Hémorragie post-partum

L'hémorragie du post-partum est généralement définie comme une perte de sang des voies génitales de plus de 500 ml dans les 24 heures suivant l'accouchement. C'est la principale cause de décès liés à la grossesse dans le monde, représentant environ un quart des décès maternels. [ 1 ] Selon une revue systématique, 34 % des 275 000 décès maternels estimés dans le monde en 2015 étaient dus à une hémorragie. [ 2 ] Cela signifie que plus de 10 décès par heure dans le monde sont dus à une hémorragie obstétricale excessive. La plupart de ces décès surviennent dans les pays à faible revenu; 2 cependant, les femmes des pays à revenu élevé continuent également de mourir d'hémorragie obstétricale majeure. [ 3 ] En Europe, environ 13 % des patientes obstétricales connaîtront une hémorragie du post-partum (≥ 500 ml) et environ 3 % connaîtront une hémorragie du post-partum grave (≥ 1000 ml). [ 4 ] De plus, l'HPP est associée à une morbidité importante, notamment l'anémie, le besoin de transfusion sanguine, la coagulopathie, le syndrome de Sheehan (hypopituitarisme post-partum), l'insuffisance rénale et la morbidité psychologique telle que la dépression et le trouble de stress post-traumatique. [ 5 ], [ 6 ] La gestion active de la troisième étape du travail et l'administration prophylactique de médicaments utérotoniques sont les stratégies les plus efficaces pour prévenir l'HPP et la mortalité maternelle associée. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Causes hémorragie post-partum

L'hémorragie du post-partum résulte le plus souvent d'un saignement au niveau du placenta. Les facteurs de risque d'hémorragie comprennent l'atonie utérine due à une distension excessive (due à des grossesses multiples, un hydramnios ou un fœtus trop gros ), un travail prolongé ou compliqué, une multiparité (accouchements avec plus de cinq fœtus viables), l'utilisation de myorelaxants, un travail rapide, une chorioamniotite et une rétention placentaire (par exemple, due à un placenta accreta).

D'autres causes possibles de saignement sont les ruptures vaginales, la rupture d'une plaie d'épisiotomie, la rupture utérine et les tumeurs fibreuses de l'utérus. L'hémorragie post-partum précoce est associée à une subinvolution (involution incomplète) de la région placentaire, mais peut également survenir un mois après la naissance.

L'hémorragie post-partum est définie comme primaire si le saignement survient avant l'expulsion du placenta et dans les 24 heures suivant l'expulsion du fœtus, ou secondaire s'il survient plus de 24 heures après la naissance.[ 12 ] Les facteurs de risque d'hémorragie post-partum comprennent l'hémorragie antepartum, le travail augmenté ou induit, l'accouchement instrumental ou la césarienne, la chorioamnionite, la macrosomie fœtale, le polyhydramnios, l'anémie maternelle, la thrombocytopénie ou l'hypofibrinogénémie, l'obésité maternelle, la gestation multiple, la prééclampsie, le travail prolongé, les anomalies placentaires et l'âge avancé.[ 13 ],[ 14 ] Les troubles hémostatiques héréditaires et les antécédents d'hémorragie post-partum lors d'accouchements précédents augmentent également le risque. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Cependant, on estime qu'environ 40 % des cas d'HPP surviennent chez des femmes sans aucun facteur de risque, ce qui souligne l'importance de la surveillance chez toutes les femmes. [ 18 ]

Français Les principales causes d'hémorragie du post-partum peuvent être classées en quatre T: tonus, traumatisme, tissu, thrombine et atonie utérine, qui sous-tend la plupart des cas. [ 19 ] La coagulopathie peut aggraver les saignements et contribuer au développement d'une hémorragie massive. Elles représentent un état d'hémostase altérée et peuvent inclure des défauts connus avant l'accouchement ou développés pendant ou après l'accouchement en raison d'autres complications. Les causes de coagulopathie dans l'hémorragie massive comprennent l'hyperfibrinolyse ou la coagulopathie dilutionnelle due à la réanimation. La coagulopathie de consommation, caractérisée par l'activation de la cascade de coagulation et la consommation ultérieure de facteurs de coagulation et de plaquettes, est moins fréquente dans l'hémorragie du post-partum mais peut contribuer à des cas graves d'hémorragie. [ 20 ] L'apparition et le mécanisme de la coagulopathie dépendent de l'étiologie de l'hémorragie du post-partum. Dans la plupart des épisodes d'hémorragie du post-partum (causés par une atonie utérine, un traumatisme ou une rupture utérine), la coagulopathie précoce est rare, tandis qu'une HPP diagnostiquée tardivement ou lorsque le volume de la perte sanguine est sous-estimé peut être associée à une coagulopathie d'apparition apparemment plus précoce. Des signes de coagulopathie sont observés dans environ 3 % des cas d'hémorragie du post-partum, l'incidence augmentant avec le volume hémorragique.[ 21 ] Le décollement placentaire et l'embolie amniotique (EA) sont souvent associés à une coagulopathie d'apparition précoce, caractérisée par une coagulation intravasculaire disséminée et une hyperfibrinolyse.[ 22 ]

Pathogénèse

Pendant la grossesse, le débit sanguin utérin augmente tout au long de la grossesse, passant d'environ 100 ml/min avant la grossesse à 700 ml/min à terme, ce qui représente environ 10 % du débit cardiaque total, augmentant le risque d'hémorragie massive après l'accouchement. De plus, d'autres modifications physiologiques importantes surviennent à titre préventif pour préparer la mère aux pertes sanguines et au décollement placentaire après l'accouchement. Il s'agit notamment de modifications importantes de l'hémostase, telles qu'une augmentation des concentrations de certains facteurs de coagulation, comme le FVIII, le facteur de von Willebrand (FVW) et le fibrinogène, ainsi que d'une diminution de l'activité anticoagulante et de la fibrinolyse, créant un état d'hypercoagulabilité. [ 23 ], [ 24 ] Pendant le travail, les pertes sanguines sont contrôlées par la contraction du myomètre, les facteurs hémostatiques déciduaux locaux et les facteurs de coagulation systémiques. Des déséquilibres dans ces mécanismes peuvent entraîner une hémorragie post-partum. [ 25 ]

Diagnostics hémorragie post-partum

Le diagnostic est établi sur la base de données cliniques.

Traitement hémorragie post-partum

Dans la plupart des cas d'hémorragie post-partum, les mesures obstétricales opportunes sont initialement arrêtées, notamment l'administration de médicaments utérotoniques, la compression utérine bimanuelle, l'ablation du placenta retenu et le tamponnement par ballonnet intra-utérin, la suture chirurgicale de toute lacération, en parallèle avec la réanimation et le traitement de l'anémie et de la coagulopathie.

Le volume intravasculaire est reconstitué par une solution de chlorure de sodium à 0,9 % jusqu'à 2 L par voie intraveineuse; une transfusion sanguine est réalisée si ce volume de solution saline est insuffisant. L'hémostase est obtenue par massage utérin bimanuel et administration intraveineuse d'ocytocine; un examen manuel de la cavité utérine est effectué pour détecter les ruptures et les restes de tissu placentaire. Le col de l'utérus et le vagin sont examinés au spéculum pour détecter les ruptures; les ruptures sont suturées. Si les saignements abondants persistent malgré l'administration d'ocytocine, de la 15-méthyl prostaglandine F2a est également prescrite à raison de 250 mcg par voie intramusculaire toutes les 15 à 90 minutes jusqu'à 8 doses ou de la méthylergonovine à raison de 0,2 mg par voie intramusculaire une fois (l'administration peut être poursuivie à 0,2 mg par voie orale 34 fois par jour pendant 1 semaine). Lors d'une césarienne, ces médicaments peuvent être injectés directement dans le myomètre. Les prostaglandines ne sont pas recommandées chez les patients asthmatiques; La méthylergonovine est déconseillée chez les femmes souffrant d'hypertension artérielle. Le misoprostol 800-1000 mcg peut parfois être administré par voie rectale pour améliorer la contractilité utérine. Si l'hémostase ne peut être obtenue, une ligature de l'hypogastrique ou une hystérectomie est nécessaire.

La prévention

Les facteurs de risque tels que les fibromes utérins, l'hydramnios, les grossesses multiples, la coagulopathie maternelle, un groupe sanguin rare et les antécédents d'hémorragie post-partum lors d'accouchements antérieurs sont pris en compte avant l'accouchement et, si possible, corrigés. L'approche optimale consiste à un accouchement doux, sans précipitation et avec un minimum d'interventions. Après le décollement placentaire, de l'ocytocine est administrée à la dose de 10 unités par voie intramusculaire ou des perfusions d'ocytocine diluée sont réalisées (10 ou 20 unités dans 1 000 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % par voie intraveineuse à 125-200 ml/h pendant 12 heures), ce qui contribue à améliorer la contractilité utérine et à réduire les pertes sanguines. Après l'expulsion du placenta, celui-ci est examiné en profondeur; si des anomalies placentaires sont détectées, un examen manuel de la cavité utérine avec ablation du tissu placentaire résiduel est nécessaire. Un curetage de la cavité utérine est rarement nécessaire. La surveillance des contractions utérines et du volume de saignement doit être effectuée dans l’heure qui suit la fin de la 3e étape du travail.

Sources

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