Cancer de l'œsophage

La tumeur maligne de l'œsophage la plus fréquente est le carcinome épidermoïde, suivi de l'adénocarcinome. Les symptômes du cancer de l'œsophage comprennent une dysphagie progressive et une perte de poids. Le diagnostic de cancer de l'œsophage est posé par endoscopie, suivie d'une tomodensitométrie et d'une échographie endoscopique pour vérifier le stade de la maladie. Le traitement du cancer de l'œsophage dépend du stade et comprend généralement une intervention chirurgicale avec ou sans chimiothérapie et radiothérapie. La survie à long terme est observée dans un faible pourcentage de cas, sauf chez les patients présentant une maladie limitée.

Chaque année aux États-Unis, environ 13 500 cas de cancer de l’œsophage sont diagnostiqués et 12 500 décès surviennent.

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Quelles sont les causes du cancer de l’œsophage?

Carcinome épidermoïde de l'œsophage

Environ 8 000 cas sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis. La maladie est plus fréquente dans certaines régions d'Asie et d'Afrique du Sud. Aux États-Unis, le carcinome épidermoïde est 4 à 5 fois plus fréquent chez les Noirs que chez les Blancs, et 2 à 3 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Les principaux facteurs de risque sont l'abus d'alcool et le tabagisme sous toutes ses formes. Parmi les autres facteurs de risque figurent l'achalasie, le papillomavirus humain, les brûlures chimiques alcalines (entraînant une sténose), la sclérothérapie, le syndrome de Plummer-Vinson, l'irradiation de l'œsophage et de la membrane œsophagienne. Les facteurs génétiques ne sont pas clairement identifiés, mais chez les patients atteints de kératodermie (hyperkératose palmaire et plantaire), une maladie autosomique dominante, le cancer de l'œsophage survient chez 50 % des patients à 45 ans et chez 95 % des patients à 55 ans.

Adénocarcinome de l'œsophage

L'adénocarcinome affecte l'œsophage distal. Son incidence est en augmentation; il représente 50 % des cancers de l'œsophage chez les personnes blanches et est quatre fois plus fréquent chez ces dernières que chez les personnes noires. L'alcool n'est pas un facteur de risque significatif, mais le tabagisme contribue au développement de la tumeur. L'adénocarcinome de l'œsophage distal est difficile à différencier de l'adénocarcinome du cardia gastrique en raison de l'invasion tumorale de l'œsophage distal.

La plupart des adénocarcinomes se développent dans l'œsophage de Barrett, conséquence d'un reflux gastro-œsophagien chronique et d'une œsophagite par reflux. Dans l'œsophage de Barrett, une muqueuse cylindrique, glandulaire et entérique remplace l'épithélium pavimenteux stratifié de l'œsophage distal pendant la phase de cicatrisation de l'œsophagite aiguë.

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Autres tumeurs malignes de l'œsophage

Les tumeurs malignes plus rares comprennent le carcinome à cellules fusiformes (une variante peu différenciée du carcinome épidermoïde), le carcinome verruqueux (une variante bien différenciée du carcinome épidermoïde), le pseudosarcome, le carcinome mucoépidermoïde, le carcinome adénosquameux, le cylindrome (carcinome adénokystique), le carcinome primitif à cellules d'avoine, le choriocarcinome, la tumeur carcinoïde, le sarcome et le mélanome malin primitif.

Le cancer de l'œsophage métastatique représente 3 % des cancers de l'œsophage. Le mélanome et le cancer du sein peuvent métastaser jusqu'à l'œsophage; d'autres causes incluent les cancers de la tête et du cou, du poumon, de l'estomac, du foie, du rein, de la prostate, des testicules et des os. Ces tumeurs touchent généralement le stroma conjonctif lâche entourant l'œsophage, tandis que les cancers primitifs de l'œsophage prennent naissance dans la muqueuse ou la sous-muqueuse.

Symptômes du cancer de l'œsophage

Les premiers stades du cancer de l'œsophage sont généralement asymptomatiques. Une dysphagie survient lorsque la lumière de l'œsophage devient inférieure à 14 mm. Le patient éprouve d'abord des difficultés à avaler les solides, puis les semi-solides, et enfin les liquides et la salive; cette progression progressive suggère un processus malin plutôt qu'un spasme, un anneau de Schatzki bénin ou une sténose peptique. Une douleur thoracique peut être présente, irradiant généralement vers l'arrière.

La perte de poids, même chez les patients ayant un bon appétit, est une constatation quasi universelle. La compression du nerf laryngé récurrent peut entraîner une paralysie des cordes vocales et un enrouement. La compression des nerfs sympathiques peut entraîner un syndrome de Claude Bernard-Horner, et une compression du nerf ailleurs peut provoquer des douleurs dorsales, un hoquet ou une paralysie diaphragmatique. Une atteinte pleurale avec épanchement pleural ou métastase pulmonaire peut entraîner une dyspnée. La croissance tumorale intraluminale peut provoquer une odynophagie, des vomissements, une hématémèse, un méléna, une anémie ferriprive, une aspiration et une toux. Les fistules entre l'œsophage et l'arbre trachéobronchique peuvent entraîner un abcès pulmonaire et une pneumonie. D'autres anomalies peuvent être observées, notamment un syndrome de la veine cave supérieure, une ascite cancéreuse et des douleurs osseuses.

Les métastases lymphatiques aux ganglions jugulaires internes, cervicaux, sus-claviculaires, médiastinaux et cœliaques sont caractéristiques. La tumeur métastase généralement aux poumons et au foie, et parfois à des sites distants (par exemple, os, cœur, cerveau, glandes surrénales, reins, péritoine).

Diagnostic du cancer de l'œsophage

Il n'existe actuellement aucun test de dépistage. Les patients suspectés d'être atteints d'un cancer de l'œsophage doivent subir une endoscopie avec cytologie et biopsie. Bien qu'un apport baryté puisse révéler une lésion obstructive, une endoscopie est nécessaire pour la biopsie et l'examen des tissus.

Les patients chez qui un cancer a été diagnostiqué doivent subir un scanner thoracique et abdominal afin de déterminer l'étendue de la propagation tumorale. En l'absence de métastase, une échographie endoscopique doit être réalisée pour déterminer la profondeur de l'invasion tumorale dans la paroi œsophagienne et les ganglions lymphatiques régionaux. Les données obtenues contribuent à la détermination du traitement et du pronostic.

Des analyses sanguines de base doivent être effectuées, notamment une numération globulaire complète, des électrolytes et des tests de la fonction hépatique.

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Traitement du cancer de l'œsophage

Le traitement du cancer de l'œsophage dépend du stade de croissance de la tumeur, de sa taille, de sa localisation et des souhaits du patient (beaucoup s'abstiennent de tout traitement agressif).

Principes généraux du traitement du cancer de l'œsophage

Chez les patients atteints de stades 0,1 et B, la résection chirurgicale donne de bons résultats; la chimiothérapie et la radiothérapie ne sont pas nécessaires. Aux stades IIb et III, le traitement chirurgical seul est insuffisant en raison d'une faible survie; l'efficacité de la chirurgie et la survie sont améliorées par l'utilisation préopératoire (en complément) de la radiothérapie et de la chimiothérapie pour réduire le volume tumoral avant la résection. Le traitement palliatif combiné du cancer de l'œsophage, incluant la radiothérapie et la chimiothérapie, est indiqué chez les patients qui refusent la chirurgie ou présentent des contre-indications. L'efficacité de la radiothérapie ou de la chimiothérapie seules est très faible. Les patients atteints d'une maladie de stade IV ne nécessitent qu'un traitement palliatif et non une intervention chirurgicale.

Stades du cancer de l'œsophage

Scène	Tumeur (invasion maximale)	Métastases aux ganglions lymphatiques régionaux	Métastases à distance
0	C'est	N0	M0
Je	T1	N0	M0
IIa, b	T2 ou T3	N0	M0
III	T3 ou T4	N1	M0
IV	Tout T	N quelconque	M1

¹ Classification TNM: Tis - carcinome in situ; T1 - lamina propria ou sous-muqueuse; T2 - musculeuse propre; T3 - adventice; T4 - structures adjacentes. N0 - aucun; N1 - présent. M0 - aucun; M1 - présent.

Après le traitement, les patients subissent des examens endoscopiques et tomodensitométriques répétés du cou, du thorax et de l'abdomen tous les 6 mois pendant 3 ans, puis une fois par an.

Les patients atteints d'œsophage de Barrett nécessitent un traitement intensif à long terme pour le reflux gastro-œsophagien et une surveillance endoscopique pour une transformation maligne sur un intervalle de 3 à 12 mois, selon le degré de métaplasie.

Traitement chirurgical du cancer de l'œsophage

Le traitement nécessite une résection en bloc avec ablation de la totalité de la tumeur au niveau des tissus sains distal et proximal à la tumeur, ainsi que de tous les ganglions lymphatiques potentiellement atteints et d'une partie de l'estomac proximal contenant la voie de drainage lymphatique distale. L'intervention nécessite une mobilisation supplémentaire de l'estomac vers le haut avec formation d'une œsophagogastrostomie, mobilisation de l'intestin grêle ou du gros intestin. La pyloroplastie assure un drainage gastrique obligatoire, l'ablation de l'œsophage s'accompagnant nécessairement d'une vagotomie bilatérale. Une intervention chirurgicale aussi étendue est mal tolérée par les patients de plus de 75 ans, en particulier en cas de pathologie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente concomitante [fraction d'éjection inférieure à 40 %, ou volume expiratoire maximal par seconde (FE^) < 1,5 L/min]. Globalement, la mortalité opératoire est d'environ 5 %.

Les complications de l'intervention comprennent une fuite anastomotique, des fistules et des sténoses, un reflux gastro-œsophagien biliaire et un syndrome de chasse. Une douleur rétrosternale brûlante due au reflux biliaire après une œsophagectomie distale peut être plus intense que les symptômes habituels de dysphagie et nécessiter une chirurgie reconstructive avec jéjunostomie de Roux-en-Y pour détourner la bile. L'interposition d'un segment de l'intestin grêle ou du côlon dans la cavité thoracique peut entraîner une perturbation de l'apport sanguin, une torsion, une ischémie et une gangrène intestinale.

Radiothérapie externe

La radiothérapie est généralement associée à la chimiothérapie chez les patients dont l'efficacité chirurgicale est douteuse ou présentant des comorbidités. Elle est contre-indiquée chez les patients présentant une fistule trachéo-œsophagienne, car la rétraction tumorale entraîne un élargissement de la fistule. De même, chez les patients présentant une invasion vasculaire, la rétraction tumorale peut entraîner une hémorragie massive. Aux premiers stades de la radiothérapie, l'œdème peut entraîner une détérioration de la perméabilité œsophagienne, une dysphagie et des douleurs à la déglutition. Ce problème peut nécessiter une dilatation œsophagienne ou la mise en place préalable d'une sonde de gastrostomie percutanée pour l'alimentation. Les autres effets secondaires de la radiothérapie comprennent les nausées, les vomissements, l'anorexie, les malaises, l'œsophagite, la production excessive de mucus dans l'œsophage, la xérostomie (sécheresse buccale), les sténoses, la pneumopathie radique, la péricardite radique, la myocardite et la myélite (inflammation de la moelle épinière).

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Chimiothérapie

Les tumeurs ne répondent que faiblement à la chimiothérapie. L'effet (défini comme une réduction de la taille de la tumeur de > 50 %) est observé chez 10 à 40 % des patients, mais l'efficacité globale est négligeable (légère réduction tumorale) et temporaire. Aucune différence d'efficacité médicamenteuse n'est constatée.

Le cisplatine et le 5-fluorouracile sont couramment utilisés en association, bien que plusieurs autres médicaments, notamment la mitomycine, la doxorubicine, la vindésine, la bléomycine et le méthotrexate, soient également assez actifs contre le carcinome épidermoïde.

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Traitement palliatif du cancer de l'œsophage

Le traitement palliatif du cancer de l'œsophage vise à réduire suffisamment l'obstruction œsophagienne pour permettre une alimentation orale. Les symptômes d'obstruction œsophagienne peuvent être importants et inclure une salivation excessive et des aspirations récurrentes. Les options thérapeutiques comprennent la dilatation (bouginage), la pose de stents oraux, la radiothérapie, la photocoagulation au laser et la thérapie photodynamique. Dans certains cas, une œsophagostomie cervicale avec jéjunostomie pour l'alimentation est nécessaire.

L'efficacité de la dilatation œsophagienne ne dure guère plus de quelques jours. Une boucle de stent métallique flexible est plus efficace pour maintenir la perméabilité œsophagienne. Certains modèles à revêtement plastique peuvent être utilisés pour fermer les fistules trachéo-œsophagiennes, et certains modèles peuvent être équipés d'une valve pour prévenir le reflux si le stent doit être placé près du sphincter œsophagien inférieur.

La photocoagulation endoscopique au laser peut être efficace dans la dysphagie, car elle brûle un canal central à travers la tumeur et peut être répétée si nécessaire. La thérapie photodynamique implique l'administration de porfimère de sodium, un dérivé de l'hématoporphyrine absorbé par les tissus et agissant comme un sensibilisateur optique. Activée par un faisceau laser dirigé sur la tumeur, cette substance libère de l'oxygène singulet cytotoxique, qui détruit les cellules tumorales. Les patients recevant ce traitement doivent éviter toute exposition au soleil jusqu'à six semaines après le traitement, car la peau devient également sensible à la lumière.

Soins de soutien pour le cancer de l'œsophage

Un soutien nutritionnel par nutrition entérale ou parentérale améliore la durabilité et la faisabilité de toutes les options thérapeutiques. L'intubation endoscopique ou chirurgicale pour l'alimentation assure une nutrition à long terme en cas d'obstruction œsophagienne.

Étant donné que la quasi-totalité des cas de cancer de l'œsophage sont mortels, les soins de fin de vie doivent se concentrer sur la réduction des effets de la maladie, notamment la douleur et l'incapacité à avaler. La plupart des patients auront besoin de doses importantes d'opiacés à un moment ou à un autre. Il convient de conseiller aux patients de prendre des décisions de prise en charge au cours de la maladie et de consigner leurs souhaits si la maladie progresse.

Quel est le pronostic du cancer de l’œsophage?

Le pronostic du cancer de l'œsophage est variable. Il dépend du stade de la maladie, mais il est généralement peu favorable (survie à 5 ans: inférieure à 5 %) car les patients présentent une maladie avancée. Chez les patients atteints d'un cancer limité à la muqueuse, la survie est d'environ 80 %, mais elle diminue à moins de 50 % en cas d'atteinte sous-muqueuse, à 20 % en cas d'extension à la musculeuse, à 7 % en cas d'atteinte des structures adjacentes et à moins de 3 % en cas de métastases à distance.