Grossesses multiples

Une grossesse multiple est une grossesse au cours de laquelle deux fœtus ou plus se développent dans le corps d'une femme. Les naissances avec deux fœtus ou plus sont appelées naissances multiples.

Épidémiologie

Français Les grossesses gémellaires représentent 2 à 4 % de toutes les naissances. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] L'incidence des grossesses gémellaires spontanées varie dans le monde. Les taux de prévalence varient de moins de 8 grossesses gémellaires pour 1 000 naissances en Asie de l'Est, du Sud-Est et du Sud, en Inde et en Océanie, à 9 à 16 pour 1 000 naissances aux États-Unis et en Amérique latine, à 17 ou plus pour 1 000 naissances en Afrique. [ 4 ] Le taux de grossesses gémellaires le plus élevé se trouve au Nigéria et le plus bas au Japon. [ 5 ] Cette différence est principalement due aux grossesses gémellaires dizygotes, car l'incidence des grossesses monozygotes est pratiquement constante, allant de 3,5 à 4 pour 1 000 naissances.

Causes grossesse multiple

Les causes des grossesses multiples sont variées et peu étudiées. L'hérédité joue un rôle dans la prédisposition aux grossesses multiples. Il est fort probable que cette prédisposition soit transmise par la mère de manière récessive.

L'augmentation du taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH), qui favorise la maturation de plusieurs ovules, joue un rôle majeur dans la survenue de grossesses multiples. Ce phénomène peut être héréditaire ou résulter d'une prise de médicaments (utilisation de stimulants de l'ovulation, sevrage des œstrogènes-gestagènes, fécondation in vitro). L'augmentation du taux de FSH explique également l'augmentation de la fréquence des grossesses multiples avec l'âge.

Parmi les femmes ayant des grossesses multiples, les femmes multipares prédominent.

Les grossesses multiples peuvent survenir à la suite de la fécondation de deux ou plusieurs ovules qui mûrissent en même temps – jumeaux fraternels ou dizygotes; et également à la suite du développement de deux ou plusieurs embryons à partir d’un ovule fécondé – jumeaux identiques ou monozygotes. [ 6 ]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de grossesse multiple dizygote comprennent: la géographie (plus fréquente dans les pays au climat plus doux), l'origine ethnique (ethnie noire), la grossesse multiple, l'âge maternel avancé (hyperstimulation ovarienne due à des taux élevés de gonadotrophine à 35 et 39 ans), un faible statut socio-économique, l'utilisation de contraceptifs oraux, 8 antécédents familiaux (7 à 15 % de la population possède un gène dominant qui provoque une grossesse gémellaire) et l'utilisation de technologies de procréation assistée.[ 7 ]

Symptômes grossesse multiple

L'évolution d'une grossesse multiple, comparée à celle d'une grossesse unique, présente plusieurs inconvénients. De plus, l'évolution d'une grossesse monochoriale est plus défavorable que celle dichorionique.

Le volume sanguin circulant augmente de 50 à 60 % lors des grossesses multiples, tandis qu'il augmente de 40 à 50 % lors des grossesses uniques. Cela entraîne un développement plus précoce et plus fréquent des troubles hémodynamiques.

Les complications les plus courantes des grossesses multiples sont:

• Accouchement prématuré (dans 25 à 50 % des cas). La durée moyenne d'une grossesse est de 37 semaines pour les jumeaux et de 35 semaines pour les triplés.
• avortement spontané;
• la gestose chez la femme enceinte est beaucoup plus fréquente et plus grave que dans les grossesses uniques;
• saignements pendant la grossesse;
• anémie de la grossesse;
• polyhydramnios;
• retard de croissance intra-utérin des fœtus.

Dans les grossesses multiples, les malformations fœtales sont observées deux fois plus souvent que dans les grossesses uniques, en particulier chez les jumeaux monozygotes.

Lors de grossesses multiples, les varices se développent plus fréquemment. L'utérus dilaté déplace le diaphragme, ce qui complique l'activité cardiaque et entraîne essoufflement et tachycardie. La compression des organes internes par l'utérus dilaté peut s'accompagner de troubles intestinaux, de brûlures d'estomac et de mictions fréquentes.

Grossesse multiple: évolution et complications

Le déroulement du travail dans les grossesses multiples

La prévalence des naissances prématurées varie de 5 à 18 % selon les pays. Le Brésil, l'Inde, la Chine, le Nigéria et les États-Unis figurent parmi les 10 pays où les taux estimés de naissances prématurées sont les plus élevés.[ 8 ],[ 9 ] Une naissance prématurée est survenue dans 51 % des grossesses gémellaires, et une naissance prématurée précoce (naissance avant 32 semaines) est survenue dans 14 % des grossesses gémellaires.[ 10 ],[ 11 ]

Le déroulement du travail chez les jumeaux s'accompagne souvent de complications importantes. Un accouchement prématuré en cas de grossesse multiple est observé chez presque une femme sur deux. Pendant le travail, on observe souvent un écoulement prématuré du liquide amniotique, ainsi qu'un prolapsus des anses du cordon ombilical du fœtus, ou de ses petites parties.

En raison de l'étirement excessif de l'utérus, le travail peut être prolongé, car la période d'ouverture du col de l'utérus est prolongée en raison de la faiblesse de l'activité du travail.

La période d'expulsion est souvent longue. Il arrive que la partie présentée du deuxième fœtus tente de s'insérer dans le bassin en même temps, et un travail prolongé est nécessaire pour qu'une tête s'insère dans l'entrée du bassin.

Une complication assez courante de la période d'expulsion est la rupture retardée du sac amniotique, qui entraîne également une prolongation de cette période de travail.

La rupture prématurée du liquide amniotique et la prolongation du travail augmentent le risque de complications purulentes-septiques post-partum chez la mère et de détresse fœtale.

L’une des complications graves de la période d’expulsion est le décollement prématuré du placenta, causé par une diminution rapide du volume de l’utérus et une diminution de la pression intra-utérine après la naissance du premier fœtus.

Une complication très rare mais extrêmement grave de la période d'expulsion lors d'une grossesse multiple est la collision (liaison) de jumeaux. Il existe différentes options pour lier les fœtus. Le plus souvent, la tête d'un fœtus s'unit à la tête de présentation de l'autre. Cela se produit lorsque le premier jumeau naît en présentation du siège et le second en présentation céphalique, ou lorsque le premier naît en présentation du siège et le second en présentation transverse.

Après la naissance du premier jumeau, le deuxième peut prendre une position transversale même si avant la naissance il était en position longitudinale, ce qui entraîne également diverses complications.

Au cours de la période post-partum et au début de la période post-partum, des saignements hypotoniques surviennent souvent en raison d'une distension excessive de l'utérus.

Dans la période post-partum, une subinvolution de l'utérus est également possible.

La gestion du travail en cas de grossesse multiple présente des caractéristiques spécifiques. Les principaux facteurs déterminants sont:

• période de grossesse;
• état du fruit;
• position et présentation du fœtus;
• nature du travail;
• l'intégrité du sac amniotique.

Selon les indications, l'accouchement chirurgical est pratiqué: césarienne, accouchement par voie basse (aspiration par la tête fœtale, forceps obstétrical). Les indications de césarienne programmée et d'urgence en cas de grossesse multiple sont généralement les mêmes que pour une grossesse unique. Il convient également de savoir qu'une grossesse multiple avec présentation du siège du premier fœtus constitue une indication de césarienne.

En cas de présentation occipitale du premier fœtus, de vessie fœtale intacte, d'activité de travail régulière et de bon état des fœtus, le travail est réalisé de manière active et expectative, sous surveillance cardiologique de l'état des fœtus, en tenant compte de la nature de l'activité contractile de l'utérus, de la dynamique de l'ouverture du col, de l'insertion et de la descente de la présentation du premier fœtus, et de l'état de la parturiente. La prévention de la faiblesse de l'activité de travail et des saignements hypotoniques est assurée.

Après la naissance du premier fœtus, on ligature non seulement le cordon ombilical fœtal, mais aussi le cordon maternel. Si cette opération n'est pas effectuée et que les jumeaux sont identiques, le deuxième fœtus risque de mourir rapidement d'une hémorragie au niveau du cordon ombilical du premier.

Après la naissance du premier fœtus, le médecin doit adopter une attitude d'attente active. Après la naissance du premier fœtus, le rythme cardiaque fœtal est surveillé et un examen obstétrical externe est réalisé afin de clarifier la situation obstétricale. Si, après la naissance du premier fœtus, l'état général de la parturiente est satisfaisant et que le fœtus est en position longitudinale et sans signe de détresse, il n'est pas nécessaire d'ouvrir immédiatement la poche des eaux du deuxième jumeau ni de l'extraire. Si, après la naissance du premier fœtus, le deuxième fœtus n'est pas né dans les 10 à 1,5 minutes, la poche des eaux du deuxième fœtus est ouverte, le liquide amniotique est libéré lentement et, en position longitudinale, le travail se poursuit de manière conservatrice. Si le deuxième fœtus est en position transversale, une rotation combinée sur le pied est réalisée sous anesthésie, suivie de son extraction. Si le fœtus est volumineux, en présentation du siège ou en position transversale, une césarienne est pratiquée.

Il est possible de réaliser des interventions obstétricales pour extraire un deuxième fœtus si le travail est compliqué par une contraction faible ou une souffrance fœtale. Dans ce cas, selon la situation obstétricale, on pratiquera une césarienne, une extraction par ventouse obstétricale ou une extraction par le bassin.

En cas de grossesse avec trois fœtus ou plus, la césarienne est privilégiée. La césarienne est également pratiquée en cas de fusion gémellaire.

En cas de grossesse multiple, une attention particulière doit être portée aux troisièmes règles (suivantes) en raison du risque élevé de saignement. Il est nécessaire de surveiller attentivement l'état de la femme et la quantité de sang perdue, et de mettre en place des mesures de prévention des saignements, notamment par l'administration d'utérotoniques.

Le placenta délivré est examiné attentivement. On s'intéresse non seulement à son intégrité, mais aussi au nombre de membranes dans la paroi entre les sacs amniotiques.

En période post-partum, en cas de grossesses multiples, des hémorragies post-partum tardives, une subinvolution utérine et des maladies purulentes-inflammatoires post-partum surviennent souvent. Il est donc nécessaire de prévenir rapidement ces complications, notamment en surveillant les contractions utérines après l'accouchement et, si nécessaire, en prescrivant des utérotoniques.

Formes

Selon le nombre de fruits, on parle de jumeaux, de triplés, de quadruples, etc.

Il existe deux types de jumeaux: les jumeaux fraternels (dizygotes) et les jumeaux identiques (monozygotes). Les enfants nés de jumeaux fraternels sont dits fraternels ou non identiques, tandis que les enfants nés de jumeaux identiques sont dits jumeaux. Les jumeaux peuvent être de même sexe ou de sexe différent, tandis que les jumeaux sont uniquement de même sexe.

Les faux jumeaux sont le résultat de la fécondation de deux ovules, dont la maturation se produit généralement au cours d'un même cycle menstruel, dans un ou les deux ovaires. La littérature décrit des cas de « superfétation » (l'intervalle entre les fécondations de deux ovules est supérieur à un cycle menstruel) et de « superfécondation » (la fécondation des ovules se produit au cours d'un même cycle ovulatoire, mais à la suite de rapports sexuels différents). Chez les jumeaux dizygotes, chaque embryon/fœtus développe son propre placenta, et chacun d'eux est entouré de ses propres membranes amniotique et choriale. Ainsi, le septum interfœtal est composé de quatre couches. Ces faux jumeaux sont appelés bichorioniques biamniotiques. La fréquence des faux jumeaux (parmi les jumeaux) est de 70 %.

Chez les jumeaux monozygotes, un seul ovule est fécondé. Dans ce cas, le nombre de placentas formés dépend du moment de la division de l'ovule fécondé. Si la division a lieu dans les trois jours suivant la fécondation, deux embryons, deux cellules amniotiques et deux chorions/placentas sont formés. Le septum interfœtal, comme chez les jumeaux dizygotes, est composé de quatre couches. Ces jumeaux monozygotes sont également appelés jumeaux bichorioniques biamniotiques.

Lorsque la division de l'ovule survient 3 à 8 jours après la fécondation, deux embryons se forment, deux amnios, mais un seul chorion/placenta. Le septum interfœtal est constitué de deux feuillets d'amnios. Ce type de jumeaux identiques est appelé biamniotique monochorial.

Lorsque l'ovule se divise entre 8 et 13 jours après la fécondation, un chorion et deux embryons se forment, entourés d'une seule membrane amniotique, c'est-à-dire sans cloison interfœtale. Ces vrais jumeaux sont dits monochorioniques monoamniotiques.

Le résultat de la division de l'ovule fécondé à une date ultérieure (après le 13e jour) est la fusion de jumeaux.

Ainsi, les jumeaux fraternels et identiques peuvent être dichorioniques, tandis que seuls les jumeaux identiques peuvent être monochorioniques. L'examen du/des placenta(s) et des membranes interfœtales après la naissance de l'enfant ne permet pas toujours de déterminer avec précision la zygosité. En présence de quatre membranes interfœtales (ce qui est possible chez les jumeaux monozygotes comme chez les dizygotes), seule la différence de sexe des enfants indique clairement une dizygosité. En revanche, la présence de deux membranes interfœtales indique clairement des jumeaux monozygotes.

Dans le cas d'enfants de même sexe, la zygosité peut être déterminée par des analyses sanguines supplémentaires (y compris le typage HLA) ou par l'examen de biopsies cutanées d'enfants.

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Diagnostics grossesse multiple

Avant l’introduction de l’échographie dans la pratique clinique, le diagnostic des grossesses multiples n’était pas toujours simple; le diagnostic était souvent posé aux derniers stades de la grossesse et même pendant l’accouchement.

Actuellement, le diagnostic de grossesse multiple repose sur l’évaluation des données anamnestiques, des résultats des méthodes de recherche clinique, instrumentale et de laboratoire.

Lors du recueil de l'anamnèse, il s'avère souvent que la femme enceinte ou son mari est gémellaire. L'information selon laquelle la grossesse est survenue après une stimulation de l'ovulation ou le recours à des méthodes de procréation médicalement assistée peut indiquer la possibilité d'une grossesse multiple.

Au cours du premier trimestre, il est important de prêter attention à l'écart entre la taille de l'utérus et l'âge gestationnel: la croissance utérine semble être en avance sur l'âge gestationnel. Une croissance utérine particulièrement rapide est observée au deuxième trimestre de la grossesse.

En fin de grossesse, les données de l'examen obstétrical externe sont d'une importance capitale pour établir le diagnostic: le périmètre abdominal et la hauteur du fundus utérin sont supérieurs à ce qu'ils devraient être pour une période donnée de la grossesse. Il est parfois possible de palper plusieurs petites parties du fœtus et deux ou plusieurs grandes parties (tête et bassin).

Un signe auscultatoire est la détection de foyers d'écoute claire des bruits cardiaques fœtaux dans différentes parties de l'utérus. Des bruits cardiaques différents indiquent également la présence de jumeaux.

Les analyses biochimiques jouent un rôle important dans le diagnostic des grossesses multiples: les taux de gonadotrophine chorionique humaine et de lactogène placentaire sont plus élevés que lors d'une grossesse unique. Le taux d'alpha-fœtoprotéine peut également être élevé.

La méthode la plus précise pour diagnostiquer les grossesses multiples est l'échographie. Le diagnostic échographique des grossesses multiples à un stade précoce repose sur la visualisation de plusieurs ovules fœtaux dans la cavité utérine et, à partir de la 5e ou 6e semaine de grossesse, de deux embryons ou plus.

Outre la détection précoce des grossesses multiples, l'échographie des deuxième et troisième trimestres permet d'établir le développement, la position, la présentation, la localisation et la structure des fœtus, le nombre de placentas et de cavités amniotiques, le volume de liquide amniotique, la présence de malformations congénitales, l'état des fœtus, la nature de la circulation sanguine utéroplacentaire et fœtoplacentaire (CUP et CFP) par Doppler et la détermination du PBP. Le diagnostic échographique d'un fœtus congelé depuis longtemps issu de jumeaux (« fœtus en papier »), ainsi qu'en présence de jumeaux siamois, pose des difficultés.

Le diagnostic de la position et de la présentation du fœtus est particulièrement important avant l’accouchement pour sélectionner la méthode d’accouchement optimale.

Options possibles pour la position et la présentation des fœtus chez les jumeaux:

• les deux fœtus sont en position longitudinale (le plus courant):
  • les deux dans la tête;
  • à la fois dans le bassin;
  • l'un dans la tête, l'autre dans le bassin et vice versa;
• les deux fruits sont en position transversale;
• un fruit est en position longitudinale, l'autre en position transversale.

La fœtométrie réalisée lors de l'échographie permet de détecter un retard de croissance intra-utérin chez l'un ou les deux fœtus. De plus, l'échographie Doppler permet de détecter une altération de la circulation sanguine fœtoplacentaire, ainsi que la placentométrie, qui détermine le nombre et l'emplacement des placentas, leur structure et la présence d'un septum entre les cavités amniotiques. En l'absence de visualisation du septum, il faut envisager la présence de jumeaux monoamniotiques, qui présentent un risque élevé pendant l'accouchement. La fœtométrie et la placentométrie échographiques permettent de détecter le syndrome transfusionnel gémellaire à un stade précoce.

La surveillance cardiaque à l’aide d’un test de non-stress est également d’une grande importance pour évaluer l’état du fœtus.

Grossesse multiple - Diagnostic

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Traitement grossesse multiple

Le diagnostic précoce d’une grossesse multiple permet d’élaborer le plan de gestion de la grossesse le plus approprié et de prévenir rapidement d’éventuelles complications.

Les patientes qui ont des jumeaux nécessitent une attention particulière tout au long de la grossesse. Il est essentiel de surveiller le fonctionnement du système cardiovasculaire, des reins et les premiers symptômes de gestose. Si des symptômes de gestose ou d'autres complications de la grossesse apparaissent, une hospitalisation en maternité est nécessaire. En cas de grossesse sans complications, la patiente doit être admise à la maternité 2 à 3 semaines avant l'accouchement, et 4 semaines en cas de triplés.

Pendant la grossesse, il est important de surveiller la prise de poids et de prendre des mesures opportunes pour prévenir l’anémie.

Une complication grave des grossesses multiples est la fausse couche. La grossesse multiple elle-même constitue un facteur de risque de fausse couche. Elle nécessite un traitement et des mesures préventives pour prévenir cette complication.

En raison d'une distension utérine importante et de l'absence de ceinture de contact complète due à la petite taille de la présentation fœtale lors des grossesses multiples, il existe un risque de rupture prématurée du liquide amniotique. Pour prévenir cette complication, un traitement doux doit être recommandé et des agents tocolytiques doivent être prescrits.

Grossesse multiple - Prise en charge

La prévention

La prévention des grossesses multiples n’est possible qu’avec le recours aux technologies de procréation assistée (fécondation in vitro) et consiste à limiter le nombre d’embryons transférés.

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