Esophagoscopie

L'œsophagoscopie permet l'examen direct de la surface interne de l'œsophage à l'aide d'un œsophagoscope rigide ou d'un fibroscope flexible. Elle permet de détecter et d'éliminer des corps étrangers, de diagnostiquer des tumeurs, des diverticules, des sténoses cicatricielles et fonctionnelles, et de réaliser diverses interventions diagnostiques (biopsie) et thérapeutiques (ouverture d'un abcès en cas de péri-œsophagite, insertion d'une capsule radioactive en cas de cancer de l'œsophage, bougienage des sténoses cicatricielles, etc.).

La création des techniques œsophagoscopiques modernes a été initiée en 1807 par le médecin italien Filip Bozzini, qui a conçu un appareil conduisant la lumière solaire dans le pharynx et ses parties inférieures. En 1860, le médecin italien Voltolini a adapté le miroir de Garcia pour l'examen du larynx à un tube spécial, qu'il a inséré dans l'œsophage pour l'examiner. En 1865, le médecin français Desormaux a conçu un tube spécial équipé d'une lampe à pétrole pour l'examen de diverses cavités du corps humain. Il a été le premier à appeler cet instrument « endoscope ». L'éminent médecin allemand A. Kussmaul (1822-1902) a activement soutenu et popularisé l'œsophagoscopie. Cependant, le développement de l'endoscopie, et de l'œsophagoscopie en particulier, a été freiné par le manque d'éclairage suffisamment efficace pour permettre au faisceau lumineux de pénétrer les parties profondes de l'endoscope. La création d'une telle source lumineuse a été réalisée en 1887 par l'éminent chirurgien allemand I. Mikulich, considéré à juste titre comme le fondateur de l'œsophagoscopie moderne, qui a conçu le premier œsophagoscope à éclairage interne. Depuis 1900, l'œsophagoscopie est omniprésente. Pour rendre hommage à l'histoire du développement de l'œsophagoscopie, il convient de mentionner les œsophagoscopes des auteurs français Moure et Guisez. Leur technique consistait en une insertion aveugle de l'œsophagoscope, pour laquelle un réflecteur frontal servait d'éclairage, et un mandrin en métal ou en caoutchouc était placé aux extrémités du tube. Il convient également de mentionner l'amélioration significative de l'œsophagoscope par F. S. Bokshteyn, qui a permis de faire tourner le tube dans la poignée de l'œsophagoscope et ainsi de réaliser un examen circulaire de toutes les parois de l'œsophage sans difficulté particulière. Le modèle original de broncho-œsophagoscope avec éclairage proximal a été créé par MP Mezrin (1954). Au XXe siècle, les endoscopistes et les ORL disposaient de modèles de broncho-œsophagoscopes d'auteurs tels que Brunings, C. Jackson, Kahler, Haslinger, etc. Certains œsophagoscopes sont équipés de tubes d'insertion pour la bronchoscopie, comme les broncho-œsophagoscopes de Brunings, Haslinger et Mezrin. Les broncho-œsophagoscopes sont équipés de plusieurs instruments de manipulation insérés dans le tube pour la biopsie, l'extraction de corps étrangers de diverses formes, le nettoyage des parois de l'œsophage, l'aspiration du mucus, etc.

L'œsophagoscopie est une intervention très importante qui requiert de bonnes compétences pratiques et une connaissance approfondie de l'anatomie et de la topographie de l'œsophage. Cette responsabilité est d'autant plus grande dans certaines pathologies de la paroi œsophagienne (brûlure, tumeur, corps étrangers coincés, varices, etc.), où sa résistance et sa compliance sont altérées, ce qui crée un risque de lésion iatrogène de l'œsophage, pouvant aller jusqu'à sa perforation, avec pour conséquence de graves complications inflammatoires et hémorragiques au niveau du médiastin.

L'œsophagoscopie se divise en deux catégories: urgente et programmée. La première est réalisée en urgence (corps étrangers, impaction alimentaire) et souvent sans examen clinique préalable détaillé du patient. Les indications d'une œsophagoscopie urgente reposent sur les antécédents médicaux du patient, ses plaintes, certains signes externes de l'état pathologique et les données radiologiques. L'œsophagoscopie programmée est réalisée en l'absence d'indication d'urgence, après un examen clinique approfondi, spécifique à la maladie et général du patient, incluant une évaluation de l'état des organes adjacents, et après une radiographie du thorax, du larynx, de la trachée, de la colonne vertébrale, de l'aorte et des ganglions médiastinaux.

L'œsophagoscopie est réalisée dans une salle obscure spécialement aménagée, équipée d'une table pratique, d'une aspiration électrique et d'un système d'introduction de liquides de lavage dans l'œsophage. La salle d'endoscopie doit être équipée d'un set de trachéotomie et de moyens appropriés pour l'anesthésie par infiltration et la réanimation. Pour l'œsophagoscopie, les personnes de tous âges ont besoin de tubes d'intubation de différentes tailles. Ainsi, pour les enfants de moins de 3 ans, on utilise un tube de 5 à 6 mm de diamètre et de 35 cm de longueur; pour les enfants de 4 à 6 ans, on utilise un tube de 7 à 8 mm de diamètre et de 45 cm de longueur (8/45); pour les enfants de plus de 6 ans et les adultes présentant un col court et des incisives proéminentes (prognathie), on utilise un tube de 10/45; le tube d'insertion doit prolonger l'œsophagoscope jusqu'à 50 cm. Des tubes de plus grand diamètre (12 à 14 mm) et de 53 cm de longueur sont souvent utilisés pour les adultes.

Indications de l'œsophagoscopie: l'œsophagoscopie (fibro-œsophagoscopie) est réalisée dans tous les cas où il existe des signes de maladie œsophagienne et il est nécessaire soit d'établir leur nature, soit d'effectuer la manipulation thérapeutique appropriée, comme l'élimination des corps étrangers, la vidange d'un diverticule rempli de masses alimentaires, l'élimination d'un blocage alimentaire, etc. Une indication de l'œsophagoscopie est la nécessité d'une biopsie.

Il n'existe pratiquement aucune contre-indication à l'œsophagoscopie en situation d'urgence, sauf lorsque l'intervention elle-même peut être dangereuse en raison de complications graves, par exemple en cas de corps étranger incrusté, de médiastinite, d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral. Si l'œsophagoscopie est nécessaire et qu'il existe des contre-indications relatives, une préparation préopératoire appropriée est réalisée ou, en accord avec l'anesthésiste-réanimateur, l'intervention est réalisée sous anesthésie générale. Les contre-indications à l'œsophagoscopie détectées lors d'un examen de routine sont classées en générales, régionales et locales.

Les contre-indications générales sont le plus souvent dues à une décompensation cardiovasculaire, à l'asthme, à une crise hypertensive, à une athérosclérose générale et cérébrale sévère, ou à un accident vasculaire cérébral aigu. L'œsophagoscopie est absolument contre-indiquée en cas d'éructations de sang écarlate ou brun foncé. Le sang écarlate provient généralement de varices et de veines érodées de la muqueuse œsophagienne, tandis que le sang brun foncé provient des mêmes veines lors de l'entrée du sang dans l'estomac avec formation d'hématine chlorhydrique, de couleur brun foncé, ou des vaisseaux sanguins de l'estomac. Cependant, la fibro-œsophagoscopie permet d'arrêter les saignements œsophagiens.

Les contre-indications régionales sont dues à des maladies des organes adjacents à l'œsophage (anévrisme de l'aorte, compression et déformation de la trachée, maladies inflammatoires banales et spécifiques du pharynx et de la trachée, paralysie sténotique bilatérale du larynx, médiastinite, adénopathie péri-œsophagienne massive, etc.). Dans certains cas, l'œsophagoscopie est difficile en raison d'une faible mobilité ou d'une déformation de la colonne vertébrale dans la région cervicale ou thoracique, d'un cou court, d'une ankylose ou d'une contracture d'une ou des deux articulations temporo-mandibulaires, d'un trismus, etc.

Les contre-indications locales sont dues à une œsophagite aiguë banale ou spécifique. En cas de brûlure chimique de l'œsophage, l'œsophagoscopie n'est autorisée qu'entre le 8e et le 12e jour, selon la profondeur de la lésion de la paroi œsophagienne et le syndrome d'intoxication général.

Technique d'œsophagoscopie. La préparation du patient à l'œsophagoscopie commence la veille: des sédatifs sont prescrits, parfois des tranquillisants, et un somnifère est prescrit le soir. La consommation d'alcool est limitée et le dîner est exclu. Il est conseillé de réaliser une œsophagoscopie programmée en début de journée. Le jour de l'intervention, toute prise de nourriture et de liquide est exclue. La morphine est administrée par voie sous-cutanée 30 minutes avant l'intervention, à une dose adaptée à l'âge du patient (non prescrite aux enfants de moins de 3 ans; de 3 à 7 ans: une dose de 0,001 à 0,002 g est acceptable; de 7 à 15 ans: 0,004 à 0,006 g; et de 0,01 g pour les adultes). Parallèlement, une solution de chlorhydrate d'atropine est administrée par voie sous-cutanée: les enfants à partir de 6 semaines reçoivent une dose de 0,05 à 0,15 mg et les adultes: 2 mg.

Anesthésie. Pour l'œsophagoscopie, et plus particulièrement la fibro-œsophagoscopie, l'anesthésie locale est utilisée dans la grande majorité des cas. Il suffit de vaporiser ou de lubrifier la muqueuse du pharynx, du laryngopharynx et de l'entrée de l'œsophage avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à 5-10 %, jusqu'à 3 à 5 fois, avec des pauses de 3 à 5 minutes. Pour réduire l'absorption de la cocaïne et potentialiser son effet anesthésique, une solution d'adrénaline est généralement ajoutée aux solutions (3 à 5 gouttes de solution de chlorhydrate d'adrénaline à 0,1 % pour 5 ml de solution de cocaïne). Lors de l'utilisation de cocaïne, il convient de garder à l'esprit sa forte toxicité, qui peut se manifester par des crises vasospastiques, allant jusqu'à l'anaphylaxie. Elle peut être remplacée par des anesthésiques locaux modernes tels que l'anilocaïne, la benzocaïne, la bumécaïne, la lidocaïne, etc. Au milieu du XXe siècle, la cocaïne était largement utilisée dans le traitement de l'asthme bronchique. Certains auteurs recommandaient l'utilisation de l'œsophagoscopie dite sous-anesthésique avec utilisation de relaxants, tandis que d'autres étaient d'avis qu'il était préférable de réaliser cette procédure sans anesthésie locale, car le réflexe pharyngé (vomissement) qui en résulte facilite le passage de l'instrument dans l'œsophage. Cependant, cette opinion n'a pas trouvé d'application pratique.

Position du patient. Pour insérer une sonde œsophagoscopique dans l'œsophage, il est nécessaire de redresser les courbures anatomiques de la colonne vertébrale et l'angle cervico-facial. Plusieurs positions sont possibles pour le patient. V.I. Voyachek (1962) indique que l'œsophagoscopie est réalisée en position assise, allongée ou genou-coude, tandis qu'il préfère la position allongée sur le ventre, le pied de la table d'opération légèrement surélevé. Cette position permet d'éviter l'écoulement de salive dans les voies respiratoires et l'accumulation de suc gastrique dans la sonde œsophagoscopique. De plus, l'orientation est facilitée lors de l'insertion de la sonde dans l'œsophage.

Gh. Popovici (1964) décrit une méthode d'œsophagoscopie en décubitus dorsal, où la ceinture scapulaire dépasse légèrement du bord de la table (au niveau des omoplates), tandis que la région occipitale du crâne doit dépasser la surface de la table – de 15 cm chez l'adulte, et de 8 cm chez l'enfant et l'adolescent. Cette position favorise le redressement de la colonne vertébrale et la suppression de l'angle cervico-facial est obtenue par une extension maximale de la tête dans la colonne cervicale par rotation vers l'arrière de l'articulation atlanto-occipitale. La tête du patient est maintenue dans une position donnée par un assistant assis à sa droite sur une chaise. Pour éviter que le patient ne morde le tube de l'œsophagoscope, un ouvre-bouche est utilisé. Il est parfois nécessaire qu'un autre assistant maintienne les épaules du patient. Le troisième assistant transmet les instruments, active l'aspiration, etc.

L'endoscope est inséré sous contrôle visuel constant. Le succès de l'œsophagoscopie dépend de la capacité à localiser l'orifice supérieur de l'œsophage, situé au niveau de la paroi postérieure du larynx, sous la forme d'une ouverture fermée et difficile à distinguer. Pour y accéder, l'extrémité de l'instrument doit être dirigée exactement le long de la ligne médiane de la cavité buccale, en suivant la ligne de fermeture des cordes vocales. En cas d'incisives antérieures de taille importante ou de col court, le tube est d'abord inséré depuis le coin de la bouche, puis transféré vers le plan médian.

Ensuite, le tube est lentement avancé le long de la racine de la langue et dirigé légèrement vers l'arrière par rapport à l'espace interaryténoïdien, en soulevant le larynx avec un léger effort, en évitant toute pression de l'extrémité du tube sur la partie laryngée du pharynx et en contrôlant constamment la ligne médiane du larynx. Pour ce faire, appuyez sur la poignée de l'œsophagoscope vers le bas, en veillant à ne pas endommager les incisives supérieures. Si, lors de l'avancement du tube, son extrémité bute contre le repli de la muqueuse en formation, il est nécessaire de le « seller » avec le bec et de poursuivre l'avancement. L'avancement du tube ne pose aucune difficulté jusqu'à l'entrée de l'œsophage, au niveau de laquelle une résistance à son avancement apparaît. Cette résistance est familière à tous les endoscopistes, mais elle peut être fausse si le tube est pressé contre les incisives supérieures. C'est précisément lors du passage du sphincter œsophagien supérieur qu'il est essentiel que le tube n'entre pas en contact avec les dents. La pénétration dans l'orifice supérieur de l'œsophage s'effectue avec un léger effort. La contraction involontaire (réflexe) du muscle cricopharyngé peut compliquer considérablement le passage du tube dans l'œsophage, et la poussée forcée de son extrémité à travers la zone spasmodique entraîne souvent de graves lésions de cette zone, caractérisées par une diminution de la résistance des tissus.

Les œsophagoscopistes débutants doivent garder à l'esprit que maintenir la sonde sur la ligne médiane n'est pas chose aisée, car son extrémité glisse constamment sur le côté en raison de la convexité des corps vertébraux adjacents à l'œsophage. Le redressement de la sonde s'effectue en la dirigeant constamment parallèlement à l'axe de la gorge et à l'échancrure du sternum. L'entrée de l'œsophage, comme indiqué précédemment, est déterminée par sa forme, qui ressemble à une fente horizontale. En cas de difficulté à déterminer cette fente, on demande au patient d'effectuer un mouvement de déglutition, ce qui ouvre l'entrée de l'œsophage.

Après avoir franchi le premier rétrécissement de l'œsophage, la sonde glisse facilement le long de celui-ci. Il faut veiller à ce que son extrémité ne reste pas trop longtemps dans une direction, ne dépassant qu'une seule paroi de l'œsophage. C'est là que réside le risque de lésion. Au niveau du deuxième rétrécissement, la lumière de l'œsophage ressemble à un sphincter pulsatile, auquel sont transmises les pulsations de l'aorte. L'extrémité de la sonde, après avoir franchi ce rétrécissement, est dirigée vers la gauche, en direction de l'épine iliaque antérieure supérieure, tandis que l'assistant tenant la tête du patient l'abaisse sous le plan de la table sur laquelle le patient est allongé. La partie supradiaphragmatique de l'œsophage se présente comme une multitude de replis de la muqueuse situés autour de l'ouverture centrale, et au niveau du cardia, ces replis se situent autour de l'ouverture ovale fendue.

La détermination du niveau de l'extrémité du tube œsophagoscopique est possible non seulement par l'image visuelle décrite ci-dessus, mais également par la profondeur d'insertion du tube: chez l'adulte, la distance entre les incisives supérieures et l'ouverture pharyngée de l'œsophage est de 14 à 15 cm et au cardia - de 40 à 45 cm.

Méthode d'œsophagoscopie en position assise utilisant un œsophagoscope Chevalier-Jackson. Debout devant un patient assis, le médecin tient l'extrémité distale du tube avec l'index et le majeur de la main, et l'extrémité proximale comme un crayon. Un assistant se place derrière le patient et fixe sa tête en extension, utilisant le majeur comme référence, placé sur la poignée orientée vers le haut. Le tube de l'œsophagoscope est dirigé verticalement vers le bas, en appui contre les incisives supérieures et en adhérant au plan médian. Dès que la paroi postérieure du pharynx apparaît dans le champ de vision, l'extrémité du tube est dirigée vers le cartilage aryténoïde droit et le sinus piriforme droit est recherché. Après avoir pénétré dans le sinus, l'extrémité du tube est dirigée vers le plan médian, tandis que le médecin l'oriente en direction de l'incisure du manubrium du sternum. Une fois la direction générale de l'œsophagoscope fixée, celui-ci est avancé le long de l'œsophage selon la méthode décrite ci-dessus et avec les mêmes précautions. L'œsophage est examiné à la fois lors de l'insertion et du retrait de la sonde; cette dernière permet un examen particulièrement précis de la zone de la première sténose œsophagienne. Souvent, lorsque la sonde est avancée vers le cardia, il est impossible de voir ce qui est visible après son retrait, et ce cas concerne principalement les petits corps étrangers tels que les arêtes de poisson.

Aspects endoscopiques de l'œsophagoscopie. Une certaine expérience et des compétences manuelles sont requises pour une évaluation précise de l'image endoscopique de l'œsophage. Des mannequins spéciaux permettent d'enseigner la technique de l'œsophagoscopie et d'acquérir des connaissances dans le domaine du diagnostic de diverses maladies de l'œsophage. Voici une brève description de l'image endoscopique normale de l'œsophage, telle qu'elle apparaît à l'œil nu de l'examinateur lorsque la sonde se déplace vers le cardia.

La muqueuse œsophagienne normale est rose, humide, et les vaisseaux sanguins ne sont pas visibles à travers. Le plissement de la muqueuse œsophagienne varie selon le niveau: à l'entrée de l'œsophage, comme mentionné précédemment, deux plis transversaux recouvrent l'entrée en forme de fente; plus on descend, plus le nombre de plis augmente; ainsi, dans la région thoracique, on en compte 4 à 5, et au niveau de l'ouverture diaphragmatique, déjà 8 à 10, tandis que la lumière de l'œsophage est fermée par le sphincter diaphragmatique. En cas de pathologie, la couleur de la muqueuse change: en cas d'inflammation, elle devient rouge vif, et en cas de congestion de la veine porte, elle devient cyanosée. On peut observer des érosions et des ulcérations, des œdèmes, des dépôts fibrineux, des diverticules, des polypes, des troubles du péristaltisme, pouvant aller jusqu'à leur interruption complète, ainsi que des modifications de la lumière œsophagienne, résultant soit de cicatrices sténotiques, soit d'une compression par des formations volumétriques extra-œsophagiennes. De nombreux signes d'autres maladies de l'œsophage et des organes para-œsophagiens sont également mis en évidence, qui seront abordés plus loin dans les sections correspondantes.

Dans certaines circonstances et selon la nature du processus pathologique, il est nécessaire de recourir à des techniques œsophagoscopiques spécifiques. Ainsi, l'œsophagoscopie cervicale est pratiquée en cas de corps étrangers fortement coincés, impossibles à retirer par les voies habituelles. Dans ce cas, une œsophagotomie cervicale est réalisée et l'œsophage est examiné par une ouverture pratiquée dans sa paroi. Si le corps étranger se situe dans la région cervicale de l'œsophage, il est retiré à l'aide d'une pince; s'il est situé plus bas, il est retiré à l'aide d'un œsophagoscope; si son volume dépasse le plus grand diamètre de la sonde œsophagoscopique, il est saisi à l'aide d'une pince œsophagoscopique et retiré avec la sonde. L'œsophagoscopie rétrograde est réalisée par l'estomac après une gastrostomie. Elle permet d'élargir la lumière de l'œsophage par bougienage en cas de sténose cicatricielle importante. Cette intervention est débutée 10 à 15 jours après la gastrostomie, à condition que le cardia soit parfaitement perméable. Le tube œsophagoscope est inséré à travers la gastrostomie et le cardia dans l'œsophage jusqu'au niveau du rétrécissement, qui est élargi à l'aide de bougies spéciales ou de la méthode du « fil sans fin ».

La biopsie œsophagienne est pratiquée lorsque l'œsophagoscopie ou la fibro-œsophagogastroscopie révèle une tumeur présentant des signes externes de malignité (absence de muqueuse normale) dans la lumière de l'œsophage. L'état général du patient, son alimentation et divers symptômes peuvent indiquer la présence d'une tumeur maligne. Lors de la biopsie, outre la préparation et l'anesthésie généralement utilisées en œsophagoscopie conventionnelle (fibroscopie), les formations à biopsier sont également anesthésiées par lubrification avec une solution à 10 % de cocaïne adrénaline. L'extrémité de la sonde œsophagoscopique est ensuite utilisée pour fixer la section tumorale correspondante et une partie de celle-ci est mordue à l'endroit le plus « suspect » à l'aide d'une pince spéciale en forme de coupe à bords tranchants. Dans ce cas, l'instrument mordant est dirigé frontalement vers l'objet de la biopsie, évitant ainsi un retrait tangentiel de la biopsie. Le matériel est prélevé à la fois sur le corps de la tumeur et à sa frontière avec le tissu sain. En règle générale, la biopsie est inefficace si elle est réalisée superficiellement ou dans la zone inflammatoire. Dans ce dernier cas, la résection de la biopsie et sa traction présentent une résistance importante.

Il est également possible d'utiliser la biopsie par aspiration, qui consiste à soumettre les sécrétions aspirées de la lumière de l'œsophage à un examen cytologique. Une étude biochimique du mucus obtenu lors de la biopsie par aspiration est également réalisée afin de déterminer son pH et la présence de substances organiques et inorganiques formées lors de processus inflammatoires ou malins.

L'examen bactériologique est effectué pour divers types d'inflammations microbiennes non spécifiques, de mycoses et de maladies spécifiques de l'œsophage.

Difficultés et complications de l'œsophagoscopie. Comme l'a noté V.I. Voyachek (1964), les conditions anatomiques peuvent favoriser ou, au contraire, créer certaines difficultés lors de l'œsophagoscopie. Ces difficultés surviennent chez les personnes âgées en raison d'une perte de flexibilité de la colonne vertébrale, d'un cou court, d'une courbure de la colonne vertébrale, de malformations congénitales ou congénitales de la colonne cervicale (torticolis), d'incisives antérieures supérieures fortement saillantes, etc. Chez l'enfant, l'œsophagoscopie est plus facile que chez l'adulte, mais la résistance et l'anxiété des enfants nécessitent souvent le recours à l'anesthésie générale.

La paroi œsophagienne étant fragile, une insertion imprudente de la sonde peut provoquer des abrasions de la muqueuse et des lésions plus profondes, entraînant des saignements plus ou moins importants, inévitables dans la plupart des cas. Cependant, en cas de varices et d'anévrismes causés par une congestion de la veine porte hépatique, l'œsophagoscopie peut provoquer des saignements abondants; elle est donc pratiquement contre-indiquée dans cette pathologie. En cas de tumeurs œsophagiennes, de corps étrangers coincés ou de brûlures chimiques profondes, l'œsophagoscopie comporte un risque de perforation de la paroi œsophagienne, avec apparition ultérieure de péri-œsophagite et de médiastinite.

Lors d'une œsophagoscopie profonde, le contact de l'instrument avec la région du cardia peut provoquer un choc, dû à la douleur intense et à l'innervation végétative de cette zone. Lors d'une œsophagoscopie programmée, V.I. Voyachek recommande une désinfection préalable des dents, de la cavité buccale et des amygdales palatines en cas de foyers infectieux, afin de prévenir le risque d'infection secondaire de l'œsophage.

L'utilisation de fibres optiques flexibles a considérablement simplifié l'endoscopie œsophagienne, la rendant beaucoup plus sûre et plus informative. Cependant, l'extraction d'un corps étranger est souvent impossible sans endoscopes rigides. En effet, pour une extraction sûre, un corps étranger, notamment à angle aigu ou coupant, doit d'abord être inséré dans le tube œsophagien, protégeant ainsi les parois de l'œsophage des dommages causés par ces corps étrangers, puis retiré en même temps que ce dernier.

L'œsophage est le prolongement anatomique et fonctionnel du pharynx, souvent sujet aux mêmes pathologies que ce dernier, et souvent associé à celles-ci. Cependant, du fait de son prolongement dans l'estomac, il est également sujet aux pathologies de ce dernier. Il existe également des pathologies de l'œsophage lui-même, d'origine inflammatoire et traumatique, mais aussi fonctionnelle, dysplasique et tumorale. Il s'agit d'une vaste classe de pathologies, couvrant des formes nombreuses et variées, allant des pathologies strictement locales, caractérisées par des modifications morphologiques, aux malformations vasculaires, génétiques et oncologiques.

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