Examen de l'œsophage

L’étude des plaintes est de la plus haute importance dans le diagnostic clinique des maladies de l’œsophage.

La dysphagie est une difficulté à avaler et au passage des aliments dans l'œsophage. La dysphagie pharyngée est une difficulté à avaler un bol alimentaire (parfois accompagnée de toux). Elle est généralement causée par des troubles neuromusculaires. La dysphagie œsophagienne se caractérise par une progression du processus sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, et par une altération du passage des aliments d'abord solides, puis liquides. Une sensation de boule dans la gorge ou derrière le sternum, non liée à la déglutition (pseudodysphagie), est observée en cas de calculs biliaires, de maladies cardiaques, mais le plus souvent d'hystérie.

La déglutition et le passage douloureux des aliments dans l'œsophage sont des signes graves de diverses maladies œsophagiennes. L'éructation se caractérise par l'apparition involontaire du contenu gastrique dans la bouche. Elle s'accompagne souvent d'une aspiration des aliments, c'est-à-dire de leur pénétration dans les voies respiratoires (étouffement avec apparition d'une toux). Le plus souvent, l'aspiration des aliments associée au développement d'une pneumonie survient chez les patients alcooliques.

Une sensation de brûlure et une douleur intense derrière le sternum, impossible à distinguer de la douleur de l'angine de poitrine et de l'infarctus du myocarde, surviennent lorsque la nourriture est projetée de l'estomac dans l'œsophage ( reflux ).

Méthodes de recherche physique

L'examen de l'œsophage lui-même par des méthodes physiques est difficile d'accès. Cependant, si les symptômes mentionnés ci-dessus sont présents, un examen général et des autres organes est effectué.

L'examen révèle une diminution de l'alimentation, voire un épuisement général, associé à une altération de l'absorption alimentaire gastrique due à un cancer et à une achalasie de l'œsophage. Les signes d'une maladie systémique, comme la sclérodermie systémique, peuvent être détectés sous forme d'amimie faciale caractéristique, d'épaississement cutané, etc.

Avec un rétrécissement à long terme de l'œsophage, il y a une expansion importante de la partie située au-dessus, parfois avec déplacement de la partie adjacente des poumons, une diminution de leur capacité vitale et le développement d'une insuffisance respiratoire de type restrictif.

L'examen objectif d'un patient souffrant d'un trouble ou d'un autre de l'œsophage est divisé en général et local.

Un examen général, en plus des méthodes généralement acceptées prescrites par le spécialiste concerné (gastro-entérologue, chirurgien, ORL, etc.), comprend un examen du patient, au cours duquel on observe son comportement, ses réactions aux questions posées, son teint, son état nutritionnel, l'état des muqueuses, la turgescence de la peau, sa couleur, sa sécheresse ou son humidité, et sa température corporelle. Une anxiété extrême et une grimace correspondante, une position forcée de la tête ou du corps penché en avant indiquent un syndrome douloureux, qui peut être causé par la présence de corps étrangers, un impaction alimentaire, un diverticule rempli d'aliments, un emphysème médiastinal, une périœsophagite, etc. Dans ces cas, le patient est généralement tendu, s'efforce de ne pas faire de mouvements inutiles de la tête ou du corps, et adopte une position qui minimise la douleur thoracique (œsophagienne).

Un état de relaxation et de passivité du patient indique un choc traumatique (blessure interstitielle, brûlure) ou septique (périesophagite ou corps étranger perforant compliqué de médiastinite), une hémorragie interne, une intoxication générale en cas d'intoxication par un liquide agressif.

L'expression du visage du patient reflète son état mental et, en partie, la nature de sa maladie. Les sensations douloureuses survenant lors de pathologies œsophagiennes graves, telles que les brûlures chimiques, les perforations ou les œsophagomédiastinites secondaires, provoquent chez le patient un sentiment de peur, de désespoir et d'anxiété extrême. Parfois, en cas de septicémie ou de blessures graves, on observe un état délirant.

Les troubles mentaux sont généralement observés dans les maladies aiguës et les lésions de l'œsophage, tandis que dans la sténose chronique, les patients développent un état de dépression, de pessimisme et d'indifférence.

Lors de l'examen d'un patient, la couleur de la peau du visage est évaluée: pâleur - en cas de choc traumatique, pâleur avec une teinte jaunâtre - en cas de cancer de l'œsophage (estomac) et d'anémie hypochrome, rougeur du visage - en cas d'œsophagite vulgaire aiguë, cyanose - en cas de processus volumétriques dans l'œsophage et d'emphysème médiastinal (compression du système veineux, insuffisance respiratoire).

Lors de l'examen du cou, on prête attention à la présence d'un œdème des tissus mous, qui peut survenir en cas d'inflammation du tissu péri-œsophagien (à différencier de l'œdème de Quincke – angio-œdème aigu du visage, principalement des lèvres et des paupières, du cou, des membres et des organes génitaux externes, affectant souvent aussi la langue, la muqueuse des joues, l'épiglotte, plus rarement la partie inférieure du larynx), aux veines cutanées, dont l'augmentation du motif peut indiquer la présence d'adénopathies cervicales, d'une tumeur ou d'un diverticule de l'œsophage. Une augmentation du motif veineux sur la peau de l'abdomen indique le développement de collatérales cavocaves dues à la compression de la veine cave (tumeur médiastinale) ou la présence de varices de l'œsophage avec difficulté d'écoulement veineux dans le système veineux porte du foie (cirrhose du foie). Dans ce dernier cas, on observe souvent des saignements œsophagiens. Si le sang pénètre directement dans la cavité buccale, il est rouge. S'il pénètre d'abord dans l'estomac, où il réagit avec l'acide chlorhydrique, puis régurgite, il devient rouge foncé, presque noir. Par conséquent, la couleur foncée du sang dans les vomissures peut indiquer non seulement un saignement gastrique, mais aussi un saignement œsophagien.

L'examen local de l'œsophage comprend des méthodes indirectes et directes. Les méthodes indirectes incluent la palpation, la percussion et l'auscultation; les méthodes directes incluent la radiographie, l'œsophagoscopie et quelques autres. Seul l'œsophage cervical est palpable, mais la présence de tissus volumineux et de nombreux organes sur le trajet de l'œsophage empêche cette manipulation. Les faces latérales du cou sont palpées en insérant les doigts dans l'espace entre la face latérale du larynx et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Dans cette zone, on peut détecter des points et foyers douloureux, des ganglions lymphatiques hypertrophiés, des crépitations d'air en cas d'emphysème du médiastin cervical, une tumeur, des phénomènes sonores lors de la vidange du diverticule, etc. La percussion peut entraîner une modification du timbre de percussion. En cas d'emphysème ou de sténose de l'œsophage, celui-ci prend une teinte tympanique; en cas de tumeur, il reste inchangé ou devient plus terne. L'auscultation permet de se faire une idée de la nature du passage des substances liquides et semi-liquides dans l'œsophage, et des bruits dits de déglutition sont entendus.

Méthodes de recherche supplémentaires

Examen radiographique. Très révélateur, il est souvent déterminant pour le diagnostic. Dans ce cas, le patient avale un produit de contraste et, lors de son passage dans l'œsophage, la muqueuse, l'activité motrice et les modifications du contour de l'œsophage peuvent être examinées: dilatation, rétraction, irrégularités (inflammation, tumeurs).

L'examen radiographique de l'œsophage, avec la fibro-œsophagoscopie, est la méthode la plus couramment utilisée pour diagnostiquer les maladies de cet organe. Cette méthode regroupe un grand nombre de techniques visant divers objectifs diagnostiques, telles que la téléradioscopie et la téléradiographie, qui permettent de prévenir la déformation de l'œsophage, ou l'orthodiagraphie, qui permet de mesurer la distance entre deux marqueurs de contraste radiologique afin de localiser par projection les déformations et les dilatations de l'œsophage, ou d'identifier la présence de corps étrangers. La tomographie, notamment la TDM, permet de déterminer l'étendue du processus pathologique; la stéréoradiographie produit une image tridimensionnelle et détermine sa localisation spatiale. La radiokymographie permet d'enregistrer les mouvements péristaltiques de l'œsophage et d'identifier leurs anomalies. Enfin, la TDM et l'IRM permettent d'obtenir des informations tomographiques complètes sur la localisation du processus pathologique et la nature des modifications organiques des parois et des tissus environnants.

L'œsophage n'est pas radio-opaque. Parfois, avec une irradiation très « douce », il est possible de le visualiser comme une ombre faible aux contours arrondis. L'œsophage devient visible lorsque de l'air s'accumule à l'intérieur ou dans l'espace environnant, ce qui peut être observé en cas d'aérophagie, de dilatation parétique de l'œsophage, d'emphysème péri-œsophagien. Ce dernier peut être dû à une perforation de la paroi œsophagienne, à une infection gazeuse du médiastin, etc.

Pour une bonne visualisation de l'œsophage, des méthodes de contraste artificiel sont utilisées (introduction d'air par une sonde ou utilisation de bicarbonate de sodium, qui, au contact de l'acide chlorhydrique du suc gastrique, libère du dioxyde de carbone, lequel pénètre dans l'œsophage lors des éructations). Cependant, le sulfate de baryum est le plus souvent utilisé comme agent de contraste. Parfois, l'iodolipol est utilisé. L'utilisation d'agents de contraste radiologique de différents états agrégés poursuit différents objectifs, notamment la détermination du remplissage de l'œsophage, de sa forme, de l'état de sa lumière, de sa perméabilité et de sa fonction d'évacuation.

Les méthodes spécifiques d'examen des ganglions lymphatiques régionaux sont d'une importance capitale pour le diagnostic des maladies œsophagiennes. Ainsi, dans certaines maladies, le plus souvent oncologiques, du pharynx et de la partie supérieure de l'œsophage, ainsi que dans les processus purulents et inflammatoires de cette région, les ganglions lymphatiques du cou sont impliqués dans le processus pathologique. Selon N. L. Petrov (1998), ils présentent une réaction lymphadénopathique dans plus de 50 formes nosologiques décrites, tandis que l'examen clinique ne permet de différencier la nature des adénopathies que dans 70 % des cas. Selon N. V. Zabolotskaya (1996), chez les patients de plus de 40 ans, la proportion de tumeurs malignes parmi toutes les adénopathies possibles est de 60 %.

Endoscopie. C'est la méthode la plus sensible pour étudier l'œsophage. Des prélèvements sont effectués sur les zones altérées de la muqueuse pour des études histologiques et bactériologiques. Les modifications de l'œsophage associées au reflux peuvent être étudiées visuellement.

Une indication importante de l'endoscopie est le saignement du tractus gastro-intestinal supérieur, qui permet de détecter les varices, le cancer de l'œsophage, etc.

La perfusion de la muqueuse œsophagienne est réalisée par l'insertion d'une sonde spéciale et l'irrigation alternée du tiers inférieur de l'œsophage avec un liquide neutre ou acide (à faible pH). Des sensations désagréables ressenties par le patient lors de l'irrigation avec un liquide acide indiquent la présence d'une pathologie œsophagienne.

Manométrie œsophagienne. Cet examen vise à évaluer la fonction contractile des muscles œsophagiens. Des capteurs spéciaux sont insérés à l'aide d'un cathéter et placés à différents niveaux de l'œsophage. Le patient est ensuite invité à avaler. Au niveau du sphincter œsophagien inférieur, une pression de 20 à 40 mm Hg se développe normalement. Cette pression peut être plus élevée et la capacité du sphincter à se relâcher est réduite en cas d'achalasie de l'œsophage.

La mesure du pH du contenu de l'œsophage inférieur permet de diagnostiquer un reflux, dans ce cas le pH du contenu diminue.

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