Douleur thoracique

La douleur rétrosternale est une plainte fréquente chez les médecins, notamment les urgentistes. Le diagnostic de ces douleurs est assez difficile, car elles peuvent être directes ou irradiantes, c'est-à-dire irradiant vers le thorax depuis d'autres organes.

Pourquoi la douleur thoracique est-elle difficile à diagnostiquer?

• Si la douleur thoracique est localisée dans la partie supérieure de la poitrine ou dans l’abdomen, il peut s’agir d’une maladie cardiovasculaire.
• Si la douleur derrière le sternum est associée à des organes internes, elle peut irradier à la fois vers la poitrine et la cavité abdominale.
• Une personne peut décrire la douleur à sa manière, c'est-à-dire la percevoir individuellement, et à partir de ces signes, il est très difficile de reconnaître la véritable cause de la douleur.
• L'anamnèse est d'une grande importance pour déterminer la cause de la douleur thoracique - et sa mise en œuvre approfondie nécessite une interaction maximale entre le médecin et le patient, ainsi que des qualifications élevées du médecin.
• Les observations physiques du patient sont très importantes pour déterminer la cause de la douleur thoracique, mais des tests supplémentaires seront également nécessaires.

Quelles sont les causes des douleurs thoraciques?

En cas de douleur thoracique aiguë, le médecin peut suggérer les causes suivantes, potentiellement mortelles. Parmi les maladies les plus courantes à l'origine de douleurs thoraciques, on trouve:

1. infarctus aigu du myocarde
2. angine instable
3. embolie pulmonaire
4. rupture de l'œsophage
5. dissection aortique
6. pneumothorax spontané

Si toutes ces maladies sont exclues (et toutes engagent le pronostic vital), des examens diagnostiques complémentaires sont nécessaires. Ils sont réalisés en clinique et, en cas de douleur aiguë, une observation à l'hôpital.

Quels types de douleurs thoraciques existe-t-il?

La douleur peut être coupante, vive ou perçante; elle peut être d'origine musculo-squelettique. Dans ce cas, les médecins peuvent diagnostiquer une pleurésie chez 74 % des patients. Parmi tous les patients, 14 % des douleurs thoraciques peuvent être de nature non pleurétique.

Les symptômes de la douleur associés à diverses maladies sont également difficiles à diagnostiquer, car ils peuvent ne pas être entièrement caractéristiques d'une maladie particulière. Par exemple, une douleur thoracique chez un patient victime d'un infarctus peut être perçue comme une brûlure, bien qu'elle se manifeste parfois comme une pression. Inversement, en cas de maladie de l'estomac, la douleur peut être brûlante, mais elle est perçue comme une douleur due à un infarctus.

Où la douleur thoracique peut-elle irradier?

La douleur liée à l'angine de poitrine s'accompagne presque toujours d'une composante rétrosternale, comme dans d'autres causes de douleur liées à des maladies des organes internes. Ces douleurs peuvent être localisées à des endroits complètement différents de ceux d'où elles proviennent. L'angine de poitrine provoque généralement des douleurs irradiant vers l'épaule, le cou, la face interne du bras (ou seulement le bras gauche).

Les patients qui se plaignent d'une dissection aortique présentent une irradiation vers la partie supérieure de l'abdomen et le dos. Cela dépend de l'étendue de la dissection aortique.

Lorsqu'un patient souffre de gastro-reflux, autrement dit de reflux œsophagien, la douleur irradie rarement vers une autre zone, mais de tels cas peuvent survenir. Dans 20 % des cas, la douleur peut irradier vers le dos, parfois vers les bras et les épaules (lorsque la douleur est particulièrement intense et que la maladie est à un stade aigu).

Quand la douleur thoracique commence-t-elle et combien de temps dure-t-elle?

Les douleurs thoraciques dues à l'angine de poitrine durent beaucoup moins longtemps que celles d'une crise cardiaque. Elles durent de 5 à 15 minutes, et en cas de crise cardiaque, la douleur ne se limite pas à cette durée. Les douleurs de l'angine de poitrine disparaissent après la prise de nitroglycérine; il est donc essentiel de rester immobile, de ne pas bouger ni de faire d'activité physique.

Si l'angine est instable, la douleur thoracique peut persister au bout de 15 minutes. Elle peut persister même au repos et ne disparaît pas après la prise de nitroglycérine.

En cas d'angine de poitrine variable, des douleurs thoraciques peuvent survenir même la nuit, sans parler du repos. La nitroglycérine peut atténuer cette douleur. Les personnes atteintes d'angine de poitrine variable peuvent même pratiquer une activité physique modérée.

La douleur lors d'une crise cardiaque s'intensifie et persiste au bout d'une demi-heure. La douleur thoracique liée à une ischémie cardiaque peut s'intensifier progressivement, puis atteindre un pic, si bien que la personne ne peut plus la supporter et appelle une ambulance. La douleur thoracique due à une dissection aortique ou à une thrombophlébie pulmonaire peut être intense au début, puis s'atténuer progressivement.

La douleur liée aux maladies alimentaires peut se manifester par des brûlures, des douleurs dans la gorge lors de la déglutition ou des spasmes. Les brûlures d'estomac se manifestent généralement un quart d'heure à une heure après un repas, surtout s'il s'agit d'un plat riche et gras. Elles peuvent être amplifiées dans certaines positions, par exemple lorsqu'une personne se penche ou s'allonge sur le côté gauche ou sur le dos.

La douleur rétrosternale dans l'œsophage est appelée odynophygie si elle survient lors du passage d'un bol alimentaire dans l'œsophage. Cette douleur peut être de type brûlure, car l'aliment irrite la muqueuse œsophagienne. La douleur peut être brève, mais assez vive, surtout si l'aliment passe par la partie la plus étroite de l'œsophage.

En cas de spasme de l'œsophage, la douleur peut être sourde et localisée au centre de la poitrine. Sa durée peut varier de quelques secondes atroces à dix minutes.

En raison de symptômes similaires, il est très difficile de distinguer les douleurs œsophagiennes des douleurs cardiaques. De plus, ces maladies peuvent être associées. Selon les statistiques, près d'un tiers des patients souffrant d'infarctus du myocarde ou d'angine instable peuvent également se plaindre de douleurs dues aux brûlures d'estomac. Ces douleurs thoraciques peuvent être douloureuses pendant plusieurs heures, même si leur durée minimale est de quelques secondes. De plus, elles se manifestent à la palpation de différentes zones du thorax.

Qu’est-ce qui empêche un diagnostic précis de la douleur thoracique?

Des méthodes spécifiques permettant de déterminer les causes des douleurs thoraciques ont été élaborées depuis longtemps. Cependant, d'autres circonstances peuvent compromettre un diagnostic précis.

Le diagnostic, qui concerne l'examen des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde, est compliqué par le fait que les médecins ne prennent pas en compte les autres causes de douleur thoracique, hormis l'infarctus du myocarde. Mais la cause peut également être une douleur gastro-intestinale, non diagnostiquée.

La probabilité de diagnostiquer une maladie particulière est très difficile à appliquer à un patient présentant certaines caractéristiques.

Tous les diagnostics ne peuvent pas révéler tous les symptômes des maladies, car chaque patient est unique.

Diagnostic de la douleur thoracique

Aux urgences, l'approche habituelle face à une douleur thoracique consiste à diagnostiquer les causes les plus dangereuses: infarctus, embolie pulmonaire, dissection aortique, rupture œsophagienne, pneumothorax et tamponnade cardiaque. Souvent, la véritable cause d'une douleur thoracique est plus difficile à identifier.

Si l'on suspecte un syndrome coronarien aigu (« angor instable »), de nombreux médecins effectueront une anamnèse, puis un ECG, puis un dosage des enzymes cardiaques. Dans certains cas, seul un diagnostic complet permet d'en déterminer la cause.

Comme pour toutes les affections dont la douleur thoracique est le symptôme principal, une anamnèse et un examen physique approfondis seront utiles. Un diagnostic rapide peut sauver des vies et peut souvent être posé sans radiographie ni analyse sanguine (par exemple, en cas de dissection aortique). Cependant, en général, des examens complémentaires sont nécessaires pour établir un diagnostic.

Lors de la détermination des causes de la douleur thoracique, le médecin prête attention aux changements récents de santé, aux antécédents familiaux (avec athérosclérose prématurée, taux de cholestérol élevé), au tabagisme, au diabète et à d'autres facteurs de risque.

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Les méthodes de diagnostic suivantes sont utilisées pour déterminer la douleur thoracique:

• Examen radiographique du thorax et/ou de l'abdomen
• La tomodensitométrie peut être une très bonne méthode, mais elle n’est pas toujours disponible (par exemple, dans une clinique locale).
• Électrocardiogramme (ECG)
• Angiographie par tomodensitométrie des artères pulmonaires (en cas de suspicion d'embolie pulmonaire)
• Analyses de sang:
• Test sanguin clinique
• Test d'électrolytes et de la fonction rénale (créatinine)
• enzymes hépatiques
• Lipase sérique pour exclure une pancréatite aiguë

Une douleur thoracique peut être le signe de maladies graves qui nécessitent un examen et un traitement minutieux. Ce symptôme ne peut donc pas être ignoré.