Anesthésie pour césarienne

L'anesthésie pour une césarienne peut varier. L'anesthésiste doit s'en souvenir et informer l'obstétricien et le néonatologiste si plus de 8 minutes s'écoulent entre l'incision cutanée et l'extraction du fœtus et plus de 3 minutes entre l'incision utérine et son extraction. Quelle que soit la technique utilisée, le risque d'hypoxie intra-utérine et d'acidose chez le fœtus/nouveau-né est élevé.

Avantages du RAA:

• risque minime d’aspiration du contenu gastrique dans la trachée;
• le risque d’échec lors de l’intubation trachéale n’apparaît que lorsque des complications se développent;
• présence à l’accouchement, contact précoce avec l’enfant;
• il n'y a aucun risque de sortie inopinée de l'état d'anesthésie.

Inconvénients du RAA:

• une absence totale ou un effet insuffisant est possible;
• bloc inattendu élevé ou complet;
• maux de tête après ponction vertébrale;
• complications neurologiques;
• toxicité des anesthésiques locaux lorsqu'ils sont administrés par voie péridurale.

Avantages de l’anesthésie endotrachéale pour la césarienne:

• avance rapide;
• permet un accès rapide à toutes les zones du corps pour les interventions chirurgicales et anesthésiques;
• permet de contrôler les échanges gazeux et l'hémodynamique;
• soulage rapidement les crampes.

Inconvénients de l’anesthésie endotrachéale pour la césarienne:

• risque d’intubation trachéale infructueuse;
• risque d’aspiration du contenu de l’estomac dans la trachée;
• risque de reprise de conscience peropératoire;
• risque de dépression du SNC chez le nouveau-né;
• le développement de réactions anormales aux médicaments utilisés est possible.

La femme enceinte est installée sur la table, un coussin sous la fesse droite/gauche. Le risque d'hypotension artérielle est plus élevé avec les méthodes régionales qu'avec leur utilisation comme analgésie pendant le travail. Lors du choix de ces méthodes, il est nécessaire d'administrer préventivement 1 200 à 1 500 ml de cristalloïdes et/ou d'amidons et de préparer une solution d'éphédrine:

Hydroxyéthylamidon, solution à 6 %, intraveineuse

500 ml,

+

Cristalloïdes par voie intraveineuse 800 ml, ou Cristalloïdes par voie intraveineuse 1200-1500 ml.

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Anesthésie péridurale pour césarienne

En cas de césarienne programmée, c'est la méthode de choix. Elle est utilisée:

Bupivacaïne, solution à 0,5 %, péridurale 15-25 ml, ou lidocaïne, solution à 1,5-2 %, péridurale 15-25 ml. Si la dose test ne révèle pas de position incorrecte du cathéter, l'AM est administrée fractionnée, 5 ml à la fois, jusqu'à une dose totale de 15-25 ml. Chez les femmes enceintes présentant une sympathicotonie, l'ajout de clonidine à la solution d'AM permet d'approfondir et de prolonger l'anesthésie pendant la césarienne sans nuire au fœtus et au nouveau-né.

Clonidine par voie épidurale à raison de 100 à 200 µg, selon les indications (généralement en doses fractionnées). En cas de douleur, l'AM est réadministré en doses fractionnées de 5 ml jusqu'à obtention de l'effet. L'administration épidurale de morphine en fin d'intervention procure un soulagement adéquat de la douleur postopératoire pendant 24 heures. Une alternative est la perfusion épidurale continue de fentanyl ou de sufentanil:

Morphine par voie épidurale 3 à 5 mg, ou Sufentanil par voie épidurale 10 à 20 mcg/h, la durée d'administration est déterminée par la pertinence clinique, ou Fentanyl par voie épidurale 50 à 75 mcg/h, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique.

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Anesthésie rachidienne pour césarienne

Anesthésie rapide et fiable pour césarienne en l'absence de contre-indications. Utilisation:

Bupivacaïne, solution à 0,5 % (solution hyperbare), sous-arachnoïdienne 7-15 mg, ou lidocaïne, solution à 5 % (solution hyperbare), sous-arachnoïdienne 60-90 mg. L'utilisation d'aiguilles rachidiennes fines (22 G et moins) de type crayon (Whitacre ou Sprott) réduit le risque de céphalées post-ponction. Même avec un blocage Th4, une femme enceinte peut ressentir une gêne lors de la traction utérine. L'ajout d'opioïdes à faible dose à l'AM (fentanyl 10-25 µg) réduit l'intensité de ces sensations sans nuire à l'état du nouveau-né. Des données existent sur l'utilisation de clonidine (50-100 µg) en association avec la bupivacaïne dans l'AS.

Une rachianesthésie prolongée est recommandée en cas de ponction involontaire de la dure-mère lors du cathétérisme de l'espace péridural. Le cathéter est inséré de 2 à 2,5 cm dans l'espace sous-arachnoïdien et fixé, après quoi il peut être utilisé pour la perfusion du médicament.

Anesthésie générale pour césarienne

Méthode de choix pour les césariennes programmées et d'urgence lorsque l'AAR est contre-indiquée, qu'une perte sanguine importante est attendue ou a déjà eu lieu (décollement placentaire et praevia, rupture utérine, etc.). Prémédication:

Diphenhydramine IM 0,14 mg/kg (en situation d'urgence - IV avant l'induction) 30 à 40 minutes avant l'opération prévue

+

Atropine IV 0,01 mg/kg, sur la table d'opération ou Iodure de métocinium IV 0,01 mg/kg, sur la table d'opération

+

Kétoprofène IV 100 mg, 30 à 40 minutes avant l'intervention prévue ou kétorolac IV 0,5 mg/kg, 30 à 40 minutes avant l'intervention prévue. En situation d'intervention planifiée, prescrire: ranitidine par voie orale 150 mg, 6 à 12 heures et 1 à 3 heures avant l'induction, ou cimétidine par voie orale 400 mg ou par voie intramusculaire 300 mg, 6 à 12 heures et 1 à 3 heures avant l'induction.

+

Métoclopramide IV 10 mg, 1,5 heure avant l'induction

+

Solution de citrate de sodium 0,3 M, par voie orale, 30 ml, 30 minutes avant l'induction. L'utilisation la plus efficace de l'oméprazole:

Oméprazole par voie orale 40 mg, le soir et le matin le jour de l'intervention. En cas d'urgence, prescrire:

Ranitidine IV 50 mg, ou Cimétidine IV 200 mg,

Métoclopramide IV 10 mg,

+

Solution de citrate de sodium 0,3 M, par voie orale, 30 ml, 30 minutes avant l'induction. Une alternative est l'administration d'oméprazole:

Oméprazole IV 40 mg.

Il n'existe pas de consensus sur la façon de vider l'estomac. L'auteur apprécie la méthode suivante.

Si 3 à 4 heures se sont écoulées depuis le repas et que le risque d'intubation trachéale difficile est faible, la prophylaxie décrite ci-dessus est suffisante. Si moins de 3 à 4 heures se sont écoulées depuis le repas et que le risque d'intubation difficile est élevé, il est nécessaire de comparer l'importance des conséquences de l'hypercatécholaminemie et du déclenchement du réflexe nauséeux suite à l'introduction d'une sonde gastrique avec le risque d'aspiration du contenu gastrique dans la trachée en cas de refus de son introduction, ainsi qu'avec vos propres compétences en intubation trachéale chez la femme enceinte. La conclusion proposera la solution optimale au problème. Une sonde nasogastrique n'est pas fiable pour éliminer le contenu gastrique (mais si elle est utilisée, son diamètre doit être maximal). Sa présence dans l'estomac pendant l'induction augmente le risque de régurgitation; il est donc préférable de la retirer avant l'induction. Il ne faut pas présumer que l'estomac est complètement vidé par les vomissements et/ou l'introduction de la sonde; la prophylaxie décrite ci-dessus doit donc toujours être appliquée.

Ensuite, vous devez:

• insérer un cathéter de grand diamètre (1,7 mm) dans une veine (périphérique et/ou centrale);
• insérer un cathéter dans la vessie (l'obstétricien décide s'il n'y a pas d'indications directes);
• effectuer une surveillance standard;
• allonger la femme enceinte sur le dos et déplacer l'utérus vers la gauche/droite en plaçant un coussin sous la fesse droite/gauche;
• Effectuer une préoxygénation avec 100 % d'oxygène pendant 3 minutes (en cas d'urgence, la ventilation mécanique n'est démarrée qu'après l'intubation trachéale). Si l'anesthésiste prépare une intubation trachéale difficile (évaluation de la difficulté selon SR Mallampati), le risque d'échec lors de sa mise en œuvre est considérablement réduit: un algorithme réfléchi permet de réduire considérablement le temps de recherche de solutions et la disponibilité (préparation) du matériel nécessaire, ainsi que le temps de leur mise en œuvre. La vie de la femme en travail prime sur l'accouchement, mais il convient également de garder à l'esprit la grande responsabilité de la réussite de la naissance d'une nouvelle vie.

L'équipement nécessaire comprend (la liste doit être revue régulièrement):

• deuxième laryngoscope;
• ensemble de tubes endotrachéaux;
• sonde combinée avec obturateur œsophagien;
• ensemble de voies respiratoires buccales; o voies respiratoires nasales;
• masques laryngés (tailles 3 et 4) pour maintenir temporairement une ventilation adéquate en situation critique;
• kit de conicotomie;
• Kit de trachéotomie dilatée; bronchoscope à fibre optique;
• Un haut niveau de professionnalisme est requis pour appliquer tous les éléments ci-dessus selon un algorithme précis. La préparation préopératoire décrite est recommandée pour toutes les femmes enceintes accouchant par césarienne. En effet, en cas d'échec des méthodes régionales, l'anesthésie endotrachéale sera la solution de remplacement, sans toutefois prévoir de temps de préparation.

Anesthésie induite pour césarienne

Kétamine IV 1-1,2 mg/kg (schéma 1) ou Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, dose unique (schéma 2) ou Kétamine IV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (schéma 3) ou Clonidine IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Kétamine IV 0,8-1 mg/kg (schéma 4) ou Clonidine IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital par voie intraveineuse 3-3,5 mg/kg, une fois (schéma 5).

En l'absence de contre-indications, l'anesthésie induite pour césarienne est réalisée par voie intraveineuse à la kétamine ou à l'hexobarbital (ou leur association). En cas de saignement, il n'existe pas d'alternative à la kétamine, mais il convient de rappeler que, chez les femmes enceintes présentant un choc hémorragique sévère, une insuffisance circulatoire ou une anesthésie locale, la contractilité myocardique peut parfois être réduite par hyperstimulation sympathique.

Chez les femmes enceintes présentant une sympathicotonie initiale et/ou une gestose, en fonction du niveau initial de pression artérielle, les schémas 4 ou 5 sont utilisés avec une administration supplémentaire d'acide tranexamique, qui peut également être inclus dans les schémas 1 à 3 si une opération traumatique avec perte de sang importante est attendue:

Acide tranexamique par voie intraveineuse 8-9 mg/kg, une fois.

Relaxation musculaire:

Chlorure de suxaméthonium par voie intraveineuse 1,5 mg/kg, dose unique.

Après l'induction, l'anesthésie pour césarienne est réalisée au chlorure de suxaméthonium (il est souhaitable que la dose totale avant l'extraction fœtale ne dépasse pas 180-200 mg), l'intubation trachéale est réalisée par la manœuvre de Sellick et la ventilation artificielle est activée. Le seul médicament permettant une relaxation musculaire rapide est le chlorure de suxaméthonium. Ce dernier est peu soluble dans les graisses et possède un fort degré d'ionisation. De ce fait, il traverse le placenta en très faible quantité. Une administration unique de ce médicament à la mère à la dose de 1 mg/kg est sans danger pour le fœtus, mais des doses élevées ou des administrations répétées à intervalles rapprochés peuvent affecter la transmission neuromusculaire du nouveau-né. De plus, si la mère et le fœtus sont homozygotes pour la pseudocholinestérase plasmatique atypique, malgré l'administration de doses minimales de chlorure de suxaméthonium à la mère, sa concentration dans le sang du fœtus peut être suffisante pour provoquer une dépression sévère de la conduction neuromusculaire.

En cas d'induction de l'anesthésie pour césarienne selon les schémas 1, 2 ou 3, l'anesthésie pour césarienne est réalisée en utilisant:

Protoxyde d'azote avec oxygène par inhalation (1:1 ou 2:1). Après l'extraction du fœtus, les éléments suivants sont administrés:

Fentanyl IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), dose unique, puis après 15-20 min I IV 1,4 mcg/kg, dose unique

+

Diazépam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), une fois selon les indications

±

Dropéridol par voie intraveineuse 0,035-0,07 mg/kg, dose unique.

En cas d'induction de l'anesthésie selon les schémas 4 et 5, l'anesthésie pour césarienne est réalisée en utilisant:

Oxyde de diazote avec oxygène par inhalation (1:1 ou 2:1). Après l'extraction du fœtus, on administre: du fentanyl par voie intraveineuse à raison de 1,4 à 2 mcg/kg, une fois, puis après 25 à 30 minutes par voie intraveineuse à raison de 0,7 à 0,8 mcg/kg, une fois.

+

Diazépam par voie intraveineuse 0,07-0,14 mg/kg, dose unique.

Chez les femmes enceintes présentant une sympathicotonie initiale et/ou une gestose, en fonction du niveau initial de pression artérielle, les schémas 4 ou 5 sont utilisés avec une administration supplémentaire d'acide tranexamique au stade de l'incision utérine, qui est également incluse dans les schémas 1 à 3 si l'opération est traumatisante et peut s'accompagner d'une perte de sang importante:

Acide tranexamique par voie intraveineuse 5-6 mg/kg, une fois.

Jusqu'à l'extraction du fœtus, la ventilation artificielle est poursuivie avec de l'oxyde nitrique et de l'oxygène dans un rapport 1:1; la relaxation musculaire est maintenue avec du chlorure de suxaméthonium ou par l'administration de relaxants musculaires non dépolarisants à courte durée d'action (chlorure de mivacurium).

L'hyperventilation doit être évitée en raison de son effet négatif sur le flux sanguin utérin. Après l'extraction du fœtus, un antibiotique est administré (prévention des infections peropératoires, à convenir avec l'obstétricien). Après le décollement et l'extraction du placenta, méthylergométrine (en l'absence de contre-indications) et/ou passage à une perfusion d'ocytocine (à convenir avec l'obstétricien): méthylergométrine par voie intraveineuse (1 ml), une fois, ou ocytocine par voie intraveineuse (5 à 10 unités), une fois, puis perfusion de 5 à 10 unités.

En cas d'hypotension utérine, des préparations à base de calcium sont administrées en plus:

Gluconate de calcium, solution à 10 %, intraveineuse 5-10 ml, une fois ou Chlorure de calcium, solution à 10 %, intraveineuse 5-10 ml, une fois.

Après clampage du cordon ombilical, poursuivre la ventilation artificielle avec protoxyde d'azote et oxygène dans un rapport de 1:1 ou 2:1 et passer à l'ALN ou à l'ataralgésie. Le fentanyl et le diazépam ou le midazolam sont administrés à dose équivalente.

Il est important de rappeler que le diazépam présente un cycle entérohépatique, qui provoque une résédation, coïncidant avec l'apparition des métabolites actifs. En quelques heures, ce phénomène de rebond peut entraîner non seulement une résédation, mais également une insuffisance respiratoire. Le fentanyl est réadministré après 15 à 20 minutes à une dose de -1,4 µg/kg (0,1 mg), l'administration étant interrompue 30 à 40 minutes avant la fin de l'intervention (avant l'immersion de l'utérus dans la cavité abdominale). Le dropéridol est utilisé si indiqué. Chez les femmes enceintes présentant une sympathicotonie initiale et/ou une gestose (voir algorithme), il est recommandé d'inclure des agonistes alpha-adrénergiques centraux (clonidine et ses analogues – dexaméthasone, etc.) et/ou des inhibiteurs de protéase (acide tranexamique) dans le schéma anesthésique. L'anesthésie pour césarienne est réalisée à la clonidine (schémas 4 et 5), identique à celle décrite ci-dessus. La clonidine est administrée immédiatement après l'admission de la femme enceinte au bloc opératoire (une évaluation approfondie de l'état volémique est nécessaire, et une correction si nécessaire; le médicament dans cette situation n'a qu'un effet antihypertenseur, tout en maintenant l'autorégulation du flux sanguin systémique).

En 5 minutes, la tension artérielle, la fréquence cardiaque et l'état de conscience sont évalués. En fonction de ces données, la dose requise d'atropine (iodure de méthocinium) est déterminée et administrée. Grâce aux propriétés analgésiques, sédatives et végétatives stabilisatrices de la clonidine, la sensibilité de l'organisme aux anesthésiques, anxiolytiques, analgésiques, neuroleptiques et myorelaxants augmente, les doses étant réduites d'un tiers par rapport aux doses standard. L'induction est réalisée par kétamine ou hexénal.

Après l'extraction du fœtus, du fentanyl et du diazépam (ou du midazolam) sont administrés. Une nouvelle injection de fentanyl est effectuée 25 à 30 minutes plus tard, selon le traumatisme et la durée de l'intervention.

Par rapport à l'anesthésie standard, la césarienne offre des paramètres hémodynamiques plus stables aux stades per- et postopératoires: après le rétablissement de la conscience, il n'y a pas de douleur, de tremblements musculaires ni de troubles de la microcirculation.

L'anesthésie par acide tranexamique pour césarienne est identique à celle décrite ci-dessus. Outre cette option, il existe une autre option: 7 à 8 mg/kg avant l'induction, puis la même dose par voie intraveineuse en perfusion toutes les heures après l'intervention. L'utilisation d'acide tranexamique permet de réduire les doses d'analgésiques narcotiques, d'anxiolytiques et de myorelaxants, et donc la fréquence des effets secondaires et des complications, ainsi que la diminution des saignements et des pertes sanguines (de 20 à 30 %).

En l'absence de contre-indications chez les femmes enceintes présentant une sympathicotonie prononcée et une gestose sévère lors d'une césarienne, l'utilisation d'une anesthésie combinée (endotrachéale et régionale) est indiquée lors d'une césarienne, dans laquelle l'analgésie et la TVN sont représentées principalement par la méthode régionale, et les composants restants sont endotrachéaux, qui ensemble sont appelés anesthésie multicomposante équilibrée au niveau des sous-composants et des voies de leur administration.