Hémorragie au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

Les saignements au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse surviennent dans 6 % de toutes les grossesses et ont une étiologie différente de celle des saignements du premier trimestre. [ 1 ] Dans la grande majorité des cas, les saignements antepartum sont vaginaux et évidents; [ 2 ] cependant, dans de rares cas, ils peuvent être localisés dans la cavité utérine, dans l'espace intrapéritonéal ou rétropéritonéal.

Les causes les plus fréquentes de saignement sont le placenta prævia et le décollement prématuré d'un placenta normalement situé. En cas d'hémorragie antepartum sévère, les complications incluent un travail prématuré, une césarienne, une transfusion sanguine, une coagulopathie, [ 3 ] une instabilité hémodynamique, une défaillance multiviscérale, une salpingectomie/ovariectomie, une hystérectomie post-partum et, dans certains cas, un décès périnatal ou maternel.

Le placenta praevia est une fixation anormale du placenta dans l'utérus, sa localisation dans la zone du segment utérin inférieur, au-dessus de l'orifice interne, ce qui conduit à son chevauchement partiel ou complet et à la localisation du placenta en dessous de la partie de présentation du fœtus, c'est-à-dire sur le trajet du fœtus en train de naître.

Épidémiologie

L'incidence du placenta prævia par rapport au nombre total de grossesses est de 0,2 à 0,6 %. Dans environ 80 % des cas, cette pathologie est observée chez les femmes multipares (plus de deux naissances à l'anamnèse). La morbidité maternelle est de 23 %, et des naissances prématurées surviennent dans 20 % des cas. La mortalité maternelle liée au placenta prævia varie de 0 à 0,9 %. Les principales causes de décès sont le choc et l'hémorragie. La mortalité périnatale est élevée et varie de 17 à 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Causes hémorragie au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

Placenta praevia

Le placenta prævia survient lorsque le placenta recouvre partiellement ou totalement l'orifice cervical interne. Cela contraste avec un placenta bas, dans lequel le placenta se trouve à moins de 2 cm de l'orifice cervical interne, mais ne s'étend pas au-delà. L'étiologie du placenta prævia est inconnue. Les facteurs de risque comprennent le tabagisme, l'âge maternel avancé, la gestation multiple, la fécondation in vitro, la gestation multiple, l'origine asiatique, des lésions endométriales antérieures, une fausse couche ou un avortement spontané antérieur, une césarienne antérieure et un placenta prævia antérieur.[ 6 ],[ 7 ] Ces facteurs de risque suggèrent que la pathogénèse pourrait être due à des lésions endométriales ou à une perfusion endométriale sous-optimale dans d'autres zones de l'utérus. L'incidence du placenta prævia à terme est d'environ 1 grossesse sur 200; l'incidence est plus élevée en début de grossesse, mais de nombreux placentas prævia disparaissent à mesure que le segment utérin inférieur mûrit et que le placenta se dilate préférentiellement vers les zones plus vascularisées de l'utérus.

Localisation anormale du placenta

Un placenta anormalement adhérent survient lorsque le placenta est implanté anormalement dans le myomètre utérin, plutôt que l'implantation normale du placenta dans la caduque basale de l'utérus.[ 8 ] La placentation invasive résulte de l'absence de caduque basale et d'un développement incomplet ou d'une lésion de la couche de Nitabuch. L'incidence d'un placenta anormalement adhérent varie de 1 grossesse sur 300 à 1 grossesse sur 500. Le facteur de risque le plus important est le placenta praevia dans le contexte d'une ou plusieurs césariennes ou autres chirurgies utérines antérieures. Avec une césarienne antérieure et un placenta praevia, le risque est de 11 %; avec trois césariennes antérieures ou plus et un placenta praevia, le risque dépasse 60 %. [ 9 ] D’autres facteurs de risque courants comprennent l’âge maternel avancé, la parité élevée, la grossesse dans une cicatrice de césarienne et la fécondation in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Décollement placentaire

Français Le décollement placentaire se produit lorsque le placenta se sépare prématurément du site d'implantation. Traditionnellement considéré comme un événement « aigu », résultant souvent d'un traumatisme abdominal physique, les données actuelles suggèrent que le décollement placentaire est souvent chronique.[ 13 ],[ 14 ] Cependant, des décollements placentaires aigus se produisent encore. Les décollements peuvent être soit manifestes, avec des saignements vaginaux comme symptôme précoce, soit occultes, avec du sang restant dans l'utérus. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans le décollement comprennent l'insuffisance utéroplacentaire, l'ischémie, l'infarctus placentaire et l'hypoxie chronique.[ 15 ],[ 16 ] Très rarement, un décollement fœtal peut survenir à la suite d'interventions intra-utérines diagnostiques et thérapeutiques au cours du deuxième trimestre (amniocentèse, chirurgie cardiovasculaire, chirurgie fœtale). Le décollement affecte environ 1 % des grossesses, mais est associé à un risque de récidive d'environ 10 à 15 % pour un décollement antérieur, de 20 à 30 % après deux et d'au moins 30 % après trois décollements ou plus.[ 17 ],[ 18 ] D'autres facteurs de risque comprennent les saignements du premier trimestre, l'hypertension, la thrombophilie, la consommation de drogues illicites (en particulier la cocaïne), le tabagisme, les traumatismes, la fécondation in vitro et la rupture prématurée des membranes.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Les grossesses diagnostiquées avec un décollement se terminent 3 à 4 semaines plus tôt que les autres grossesses, plus de la moitié d'entre elles accouchant prématurément. Ce taux contraste avec un taux de naissance prématurée de 12 % parmi les grossesses non affectées.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Le vasa praevia survient lorsque les vaisseaux sanguins fœtaux traversent les membranes amniotiques à 2 cm ou moins de l'orifice cervical interne. Le vasa praevia de type I survient lorsque le cordon ombilical est fixé aux membranes, permettant aux vaisseaux fœtaux de circuler librement entre le cordon et le placenta. Le vasa praevia de type II survient lorsque le lobe succenturié et le lobe principal du placenta sont reliés par des vaisseaux fœtaux circulant librement dans les membranes. Le vasa praevia est rare, survenant chez une naissance sur 2 500. Les facteurs de risque incluent une résection placentaire basse, un placenta praevia et des grossesses multiples.

Grossesse sur cicatrice de césarienne

Une grossesse sur cicatrice de césarienne est une grossesse extra-utérine implantée dans une cicatrice de césarienne antérieure (hystérotomie) entourée de myomètre et de tissu conjonctif. Elle survient en raison d'un petit défaut dans la cicatrice de césarienne résultant d'une mauvaise cicatrisation et d'une mauvaise vascularisation du segment utérin inférieur avec fibrose ultérieure.[ 24 ] La physiopathologie d'une grossesse sur cicatrice de césarienne est similaire à celle d'une grossesse intra-utérine avec un placenta anormalement implanté.[ 25 ] Une grossesse sur cicatrice de césarienne survient dans environ 1 grossesse sur 2 000 et représente 6 % des grossesses extra-utérines chez les femmes ayant déjà subi une césarienne. Étant donné que la grossesse sur cicatrice de césarienne n'a été reconnue que récemment, les facteurs de risque ne sont pas encore clairs; cependant, comme pour le placenta accreta, l'incidence semble être corrélée au nombre de césariennes antérieures.

Grossesse intra-abdominale

La grossesse intra-abdominale est une forme rare de grossesse extra-utérine (GEU) au cours de laquelle le fœtus s'implante dans la cavité abdominale ou dans les organes abdominaux. Elle est le plus souvent due à une GEU avec extrusion ou rupture tubaire et implantation secondaire; une implantation primaire dans la cavité abdominale est également possible. La grossesse peut être asymptomatique ou s'accompagner d'hémorragies intra-abdominales potentiellement mortelles. L'incidence est difficile à déterminer car les données sont issues de rapports de cas, mais elle a été rapportée à 1 à 2 pour 10 000. Les facteurs de risque incluent l'insémination artificielle, la fécondation in vitro, la chirurgie utérine et les antécédents de grossesse tubaire ou cornéenne.[ 26 ],[ 27 ]

Rupture utérine

Français La rupture utérine est une rupture complète et non chirurgicale de toutes les couches de l'utérus. La rupture utérine peut survenir soit dans un utérus non cicatriciel, soit sur le site d'une cicatrice d'une hystérotomie antérieure. L'incidence de la rupture utérine non cicatricielle est d'environ 1 sur 20 000 accouchements dans les milieux à ressources élevées, mais peut atteindre 1 sur 100 accouchements dans les milieux à faibles ressources, où la majorité des ruptures de ce type se produisent.[ 28 ],[ 29 ] Les facteurs de risque de rupture utérine dans un utérus non cicatriciel comprennent un bassin contracté, un travail dystotique prolongé, une grossesse multiple, un placenta mal positionné, une présentation anormale, l'utilisation de médicaments utérotoniques puissants pouvant entraîner une disproportion pelvienne, un accouchement vaginal opératoire à une station haute et une faiblesse myométriale congénitale. Dans les milieux à ressources élevées, la rupture utérine survient le plus souvent dans le contexte d'une cicatrice d'hystérotomie ou d'une chirurgie transfundaire antérieure. L'incidence de cet événement varie d'environ 1 sur 200 à 1 sur 10, selon le type d'hystérotomie et le recours à la force de travail.[ 30 ],[ 31 ] D'autres facteurs de risque incluent le nombre de césariennes antérieures, un intervalle entre les naissances de moins de 18 mois, une fermeture utérine monocouche et une chirurgie fœtale ouverte.[ 32 ],[ 33 ]

Formes

Par degré de placenta praevia:

• complet - l'orifice interne est entièrement recouvert par le placenta;
• partiel - l'orifice interne est partiellement recouvert par le placenta;
• marginal - le bord du placenta est situé au bord de l'orifice interne;
• bas - le placenta est implanté dans le segment inférieur de l'utérus, mais son bord n'atteint pas l'orifice interne.

Diagnostics hémorragie au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

L'histoire médicale comprend un grand nombre d'accouchements, des avortements antérieurs, des maladies septiques post-avortement et post-partum, des fibromes utérins, des déformations de la cavité utérine (cicatrices après césarienne et autres opérations, anomalies du développement utérin), un âge avancé des femmes primipares, une grossesse à la suite d'une stimulation de l'ovulation, une fécondation in vitro.

Les symptômes du placenta prævia avant l'apparition des saignements sont extrêmement rares. On note une position haute de la présentation du fœtus, sa position instable, souvent oblique ou transversale, une présentation du siège, ainsi que des symptômes fréquents de menace d'interruption de grossesse et d'hypotrophie fœtale.

Le principal symptôme clinique du placenta prævia est le saignement, caractérisé par l'absence de syndrome douloureux (« saignements indolores »), des récidives fréquentes et une anémie progressive de la femme enceinte. Les saignements utérins associés au placenta prævia se développent le plus souvent entre 28 et 30 semaines de grossesse, lorsque l'activité préparatoire du segment inférieur de l'utérus est la plus prononcée. Le diagnostic de placenta prævia repose sur des données cliniques, principalement sur des saignements écarlates.

Il est nécessaire d'examiner le col de l'utérus avec un spéculum vaginal et de réaliser un toucher vaginal. Lors de cet examen, du sang écarlate est détecté dans le canal cervical. Lors du toucher vaginal, du tissu placentaire et des membranes rugueuses sont détectés derrière l'orifice interne. En présence de données échographiques, un toucher vaginal ne doit pas être réalisé.

Dépistage

Réalisation d'échographies à 10-13, 16-24 et 32-36 semaines de grossesse. La localisation du placenta est déterminée lors de chaque examen, à partir de la 9e semaine de grossesse.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit être posé avec les conditions suivantes:

• décollement prématuré d'un placenta normalement situé;
• rupture du sinus marginal du placenta;
• rupture des vaisseaux du cordon ombilical au niveau de leur attache membranaire;
• rupture utérine;
• ectopie du col de l'utérus;
• rupture des varices du vagin;
• ectopie hémorragique;
• polypes;
• carcinome du col de l'utérus.

[ 34 ], [ 35 ]

Traitement hémorragie au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

Le but du traitement est d’arrêter le saignement.

Indications d'hospitalisation

Placenta praevia complet même en l'absence de symptômes cliniques; apparition d'écoulements sanglants des voies génitales.

Traitement non médicamenteux des saignements au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

Suppression de l’activité physique, repos au lit, abstinence sexuelle.

Traitement médicamenteux des saignements au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

La thérapie vise à soulager l’excitabilité utérine et à renforcer la paroi vasculaire:

• solution de drotavérine à 2 % (2 ml par voie intramusculaire);
• sulfate d'hexoprénaline (500 mcg - 1 comprimé toutes les 3 heures, puis toutes les 4 à 6 heures);
• fénotérol 10 ml par voie intraveineuse en goutte-à-goutte dans 400 ml de solution de glucose à 5 %;
• solution de bisulfite de sodium de ménadione à 1 % (1,0 v/m);
• solution d'étamsylate à 12,5 % (2,0 i/v, i/m) ^dans [5, 9].

En cas de grossesse prématurée (jusqu'à 34 semaines), afin de prévenir le syndrome de détresse respiratoire fœtale, il est recommandé d'administrer des doses élevées de glucocorticoïdes - dexaméthasone 8-12 mg (4 mg 2 fois par jour par voie intramusculaire pendant 2-3 jours ou per os 2 mg 4 fois le 1er jour, 2 mg 3 fois le 2ème jour, 2 mg 2 fois le 3ème jour) (voir l'article « Traitement du travail prématuré menacé »).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Traitement chirurgical des saignements au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

Le choix de la méthode thérapeutique dépend de la quantité de sang perdue, de l’état général de la femme enceinte, du type de placenta praevia, de la durée de la grossesse et de la position du fœtus.

En cas de placenta praevia central sans saignement, un accouchement par césarienne à 37 semaines est indiqué de manière planifiée.

Si le saignement s'élève à 250 ml ou plus, quel que soit le degré de placenta praevia, un accouchement d'urgence par césarienne est indiqué à n'importe quel stade de la grossesse.

En raison d'un développement insuffisant de la membrane déciduale dans le segment inférieur de l'utérus, une fixation dense du placenta, parfois même sa véritable accrétion, se produit souvent. Dans ce cas, l'ablation de l'utérus est indiquée.

En cas de placenta praevia marginal, une prise en charge expectative peut être utilisée jusqu'au début spontané du travail, et une amniotomie précoce est indiquée pendant le travail.

Éducation des patients

La femme enceinte doit être informée de la présence d'un placenta praevia, de la nécessité d'un repos sexuel, d'un repos au lit et d'une hospitalisation immédiate en cas de saignement même mineur des voies génitales.

La prévention

Réduction du nombre de conditions provoquant une implantation anormale de l'ovule fécondé - avortements, interventions intra-utérines, maladies inflammatoires des organes génitaux internes.

Prévoir

Le pronostic vital de la mère et du fœtus est ambigu. L'issue de la maladie dépend du facteur étiologique, de la nature et de la gravité du saignement, de la rapidité du diagnostic, du choix d'un traitement adapté, de l'état de la femme enceinte et du degré de maturité du fœtus.

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