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Diaphragme
Dernière revue: 04.07.2025
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Le diaphragme (sm phrenicus) est une cloison musculo-tendineuse mobile située entre les cavités thoracique et abdominale. Sa forme en dôme est due à la position des organes internes et à la différence de pression entre les cavités thoracique et abdominale. Sa face convexe est orientée vers la cavité thoracique, tandis que sa face concave est dirigée vers le bas, vers la cavité abdominale. Le diaphragme est le principal muscle respiratoire et l'organe le plus important de la presse abdominale. Les faisceaux musculaires du diaphragme sont situés en périphérie et trouvent leur origine dans les tendons ou les muscles, sur la partie osseuse des côtes inférieures ou les cartilages costaux entourant l'ouverture inférieure du thorax, sur la face postérieure du sternum et des vertèbres lombaires. Convergeant vers le haut, vers le milieu du diaphragme, les faisceaux musculaires rejoignent le centre tendineux (centrum tendineum). Selon leur origine, on distingue les parties lombaire, costale et sternale du diaphragme. Les faisceaux musculaires de la partie lombaire (pars lumbalis) du diaphragme naissent sur la face antérieure des vertèbres lombaires, formant les crus dextrum et snistrum, ainsi que sur les ligaments arqués médial et latéral. Le ligament arqué médial (lig. arcuatum mediale) est tendu sur le muscle grand psoas, entre la face latérale de la première vertèbre lombaire et l'apex de l'apophyse transverse de la deuxième vertèbre lombaire. Le ligament arqué latéral (lig. arcuatum laterale) passe transversalement en avant le long du muscle carré du rachis lombaire et relie l'apex de l'apophyse transverse de la onzième vertèbre lombaire à la douzième côte.
La branche droite de la partie lombaire du diaphragme est plus développée et débute sur la face antérieure des corps des 1re à 4e vertèbres lombaires. La branche gauche prend naissance sur les trois premières vertèbres lombaires. Les branches droite et gauche du diaphragme sont entrelacées en dessous avec le ligament longitudinal antérieur de la colonne vertébrale. En haut, les faisceaux musculaires de ces branches se croisent devant le corps de la 1re vertèbre lombaire, limitant l'ouverture aortique (hiatus aorticus). L'aorte et le canal thoracique (lymphatique) passent par cette ouverture. Les bords de l'ouverture aortique du diaphragme sont limités par des faisceaux de fibres: c'est le ligament arqué médian (lig. arcuatum medianum). Lorsque les faisceaux musculaires des branches du diaphragme se contractent, ce ligament protège l'aorte de toute compression. Au-dessus et à gauche de l'ouverture aortique, les faisceaux musculaires des crus droite et gauche du diaphragme se croisent puis divergent à nouveau, formant l'orifice œsophagien (hidtus œsophageus). Par cet orifice, l'œsophage passe de la cavité thoracique à la cavité abdominale, accompagné des nerfs vagues. Entre les faisceaux musculaires des crus droite et gauche du diaphragme passent le tronc sympathique correspondant, les nerfs splanchniques grand et petit, ainsi que la veine azygos (à droite) et la veine hémi-zygos (à gauche).
De chaque côté, entre les parties lombaire et costale du diaphragme, se trouve une zone triangulaire dépourvue de fibres musculaires, appelée triangle lombo-costal. À cet endroit, la cavité abdominale n'est séparée de la cavité thoracique que par de fines plaques de fascia intra-abdominal et intrathoracique et des membranes séreuses (péritoine et plèvre). Des hernies diaphragmatiques peuvent se former à l'intérieur de ce triangle.
La partie costale (pars costalis) du diaphragme commence sur la surface interne des six ou sept côtes inférieures avec des faisceaux musculaires séparés qui sont coincés entre les dents du muscle abdominal transverse.
La partie sternale (pars sternalis) du diaphragme est la plus étroite et la plus faible, commençant sur la surface arrière du sternum.
Entre le sternum et les parties costales du diaphragme se trouvent également des zones triangulaires – les triangles sterno-costaux – où, comme indiqué précédemment, le fascia thoracique et la cavité abdominale ne sont séparés que par les fascias intrathoraciques et intra-abdominaux et les membranes séreuses (plèvre et péritoine). Des hernies diaphragmatiques peuvent également se former à cet endroit.
Au centre tendineux du diaphragme, à droite, se trouve une ouverture de la veine cave inférieure (foramen venae cavae), à travers laquelle cette veine passe de la cavité abdominale à la cavité thoracique.
Fonction du diaphragme: lorsqu'il se contracte, son dôme s'aplatit, ce qui entraîne une augmentation de la cage thoracique et une diminution de la cavité abdominale. En se contractant simultanément avec les muscles abdominaux, le diaphragme contribue à augmenter la pression intra-abdominale.
Innervation du diaphragme: nerf phrénique (CIII-CV).
Vascularisation du diaphragme: artères phréniques supérieures et inférieures, artères intercostales postérieures (inférieures).
[ Maladies du diaphragme
Des lésions du diaphragme peuvent survenir lors de plaies pénétrantes au thorax et à l'abdomen, ainsi qu'en cas de traumatisme fermé, principalement lors d'un transport ou d'un catatraumatisme (chute de hauteur). Dans ce contexte, les lésions du diaphragme ne sont pas toujours cliniquement diagnostiquées, mais dans tous les cas de lésions au thorax et à l'abdomen, le diaphragme doit impérativement être examiné. Il faut garder à l'esprit que dans 90 à 95 % des cas de traumatisme fermé, la voûte gauche est endommagée.
La pathologie la plus fréquente du diaphragme est la hernie. Par localisation, on distingue les hernies du dôme du diaphragme et de l'orifice œsophagien. Les hernies de la fente du tronc sympathique, de la veine cave inférieure ou de l'orifice du nerf intercostal sont extrêmement rares, mais elles ne présentent pas de signes cliniques et sont le plus souvent une constatation chirurgicale. Par origine, les hernies sont classées en congénitales et acquises, avec rupture manquée. Les manifestations cliniques dépendent de la taille de l'orifice herniaire et des tissus qui le traversent pour atteindre la cavité thoracique. En cas de petite taille et de prolapsus de l'épiploon uniquement, la hernie peut être asymptomatique. Les hernies étranglées du dôme du diaphragme sont les plus aiguës (les hernies de l'orifice œsophagien ne sont jamais étranglées): une crise soudaine de douleur aiguë à l'épigastre et à la poitrine, pouvant même s'accompagner d'un choc douloureux, de palpitations, d'essoufflement, de vomissements, avec étranglement de l'intestin, signes d'occlusion intestinale.
Les hernies par glissement du dôme diaphragmatique, le plus souvent d'origine traumatique, peuvent également se former en cas de sous-développement du diaphragme et se situer dans la région du triangle costo-lombaire, généralement à gauche (hernie de Bogdalek). Elles s'accompagnent de deux syndromes: gastro-intestinal et cardiorespiratoire, ou de leur association. Le syndrome gastro-intestinal se manifeste par des douleurs épigastriques et hypochondriales (généralement à gauche), thoraciques, irradiant vers le haut, vers le cou, le bras et sous l'omoplate, une émaciation, des vomissements, parfois accompagnés de sang, et une dysphagie paradoxale (les aliments solides passent librement et le liquide est retenu, suivi de vomissements). En cas de prolapsus dans la cavité thoracique de l'estomac, des saignements gastriques peuvent survenir. Le syndrome cardiorespiratoire se manifeste par une cyanose, un essoufflement, des palpitations, qui s'intensifient après les repas, l'effort physique et la position penchée. Lors d'un examen physique du thorax, on peut observer un changement du son de percussion (tympanite ou matité), un affaiblissement ou une absence de respiration dans les lobes inférieurs, des bruits intestinaux, etc.
Les hernies de l'ouverture diaphragmatique s'accompagnent de douleurs et de brûlures épigastriques et postérieures au sternum, de brûlures d'estomac, d'éructations, de régurgitations et parfois de dysphagie. Les symptômes s'intensifient après les repas, en position horizontale et en flexion du corps. Un syndrome de Sen peut se développer: association d'une hernie de l'ouverture œsophagienne, d'une lithiase biliaire et d'une diverticulite du côlon. Dans de rares cas, un relâchement du diaphragme peut survenir: congénital, causé par un sous-développement musculaire, ou acquis, résultant d'une inflammation du diaphragme ou d'une lésion du nerf phrénique. Il s'accompagne de douleurs épigastriques et hypochondriales, d'essoufflement, de palpitations, d'une sensation de lourdeur après les repas, d'éructations, de nausées, de constipation et de faiblesse. Les patients présentent souvent une pneumonie récurrente des lobes inférieurs.
L'examen doit comprendre: une radiographie des poumons et de l'abdomen; selon les indications, un examen de contraste de l'estomac et des intestins avec une suspension barytée et un pneumopéritoine (avec précaution, à l'aide d'un kit prêt à l'emploi pour ponction pleurale ou thoracentèse), une laparoscopie ou une thoracoscopie avec pneumothorax artificiel et une imagerie par fluorescence à fluorescence (DFGDS). L'objectif de l'examen est non seulement d'établir une pathologie du diaphragme, mais également d'effectuer un diagnostic différentiel avec les tumeurs de l'œsophage, les tumeurs et les kystes du foie et de la rate.
Tactique: le traitement est chirurgical, l'examen est complexe, donc le patient doit être hospitalisé dans le service thoracique, moins souvent dans le service de chirurgie abdominale.