Césarienne

La césarienne est une opération chirurgicale réalisée pour retirer le fœtus et le placenta de l’utérus après sa découpe.

Une césarienne est un accouchement pratiqué par voie ouverte, où le bébé est retiré par une incision abdominale dans la paroi utérine. Dans la plupart des cas, la femme est consciente pendant le travail et peut être auprès de son nouveau-né peu après la fin de l'intervention.

Si vous êtes enceinte, sachez que vos chances d'accoucher naturellement sont élevées. Cependant, dans certains cas, pour la sécurité de la mère et de l'enfant, il est préférable d'avoir recours à une césarienne. Par conséquent, même si vous envisagez un accouchement par voie basse, il est conseillé de vous renseigner sur la césarienne en dernier recours.

Épidémiologie

Le taux de césarienne aux États-Unis était de 21 à 22 %.

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Indications de la césarienne

Indications absolues de la césarienne

Les indications absolues sont les complications de la grossesse et de l'accouchement, dans lesquelles une autre méthode d'accouchement (même en tenant compte de l'opération destructrice du fœtus) présente un danger mortel pour la mère:

• placenta prævia complet;
• formes sévères et modérées de décollement prématuré d'un placenta normalement situé avec un canal de naissance non préparé;
• menace de rupture utérine;
• bassin absolument étroit;
• tumeurs et sténoses cicatricielles qui empêchent la naissance du fœtus.

Dans les cas où il existe des indications absolues pour réaliser une césarienne, toutes les autres conditions et contre-indications ne sont pas prises en compte.

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Indications relatives à la césarienne

Les indications relatives (maternelle et fœtale) surviennent lorsque la possibilité d'un accouchement par voie basse ne peut être exclue, mais qu'il existe un risque élevé de mortalité périnatale et une menace pour la santé ou la vie de la mère. Ce groupe d'indications repose sur le principe de préservation de la santé et de la vie de la mère et du fœtus. Par conséquent, la césarienne est réalisée en tenant compte des conditions et des contre-indications qui déterminent le moment et la méthode opératoire.

Indications de la césarienne pendant la grossesse

• Placenta praevia complet.
• Placenta praevia incomplet avec saignement sévère.
• Décollement prématuré d'un placenta normalement situé avec saignement grave ou présence d'hypoxie intra-utérine.
• Échec de la cicatrice utérine après une césarienne ou d'autres opérations sur l'utérus.
• Deux cicatrices ou plus sur l’utérus après une césarienne.
• Bassin anatomiquement étroit de degré II-IV de rétrécissement, tumeur ou déformation des os du bassin.
• État après opérations sur les articulations de la hanche et les os du bassin, la colonne vertébrale.
• Malformations de l'utérus et du vagin.
• Tumeurs des organes pelviens bloquant le canal génital.
• Fibromes utérins multiples de grande taille, dégénérescence des ganglions myomateux, localisation ganglionnaire basse.
• Formes sévères de gestose sans effet thérapeutique et canal génital non préparé.
• Maladies extragénitales graves.
• Rétrécissement cicatriciel du col de l'utérus et du vagin après chirurgie plastique pour suturer des fistules urogénitales et intestinales-vaginales.
• État après rupture périnéale du troisième degré lors d'un accouchement précédent.
• Varices prononcées au niveau du vagin et de la vulve.
• Position fœtale transversale.
• Jumeaux siamois.
• Présentation du siège du fœtus avec un poids fœtal supérieur à 3600 g et inférieur à 1500 g ou avec des modifications anatomiques du bassin.
• Présentation du siège ou présentation transversale d'un fœtus dans les grossesses multiples.
• Trois fœtus ou plus dans une grossesse multiple.
• Hypoxie fœtale intra-utérine chronique, malnutrition fœtale, non susceptible de traitement médicamenteux.
• Maladie hémolytique du fœtus avec un canal génital non préparé.
• Antécédents d’infertilité à long terme associés à d’autres facteurs aggravants.
• Grossesse résultant de l'utilisation de technologies assistées (fécondation in vitro, insémination artificielle avec spermatozoïdes) avec une histoire obstétricale et gynécologique compliquée.
• Grossesse post-terme associée à des antécédents obstétricaux et gynécologiques compliqués, à un canal génital non préparé et à l'absence d'effet du déclenchement du travail.
• Cancer extragénital et cancer du col de l'utérus.
• Exacerbation de l'infection herpétique des voies génitales.

Indications de la césarienne pendant l'accouchement

• Bassin cliniquement étroit.
• Rupture prématurée des membranes et absence d’effet du déclenchement du travail.
• Anomalies du travail qui ne répondent pas au traitement médicamenteux.
• Hypoxie intra-utérine aiguë du fœtus.
• Décollement prématuré d'un placenta normalement ou bas.
• Menace ou début de rupture de l'utérus.
• Présentation ou prolapsus des anses du cordon ombilical.
• Insertion ou présentation incorrecte de la tête fœtale (vue frontale, antérieure de la suture faciale, vue postérieure de la position haute droite de la suture sagittale).
• État d’agonie ou mort subite d’une femme en travail avec un fœtus vivant.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Anesthésiste: nécessité d'un accouchement abdominal.
• Néonatologiste-réanimateur: la nécessité de mesures de réanimation à la naissance d'un nouveau-né présentant une asphyxie modérée et sévère.

Pourquoi pratique-t-on une césarienne?

Accouchement efficace avec un pronostic favorable pour la mère et le nouveau-né.

Indications d'hospitalisation

La présence d’indications pour une césarienne.

Conditions de réalisation d'une césarienne

• Un fœtus vivant et viable (pas toujours réalisable avec des indications absolues).
• Absence de symptômes d’un processus infectieux lors de l’accouchement.
• Vessie vide.
• Choisir le moment optimal pour l’opération (elle ne doit pas être réalisée trop hâtivement ou comme une « opération désespérée »).
• La présence d'un médecin maîtrisant la technique chirurgicale, un anesthésiste.
• Consentement d'une femme enceinte (femme en travail) pour une intervention chirurgicale.

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Thérapie médicamenteuse

Soins anesthésiques: anesthésie générale multicomposante, anesthésie régionale.

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Dépistage

Enregistrement et suivi en temps opportun des femmes enceintes susceptibles d'accoucher par césarienne, notamment en cas de cicatrice sur l'utérus après des interventions chirurgicales.

Classification de la césarienne

• Une césarienne abdominale est réalisée par une incision de la paroi abdominale antérieure. Elle est pratiquée lors d'un accouchement et, plus rarement, pour interrompre une grossesse pour raisons médicales entre 16 et 28 semaines.
• La césarienne vaginale est réalisée par la partie antérieure du fornix vaginal (non utilisée actuellement).
• La césarienne intrapéritonéale est réalisée dans le segment inférieur de l'utérus par une incision transversale.
• La césarienne corporelle est pratiquée dans les cas de:
  • processus d'adhérence prononcé dans le segment inférieur de l'utérus après une opération antérieure;
  • varices prononcées;
  • gros ganglion myomateux;
  • une cicatrice inadéquate après une césarienne corporelle antérieure;
  • placenta praevia complet avec sa transition vers la paroi antérieure de l'utérus;
  • fœtus prématuré et segment utérin inférieur non déployé;
  • jumeaux fusionnés;
  • position fœtale transversale négligée;
  • un patient décédé ou mourant, si le fœtus est vivant;
  • à condition que le chirurgien n'ait pas d'expérience dans la réalisation d'une césarienne dans le segment inférieur de l'utérus.
• La césarienne isthmo-corporelle est réalisée en cas de grossesse prématurée et de segment inférieur de l'utérus non déployé.
• La césarienne extrapéritonéale ou césarienne du segment inférieur de l'utérus avec isolement temporaire de la cavité abdominale est indiquée en cas d'infection possible ou existante, de présence d'un fœtus vivant et viable, et en l'absence de conditions favorables à un accouchement par voie basse. Cette méthode a été pratiquement abandonnée après l'introduction d'antibiotiques efficaces et en raison de fréquents cas de lésions de la vessie et des uretères.

La méthode optimale est une césarienne dans le segment inférieur de l’utérus avec une incision transversale.

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Étapes d'une césarienne

Étapes de la réalisation d'une césarienne dans le segment utérin inférieur avec une incision transversale.

• Dissection de la paroi abdominale antérieure: incision sus-pubienne transversale selon Pfannenstiel (utilisée le plus souvent), incision transversale selon Joel-Cohen, incision médiane inférieure longitudinale.
• Identification et correction de la rotation utérine: amener l'utérus en position médiane pour éviter une incision le long du bord utérin et une lésion du faisceau vasculaire.
• Ouverture du pli vésico-utérin: après dissection du pli vésico-utérin, le péritoine est décollé de 1 à 1,5 cm maximum pour éviter les saignements et la formation d'hématomes sous le pli péritonéal après la chirurgie.
• Dissection utérine: dissection transversale du segment inférieur de l'utérus selon Gusakov ou Derfler.
• Le fœtus doit être retiré avec précaution, surtout s’il est gros ou prématuré.
  • En cas de présentation céphalique, la paume de la main droite saisit la tête et incline l'occiput vers l'avant, déplaçant ainsi la tête vers l'avant. L'assistant appuie légèrement sur le fond de l'utérus, et la tête sort de l'utérus.
  • Si la tête est située bien au-dessus de la ligne d'incision de l'utérus, vous devez la saisir avec votre main dans la zone du cou du fœtus et l'abaisser.
  • Une fois la tête retirée de l'utérus, elle est saisie avec les paumes des deux mains par les zones jugales et temporales et, avec une traction prudente, les deux épaules sont progressivement retirées.
  • Dans une présentation du siège pur, le fœtus est retiré par le pli inguinal; dans une présentation du pied, par la jambe tournée vers l'avant.
  • En position transversale du fœtus, la patte antérieure est insérée manuellement dans la cavité utérine, le fœtus est retourné et extrait. La tête est extraite selon une technique identique à celle de Morisot-Levre. Afin de prévenir les complications purulentes et septiques après clampage du cordon ombilical, un antibiotique à large spectre du groupe des pénicillines et des céphalosporines (ampicilline, céfazoline, céfotaxime 1 g, etc.) doit être administré par voie intraveineuse et poursuivi 6 et 12 heures après l'opération.

Surveillance des pertes sanguines: après le retrait du bébé, on injecte dans le muscle utérin 1 ml d'une solution à 0,02 % de méthylergométrine et on débute l'administration intraveineuse goutte à goutte de 5 U d'ocytocine diluée dans 400 ml d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 %.

• Des pinces hémostatiques sont appliquées aux coins de l’incision utérine.
• Retrait du placenta: Le placenta doit être retiré immédiatement après l'accouchement en tirant sur le cordon ombilical ou en séparant manuellement le placenta et en le déchargeant, suivi d'une inspection des parois utérines.
• Dilatation du canal cervical: pour assurer une évacuation sans entrave des lochies lors d'une intervention chirurgicale pendant la grossesse, il est nécessaire de le dilater avec un doigt ou un dilatateur de Hegar.
• Suture de la plaie utérine: application d'un fil continu de vicryl (dexone) à un seul rang sur l'utérus avec ponction de la muqueuse, péritonisation par le repli vésico-utérin du péritoine à l'aide d'un fil continu de vicryl (dexone) à un seul rang.
• Suture de la paroi abdominale antérieure:
  • lorsqu'il est coupé longitudinalement, le péritoine et les muscles sont suturés avec une suture continue en dexon ou en vicryl, l'aponévrose - avec des sutures séparées en vicryl ou en nylon, le tissu sous-cutané - avec des sutures résorbables séparées, et des sutures séparées en nylon ou en soie sont appliquées sur la peau;
  • lorsqu'il est disséqué transversalement, le péritoine et les muscles sont suturés avec une suture continue de Dexon ou de Vicryl, l'aponévrose - avec une suture continue encerclante de Maxon ou de polydioxanone, une suture de Reverdin est appliquée au centre pour la renforcer, des sutures séparées (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone) sont appliquées sur le tissu sous-cutané, une suture intradermique continue (Dermalone, Ethylone), des sutures séparées, des agrafes chirurgicales sont appliquées sur la peau.

Comment prévenir la césarienne?

• Gestion adéquate de la grossesse et de l’accouchement.
• Gestion rationnelle du travail par voie naturelle en cas d'anomalies du travail à l'aide de médicaments utérotoniques, antispasmodiques et analgésiques modernes.

Contre-indications à la césarienne

• Tentative d'accouchement par voie basse échouée (forceps obstétricaux, extraction du fœtus par ventouse).
• Conditions défavorables du fœtus (mort intra-utérine, prématurité sévère, hypoxie intra-utérine prolongée du fœtus, dans laquelle la mortinatalité ou la mort prématurée du fœtus ne peuvent être exclues, malformations fœtales incompatibles avec la vie).

Ces contre-indications ne sont importantes que si l'opération est pratiquée dans l'intérêt du fœtus. Si la mère justifie une césarienne, elles ne sont pas prises en compte.

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Complications après une césarienne

• Chirurgical: extension de l'incision sur l'utérus vers le paramètre et lésion des faisceaux vasculaires, lésion de la vessie, de l'uretère, des intestins, lésion de la présentation du fœtus, suture de la vessie, suture du bord supérieur de la plaie du segment inférieur de l'utérus à sa paroi postérieure, saignements internes et externes, hématomes de localisations diverses.
• Anesthésique: syndrome aorto-cave, syndrome d'aspiration (syndrome de Mendelson), tentative d'intubation trachéale infructueuse.
• Postopératoire purulent-septique: subinvolution de l'utérus, endométrite, péritonite, sepsis, thrombophlébite, thrombose veineuse profonde.

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Pronostic après césarienne

Avec un taux de césarienne de 16,7 %, le taux de mortalité était de 0,08 %. Les décès après césarienne représentaient plus de 50 % de tous les décès maternels.

Le taux de mortalité périnatale était de 11,4 pour 1 000 naissances vivantes et mortinaissances, le ratio mortinaissances/mortalité néonatale précoce étant de 1:1 (53 et 47 %, respectivement).

Éducation des patients

Il faut apprendre à la mère à prendre soin de ses glandes mammaires, de ses organes génitaux externes et à contrôler les fonctions de sa vessie et de ses intestins.

Prise en charge ultérieure du patient

Si la période postopératoire se déroule sans problème, il est recommandé aux patientes de se retourner au lit quelques heures après l'opération et de marcher le deuxième jour. Le cinquième jour, une échographie est réalisée pour évaluer la taille de l'utérus, sa cavité utérine, l'état des sutures après la césarienne et détecter d'éventuels hématomes. Le sixième ou le septième jour, les sutures sont retirées de la paroi abdominale antérieure. Le neuvième ou le dixième jour, la patiente peut rentrer chez elle.

Code CIM-10

• 082 Naissance unique, accouchement par césarienne
• 084.2 Naissances multiples, entièrement par césarienne.