial, cardio-superficiel, sous-total et gastrique total;
• para-oesophagien (fundal, antral);
• œsophage congénital court avec «poitrine thoracique» (anomalie du développement);
• hernies d'un autre type (entériques, mentales, etc.).

B. Complications de la hernie diaphragmatique

1. Oesophagite par reflux
   1. caractéristiques morphologiques - catarrhale, érosive, ulcéreuse
   2. ulcère peptique de l'œsophage
   3. sténose inflammatoire cicatricielle et / ou raccourcissement de l'œsophage (raccourcissement acquis de l'œsophage), leur degré de gravité
2. Saignements oesophagiens (oesophago-gastriques) aigus ou chroniques
3. Prolapsus rétrograde de la muqueuse gastrique dans l'œsophage
4. Invagination de l'oesophage dans la partie herniale
5. Perforation de l'oesophage
6. Angine réflexe
7. La violation d'une hernie (avec une hernie para-oesophagienne)

B. La cause présumée de la hernie diaphragmatique

Dyskinésie du tube digestif, augmentation de la pression intra-abdominale, affaiblissement des structures du tissu conjonctif lié à l'âge, etc. Le mécanisme de la hernie: pulsion, traction, mixte.

G. Maladies concomitantes

D. La sévérité de l'oesophagite par reflux

• Forme modérée: gravité faible des symptômes, parfois son absence (dans ce cas, la présence de l'œsophagite est constatée sur la base des données radiologiques de l'œsophage, de l'œsophagoscopie et d'une biopsie ciblée).
• Sévérité moyenne: les symptômes de la maladie sont clairement exprimés, le bien-être général se dégrade et la capacité de travail diminue.
• Grave: symptômes sévères de l'œsophagite et ajout de complications - principalement des structures peptiques et un raccourcissement cicatriciel de l'œsophage.

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Complications et conséquences

• La gastrite chronique et les ulcères de la partie herniaire de l'estomac se développent avec une hernie diaphragmatique existant de longue date. Les symptômes de ces complications sont bien sûr masqués par les manifestations de la hernie elle-même. Enfin, le diagnostic est vérifié par gastroscopie et fluoroscopie de l'œsophage et de l'estomac. Le syndrome de Kay est connu - hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, gastrite et ulcère dans la partie de l'estomac située dans la cavité thoracique.
• Saignement et anémie. Des saignements gastriques sévères sont observés dans 12 à 18% des cas, cachés - dans 22 à 23% des cas. Les saignements sont dus à des ulcères peptiques, à une érosion de l'œsophage et de l'estomac. Les pertes de sang cachées chroniques conduisent au développement le plus souvent d'anémie ferriprive. Anémie par déficit en B _{12 se} développant rarement en raison d’une atrophie du fond de l’estomac et de l’arrêt de la production de gastro-protéines.
• Le pincement de la hernie hiatale est la complication la plus grave. Le tableau clinique de la violation de la hernie diaphragmatique présente les symptômes suivants:
  • douleurs colorées sévères dans l'épigastre et l'hypochondre gauche (douleurs quelque peu atténuées dans la position du côté gauche);
  • nausée, vomissement avec du sang;
  • essoufflement, cyanose, tachycardie, baisse de la pression artérielle;
  • gonflement de la partie inférieure de la poitrine, traînant derrière lors de la respiration;
  • un son en boîte ou une tympanite et un affaiblissement marqué ou un manque de respiration dans le bas des poumons du côté affecté; le bruit du péristaltisme intestinal est parfois déterminé;
  • radiographiquement, il est possible de détecter un déplacement du médiastin dans une direction saine.

Si l'infraction hernie para-oesophagienne développe le syndrome Borri - ombre sonore percussion tympanique espace paravertébrale gauche au niveau des vertèbres thoraciques, dyspnée, dysphagie, contraste retarder le passage de l'œsophage.

• L'oesophagite par reflux est une complication naturelle et fréquente de la hernie diaphragmatique.

Les complications restantes de la hernie diaphragmatique - prolapsus rétrograde de la muqueuse gastrique dans l'œsophage, invagination de l'œsophage dans la partie herniale sont rarement observées et sont diagnostiquées par radioscopie et endoscopie de l'œsophage et de l'estomac.

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Diagnostics hernie diaphragmatique

Le diagnostic repose sur l'utilisation de méthodes instrumentales, de méthodes d'examen clinique du patient et du diagnostic différentiel de cette maladie.

Diagnostic radiologique de la hernie diaphragmatique

La grande hernie diaphragmatique fixe présente les signes radiographiques caractéristiques suivants:

• avant de recevoir une masse contrastante dans le médiastin postérieur, on détermine l'accumulation de gaz qui est entourée par une étroite bande du mur du sac hernial;
• après avoir pris du sulfate de baryum, le remplissage de la partie de l'estomac tombée dans la cavité thoracique est déterminé;
• l'emplacement de l'ouverture oesophagienne du diaphragme forme des "encoches" sur les contours de l'estomac.

Petite hernie diaphragmatique axiale est détectée principalement dans la position horizontale du patient sur l'abdomen. Ses principaux symptômes sont:

• localisation élevée du sphincter oesophagien supérieur (lieu de passage de la partie tubulaire de l'œsophage dans son ampoule);
• l'emplacement du cardia au-dessus de l'ouverture œsophagienne du diaphragme; la présence de plusieurs plis enchevêtrés de la muqueuse gastrique dans la formation épiphiscienne (les plis œsophagiens sont plus étroits et leur nombre est moins grand);
• remplir la hernie axiale avec contraste œsophagien.

La hernie diaphragmatique paraoesophagienne présente les caractéristiques suivantes:

• l'œsophage est bien rempli d'une masse contrastante, puis le contraste passe par la hernie et atteint le cardia situé au niveau ou au-dessous du niveau de l'ouverture œsophagienne;
• la suspension de baryum de l'estomac entre dans la hernie (partie de l'estomac), c'est-à-dire de la cavité abdominale à la poitrine, il est clairement visible dans la verticale et surtout - la position horizontale du patient;
• En cas d'atteinte de la hernie para-oesophagienne du fundus, la vessie à gaz dans le médiastin augmente fortement, un niveau horizontal du contenu liquide de la hernie apparaît à l'arrière-plan.

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Famille

Lorsque l'oesophagoscopie est déterminée par une défaillance du cardia, la cavité de la hernie est clairement visible, le signe d'une hernie diaphragmatique est également une diminution de la distance entre les incisives antérieures et le cardia (moins de 39 à 41 cm).

La membrane muqueuse de l'œsophage, généralement enflammée, peut être érodée, ulcère peptique.

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Oesophagomanométrie

Hernie diaphragmatique axiale caractérisée par la dilatation de la zone basse de haute pression au-dessus du diaphragme; la zone de pression inférieure est déplacée à proximité de l'ouverture œsophagienne du diaphragme. La localisation de l’ouverture œsophagienne du diaphragme est établie par le phénomène de réversion des ondes respiratoires, c.-à-d. En modifiant la direction des sommets des dents respiratoires de positive à négative (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Les hernies cardio-superficielles et sous-toto-gastriques de grande taille comportent deux zones de pression accrue: la première se produit lorsque le ballon passe à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme; la seconde correspond à l'emplacement du sphincter oesophagien inférieur déplacé proximalement.

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Diagnostic différentiel

La hernie diaphragmatique est différenciée de toutes les maladies du système digestif, se manifestant par une douleur dans l'épigastre et derrière le sternum, des brûlures d'estomac, des éructations, des vomissements, une dysphagie. Ainsi, la hernie diaphragmatique doit être différenciée de la gastrite chronique, de l’ulcère peptique, de la pancréatite chronique, des maladies du gros intestin, des maladies inflammatoires des voies biliaires. En même temps, il est nécessaire d’analyser soigneusement les symptômes de ces maladies (il est présenté dans les chapitres correspondants) et de produire un FGDS et une fluoroscopie gastrique, qui nous permettent presque toujours de diagnostiquer ou d’exclure en toute confiance une hernie diaphragmatique.

Parfois, une hernie diaphragmatique est nécessaire pour se différencier avec relaxation ou paralysie du diaphragme (maladie de Petit). Lorsque le diaphragme se détend, sa résistance diminue et les organes abdominaux sont déplacés dans la cavité thoracique, mais contrairement à la hernie diaphragmatique, ils ne sont pas situés au-dessus, mais sous le diaphragme.

La relaxation du diaphragme est congénitale et acquise, droite et gauche, partielle et complète. En cas de hernie diaphragmatique, il est généralement nécessaire de différencier la relaxation du dôme gauche du diaphragme. En même temps, l’estomac et le gros intestin (angle splénique, faisant parfois partie du côlon transverse) se déplacent vers le haut, et l’estomac est nettement déformé, il se courbe, ressemblant à un estomac en cascade.

Les principaux symptômes de relaxation du dôme gauche du diaphragme sont les suivants:

• sensation de lourdeur dans l'épigastre après avoir mangé;
• dysphagie;
• éructations;
• des nausées, parfois des vomissements;
• brûlures d'estomac;
• palpitations et essoufflement;
• toux sèche;
• L'examen radiographique détermine une augmentation persistante du niveau du dôme gauche du diaphragme. En respirant, le dôme gauche du diaphragme exécute à la fois des mouvements normaux (descente sur l'inspiration, montée à l'expiration) et des mouvements paradoxaux (montée à l'inspiration, descente à l'expiration), mais l'amplitude des mouvements est limitée;
• on assombrit le champ inférieur du poumon gauche et l'on note un déplacement de l'ombre du cœur vers la droite;
• la bulle de gaz de l'estomac et la flexion splénique du gros intestin, bien que déplacées dans la cavité thoracique, sont situées sous le diaphragme.

Très souvent, la hernie diaphragmatique se différencie par une cardiopathie ischémique (en présence de douleurs thoraciques, d'arythmies cardiaques). Les signes distinctifs caractéristiques de la coronaropathie (par opposition à la hernie diaphragmatique) sont l'apparition d'une douleur à la hauteur d'un stress physique ou psycho-émotionnel, une irradiation fréquente de la douleur au bras gauche, de l'omoplate gauche, des changements ischémiques à l'ECG. Pour la douleur rétrosternale provoquée par une hernie diaphragmatique, caractérisée par son apparence en position horizontale, le soulagement de la douleur en position debout et après la prise d'alcalis, la présence de brûlures d'estomac graves après un repas, l'absence de modifications ischémiques sur l'ECG. Cependant, il ne faut pas oublier qu'une combinaison de DHI et de hernie diaphragmatique est possible, et qu'une hernie diaphragmatique peut provoquer une exacerbation de la DHI.

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Traitement hernie diaphragmatique

Une hernie glissante asymétrique de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (hernie diaphragmatique) ne nécessite aucun traitement spécifique. Les patients atteints d'un RGO concomitant ont besoin d'un traitement. La hernie para-oesophagienne de l'œsophage nécessite un traitement chirurgical en raison du risque de violation.