Cancer de l'œsophage

Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente de l'œsophage, suivie d'un adénocarcinome. Les symptômes du cancer de l'œsophage comprennent une dysphagie progressive et une perte de poids. Le diagnostic de «cancer de l'œsophage» est établi par endoscopie suivie d'une TDM et d'une échographie endoscopique pour vérifier le stade du processus. Le traitement du cancer de l'œsophage dépend du stade et comprend généralement un traitement chirurgical avec ou sans chimiothérapie et radiothérapie. La survie à long terme est observée dans un faible pourcentage de cas, sauf chez les patients ayant des lésions limitées.

Chaque année, environ 13 500 cas de cancer de l'œsophage et 12 500 décès sont diagnostiqués aux États-Unis.

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Quelles sont les causes du cancer de l'œsophage?

Carcinome épidermoïde de l'œsophage

Environ 8 000 cas sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis. La maladie est plus typique pour les régions d'Asie et d'Afrique du Sud. Aux États-Unis, le carcinome épidermoïde se produit 4-5 fois plus souvent chez les Noirs que chez les Blancs et 2-3 fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes.

Les principaux facteurs de risque sont l'abus d'alcool et l'usage du tabac sous quelque forme que ce soit. D' autres facteurs comprennent l' achalasie, le papillomavirus humain, brûlure chimique par un alcali (conduisant à une sténose), la sclérothérapie, Plummer-Vinson syndrome, de l' œsophage et de la membrane d'irradiation de l' œsophage. Les facteurs génétiques ne sont pas claires, mais chez les patients atteints keratoderma (hyperkératose palmaire et plantaire), une maladie autosomique dominante du cancer de l' œsophage à l'âge de 45 ans se trouve dans 50%, et 55 ans - 95% des patients.

Adénocarcinome de l'œsophage

Adénocarcinome affecte l'œsophage distal. L'incidence augmente; c'est 50% du cancer de l'œsophage chez les personnes à la peau blanche et 4 fois plus fréquent chez les personnes à la peau blanche que chez les noirs. L'alcool n'est pas un facteur de risque important, mais le tabagisme contribue au développement de la tumeur. L'adénocarcinome de l'œsophage distal est difficile à différencier de l'adénocarcinome de la partie cardiaque de l'estomac en raison de la germination de la tumeur dans l'œsophage distal.

La plupart des adénocarcinomes se développent dans l'œsophage de Berretta, qui est une conséquence du reflux gastro-œsophagien chronique et de l'œsophagite par reflux. Au niveau de l'œsophage de Berretta, la muqueuse cylindrique, glandulaire et pseudo-intestinale remplace l'épithélium plat multicouche de l'œsophage distal pendant la phase de cicatrisation par une œsophagite aiguë.

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Autres tumeurs malignes de l'oesophage

Tumeurs malignes rares comprennent veretenoobraznokletochnuyu carcinome (mal variante différenciée de carcinome à cellules squameuses), le carcinome verruqueux (variante bien différenciées de carcinome à cellules squameuses), psevdosarkomu, carcinome mukoepidermoidnuyu, le carcinome cylindre adenoploskokletochnuyu (carcinome adenokistoznaya), le carcinome ovsyanokletochnuyu primaire, choriocarcinome, tumeur carcinoïde, sarcome, et mélanome malin primaire.

Le cancer de l'œsophage métastatique représente 3% du cancer de l'œsophage. Le mélanome et le cancer du sein peuvent métastaser dans l'œsophage; les autres sources comprennent le cancer de la tête et du cou, des poumons, de l'estomac, du foie, des reins, de la prostate, des testicules et des os. Ces tumeurs affectent habituellement le stroma du tissu conjonctif libre autour de l'œsophage, alors que les cancers primitifs de l'œsophage commencent avec la muqueuse ou la sous-muqueuse.

Les symptômes du cancer de l'œsophage

Les stades initiaux du cancer de l'œsophage se produisent habituellement de façon asymptomatique. La dysphagie apparaît lorsque la lumière de l'œsophage devient inférieure à 14 mm. Premièrement, le patient a de la difficulté à avaler des aliments solides, puis des aliments semi-solides et, finalement, liquides et de la salive; cette progression soutenue présuppose un processus de croissance maligne, pas un spasme, un anneau de Schatzky bénin ou une sténose peptique. Il peut y avoir une douleur thoracique, irradiant généralement vers l'arrière.

La perte de poids, même si le patient a un bon appétit, est presque universelle. La compression du nerf laryngé récurrent peut entraîner une paralysie des cordes vocales et un enrouement. La compression des nerfs sympathiques peut entraîner l'apparition du syndrome de Horner, et la compression nerveuse ailleurs peut causer des maux de dos, un hoquet ou une paralysie du diaphragme. La plèvre pleurale avec épanchement pleural ou métastase pulmonaire peut provoquer une dyspnée. La croissance intra-tumorale de la tumeur peut provoquer des douleurs en cas d'ingestion, de vomissement, de vomissement avec du sang, de méléna, d'anémie ferriprive, d'aspiration et de toux. L'apparition de fistules entre l'œsophage et l'arbre trachéo-bronchique peut entraîner un abcès du poumon et une pneumonie. D'autres anomalies peuvent inclure le syndrome de la veine cave supérieure, l'ascite cancéreuse et la douleur osseuse.

Métastase lymphatique caractéristique dans les ganglions jugulaires internes, cervicaux, supraclaviculaires, médiastinaux et cœliaque. La tumeur métastase généralement vers les poumons et le foie et parfois vers des zones éloignées (par exemple, les os, le cœur, le cerveau, les glandes surrénales, les reins, le péritoine).

Diagnostic du cancer de l'œsophage

Les tests de dépistage ne sont actuellement pas disponibles. Les patients atteints d'un cancer de l'œsophage soupçonné devraient compléter l'endoscopie avec la cytologie et la biopsie. Malgré le fait que le passage du baryum peut démontrer une lésion obstructive, l'endoscopie est nécessaire pour la biopsie et la recherche sur les tissus.

Les patients atteints d'un cancer identifié doivent compléter un scanner thoracique et un scanner abdominal pour déterminer l'étendue de la tumeur. En l'absence de signes de métastase, une échographie endoscopique est nécessaire pour déterminer la profondeur de la germination de la tumeur dans la paroi de l'œsophage et les ganglions lymphatiques régionaux. Les données obtenues permettent de déterminer la thérapie et le pronostic.

Des tests sanguins de base doivent être effectués, y compris un test sanguin général, des électrolytes et des tests hépatiques fonctionnels.

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Traitement du cancer de l'œsophage

Le traitement du cancer de l'œsophage dépend du stade de croissance de la tumeur, de la taille, de l'emplacement et des souhaits du patient (beaucoup s'abstiennent de traitements agressifs).

Principes généraux du traitement du cancer de l'œsophage

Chez les patients avec 0,1 et au stade de la maladie, un bon résultat est atteint par une résection chirurgicale; la chimiothérapie et la radiothérapie ne sont pas nécessaires. Aux stades IIb et III, seul le traitement chirurgical n'est pas suffisant en raison du faible taux de survie; l'efficacité de l'opération et la survie augmentent avec l'utilisation préopératoire (supplémentaire) de la radiothérapie et de la chimiothérapie pour réduire le volume de la tumeur avant la résection. Le traitement palliatif combiné du cancer de l'œsophage, y compris la radiothérapie et la chimiothérapie, est indiqué chez les patients qui ont refusé un traitement chirurgical ou qui ont des contre-indications. L'efficacité de la radiothérapie ou de la chimiothérapie est très faible. Les patients atteints d'une maladie de stade IV n'ont besoin que d'un traitement palliatif et ne nécessitent pas de traitement chirurgical.

Les étapes du cancer de l'œsophage

Stage	Tumeur (invasion maximale)	Métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux	Métastases à distance
0	C'est tout	N0	M0
Je	T1	N0	M0
IIa, b	T2 ou T3	N0	M0
III	T3 ou T4	N1	M0
IV	Tout T	Tout N	M1

¹ Classification du TNM: Tis - carcinome in situ; T1 - propre plaque ou sous-muqueuse; T2 - en réalité la couche musculaire; Savoirs traditionnels - adventice; T4 - structures adjacentes. N0 - non; N1 - sont disponibles. M0 - non; M1 - sont disponibles.

Après le traitement, les patients sont soumis à des examens endoscopiques et tomodensitométriques répétés du cou, de la poitrine et de l'abdomen tous les 6 mois pendant 3 ans, puis une fois par an.

Les patients atteints de l'oesophage Berretta besoin d'un traitement à long terme intensive de la maladie de reflux gastro-oesophagien et l'observation endoscopique pour le contrôle de la transformation maligne dans la gamme de 3 à 12 mois, en fonction du degré de métaplasie.

Traitement chirurgical du cancer de l'œsophage

Pour le traitement nécessite la résection d'un seul bloc avec l'élimination de toutes les tumeurs à des tissus tumoraux non modifiées distale et proximale, ainsi que tous les ganglions lymphatiques susceptibles d'être touchés et une partie proximale de l'estomac, comprenant en voie de drainage lymphatique distalnyi. L'opération nécessite une mobilisation supplémentaire de l'estomac vers le haut avec la formation de l'œsophagogastro-anastomose, la mobilisation du petit ou du gros intestin. La pyloroplastie assure le drainage obligatoire de l'estomac, puisque l'ablation de l'œsophage s'accompagne nécessairement d'une vagotomie bilatérale. Une telle grande intervention chirurgicale est mal tolérée chez les patients âgés de plus de 75 ans, en particulier avec une pathologie cardiaque ou pulmonaire primaire concomitante [fraction d'éjection inférieure à 40%, ou FE ^ (volume expiratoire forcé en 1 seconde) <1,5 L / min]. En général, le taux de mortalité opérationnel est d'environ 5%.

Les complications de l'opération incluent l'échec de l'anastomose, les fistules et les sténoses, le reflux gastro-œsophagien biliaire et le syndrome de décharge. Douleur brûlante dans la poitrine à cause de reflux biliaire après oesophagectomie distale peut être plus sévère que les symptômes de dysphagie ordinaires, et nécessitent une chirurgie reconstructive à eyunostomiey Roux pour drainer la bile. L'interposition du segment du petit ou du gros intestin dans la cavité mammaire peut entraîner une violation de l'apport sanguin, de la torsion, de l'ischémie et de la gangrène de l'intestin.

Radiothérapie externe

La radiothérapie est généralement utilisée en association avec la chimiothérapie chez les patients présentant une efficacité discutable du traitement chirurgical, ainsi qu'avec une pathologie concomitante. La radiothérapie est contre-indiqué chez les patients souffrant de fistules traheoezofagealnymi, comme rétrécissement de la tumeur augmente la fistule. De même, chez les patients atteints de germination de tumeurs vasculaires, des hémorragies massives peuvent se développer lorsqu'elles sont ridées. Dans les premiers stades de l'oedème radiothérapie peut conduire à une mauvaise perméabilité de l'oesophage, dysphagie et odynophagie. Ce problème peut nécessiter une dilatation de l'œsophage ou une imposition préalable d'une gastrostomie percutanée pour l'alimentation. D'autres effets secondaires de la radiothérapie sont des nausées, des vomissements, anorexie, malaise, oesophagite, la production excessive de mucus dans l'oesophage, xérostomie (bouche sèche), rétrécissements, pneumonie de rayonnement, Monit, péricardite de rayonnement, myocardite et myélite (inflammation de la moelle épinière).

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Chimiothérapie

Les tumeurs sont peu sensibles uniquement à la chimiothérapie. L'effet (défini comme une diminution de la taille de la tumeur de> 50%) est observé dans 10-40%, mais globalement l'efficacité est faible (petite compression de la tumeur) et temporaire. Les différences dans l'efficacité des médicaments ne sont pas notées.

Habituellement utilisé en combinaison de cisplatine et de 5-fluorouracile. Dans le même temps, plusieurs autres médicaments, y compris la mitomycine, la doxorubicine, la vindésine, la bléomycine et le méthotrexate, sont également très actifs dans le carcinome épidermoïde.

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Traitement palliatif du cancer de l'œsophage

Le traitement palliatif du cancer de l'œsophage vise à réduire l'obstruction œsophagienne, suffisante pour la nutrition orale. Les plaintes avec obstruction oesophagienne peuvent être significatives et inclure la salivation et l'aspiration récurrente. Les options de traitement comprennent les procédures de dilatation (bougie), le stenting oral, la radiothérapie, la photocoagulation au laser et la thérapie photodynamique. Dans certains cas, l'oesophagostomie cervicale est nécessaire, avec l'élimination de l'inostase pour la nutrition.

L'efficacité de la dilatation de l'œsophage persiste un peu plus de quelques jours. Une boucle de métal flexible pour le stentage est plus efficace pour maintenir la perméabilité de l'œsophage. Certains modèles enduits de plastique peuvent être utilisés pour fermer les fistules trachéo-œsophagiennes, et certains modèles avec une valve qui empêchent le reflux si un stent doit être placé près du sphincter inférieur de l'œsophage.

La coagulation laser endoscopique peut être efficace dans la dysphagie, car elle brûle la tumeur dans le canal central et peut être répétée si nécessaire. La thérapie photodynamique implique l'administration de porphère de sodium, un dérivé de l'hématoporphyrine, qui est capturé par les tissus et agit comme un sensibilisateur optique. Lorsqu'elle est activée par un faisceau laser dirigé contre la tumeur, cette substance libère de l'oxygène singulet cytotoxique, qui détruit les cellules tumorales. Les patients recevant ce traitement doivent éviter l'exposition au soleil jusqu'à 6 semaines après le traitement, car la peau devient également sensible à la lumière.

Traitement de soutien du cancer de l'œsophage

Le soutien nutritionnel par la nutrition entérale ou parentérale augmente la durabilité et la faisabilité de toutes les thérapies. L'intubation endoscopique ou chirurgicale pour l'alimentation fournit une nutrition plus durable en cas d'obstruction oesophagienne.

Comme presque tous les cas de cancer de l'œsophage sont mortels, les soins en fin de vie doivent viser à réduire les manifestations de la maladie, en particulier la douleur et l'incapacité à avaler la salive. À un moment donné, la plupart des patients ont besoin de doses importantes d'opiacés. Les patients doivent être avisés en cours de maladie de prendre des décisions administratives et de prendre note de leurs souhaits en cas de négligence du processus.

Quel est le pronostic du cancer de l'œsophage?

Le cancer de l'œsophage a un pronostic différent. Cela dépend du stade de la maladie, mais, en règle générale, il n'est pas complètement satisfaisant (5 ans de survie: moins de 5%) en raison du traitement des patients avec une maladie déjà commencée. Chez les patients atteints d'un cancer, limitées seulement par la muqueuse, le taux de survie est d'environ 80%, ce qui diminue à moins de 50%, à une lésion de la couche sous-muqueuse, de 20% - le processus de propagation sur la couche musculaire proprement dite, 7% - à des structures adjacentes lésion et moins de 3% - avec des métastases à distance.