Césarienne d'urgence

Une césarienne d’urgence est réalisée dans les situations suivantes:

1. Menace immédiate pour la vie de la mère ou de l’enfant.
2. Pathologie de la mère ou du fœtus qui ne présente pas de menace immédiate pour la vie.
3. La nécessité d'un accouchement précoce sans pathologie de la mère ou du fœtus.
4. À un moment qui convient à la fois au patient et à l’obstétricien.

[ 1 ], [ 2 ]

Préparation préopératoire à une césarienne d'urgence

• Un examen préopératoire rapide est effectué pour vérifier les allergies, les médicaments pris, les anesthésies antérieures et l'état de santé général. Il est également nécessaire de préciser la date du dernier repas ou de la dernière boisson consommée.
• Établir un accès intraveineux si ce n'est pas déjà fait. Initier une réhydratation: perfusion rapide de cristalloïdes ou de colloïdes/sang en cas d'hypovolémie.
• Prémédication: citrate de sodium 0,3 M 30 ml per os si une arthrose est prévue ou probable. Du métoclopramide 10 mg ou de la ranitidine 50 mg peuvent être administrés par voie intraveineuse si le temps le permet.
• Position sur le dos inclinée vers la gauche: placez un objet sous le côté droit ou inclinez le plan de la table. Si aucun retard n'est prévu après l'anesthésie et l'intervention, cette position peut être utilisée immédiatement. En cas de retard, une position complètement inclinée vers la gauche est préférable, car la compression aorto-cave est alors minimale.
• La préoxygénation doit être commencée dès que le patient est sur la table d’opération.

Césarienne d'urgence: choix de la méthode d'anesthésie

• L'anesthésie générale peut être initiée plus rapidement que toute autre anesthésie, mais elle est associée à un plus grand nombre de complications potentiellement mortelles pour la mère et à l'apparition rapide d'une dépression fœtale. Les facteurs à clarifier rapidement pour éclairer le choix de l'anesthésie comprennent: l'urgence de la situation (à vérifier auprès du chirurgien), la préférence de la mère (à demander à la patiente) et les contre-indications et difficultés spécifiques (bref anamnèse, comme mentionné précédemment, examen préopératoire des voies aériennes, indice de masse corporelle, dos, état de coagulation). Si une anesthésie régionale est envisagée, un délai doit être déterminé avant de débuter l'anesthésie générale.
• Les approches d’utilisation d’un cathéter péridural déjà placé varient.

Un cathéter péridural offrant une analgésie adéquate pendant le travail peut, dans certains cas, s'avérer insuffisant pour garantir une intervention indolore. Certains hôpitaux injectent systématiquement une dose d'anesthésique local dans le cathéter péridural dès que la décision de pratiquer une césarienne est prise, tandis que d'autres privilégient une section rachidienne dès que possible. Une autre approche sélective est décrite ci-dessous.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anesthésie générale

• Formellement, la préoxygénation avant anesthésie générale consiste à inhaler de l'oxygène à 100 % à travers un masque facial bien ajusté pendant 3 minutes. Des ventilations en pression positive continue (PPC) supplémentaires ou plusieurs respirations profondes peuvent réduire le collapsus des voies aériennes et améliorer le rapport ventilation/perfusion, ainsi que la déazotation et la PaO2. Une ventilation en volume courant de trois minutes assure une déazotation plus efficace qu'une préoxygénation avec quatre respirations PEV.
• En cas d'hypovolémie ou d'hypotension chez la mère, il est conseillé d'induire une anesthésie avec de la kétamine ou de l'étomidate plutôt qu'avec du thiopental.
• En cas d'insuffisance fœtale, maintenir 100% de FiO2 pendant l'accouchement, augmenter la concentration d'anesthésique inhalé pour compenser le manque de N20.

Anesthésie rachidienne

• Dans les situations les plus urgentes, une rachianesthésie rapide peut être nécessaire. L'anesthésiste connaît la position pour la ponction lombaire, mais en cas de prolapsus ou de compression du cordon ombilical, il est parfois nécessaire d'exclure la position assise ou couchée sur le côté. Après la ponction lombaire et l'anesthésie locale, la patiente est installée sur le dos, inclinée sur le côté gauche.
• L'administration d'un opioïde lipophile supplémentaire (25 µg de fentanyl ou 0,3 mg de diamorphine) peut réduire l'inconfort lié à un certain niveau de blocage sensoriel, mais l'attente de ce médicament ne doit pas être une raison pour retarder le début de la rachianesthésie. Il convient de rappeler que l'emballage de l'ampoule peut ne pas être stérile.
• Une dose donnée produira un bloc rachidien plus important si elle est administrée après une péridurale. Cet effet est d'autant plus important que le volume de la dose d'anesthésique local concentré récemment administrée est important (effet de volume) (effet de bloc supplémentaire). De même, un bloc rachidien dangereusement élevé, pouvant nécessiter une intubation, est plus fréquent après une péridurale (1 sur 60 contre 1 sur plusieurs milliers après une péridurale seule), et le risque est considéré comme plus élevé après une péridurale récente. Les doses à administrer pour un bloc rachidien dans cette situation font l'objet de nombreux débats: une dose trop élevée produira un bloc important, une dose trop faible un bloc insuffisant.

En cas d'urgence de niveau 2 ou 3, une anesthésie rachidienne-péridurale combinée à faible dose est parfois recommandée.

Dans les situations plus urgentes, l'opinion générale est en faveur d'une injection rachidienne unique avec une réduction de la dose d'anesthésique local de 20 à 40 %.

Anesthésie rachidienne à séquence rapide

• Prévoyez du personnel supplémentaire pour surveiller et cathétériser la veine - ne commencez pas l'insertion vertébrale tant qu'un cathéter IV n'est pas en place et fixé.
• Lors d'une tentative d'anesthésie rachidienne, le patient doit être préoxygéné.
• Technique sans contact - gants uniquement; chlorhexidine sur une serviette stérile; utiliser l'emballage des gants comme surface stérile.
• Ajoutez 25 mcg de fentanyl à 2,5 ml de bupivacaïne lourde à 0,5 % si le temps le permet; si un retard dans l'administration du fentanyl est possible, augmentez la bupivacaïne à 3 ml.
• Une infiltration locale n'est pas nécessaire.
• Une seule tentative de ponction vertébrale - une seconde n'est autorisée que si la correction garantit le succès.
• S'il devient nécessaire de débuter l'intervention alors que le niveau de bloc est > T10 et en baisse, il faut être prêt à recourir à l'anesthésie générale. Informez la parturiente.

Anesthésie péridurale en un seul temps

• Anesthésiques locaux utilisés: lidocaïne 2 %, bupivacaïne 0,5 %, leur mélange 50:50, L-bupivacaïne 0,5 %, ropivacaïne 0,75 %.
• Additifs possibles:
  • adrénaline 1:200 000 (100 mcg pour 20 ml de solution anesthésique locale)
  • bicarbonate de sodium 8,4 % (2 ml pour 20 ml de lidocaïne ou un mélange de lidocaïne avec de la bupivacaïne, 0,2 ml pour 20 ml de bupivacaïne);
  • fentanyl 100 mcg.
• Il a été démontré que certains mélanges accélèrent l’effet, mais il faut tenir compte du temps nécessaire à leur préparation.
• En cas d’urgence de 1er degré, envisager de débuter l’anesthésie en salle d’accouchement.

Une césarienne d'urgence nécessite que vous ayez les éléments suivants à disposition:

• compte-gouttes pour perfusion rapide;
• vasopresseur;
• l'apport d'oxygène et la capacité de ventiler les poumons.

Lors d'une césarienne d'urgence, le médecin doit effectuer une évaluation de sécurité toutes les 15 secondes:

• L'aiguille est-elle dans l'espace péridural (c'est-à-dire y a-t-il une fuite)?
• La ponction rachidienne a-t-elle échoué? Y a-t-il un bloc moteur excessif ± hypotension récurrente?
• Le médicament est-il administré par voie intraveineuse?
• Le bloc est-il efficace? Des injections répétées fréquentes sont-elles nécessaires ± symptômes de toxicité anesthésique locale?

Si nécessaire, une administration supplémentaire de médicaments toutes les 2 minutes peut être nécessaire.

Le volume total standard pour une administration supplémentaire est de 20 ml. Réduire à 15 ml si le bloc est haut et dense, ou si la femme est petite.

Bupivacaïne 0,5 %

• Injecter 3 ml (± 1 ml pour l'espace mort du cathéter filtrant); attendre 30 secondes; évaluer les changements de bloc (par exemple, sensation de froid S1, dorsiflexion du pied) qui peuvent indiquer une administration rachidienne.
• Administrer 2 ml supplémentaires; attendre 1 min, évaluer les symptômes (goût étrange, bourdonnements d'oreilles) qui peuvent indiquer une administration intraveineuse.
• Entrez le reste.

Lidocaïne 2%

Quant à la bupivacaïne, mais:

• Injectez d’abord 2 ml (±1 ml pour « l’espace mort » du cathéter filtrant).
• Ajoutez encore 3 ml.
• Entrez le reste.

Lors d'une intervention telle qu'une césarienne d'urgence, le médecin doit rester auprès de la patiente et maintenir la communication. Il doit surveiller la tension artérielle et le pouls. Il doit se préparer à l'apparition d'un bloc utérin élevé. NB: en cas de perforation de la dure-mère ou de suspicion de perforation, aucune injection supplémentaire ne peut être réalisée en salle d'accouchement.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]