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Grossesse multiple
Dernière revue: 11.04.2020
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[Épidémiologie
La fréquence des grossesses multiples dans la plupart des pays européens varie de 0,7 à 1,5%. L'introduction généralisée des technologies de procréation assistée a entraîné une modification du rapport entre les grossesses multiples spontanées et induites: 70 et 30% dans les années 1980 contre 50 et 50% à la fin des années 1990, respectivement.
Les principaux facteurs qui contribuent à une grossesse multiple comprennent l'âge maternel plus de 30-35 ans, le facteur héréditaire (la mère), une parité élevée, des anomalies de l'utérus (doublement), la grossesse immédiatement après arrêt de l'utilisation des contraceptifs oraux sur le fond de l'utilisation des fonds pour stimuler l'ovulation , avec FIV.
Causes
Les causes de la fécondité multiple sont diverses et insuffisamment étudiées. L'hérédité joue un certain rôle dans la propension à des grossesses multiples. Il est fort probable que la propension à développer une grossesse multiple puisse être héritée sur la lignée maternelle par un type récessif.
Dans l'émergence de grossesses multiples, un rôle important est joué par l'augmentation du taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH), qui contribue à la maturation de plusieurs ovocytes. Il peut être déterminé de façon héréditaire, et aussi être une conséquence de l'effet du médicament (utilisation de stimulants d'ovulation, sevrage œstroprogestatif, fécondation in vitro). Une augmentation du taux de FSH explique également le fait que la fréquence de nombreuses grossesses fœtales augmente avec l'âge de la femme.
Parmi les femmes ayant des grossesses multiples, les matières prédominent.
La grossesse multiple peut résulter de la fécondation de deux ovules ou plus qui sont mûrs en même temps - des jumeaux bivalents (dissemblables) ou dizygotes; ainsi que le développement de deux embryons ou plus à partir d'un seul œuf fécondé - un seul œuf, ou des jumeaux monozygotes.
Symptômes
Le cours de la grossesse multiple en comparaison avec le singleton a un certain nombre de caractéristiques défavorables. De plus, l'évolution de la grossesse avec un type monochorionique est plus défavorable par rapport au type bichorial.
Le volume de sang circulant avec des grossesses multiples augmente de 50 à 60%, tandis que dans une grossesse à un chiffre, il augmente de 40 à 50%. Cela provoque un développement précoce et fréquent des troubles hémodynamiques.
Les complications les plus fréquentes de grossesse multiple sont:
- naissance prématurée (dans 25-50% des cas). La durée moyenne de la grossesse pour les jumeaux est de 37 semaines, et pour les triplés - 35 semaines;
- avortement spontané;
- la gestose des femmes enceintes est beaucoup plus fréquente et plus sévère que dans une grossesse simple;
- saignement pendant la grossesse;
- l'anémie des femmes enceintes;
- polyhydramnios;
- retard de croissance intra-utérin.
Dans les grossesses multiples, les malformations fœtales développementales sont observées 2 fois plus souvent que chez les fœtus singleton, en particulier chez les jumeaux monozygotes.
Avec des grossesses multiples, les varices se développent plus souvent. L'utérus élargi déplace le diaphragme, ce qui complique l'activité du cœur, entraînant un essoufflement, une tachycardie. Une compression des organes internes d'un utérus élargie peut être accompagnée d'une violation de la fonction intestinale, brûlures d'estomac, mictions fréquentes.
Grossesse multiple - Cours et complications
Le cours du travail pendant les grossesses multiples
Le cours du travail avec des jumeaux est souvent accompagné de complications importantes. L'accouchement prématuré dans les grossesses multiples est observé dans presque chaque deuxième femme. Au cours de l'accouchement, il y a souvent un écoulement prématuré de liquide amniotique (prématuré ou précoce), avec la perte possible des boucles du cordon ombilical du fœtus, ses petites parties.
En raison de l'étirement excessif de l'utérus, le travail peut être prolongé, car la période de dilatation cervicale est prolongée en raison de la faiblesse de l'activité du travail.
Souvent, la période d'exil est prolongée. Parfois, la partie présente du deuxième fœtus essaie d'entrer dans le bassin en même temps, et un travail prolongé est nécessaire pour qu'une tête soit insérée dans le bassin.
Une complication assez fréquente de la période d'exil est la rupture tardive de la vessie fœtale, qui conduit également à la prolongation de cette période de travail.
Décharge intempestive de liquide amniotique, la prolongation du travail augmente le risque de complications purulentes septiques post-partum dans la détresse maternelle et fœtale.
L'une des complications sérieuses de la période d'exil est le décollement prématuré du placenta, causé par une diminution rapide du volume de l'utérus et une diminution de la pression intra-utérine après la naissance du premier fœtus.
La complication très rare mais extrêmement difficile de la période d'exil en cas de grossesses multiples est une collision (cohésion) des jumeaux. Différentes variantes d'adhésion des fruits sont possibles. La tête d'un fœtus est plus souvent attachée à la tête de l'autre. Cela se produit dans les cas où le premier jumeau est né dans la présentation pelvienne, et le deuxième - dans la tête un ou le premier - dans la présentation pelvienne, et le second - dans la position transversale.
Après la naissance du premier jumeau, le second peut occuper une position transversale même dans le cas où il était dans la direction longitudinale avant le début du travail, ce qui entraîne également diverses complications.
Dans les périodes post-partum consécutives et précoces, un saignement hypotonique se produit souvent en raison de la prolifération utérine.
Dans la période post-partum, la sous-involution de l'utérus est également possible.
La gestion du travail dans les grossesses multiples a ses propres caractéristiques. Les principaux facteurs qui déterminent la gestion du travail pendant les grossesses multiples sont:
- terme de la grossesse
- l'état du fruit;
- la position du fruit et la présentation;
- la nature de l'activité de travail;
- l'intégrité de la vessie fœtale.
Selon les indications, ils ont recours à l'accouchement opératoire: césarienne, accouchements vaginaux (extraction sous vide pour la tête fœtale, utilisation de la pince obstétricale). Indications pour la césarienne planifiée et d'urgence pour la polychimiothérapie En général, le même que dans la grossesse simple. Il faut également savoir qu'une grossesse multiple avec présentation pelvienne du premier fœtus est une indication d'une césarienne.
Si occipital praevia premiers fruits, entiers sac, travail régulier et bon genres de fruits de l'état sont actifs-expectative sous le statut de contrôle de kardiomonitornym de fruits à l'aide de la nature de l'activité utérine, la dynamique de la dilatation du col, l'insertion et l'abaissement de la partie présentant des prémices, l'état des mères . La prévention de la faiblesse de l'activité de travail, l'hémorragie hypotonique est réalisée.
Après la naissance du premier fœtus, non seulement le fœtus, mais aussi l'extrémité de la mère du cordon ombilical est bandé. Si cela n'est pas fait, et les jumeaux sont odnoyaytsovoy, le deuxième fruit peut rapidement mourir de saignement à travers le cordon ombilical de la première.
La tactique du médecin après la naissance du premier foetus doit être active-expectante. Après la naissance du premier foetus, le rythme cardiaque fœtal est contrôlé, un examen obstétrical externe est effectué pour déterminer la situation obstétricale. Si après la naissance du premier fœtus l'état général de la mère est satisfaisant et que le fœtus est en position longitudinale et sans signes de détresse, alors il n'y a pas besoin d'ouverture immédiate du fœtus du second jumeau et de son extraction. Si après la naissance du premier fœtus, le deuxième fœtus n'est pas né pendant 10 à 1,5 minutes, la vessie fœtale du deuxième fœtus est ouverte, le liquide amniotique est lentement libéré et, avec la position longitudinale, la naissance continue d'être conservatrice. Avec la position transversale du deuxième fœtus sous anesthésie, une rotation combinée sur la tige du fœtus est réalisée, suivie de son extraction. Si le fœtus est grand, est dans la présentation pelvienne ou la position transversale, une césarienne est effectuée.
Il est possible que les opérations de sage-femme puissent être effectuées pour extraire le deuxième fœtus, si le travail est compliqué par la faiblesse du travail ou la détresse fœtale. Dans ce cas, en fonction de la situation obstétricale, une césarienne est réalisée, l'extraction sous vide du fœtus par la tête, ou le fœtus est retiré de l'extrémité pelvienne.
Lorsque la grossesse est de trois fruits ou plus, la préférence est donnée à l'accouchement par césarienne. La césarienne est également réalisée dans le cas de la fusion double.
Une attention particulière devrait être accordée à la troisième période (successive) en cas de grossesse multiple en raison du risque élevé de saignement. Il est nécessaire de surveiller attentivement l'état de la femme et la quantité de sang perdue, pour prévenir les saignements, y compris les utérotoniques.
Né ce dernier attentivement examiner. Dans le même temps, l'attention est portée non seulement sur son intégrité, mais aussi sur le nombre de coquilles dans le septum entre les vessies fœtales.
Dans la période post-partum avec grossesses multiples, hémorragie post-partum, sous-couches de l'utérus, les maladies purulentes-inflammatoires post-partum se produisent plus souvent. Par conséquent, il est nécessaire de prévenir en temps opportun ces complications, en particulier, de surveiller la contraction de l'utérus après l'accouchement et, si nécessaire, de désigner des utérotoniques.
Formes
Selon le nombre de fruits, ils parlent de double, triple, quadruple, etc.
Il existe deux types de jumeaux: bipartite (dizygote) et monozygote (monozygote). Les enfants nés d'un double-face jumeaux sont appelés jumeaux (dans la littérature étrangère - "fraternelle ou non identique"), et les enfants de jumeaux identiques sont jumeaux (dans la littérature étrangère - "identique"). Les jumeaux peuvent être un ou plusieurs sexes, alors que les jumeaux sont juste le même sexe.
Les jumeaux sont le résultat de la fécondation de deux œufs, dont la maturation survient habituellement pendant un cycle menstruel dans l'un et dans les deux ovaires. La littérature décrit des cas de soi-disant «superfétation» (l'intervalle entre les deux œufs fécondés de plus d'un cycle menstruel) et «superfécondation» (la fertilisation des ovules se produit dans un cycle ovulatoire, mais en raison de divers rapports sexuels). Lorsque les jumeaux dizygotes chaque embryon / foetus développe son propre placenta, et chacun d'eux est entouré par ses propres membranes amniotiques et choriales. Ainsi, le septum interstitiel est constitué de 4 couches. De tels jumeaux identiques sont appelés bihorial biamniotic twins. La fréquence des jumeaux double-face (chez les jumeaux) est de 70%.
Dans le cas du double oeuf simple, un ovule est fécondé, avec ce type de jumeaux, le nombre de placenta formé dépend du moment de la division de l'œuf fécondé unique. Si la division se produit dans les trois premiers jours après la fécondation, alors deux embryons, deux amnions, deux chorions / placenta sont formés. Le septum interstitiel, comme dans le cas d'un double recto-verso, est constitué de 4 couches. De tels jumeaux identiques sont aussi appelés jumeaux bioamiaux bihoriques.
Lorsque la division de l'œuf se produit dans l'intervalle 3-8 jours après la fécondation, alors deux embryons, deux amnios, mais un chorion / placenta sont formés. Le septum interstitiel est constitué de deux couches d'amnios. Ce type de jumeaux monogames est appelé bi-amniotique monochorique.
Lorsque l'œuf est divisé dans l'intervalle de 8 à 13 jours après la fécondation, un chorion et deux embryons sont formés, entourés par une seule membrane amniotique, c'est-à-dire. Septum interfluorique absent. Ces jumeaux identiques sont monochorion monoamniosic.
Le résultat de la division d'un oeuf fécondé en périodes postérieures (après le 13ème jour) est une fusion de jumeaux.
Ainsi, le bichorial peut être soit un deux-et jumeaux, tandis que monochorionic est seulement identique. L'étude du placenta / placenta et des membranes fœtales après la naissance de l'enfant ne permet pas toujours d'établir avec précision le zygote. En présence de quatre coquilles interfruit (ce qui est possible à la fois chez les doubles mono et dysygotes), seuls les différents sexes des enfants indiquent clairement le dyssizotisme. Dans le même temps, la présence de deux coquilles interfruit indique clairement un double monozygote.
Chez les enfants de même sexe, la zygosité peut être établie avec des tests sanguins supplémentaires (y compris le typage HLA) ou une étude de la biopsie cutanée des enfants.
Diagnostics
Avant l'introduction en pratique clinique de l'échographie, le diagnostic des grossesses multiples n'était pas toujours simple, souvent le diagnostic était établi tard dans la grossesse et même pendant l'accouchement.
Actuellement, le diagnostic de grossesse multiple est basé sur l'évaluation de l'histoire du patient, les résultats des méthodes de recherche clinique, instrumentale et de laboratoire.
Lors de la collecte d'une anamnèse, il s'avère souvent qu'une femme enceinte ou son mari est un jumeau jumeaux. L'indication de la possibilité de développer une grossesse multiple peut être une indication que la grossesse s'est produite après la stimulation de l'ovulation ou l'utilisation de méthodes de reproduction assistée.
Dans le premier trimestre, il est nécessaire de faire attention à l'écart entre la taille de l'utérus et la période de la grossesse - la croissance de l'utérus, en quelque sorte, est en avance sur la période de gestation. Une croissance particulièrement rapide de l'utérus est observée au deuxième trimestre de la grossesse.
Dans les derniers stades de la grossesse, la circonférence de l'abdomen a une valeur certaine pour établir le diagnostic, la hauteur de la position du fond de l'utérus est plus grande qu'elle ne devrait l'être pour un terme donné de la grossesse. Parfois, il est possible de palper plusieurs petites parties du fœtus et deux ou plusieurs grandes parties (têtes et extrémités pelviennes).
Le signe auscultatif est la détection dans différentes parties de l'utérus des foyers d'écoute claire des tons de cœur du fruit. La double fréquence est également indiquée par la fréquence cardiaque différente.
Certaines valeurs dans le diagnostic des grossesses multiples ont des tests biochimiques: le taux de gonadotrophine chorionique et de lactogène placentaire est plus élevé que dans la grossesse unique. Élevé peut également être le niveau de a-foetoprotéine.
La méthode la plus précise pour diagnostiquer des grossesses multiples est l'échographie. Le diagnostic échographique de la grossesse multiple dans les termes précoces est basé sur la visualisation dans l'utérus de plusieurs ovules fœtaux, et de la 5e à la 6e semaine de grossesse - deux embryons ou plus.
En plus de la détection précoce d'un grand nombre ultrasons de grossesse fœtal II, III trimestre permet d'établir la nature de la position, de présentation du foetus, la localisation, la structure, le nombre de placentas et de la cavité amniotique, le volume de liquide amniotique, la présence de malformations congénitales au foetus et à la nature de la utéroplacentaire et fœtoplacentaire circulation (MIC et FIC) en utilisant Doppler, la définition de la PPO. Des difficultés surgissent dans le diagnostic à ultrasons de jumeaux longs zamershego foetales ( « fruit papier ») et fusionnés en présence de jumeaux.
Le diagnostic de la position et de la présentation des fruits est particulièrement important avant la livraison pour la sélection de la méthode optimale de livraison.
Variantes possibles de la position et de la présentation des fruits dans les jumeaux:
- les deux fœtus - en position longitudinale (le plus souvent):
- les deux dans la tête;
- les deux dans le bassin;
- un - dans la tête, l'autre - dans le bassin et vice versa;
- les deux fœtus en position transversale;
- un fruit dans le sens longitudinal, l'autre dans la position transversale.
La conduction de la fœtométrie pendant l'échographie révèle un retard dans le développement intra-utérin d'un ou des deux fœtus. En outre, au cours de l'échographie Doppler est effectuée, ce qui permet de détecter une violation circulation fœto-placentaire et placentometry à qui déterminent la quantité et l'emplacement du placenta, de la structure du placenta, la présence de parois de séparation entre la cavité amniotique. En l'absence de visualisation de la cloison, on devrait supposer un jumeaux monoamnos, qui se caractérise par un haut risque dans l'accouchement. La fœtométrie ultrasonore et la placentométrie permettent dans les premiers stades de détecter le syndrome de transfusion des jumeaux.
Le contrôle cardiomonitoring avec l'utilisation d'un test de non-stress est également d'une grande importance pour l'évaluation de l'état des fœtus.
Comment examiner?
Traitement
Le diagnostic précoce des grossesses multiples nous permet d'élaborer le plan le plus correct pour la gestion de la grossesse et en temps opportun pour prévenir d'éventuelles complications.
Les patients avec des jumeaux nécessitent une attention particulière tout au long de la grossesse. Il est très important de prêter attention à la fonction du système cardio-vasculaire, aux reins, aux premiers symptômes de la gestose. Lorsque des symptômes de gestose ou d'autres complications de la grossesse apparaissent, l'hospitalisation dans un hôpital obstétrique est nécessaire. Lors d'une grossesse sans complication, le patient doit être dirigé vers la maternité dans les 2-3 semaines. Avant la livraison, et en présence de triplés - pendant 4 semaines.
Surveiller l'augmentation du poids corporel et prendre des mesures en temps opportun pour prévenir l'anémie est important pendant la grossesse.
Une complication grave de grossesses multiples est une fausse couche. En soi, la grossesse multiple est un risque de fausse couche. Il dicte la nécessité de mettre en œuvre des mesures préventives pour prévenir cette complication de la grossesse.
En relation avec une prolifération significative de l'utérus, l'absence d'une ceinture de contact à part entière en raison de la petite taille de la partie du fœtus pendant les grossesses multiples, il existe un risque d'écoulement prématuré du liquide amniotique. Pour éviter cette complication, il faut recommander un régime doux et prescrire des agents tocolytiques.